Тактика ведення пацієнтів з анемією та залізодефіцитними станами в периопераційному періоді

Незважаючи на існуючі стратегії щодо лікування передопераційної анемії, відсутнє чітке і визначене практичне керівництво з діагностики і терапії анемії та залізодефіцитних станів у хірургічних хворих.

Пропонуємо до вашої уваги огляд рекомендацій для надання належної допомоги пацієнтам з анемією та залізодефіцитними станами в периопераційному періоді, розроблених на основі консенсусу провідних фахівців з гематології, трансфузіології, хірургії та анестезіології наукових установ різних країн.

Протягом останнього десятиріччя було опуб­ліковано декілька керівництв з тактики ведення хворих з периопераційною анемією. Проте для ведення дорослих хірургічних пацієнтів з анемією та залізодефіцитними станами існує чимало бездоказових хибних тверджень стосовно поширеності, наслідків захворювання, діагностики та лікування, а також безліч протиріч у термінології та брак чітких практичних вказівок у клінічних протоколах. У хірургічній практиці здебільшого орієнтуються саме на швидкість лікування, тож у більшості поліклінік фокусуються на можливості переведення амбулаторних хворих до стаціонару вже в день звернення (зростання показника госпіталізації), що може спричинити недооцінку потенційних можливостей передопераційної оптимізації стану пацієнтів.

Існує велика кількість керівництв з вказівками «що робити», наданих професійними асоціаціями. Метою даного документа є дієве та актуальне практичне керівництво, створене на основі основних положень вищезгаданих рекомендацій, що дозволить зрозуміти, як застосувати їх у клінічній практиці. Таким чином, співпраця авторів була спрямована на надання незалежного, колегіального керівництва і прагматичного, чіткого клінічного протоколу для діагностики та лікування периопераційних залізодефіцитних станів і ЗДА у дорослих хірургічних пацієнтів у найбільш доцільний і економічно вигідний спосіб.

Рекомендації для кращої клінічної практики

1. Варто розглядати передопераційну анемію та залізодефіцитні стани як показання для пери­операційного лікування, що починається від прийняття рішення щодо проведення операції і триває до повного відновлення пацієнта після неї.

2. Наявність залізодефіцитної анемії (ЗДА) слід перевіряти перед проведенням усіх хірургічних втручань з передбачуваною помірною крововтратою (> 500 мл).

3. Рівень феритину в сироватці крові < 30 мкг/л є найбільш чутливим і специфічним показником, який використовується для ідентифікації абсолютного дефіциту заліза. Однак за наявності запального процесу (С­реактивний білок [СРБ] > 5 мг/л) і/або сатурації трансферину < 20%, рівень феритину в сироватці крові < 100 мкг/л вже є показником дефіциту заліза.

4. Масштабні операції неургентного характеру потрібно відкласти, що дозволить встановити діагноз та провести лікування ЗДА та дефіциту заліза.

5. При лікуванні передопераційної ЗДА, з метою мінімізації ризику розвитку пов’язаних з переливанням крові несприятливих наслідків, цільовий рівень гемоглобіну (Hb) має становити ≥ 130 г/л у пацієнтів обох статей.

6. Усім особам з дефіцитом заліза з/без ЗДА, у яких операція запланована через 6-8 тиж після встановлення діагнозу, призначається пероральна замісна терапія переважно лікарем первинної медичної допомоги (сімейним лікарем).

7. У пацієнтів із залізодефіцитними станами та за відсутності протипоказань слід негайно призначити пероральний прийом заліза дозою 40-60 мг при щоденному застосуванні та дозою 80-100 мг при прийомі через день, а також надати рекомендації стосовно необхідного раціону.

8. Існує достатня доказова база щодо ефективності та безпечності внутрішньовенного введення препаратів заліза. Внутрішньовенне введення заліза повинно використовуватись як першочергове лікування хворих, у яких пероральний прийом препаратів є неефективним при їх непереносимості, а також при проведенні планової операції протягом < 6 тиж після встановлення діагнозу залізодефіциту.

9. Діагностика і лікування ЗДА та залізодефіцитних станів у периопераційному періоді повин­ні відбуватись якомога раніше, за можливості – одра­зу після прий­няття рішення щодо проведення оперативного втручання.

Залізодефіцитні стани

Дефіцит заліза – найбільш поширений і розповсюджений вид нестачі поживних речовин навіть на території розвинених країн, що вражає близько 2 млрд людей в усьому світі. Дефіцит заліза з або без супутньої ЗДА пов’язаний з хронічними захворюваннями, такими як рак (43% серед різних пухлин), запальні захворювання кишечника (45%), хронічна серцева недостатність (43-100%) та інші запальні хронічні захворювання.

Основні причини розвитку залізодефіциту

А. Підвищена потреба:

• збільшена потреба в дитинстві;
• лікування стимуляторами еритропоезу.

Б. Обмежене надходження:

• зменшене споживання;
• неналежна дієта з дефіцитом біодоступного заліза та/чи аскорбінової кислоти;
• мальабсорбція:
  • резекція шлунка;
  • інфікування Helicobacter pylori (навіть без клінічно значимої кровотечі);
  • синдроми мальабсорбції (хвороба Крона, целіакія);
• вплив медикаментів (антациди, антисекреторні препарати).

В. Підвищена втрата:

• флеботомія:
  • переливання крові;
  • діаліз (особливо гемодіаліз);
• кровотечі:
  • хірургічне втручання;
  • травма;
  • кровотеча із шлунково­кишкового тракту;
  • кровотеча із сечостатевої системи;
  • кровотеча з респіраторної системи.

Таким чином, у хірургічних пацієнтів виділяють різні типи (стадії) залізодефіцитного стану (таблиця).

Класифікація форм залізодефіциту

Недостатнє (низьке) накопичення заліза; спричиняється нездатністю організму забезпечити належний еритропоез для відновлення після крововтрати під час операції. Індикатор такого стану – рівень феритину в сироватці крові; у здорової людини 1 нг/л феритину відповідає приблизно 8 мг накопиченого заліза. Як приклад, у пацієнта з передопераційним вмістом феритину < 100 нг/л, буде недостатньо запасів заліза для відновлення при зниженні рівня Hb на 30-40 г/л за підтримки нормального вмісту заліза (феритин > 30 нг/л).

Справжній (абсолютний) дефіцит заліза без ЗДА спричиняється тотальним зменшенням кількості заліза в організмі при нормальному рівні Hb, оскільки концентрація еритроїдного заліза залишається достатньою для еритропоезу. Цей стан часто спостерігається у жінок дітородного віку.

ЗДА відноситься до більш тяжких станів, при якому зниження запасів заліза призводить до зменшення кількості Hb і утворення мікроцитарних гіпохромних еритроцитів (середній корпускулярний об’єм, MCV < 80 фл, середній вміст Hb, MCH < 27 пг). Ретикулоцитарний індекс забезпечує оцінку ефективності продукування клітин кістковим мозком у порівнянні з нормою (нормальний індекс визначається як 1). Індекс > 2 не узгоджується з діагнозом ЗДА.

Функціональний дефіцит заліза пов’язаний із недостатньою/незадовільною мобілізацією заліза з депо в печінці при підвищеній потребі за умови нормальної чи збільшеної кількості його запасів. Чітко визначається в осіб з ренальною патологією, які отримували лікування стимуляторами еритропоезу.

Секвестрація заліза сполучається зі зниженою мобілізацією заліза з депо в печінці та макрофагах, недостатньою для забезпечення добової потреби кісткового мозку. Основною причиною є запальний процес, що стимулює синтез печінкового гепсидину і може пригнічувати синтез і активність еритропоетину. Гепсидин зв’язується з феропортином (єдиний відомий протеїн – переносник заліза людини) та ініціює його інтерналізацію і деградацію, що призводить до пригнічення інтестинального всмоктування заліза та його секвестрації в печінці та макрофагах. Результатом цього може бути розвиток справжнього залізодефіциту у пацієнтів із запальними процесами та хронічними крововтратами.

Діагноз залізодефіциту

Визначення вмісту сироваткового феритину та сатурації трансферину часто використовується для первинної оцінки балансу заліза в організмі.

Рівень сироваткового трансферину – найбільш розповсюджений показник для оцінки запасів заліза, в той час як сатурація трансферину відображає спроможність заліза до еритропоезу (сатурація трансферину < 20% свідчить про незадовільне забезпечення залізом для підтримки нормального еритропоезу). СРБ – це маркер запалення, який є корисним при підозрі на еритропоез із обмеженою кількістю заліза у зв’язку з його секвестрацією.

Отже, можна зробити такі висновки.

Вміст феритину в сироватці крові < 30 мкг/л – це найбільш чутливий (92%) і специфічний (98%) граничний рівень для ідентифікації справжнього дефіциту заліза (з/без ЗДА); при цьому подальші лабораторні дослідження не потрібні (схема 1).

За наявності запального процесу (СРБ > 5 мг/л) та/чи сатурації трансферину < 20% рівень феритину < 100 мкг/л свідчить про дефіцит заліза (схема 1). Також він є індикатором запасів заліза, недостатніх для оперативного втручання з очікуваною помірною чи тяжкою крововтратою.

На противагу цьому сатурація < 20% та рівень феритину > 100 мкг/л зазвичай вказують на секвестрацію заліза, як це спостерігається при запальних станах (СРБ > 5 мг/л), чи на функціональний дефіцит заліза, що буває при лікуванні стимуляторами еритропоезу (схема 1).

Схема 1. Алгоритм класифікації периопераційної ЗДА

Схема 1. Алгоритм класифікації периопераційної ЗДА

Анемія

За визначенням ВООЗ, анемією вважається стан при зниженні концентрації Hb < 130 г/л у чоловіків, < 120 г/л у невагітних жінок і < 110 г/л у вагітних.

Ці визначені рівні є розповсюдженими, прийняті багатьма країнами і використовуються в більшості епідеміологічних досліджень. Також вони зазначені в більшості рекомендацій стосовно скорочення крововтрати за умови відсутності показань до подальшої лабораторної діагностики для пацієнтів без ЗДА.

Однак, на думку авторів, ця методика може бути ненадійною для стратифікації ризику передбачуваної крововтрати (помірна чи масивна) у невагітних пацієнток, які підлягають плановій операції. Жінки мають нижчий об’єм циркулюючої крові (ОЦК) ніж чоловіки, проте ідентичні процедури, проведені в осіб обох статей, зазвичай призводять до порівняно однакових крововтрат. Отже, при пропорційному вимірюванні ОЦК крововтрата буде відповідно вищою у жінок, що зумовлює більшу потребу в переливанні крові, як було підтверджено незалежними дослідженнями в ортопедичній хірургії і першими австрійськими контрольованими дослідженнями (2005). Оскільки особи жіночої статі з передопераційним рівнем Hb 120 г/л мають удвічі вищий ризик потреби в гемотрансфузії ніж чоловіки з Hb 130 г/л, то саме цей показник має бути визнаним як субоптимальний в хірургічній практиці.

Отже, можна зробити висновок, що, окрім поповнення запасів заліза, перед­операційне лікування ЗДА повинно включати підтримку рівня Hb ≥ 130 г/л у пацієнтів обох статей з метою мінімізації ризику розвитку несприятливих наслідків, пов’язаних з трансфузією.

Схема 2. Алгоритм тактики ведення хірургічних пацієнтів

Схема 2. Алгоритм тактики ведення хірургічних пацієнтів

Особи з анемією, у котрих планується проведення об’ємної операції особливо з передбачуваною помірною чи масивною крововтратою (> 500 мл) та/чи при ≥ 10% статистичній вірогідності потреби в переливанні еритроцитарної маси, потребують спеціального обстеження (схема 2). Лабораторні дослідження у таких хворих потрібно проводити якомога раніше в передопераційному періоді з метою забезпечення (в разі потреби) належного лікування. Первинна діагностика повинна включати принаймні загальноклінічний аналіз крові, вміст сироваткового феритину, сатурацію трансферину, маркери запального процесу (наприклад сироватковий СРБ) та маркери ренальної функції (креатинін плазми крові). Направлення на проведення цих досліджень може надати хірург під час запису на операцію, анестезіолог протягом попередньої оцінки або лікар первинної ланки/сімейний лікар. У деяких лікарнях також є можливість автоматичного призначення проведення додаткових лабораторних тестів при визначеному передопераційному рівні Hb < 130 г/л.

Рішення проводити лікування передопераційної ЗДА у хірургічних хворих приймається для передбачуваного скорочення кількості необхідних трансфузій та, як наслідок, покращення прогнозів навіть у тих осіб, у котрих операція проводиться з метою лікування анемії. Доведено, що спроба скоректувати ЗДА перед оперативним втручанням може покращити показники Hb перед операцією, але наразі недостатньо доказів на користь того, що це може вплинути на ризик розвитку післяопераційних ускладнень, не пов’язаних з трансфузіями. Тим не менш помірна чи тяжка анемія (Hb < 110 г/л) має більш негативне прогностичне значення, ніж анемія легкого ступеня. На противагу доведено наявність негативного впливу переливання крові на наслідки операції.

Лікування

Лікування передопераційної ЗДА повинно розпочинатися якомога раніше перед запланованою хірургічною процедурою. Більшість масштабних операцій є плановими. У Великобританії нещодавньою перевіркою системи медичного обслуговування в галузі гематології та трансплантології виявлено, що середній термін між реєстрацією пацієнта на операцію та її проведенням становить 60 днів. Таким чином, лікування ЗДА має бути проведене під час очікування хворим операції, хоча на даний момент це практикується досить рідко.

У жінок із залізодефіцитом та без супутньої ЗДА призначають препарати заліза для перорального прийому, а саме високі дози сульфату заліза, що стимулюють вивільнення гепсидину і зумовлюють зниження абсорбції заліза вже з наступного дня від початку терапії. В той же час доведено, що низькі дози (≤ 60 мг) пер­орального заліза з прийомом через день можуть значно збільшити абсорбцію фракціонованого заліза, підвищити ефективність дози, зменшити вплив неабсорбованого заліза на шлунково­кишковий тракт і покращити толерантність та сприйнятливість пацієнтів до лікування. За умови достатнього інтервалу перед плановою операцією (принаймні 6-8 тиж) і при відсутності протипоказань можливе застосування препаратів заліза перорально дозою 40-60 мг щоденно чи 80-100 мг через день на фоні підтримуючої терапії. Актуальна доза може залежати від вмісту елементарного заліза в таблетці для перорального застосування, що може відрізнятись в різних країнах та у різних виробників.

Тим не менше у багатьох пацієнтів, особливо у тих, хто має функціональний дефіцит заліза, хронічні захворювання чи інфекції та тривалу кровотечу, пероральні препарати заліза не ефективні. Інші особи можуть не сприймати пер­оральні препарати у зв’язку з наявністю побічних ефектів з боку шлунково­кишкового тракту. При першому застосуванні пероральних препаратів заліза потрібно ще раз виміряти рівень Hb, принаймні за 4 тиж до оперативного втручання. Якщо цей показник не підвищений або пацієнт не переносить пероральних препаратів, призначається внутрішньовенне введення як варіант вибору. Внутрішньовенні препарати заліза також є варіантом вибору, якщо операція запланована менше ніж за 6 тиж.

Внутрішньовенні препарати заліза відзначаються високою ефективністю в поповненні запасів заліза і підвищенні рівня Hb при анемії за наявності залізодефіциту з/без запалення (схема 1). Доза внутрішньовенного препарату має вираховуватись, виходячи з базового і цільового рівня Hb і з урахуванням маси тіла пацієнта та з додаванням 500 мг для депо заліза (для осіб > 35 кг). На практиці для більшості хірургічних хворих достатньою є доза 1000-1500 мг, що зазвичай вводиться методом повільної інфузії протягом < 1 год за один раз або ж за два прийоми (в залежності від обраного препарату).

Дефіцит заліза без анемії

За даними останнього метааналізу 21 дослідження в різноманітних клінічних умовах, було зроблено висновок, що існує достатньо доказів для виділення залізодефіциту без ЗДА як окремої хвороби, що заслуговує на подальші дослідження для розробки стратегій діагностики та лікування. Призначення преоперативного прийому заліза для покращення відновлення післяопераційної ЗДА може бути ефективним для пацієнтів із залізодефіцитом без ЗДА чи неналежним депонуванням заліза, що підлягають проведенню хірургічних втручань з передбачуваною помірною чи масивною крововтратою (схема 1). В осіб з абсолютним дефіцитом заліза (при рівні феритину < 30 мкг/л) потрібно вирішувати питання про доцільність проведення досліджень шлунково­кишкового тракту. Наявність мікроцитозу при дефіциті заліза без анемії потрібно диференціювати з хронічною гіпоксемією, мієлопроліферативною хворобою (наприклад поліцитемією) чи іншими причинами, що призводять до надмірної продукції еритроцитів. Призначення замісної терапії залізом у цій групі хворих може призвести до різкого зростання рівня Hb, що індукує підвищення в’язкості крові.

У хірургічних пацієнтів ортопедичного профілю без ЗДА призначення сульфату заліза та вітамінів протягом тижнів, що передують операції, сприяло підвищенню рівня сироваткового феритину, сатурації трансферину, а також знизило частоту гемотрансфузій. Тим не менш дотримання призначеного режиму лікування становило 67%, а негативні ефекти були присутні у 52% пацієнтів.

У жінок, які підлягають проведенню об’ємного некардіологічного хірургічного втручання, поширеність справжнього дефіциту заліза (рівень феритину < 30 мкг/л) була однаковою при вмісті Hb 120-129 г/л та < 120 г/л. У той же час розповсюдженість була значно нижчою у пацієнток з рівнем Hb ≥ 130 г/л (42%; 51% та 24% відповідно). Така ж тенденція є характерною і для недостатньої для еритропоезу забезпеченості залізом, що визначається сатурацією трансферину < 20% (58%; 69% і 34% відповідно). Таким чином, незважаючи на те що за визначенням ВООЗ рівень Hb 120-129 г/л у жінок трактується як відсутність ЗДА, все ж таки вони матимуть позитивний ефект від призначення залізозамісної терапії для оптимізації передоперативного рівня Hb і забезпечення кращої корекції постопераційної ЗДА.

Для неанемічних пацієнтів, для яких планується проведення операції зі значним ризиком розвитку тяжкої постопераційної анемії автори пропонують призначення перорального заліза. Внутрішньовенне застосування препаратів заліза (наприклад дозою 500 мг) може розглядатись при плануванні операції в термін < 4 тиж чи при нечутливості хворого до пероральних препаратів.

Відтермінування операції

Підсумовуючи вищенаведене, експерти додають, що нескоригована передопераційна анемія є фактором ризику несприятливого прогнозу надалі. Не дивлячись на недостатню на даний момент кількість доказів стосовно позитивного ефекту лікування ЗДА на прогноз, воно точно скорочує необхідність переливання крові і може зменшити тривалість госпіталізації. Саме тому існують суттєві сумніви щодо необхідності відстрочення операції в осіб з недіагностованою/нелікованою анемією.

Аспекти цієї проблеми можуть бути різними у передопераційних пацієнтів з доброякісним чи злоякісним перебігом хвороби. Під час масштабної операції стосовно доброякісного захворювання, особливо при очікуваній крововтраті > 500 мл, пацієнтів слід проінформувати щодо зв’язку між анемією, рівнем захворюваності та смертності, а також надати їм можливість відкласти їх неургентну операцію для дослідження і лікування ЗДА. У деяких керівництвах для забезпечення можливості належного лікування ЗДА рекомендовано відкласти операцію в середньому на 4 тиж.

У ряді європейських країн час між встановленням діагнозу та проведенням хірургічного втручання стосовно злоякісного захворювання врегульовується на законодавчому рівні. І все ж таки багато пацієнтів отримують ад’ювантну передопераційну терапію, що дозволяє забезпечити належний час для супутнього лікування передопераційної ЗДА.

Післяопераційна анемія

Анемія розвивається приблизно у 90% осіб у ранньому післяопераційному періоді після масштабної операції. Основними причинами є наявність передопераційної анемії, периопераційна крововтрата, недостатня нутритивна підтримка в пост­оперативному періоді, частий забір крові для лабораторної діагностики. Крім цього, підвищення гепсидину через запальну відповідь на оперативне втручання може призвести до пригнічення всмоктування заліза в тонкому кишечнику і скорочення вивільнення заліза з депо (секвестрація заліза). Ці ефекти можуть тривати протягом кількох тижнів після масштабної операції і підсилювати прояви постопераційної ЗДА.

Тактика ведення пацієнтів із залізодефіцитом передбачає дуже обмежене застосування пероральних препаратів заліза в ранньому післяопераційному періоді, що пов’язано з незначним рівнем абсорбції і вагомими побічними ефектами. На відміну від цього, внутрішньовенне застосування препаратів заліза успішно реалізується у лікуванні ЗДА після хірургічних втручань.

Підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: M. Munoz, A.G. Acheson, M. Auerbach et al.International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017, 72, 233­247.