Тромбопрофилактика в хирургической урологии

Используя недавно обобщенные данные, эксперты Европейской ассоциации урологии (EAУ) внесли обновления в руководство по профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде урологических вмешательств и по периооперативному применению антитромботических средств в урологии. Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной версии (2017) этих рекомендаций.

Ввиду состояния гиперкоагуляции, вызы­ваемого хирургическим вмешательством, серьезными осложнениями урологических операций являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, а также значительное крово­течение. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии объединены термином венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). Решение относительно применения фармакологической тромбопрофилактики в урологической хирургии принимается взвешенно, с учетом оптимального соотношения эффективности предупреждения тромботических и безопасности относительно геморрагических осложнений.

Существующие на сегодняшний день рекомендации по тромбопрофилактике в урологии ограничены из-за отсутствия специфических отраслевых данных; при ее назначении требуется оценка воздействия препаратов как на ВТЭ, так и на кровотечение, а также учет абсолютных рисков этих осложнений в отсутствие профилактики (т.е. базового риска).

Для разработки данного руководства группой экспертов ЕАУ были проведены систематические обзоры исследований. В них оценивался базовый риск ВТЭ и кровотечения при разных урологических вмешательствах, что для рекомендаций по тромбопрофилактике обеспечило более надежную доказательную базу.

Клиницисты, желающие следовать этим рекомендациям, должны иметь в виду, что при назначении лечения конкретному пациенту руководства не могут заменить клинический опыт, а скорее помогают принимать решения, в которых также должны учитываться предпочтения больного и индивидуальные обстоятельства его жизни.

Послеоперационная тромбопрофилактика

вверх

В настоящем руководстве ВТЭ определяется как симптомный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, а массивное кровотечение – как таковое, которое требует повторной операции или другого вмешательства (например эмболизации сосудов). Гемотрансфузия, постановка постоянного катетера или изменение уровня гемоглобина не рассматривались как часть ведения пациентов с массивным кровотечением.

Сроки начала и продолжительность тромбопрофилактики

Рисунок. Доля кумулятивного риска (%) ВТЭ и кровотечения

 

Рисунок. Доля кумулятивного риска (%) ВТЭ и кровотечения

Доказательные данные высокого качества касательно кумулятивного риска осложнений в течение первых 4 нед после операции свидетельствуют о том, что приблизительно в 50% случаев массивные кровотечения происходят в период до следующего утра после вмешательства и примерно в 90% – в течение первых 4 дней. Напротив, риск ВТЭ характеризуется относительным постоянством в течение первых 4 послеоперационных недель (рисунок).

С целью оценки относительного риска тромбопрофилактики рабочей группой было проведено несколько метаанализов рандомизированных клинических исследований в области урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта. В результате этой работы обнаружено, что применение антикоагулянтов (например низкомолекулярных гепаринов [НМГ]) способствует снижению относительного риска ВТЭ примерно на 50% и повышению относительного риска кровотечения приблизительно на 50%. Также было продемонстрировано снижение на 50% риска ВТЭ при использовании методов механической (физической) профилактики.

Индивидуальные факторы риска

Эксперты ЕАУ провели всесторонний поиск литературы, посвященной вопросам ВТЭ и факторам риска кровотечения в контексте урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта. Модель риска ВТЭ была разработана на основе наиболее релевантных и высококачественных результатов исследований (табл. 1). Однако, поскольку данная модель не является валидированной, клиницисты могут рассматривать другие факторы, включая продолжительность хирургического вмешательства, применение оральной контрацепции, иммобилизацию пациента, наличие повреждения спинного мозга и наследственных нарушений кроветворения.

Таблица 1. Вероятность ВТЭ в зависимости от наличия факторов риска у пациента

При разработке данного руководства рабочая группа использовала систему градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). По этой шкале определяется четыре уровня качества доказательств, отражающих степень их достоверности: высокий, умеренный, низкий и очень низкий. Сила рекомендации свидетельствует о степени уверенности в том, что желаемые эффекты вмешательства перевешивают нежелательные последствия его применения. В системе GRADE рекомендации классифицируются как сильные или слабыe.

Общие рекомендации для всех урологических вмешательств

вверх

Нижеследующие положения относятся ко всем рекомендациям по медикаментозной тромбопрофилактике.

• Временем начала профилактических мер является следующее утро после опе­рации.
• Оптимальная продолжительность фармакологической профилактики составляет приблизительно 4 нед после операции.
• Существует ряд приемлемых альтернативных режимов фармакологической профилактики (табл. 2).
• Физическая тромбопрофилактика проводится до восстановления способности больного к передвижению.

Таблица 2. Альтернативные схемы медикаментозной тромбопрофилактики

^* Дозировка может не применятся при почечной недостаточности.

^† Фондапаринукс и пероральные антикоагулянты прямого действия недостаточно изучены в урологии, чтобы внести в инструкции послеоперационную тромбопрофилактику как показание к их применению.

Рекомендации по тромбопрофилактике при конкретных вмешательствах

вверх

Амбулаторные оперативные вмешательства

Всем пациентам, проходящим малоинвазивные амбулаторные операции (например обрезание, гидроцелэктомию и вазэктомию), не рекомендовано проведение медикаментозной тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств), а также использование методов механической профилактики (сильная рекомендация; умеренное качество).

Открытая радикальная цистэктомия

Всем пациентам рекомендовано проведение медикаментозной тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное/высокое качество в зависимости от степени риска) и предлагается использование механических методов профилактики (слабая рекомендация; низкое качество).

Роботизированная радикальная цистэктомия

Всем пациентам необходимо проведение медикаментозной тромбопрофилактики (слабая рекомендация; низкое качество) и использование механических методов профилактики (слабая рекомендация; низкое качество).

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

• Лицам с низким риском ВТЭ не рекомендовано применение фармакологической тромбопрофилактики (сильная рекомендация; умеренное качество) независимо от выполнения диссекции тазовых лимфоузлов.
• Пациентам с умеренным риском предлагается не использовать фармакологическую профилактику при проведении лапароскопической радикальной простатэктомии без/со стандартной диссекцией тазовых лимфатических узлов (слабая рекомендация; умеренное качество).
• Медикаментозную профилактику не следует назначать лицам высокого риска тромботических осложнений при проведении им лапароскопической радикальной простатэктомии без тазовой лимфаденэктомии (слабая рекомендация; умеренное/высокое качество).
• Больным, подвергающимся лапароскопической радикальной простатэктомии с расширенной диссекцией тазовых лимфоузлов, показана фармакологическая профилактика при наличии у них среднего (слабая рекомендация; высокое качество) или высокого (сильная рекомендация, высокое качество) риска ВТЭ.
• Рекомендуется использовать методы механической профилактики пациентам всех категорий риска (слабая рекомендация; низкое качество).

Открытая радикальная простатэктомия

Пациентам, подвергшимся открытой радикальной простатэктомии, рекомендуется использовать фармакологическую (сильная рекомендация; умеренное или высокое качество) и физическую (слабая рекомендация; низкое качество) профилактику, независимо от степени риска ВТЭ.

Роботизированная радикальная простатэктомия

• Пациентам с низким риском ВТЭ, прошедшим роботизированную радикальную простатэктомию без тазовой лимфа­денэктомии, не рекомендуется использовать фармакологическую (сильная рекомендация; умеренное качество) и механическую (слабая рекомендация, низкое качество) профилактику; лицам среднего и высокого риска медикаментозная профилактика также не рекомендована (слабая рекомендация; умеренное качество), однако показано использование методов механической профилактики (слабая рекомендация, низкое качество).
• Больным, подвергающимся роботизированной радикальной простатэктомии со стандартной диссекцией тазовых лимфоузлов, с низким риском ВТЭ не следует применять фармакологическую профилактику (сильная рекомендация; умеренное качество), как и пациентам с умеренным риском (слабая рекомендация; умеренное качество); лицам с высоким риском использование медикаментозной профилактики показано (слабая рекомендация; умеренное качество); всем пациентам рекомендуется механическая профилактика (слабая рекомендация; низкое качество).
• Больным, прошедшим роботизированную радикальную простатэктомию с расширенной лимфодиссекцией, с низким риском ВТЭ использование фармакологической профилактики не рекомендуется (слабая рекомендация; умеренное качество); лицам с умеренным риском (слабая рекомендация; умеренное качество) и с высоким риском (сильная рекомендация; умеренное качество) таковая показана; для всех пациентов предлагается использовать механическую профилактику (слабая рекомендация; низкое качество).

Нефрэктомия

• У пациентов, подвергающихся лапароскопической резекции почки, с низким и умеренным риском ВТЭ не применяется медикаментозная профилактика (слабая рекомендация; низкое качество); для лиц с высоким риском эксперты рекомендуют использовать фармакологическую профилактику (сильная рекомендация; умеренное качество); всем им показана механическая профилактика (слабая рекомендация; низкое качество).
• Всем пациентам, прошедшим открытую частичную нефрэктомию, рекомендована фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество) и физические методы (слабая рекомендация, очень низкое качество).
• Для больных, подвергающихся роботизированной частичной нефрэктомии, с низким риском ВТЭ не рекомендуется фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; умеренное качество); таковая показана лицам с умеренным (слабая рекомендация; умеренное качество) и высоким (сильная рекомендация, высокое качество) риском; для всех них эксперты предлагают использовать механическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество).
• Пациентам, перенесшим лапароскопическую радикальную нефрэктомию, с низким или умеренным риском ВТЭ не рекомендуется фармакологическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество); для лиц с высоким риском эксперты предлагают использовать фармакологическую профилактику (слабая рекомендация; очень низкое качество); и для всех пациентов показана механическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество).
• Проведение медикаментозной и физической тромбопрофилактики рекомендуется при проведении открытой радикальной нефрэктомии, нефрэктомии с тромбоэктомией, нефро­уретерэктомии, нервосберегающей ретроперитонеальной лимфаденэктомии (слабые рекомендации; очень низкое качество).

Неонкологические урологические вмешательства

• Трансуретральная резекция простаты или аналогичные процедуры не являются показанием к назначению медикаментозной тромбопрофилактики (слабая рекомендация; очень низкое качество); применение методов физической профилактики рекомендовано только лицам с высоким риском ВТЭ (слабая рекомендация; низкое качество).
• При проведении лапароскопической/откры­той донорской нефрэктомии фармакологическая тромбопрофилактика рекомендуется лицам с высоким риском ВТЭ; механическая профилактика показана пациентам умеренного и высокого риска (слабая рекомендация; очень низкое или низкое качество).
• Пациентам, подвергшимся операции по поводу пролапса или реконструкции органов таза, фармакологическая профилактика не рекомендуется (слабая рекомендация; очень низкое качество); физические методы показаны лицам с высоким риском ВТЭ (слабая рекомендация; очень низкое или низкое качество).
• Больным, прошедшим чрескожную нефролитотрипсию, фармакологическая профилактика не рекомендуется (слабая рекомендация; очень низкое качество); у лиц с высоким риском ВТЭ может использоваться механическая профилактика (слабая рекомендация; очень низкое качество).

Периоперативное назначение антитромботических препаратов в урологии

вверх

Схема. Наиболее широко применяемые в урологии антитромботические препараты (допустимый период прекращения приема препарата перед операцией указан в скобках)

 

Схема. Наиболее широко применяемые в урологии антитромботические препараты (допустимый период прекращения приема препарата перед операцией указан в скобках)

Существует четыре варианта использования антитромботических средств в периоперативном периоде (схема):

• отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнет необходимость в их применении;
• прекратить прием этих препаратов до операции и возобновить некоторое время спустя;
• продолжать применение медикаментов во время вмешательства;
• ввести в схемы терапии альтернативные антитромботические средства, которые могут снизить риск развития тромбоза, но с более низким риском кровотечения, чем принимаемые пациентом («мост», bridging).

В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что подход с применением «моста» обусловливает повышение риска кровотечения, не предотвращая развитие тромбоза. Поэтому рабочей группой предлагается одна из нижеследующих рекомендаций для пациентов, регулярно получающих антитромботические средства, при подготовке к хирургическому вмешательству:

• прервать антитромботическую терапию на периоперативный период;
• у лиц с временным повышением риска тромбозов отложить хирургическое вмешательство до снижения риска. Если это невозможно, можно порекомендовать продолжить антитромботическую терапию или применить «мост».

Рекомендации по антитромбоцитарному лечению в периоперативном периоде

Допустимый период прекращения приема антитромбоцитарных препаратов до операции составляет 5 дней, однако оптимальная продолжительность перерыва терапии варьируется в зависимости от класса лекарственных средств.

• Пациентам, получающим антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) или антикоагулянты, за исключением лиц очень высокого риска развития тромбоза, рекомендовано прекратить прием препаратов перед операцией, не прибегая к альтернативной терапии (сильная рекомендация; высокое качество доказательств).
• Больным, прекратившим применение антитромбоцитарной терапии до операции, эксперты ЕАУ рекомендуют возобновить таковую при устранении серьезного риска кровотечения (обычно через 4 дня), а не продлевать перерыв на более длительный срок (сильная рекомендация; умеренное качество).
• Пациентам с очень высоким риском развития тромбоза, принимающим антитромбоцитарные препараты (прошедшие установку стента с лекарственным покрытием в течение 6 мес или непокрытого металлического стента в течение 6 нед; перенесшие транзиторную ишемическую атаку/инсульт в течение 30 дней), не подлежащим безотлагательному вмешательству, следует отсрочить проведение операции (сильная рекомендация; высокое качество). При невозможности отложить хирургическое лечение рекомендовано продолжить прием лекарственных средств в периоперативном периоде (слабая рекомендация; низкое качество).
• Пациентам с первым эпизодом ВТЭ во избежание прерывания антикоагулянтной терапии перед операцией следует отложить хирургическое вмешательство как минимум на 1 мес (по возможности на 3 мес), а не проводить таковое в течение 1 мес после тромбоза (сильная рекомендация; высокое качество).
• Больным тяжелыми формами тромбофилии (например дефицит антитромбина III или антифосфолипидный синдром), получающим какой-либо из антикоа­гулянтов, более приемлемым вариантом в периоперативном периоде является продолжение терапии с применением нефракционированного гепарина или НМГ, чем ее прекращение до и после вмешательства (слабая рекомендация; низкое качество).
• Лицам высокого риска с механическими искусственными клапанами сердца (например шариковым клапаном), получающим варфарин, рекомендовано применить НМГ («мост») перед и после вмешательства, а не прерывать антикоагулянтную терапию в периоперативном периоде (сильная рекомендация; высокое качество). У этой категории больных целесообразна следующая тактика: прекращение приема варфарина за 5 дней до вмешательства, начало применения НМГ за 4 дня до вмешательства с перерывом в день операции и возобновление использования обоих препаратов в послеоперационном периоде.

В заключение авторы руководства отметили, что для установления базового риска ВТЭ и кровотечения при различных урологических вмешательствах и создания более определенных рекомендаций в будущем необходимы проспективные обсервационные исследования.

По материалам: K.A.O. Tikkinen,R. Cartwright, M.K. Gould, R. Naspro et al.EAU Guidelines on thromboprophylaxis in urological surgery.URL: http://uroweb.org/guideline