Тромбопрофилактика в хирургической урологии

страницы: 10-14

Обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии

Используя недавно обобщенные данные, эксперты Европейской ассоциации урологии (EAУ) внесли обновления в руководство по профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде урологических вмешательств и по периооперативному применению антитромботических средств в урологии. Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной версии (2017) этих рекомендаций.

Ввиду состояния гиперкоагуляции, вызы­ваемого хирургическим вмешательством, серьезными осложнениями урологических операций являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, а также значительное крово­течение. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии объединены термином венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). Решение относительно применения фармакологической тромбопрофилактики в урологической хирургии принимается взвешенно, с учетом оптимального соотношения эффективности предупреждения тромботических и безопасности относительно геморрагических осложнений.

Существующие на сегодняшний день рекомендации по тромбопрофилактике в урологии ограничены из-за отсутствия специфических отраслевых данных; при ее назначении требуется оценка воздействия препаратов как на ВТЭ, так и на кровотечение, а также учет абсолютных рисков этих осложнений в отсутствие профилактики (т.е. базового риска).

Для разработки данного руководства группой экспертов ЕАУ были проведены систематические обзоры исследований. В них оценивался базовый риск ВТЭ и кровотечения при разных урологических вмешательствах, что для рекомендаций по тромбопрофилактике обеспечило более надежную доказательную базу.

Клиницисты, желающие следовать этим рекомендациям, должны иметь в виду, что при назначении лечения конкретному пациенту руководства не могут заменить клинический опыт, а скорее помогают принимать решения, в которых также должны учитываться предпочтения больного и индивидуальные обстоятельства его жизни.

Послеоперационная тромбопрофилактика

вверх

В настоящем руководстве ВТЭ определяется как симптомный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, а массивное кровотечение – как таковое, которое требует повторной операции или другого вмешательства (например эмболизации сосудов). Гемотрансфузия, постановка постоянного катетера или изменение уровня гемоглобина не рассматривались как часть ведения пациентов с массивным кровотечением.

Сроки начала и продолжительность тромбопрофилактики

mazm17-4_1014_r-300x300.jpg

Рисунок. Доля кумулятивного риска (%) ВТЭ и кровотечения

Доказательные данные высокого качества касательно кумулятивного риска осложнений в течение первых 4 нед после операции свидетельствуют о том, что приблизительно в 50% случаев массивные кровотечения происходят в период до следующего утра после вмешательства и примерно в 90% – в течение первых 4 дней. Напротив, риск ВТЭ характеризуется относительным постоянством в течение первых 4 послеоперационных недель (рисунок).

С целью оценки относительного риска тромбопрофилактики рабочей группой было проведено несколько метаанализов рандомизированных клинических исследований в области урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта. В результате этой работы обнаружено, что применение антикоагулянтов (например низкомолекулярных гепаринов [НМГ]) способствует снижению относительного риска ВТЭ примерно на 50% и повышению относительного риска кровотечения приблизительно на 50%. Также было продемонстрировано снижение на 50% риска ВТЭ при использовании методов механической (физической) профилактики.

Индивидуальные факторы риска

Эксперты ЕАУ провели всесторонний поиск литературы, посвященной вопросам ВТЭ и факторам риска кровотечения в контексте урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта. Модель риска ВТЭ была разработана на основе наиболее релевантных и высококачественных результатов исследований (табл. 1). Однако, поскольку данная модель не является валидированной, клиницисты могут рассматривать другие факторы, включая продолжительность хирургического вмешательства, применение оральной контрацепции, иммобилизацию пациента, наличие повреждения спинного мозга и наследственных нарушений кроветворения.

Таблица 1. Вероятность ВТЭ в зависимости от наличия факторов риска у пациента

Степень риска

Факторы риска

Вероятность ВТЭ

Низкий риск

Отсутствие факторов риска

1-кратная

Умеренный риск

Один из нижеследующих:

  • возраст ≥ 75 лет;
  • индекс массы тела ≥ 35 кг/м2;

ВТЭ у родственников первой линии (родители, сиблинги или ребенок)

2-кратная

Высокий риск

ВТЭ в анамнезе

Сочетание ≥ 2 факторов риска

4-кратная

При разработке данного руководства рабочая группа использовала систему градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). По этой шкале определяется четыре уровня качества доказательств, отражающих степень их достоверности: высокий, умеренный, низкий и очень низкий. Сила рекомендации свидетельствует о степени уверенности в том, что желаемые эффекты вмешательства перевешивают нежелательные последствия его применения. В системе GRADE рекомендации классифицируются как сильные или слабыe.

Общие рекомендации для всех урологических вмешательств

вверх

Нижеследующие положения относятся ко всем рекомендациям по медикаментозной тромбопрофилактике.

  • Временем начала профилактических мер является следующее утро после опе­рации.
  • Оптимальная продолжительность фармакологической профилактики составляет приблизительно 4 нед после операции.
  • Существует ряд приемлемых альтернативных режимов фармакологической профилактики (табл. 2).
  • Физическая тромбопрофилактика проводится до восстановления способности больного к передвижению.

Таблица 2. Альтернативные схемы медикаментозной тромбопрофилактики

Фармакологический препарат

Доза *

Низкомолекулярные гепарины

Дальтепарин

5000 МЕ подкожно однократно

Эноксапарин

40 мг подкожно однократно

Тинзапарин

3500/4500 МЕ подкожно однократно

Нефракционированный гепарин

5000 МЕ подкожно 2-3 раза в сутки

Фондапаринукс

2,5 мг подкожно однократно

Антикоагулянты прямого действия

Дабигатран

220 мг перорально однократно

Апиксабан

2,5 мг перорально однократно

Эдоксабан

30 мг перорально однократно

Ривароксабан

10 мг перорально однократно

* Дозировка может не применятся при почечной недостаточности.

Фондапаринукс и пероральные антикоагулянты прямого действия недостаточно изучены в урологии, чтобы внести в инструкции послеоперационную тромбопрофилактику как показание к их применению.

 

Рекомендации по тромбопрофилактике при конкретных вмешательствах

вверх

Амбулаторные оперативные вмешательства

Всем пациентам, проходящим малоинвазивные амбулаторные операции (например обрезание, гидроцелэктомию и вазэктомию), не рекомендовано проведение медикаментозной тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств), а также использование методов механической профилактики (сильная рекомендация; умеренное качество).

Открытая радикальная цистэктомия

Всем пациентам рекомендовано проведение медикаментозной тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное/высокое качество в зависимости от степени риска) и предлагается использование механических методов профилактики (слабая рекомендация; низкое качество).

Роботизированная радикальная цистэктомия

Всем пациентам необходимо проведение медикаментозной тромбопрофилактики (слабая рекомендация; низкое качество) и использование механических методов профилактики (слабая рекомендация; низкое качество).

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

  • Лицам с низким риском ВТЭ не рекомендовано применение фармакологической тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное качество) независимо от выполнения диссекции тазовых лимфоузлов.
  • Пациентам с умеренным риском предлагается не использовать фармакологическую профилактику при проведении лапароскопической радикальной простатэктомии без/со стандартной диссекцией тазовых лимфатических узлов (слабая рекомендация; умеренное качество).
  • Медикаментозную профилактику не следует назначать лицам высокого риска тромботических осложнений при проведении им лапароскопической радикальной простатэктомии без тазовой лимфаденэктомии (слабая рекомендация; умеренное/высокое качество).
  • Больным, подвергающимся лапароскопической радикальной простатэктомии с расширенной диссекцией тазовых лимфоузлов, показана фармакологическая профилактика при наличии у них среднего (слабая рекомендация; высокое качество) или высокого (сильная рекомендация, высокое качество) риска ВТЭ.
  • Рекомендуется использовать методы механической профилактики пациентам всех категорий риска (слабая рекомендация; низкое качество).

Открытая радикальная простатэктомия

Пациентам, подвергшимся открытой радикальной простатэктомии, рекомендуется использовать фармакологическую (сильная рекомендация; умеренное или высокое качество) и физическую (слабая рекомендация; низкое качество) профилактику, независимо от степени риска ВТЭ.

Роботизированная радикальная простатэктомия

  • Пациентам с низким риском ВТЭ, прошедшим роботизированную радикальную простатэктомию без тазовой лимфа­денэктомии, не рекомендуется использовать фармакологическую (сильная рекомендация; умеренное качество) и механическую (слабая рекомендация, низкое качество) профилактику; лицам среднего и высокого риска медикаментозная профилактика также не рекомендована (слабая рекомендация; умеренное качество), однако показано использование методов механической профилактики (слабая рекомендация, низкое качество).
  • Больным, подвергающимся роботизированной радикальной простатэктомии со стандартной диссекцией тазовых лимфоузлов, с низким риском ВТЭ не следует применять фармакологическую профилактику (сильная рекомендация; умеренное качество), как и пациентам с умеренным риском (слабая рекомендация; умеренное качество); лицам с высоким риском использование медикаментозной профилактики показано (слабая рекомендация; умеренное качество); всем пациентам рекомендуется механическая профилактика (слабая рекомендация; низкое качество).
  • Больным, прошедшим роботизированную радикальную простатэктомию с расширенной лимфодиссекцией, с низким риском ВТЭ использование фармакологической профилактики не рекомендуется (слабая рекомендация; умеренное качество); лицам с умеренным риском (слабая рекомендация; умеренное качество) и с высоким риском (сильная рекомендация; умеренное качество) таковая показана; для всех пациентов предлагается использовать механическую профилактику (слабая рекомендация; низкое качество).

Нефрэктомия

  • У пациентов, подвергающихся лапароскопической резекции почки, с низким и умеренным риском ВТЭ не применяется медикаментозная профилактика (слабая рекомендация; низкое качество); для лиц с высоким риском эксперты рекомендуют использовать фармакологическую профилактику (сильная рекомендация; умеренное качество); всем им показана механическая профилактика (слабая рекомендация; низкое качество).
  • Всем пациентам, прошедшим открытую частичную нефрэктомию, рекомендована фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество) и физические методы (слабая рекомендация, очень низкое качество).
  • Для больных, подвергающихся роботизированной частичной нефрэктомии, с низким риском ВТЭ не рекомендуется фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; умеренное качество); таковая показана лицам с умеренным (слабая рекомендация; умеренное качество) и высоким (сильная рекомендация, высокое качество) риском; для всех них эксперты предлагают использовать механическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество).
  • Пациентам, перенесшим лапароскопическую радикальную нефрэктомию, с низким или умеренным риском ВТЭ не рекомендуется фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество); для лиц с высоким риском эксперты предлагают использовать фармакологическую профилактику (слабая рекомендация; очень низкое качество); и для всех пациентов показана механическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество).
  • Проведение медикаментозной и физической тромбопрофилактики рекомендуется при проведении открытой радикальной нефрэктомии, нефрэктомии с тромбоэктомией, нефро­уретерэктомии, нервосберегающей ретроперитонеальной лимфаденэктомии (слабые рекомендации; очень низкое качество).

Неонкологические урологические вмешательства

  • Трансуретральная резекция простаты или аналогичные процедуры не являются показанием к назначению медикаментозной тромбопрофилактики (слабая рекомендация; очень низкое качество); применение методов физической профилактики рекомендовано только лицам с высоким риском ВТЭ (слабая рекомендация; низкое качество).
  • При проведении лапароскопической/откры­той донорской нефрэктомии фармакологическая тромбопрофилактика рекомендуется лицам с высоким риском ВТЭ; механическая профилактика показана пациентам умеренного и высокого риска (слабая рекомендация; очень низкое или низкое качество).
  • Пациентам, подвергшимся операции по поводу пролапса или реконструкции органов таза, фармакологическая профилактика не рекомендуется (слабая рекомендация; очень низкое качество); физические методы показаны лицам с высоким риском ВТЭ (слабая рекомендация; очень низкое или низкое качество).
  • Больным, прошедшим чрескожную нефролитотрипсию, фармакологическая профилактика не рекомендуется (слабая рекомендация; очень низкое качество); у лиц с высоким риском ВТЭ может использоваться механическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество).

Периоперативное назначение антитромботических препаратов в урологии

вверх

mazm17-4_1014_sh.jpg

Схема. Наиболее широко применяемые в урологии антитромботические препараты (допустимый период прекращения приема препарата перед операцией указан в скобках)

Существует четыре варианта использования антитромботических средств в периоперативном периоде (схема):

  • отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнет необходимость в их применении;
  • прекратить прием этих препаратов до операции и возобновить некоторое время спустя;
  • продолжать применение медикаментов во время вмешательства;
  • ввести в схемы терапии альтернативные антитромботические средства, которые могут снизить риск развития тромбоза, но с более низким риском кровотечения, чем принимаемые пациентом («мост», bridging).

В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что подход с применением «моста» обусловливает повышение риска кровотечения, не предотвращая развитие тромбоза. Поэтому рабочей группой предлагается одна из нижеследующих рекомендаций для пациентов, регулярно получающих антитромботические средства, при подготовке к хирургическому вмешательству:

  • прервать антитромботическую терапию на периоперативный период;
  • у лиц с временным повышением риска тромбозов отложить хирургическое вмешательство до снижения риска. Если это невозможно, можно порекомендовать продолжить антитромботическую терапию или применить «мост».

Рекомендации по антитромбоцитарному лечению в периоперативном периоде

Допустимый период прекращения приема антитромбоцитарных препаратов до операции составляет 5 дней, однако оптимальная продолжительность перерыва терапии варьируется в зависимости от класса лекарственных средств.

  • Пациентам, получающим антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) или антикоагулянты, за исключением лиц очень высокого риска развития тромбоза, рекомендовано прекратить прием препаратов перед операцией, не прибегая к альтернативной терапии (сильная рекомендация; высокое качество доказательств).
  • Больным, прекратившим применение антитромбоцитарной терапии до операции, эксперты ЕАУ рекомендуют возобновить таковую при устранении серьезного риска кровотечения (обычно через 4 дня), а не продлевать перерыв на более длительный срок (сильная рекомендация; умеренное качество).
  • Пациентам с очень высоким риском развития тромбоза, принимающим антитромбоцитарные препараты (прошедшие установку стента с лекарственным покрытием в течение 6 мес или непокрытого металлического стента в течение 6 нед; перенесшие транзиторную ишемическую атаку/инсульт в течение 30 дней), не подлежащим безотлагательному вмешательству, следует отсрочить проведение операции (сильная рекомендация; высокое качество). При невозможности отложить хирургическое лечение рекомендовано продолжить прием лекарственных средств в периоперативном периоде (слабая рекомендация; низкое качество).
  • Пациентам с первым эпизодом ВТЭ во избежание прерывания антикоагулянтной терапии перед операцией следует отложить хирургическое вмешательство как минимум на 1 мес (по возможности на 3 мес), а не проводить таковое в течение 1 мес после тромбоза (сильная рекомендация; высокое качество).
  • Больным тяжелыми формами тромбофилии (например дефицит антитромбина III или антифосфолипидный синдром), получающим какой-либо из антикоа­гулянтов, более приемлемым вариантом в периоперативном периоде является продолжение терапии с применением нефракционированного гепарина или НМГ, чем ее прекращение до и после вмешательства (слабая рекомендация; низкое качество).
  • Лицам высокого риска с механическими искусственными клапанами сердца (например шариковым клапаном), получающим варфарин, рекомендовано применить НМГ («мост») перед и после вмешательства, а не прерывать антикоагулянтную терапию в периоперативном периоде (сильная рекомендация; высокое качество). У этой категории больных целесообразна следующая тактика: прекращение приема варфарина за 5 дней до вмешательства, начало применения НМГ за 4 дня до вмешательства с перерывом в день операции и возобновление использования обоих препаратов в послеоперационном периоде.

В заключение авторы руководства отметили, что для установления базового риска ВТЭ и кровотечения при различных урологических вмешательствах и создания более определенных рекомендаций в будущем необходимы проспективные обсервационные исследования.

По материалам: K.A.O. Tikkinen,R. Cartwright, M.K. Gould, R. Naspro et al.EAU Guidelines on thromboprophylaxis in urological surgery.URL: http://uroweb.org/guideline

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2017 Год

Содержание выпуска 4 (27), 2017

  1. О.В. Кравченко, М.В. Мітченко, О.М. Геглюк, Є.А. Квятковський, І.І. Горпинченко, О.В. Книгавко

  2. О.Б. Прийма

  3. Г.М. Бондаренко, И.Н. Никитенко

  4. Е.О. Стаховський, О.А. Войленко, О.Е. Стаховський, Ю.В. Вітрук, Р.М. Молчанов

  5. К.К. Бєляєв

Содержание выпуска 3 (26), 2017

  1. И.М. Антонян

  2. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, А.В. Дубовий, В.Б. Мудрицький, С.П. Дмитришин, В.В. Камінський, К.В. Марчук

  3. С.В. Нашеда

  4. С.П. Пасєчніков

  5. И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина, С.Х. Аль-Шукри

  6. В.І. Вдовиченко, Т.В. Острогляд

  7. К. Беляєв

Содержание выпуска 2 (25), 2017

  1. М.І. Бойко, М.С. Ноцек, О.М. Бойко

  2. Ю.М. Гурженко, В.В. Спиридоненко

  3. С.П. Пасєчніков, П.Г. Яковлєв

  4. В.Ф. Чехун, С.О. Возіанов, Н.О. Сайдакова, Ю.В. Вітрук, М.В. Криштопа, Л.С. Болгова, Е.О. Стаховський

Содержание выпуска 1 (24), 2017

  1. С.П. Пасечников

  2. А.Д. Каприн, А.А. Костин, С.В. Попов

  3. О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев, М.Н. Шатохин и др.

  4. О.Б. Прийма, М.В. Босак, Т.Я. Куцик

  5. В.С. Грицай

  6. Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова