Медикаментозная терапия хронического простатита*

*РМЖ «Медицинское обозрение», 2015, № 17 (печатается с сокращениями).

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу распространенных урологических заболеваний. До 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, обращающихся к врачу по поводу урологических проблем, страдают от симптомов ХП. Влияние этого заболевания на качество жизни сопоставимо с действием инфаркта миокарда, стенокардии, болезни Крона, что обусловливает значительные психологические и социальные проблемы у мужчин сексуально активного и трудоспособного возраста [1-4].

В 1995 г. в ходе рабочего совещания по простатиту Национальным институтом здоровья США была разработана система классификации этого заболевания, согласно которой выделяют следующие его формы:

1. Острый бактериальный простатит (категория I).

2. Хронический бактериальный простатит (ХБП) (категория II).

3. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ) (категория III).

• 3.1. Воспалительный простатит (категория IIIA).
• 3.2. Невоспалительный простатит (категория IIIB).

4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).

В 1998 г. было предложено подразделять ХП на инфекционный и неинфекционный. При этом к хроническому инфекционному простатиту рекомендуют относить все случаи бактериальной, атипичной внутриклеточной, грибковой и вирусной инфекции, а также инфекции, вызванной простейшими.

При определении относительной частоты различных форм ХП большинством специалистов было показано, что на долю ХБП приходится 5-10 % случаев заболевания, в то время как на часть воспалительного и невоспалительного ХАП/СХТБ – 60-65 и 30 % случаев соответственно [5].

Этиология, патогенез, диагностика ХП

По мнению большинства исследователей, наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, как Escherichia coli, которые обнаруживают в 65-80 % случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Acinetobacter выявляют в 10-15 % случаев. Большинство экспертов полагает, что на долю Enterococcus faecalis приходится от 5 до 10 % случаев подтвержденных инфекций простаты [6].

В настоящее время продолжаются дискуссии о роли грамположительных бактерий, в частности коагулазонегативных стафилококков и стрептококков, в развитии ХБП. По данным Е. Б. Мазо и соавт., основанным на результатах микробиологического исследования в виде четырехстаканного теста Meares – Stamey у 164 больных ХБП, именно коагулазонегативным стафилококкам принадлежит главная (58 %) роль в патогенезе этого заболевания. Между тем на часть грамотрицательных патогенов приходится 27 % случаев ХБП, при этом 15 % больных инфицированы E. faecalis [7].

А. И. Неймарк и соавт. (2010) исследовали состав микрофлоры отделяемого уретры и секрета предстательной железы (СПЖ) у больных ХБП, а также биологические свойства и факторы патогенности выделяемых стафилококков. В результате обследования 75 пациентов с ХБП и изучения 153 штаммов микроорганизмов оказалось, что наиболее часто из СПЖ выделялись грамположительные микроорганизмы, преимущественно Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Идентифицированные микроорганизмы обладали секретиру­емыми факторами патогенности и множественной антибиотикорезистентностью, что могло способствовать их персистенции в тканях предстательной железы и уретре [8].

По данным М. И. Когана и соавт. (2010), у 105 больных ХБП в возрасте 20-45 лет в 95 % случаев из СПЖ выделяли бактериальную микст-инфекцию, обусловленную как факультативно-­анаэробными, так и неклостридиальными анаэробными бактериями. В этиологической структуре ХБП доминировали неклостридиальные анаэробы, которые обнаруживали у 100 % пациентов. Коагулазонегативные стафилококки выделяли из СПЖ в 88 % случаев, коринеформные бактерии – в 65 %. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae, которые, по мнению отечественных и зарубежных исследователей, признаны основным этиологическим фактором бактериального простатита, была незначительной (10 %) [9].

Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала. Нормальная флора мочеиспускательного канала у мужчин состоит главным образом из дифтероидов и грамположительных кокков. Установлено, что сексуальная активность может способствовать колонизации мочеиспускательного канала потенциальными уропатогенами. Так, N. J. Blacklock (1974) и T. A. Stamey (1980) выяснили, что в СПЖ у некоторых мужчин с ХБП содержались уропатогены, аналогичные таковым в вагинальной флоре их сексуальных партнерш. Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.

У пациентов с ХП может быть диагностировано нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, т.е. снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, магния и кальция, цинкосодержащего антибактериального фактора простаты. При этом в СПЖ отмечается повышение таких показателей, как рН, со­от­ношения изоферментов лактатдегидрогеназы 5к лактатдегидрогеназе 1, белков воспаления – ­церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействие на антибактериальную (в норме) природу СПЖ. Снижение содержания антибактериального фактора простаты может снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН может препятствовать диффузии в ткань и СПЖ основных антимикробных препаратов.

Этиология ХАП/СХТБ продолжает оставаться неизвестной. Высказываются предположения о роли интрапростатического рефлюкса мочи как основного фактора возникновения воспалительного ХАП/СХТБ. Возможной причиной невоспалительной формы ХАП/СХТБ считается нейромышечная дисфункция шейки мочевого пузыря, пусковым механизмом которой являются инфекции, оперативные вмешательства и травмы, а также психологические факторы. Нейромышечная дисфункция при спазме наружного сфинктера уретры или функциональной обструкции приводит к повышению внутриуретрального давления, турбулентности потока мочи и к уретропростатическому рефлюксу при мочеиспускании. Рефлюксу также способствует анатомическое расположение периферических протоков простаты, впадающих в уретру под прямым углом [10]. Рефлюкс мочи с кислой реакцией может вызвать в протоках предстательной железы асептическое химическое воспаление, при котором происходит повышение плотности чувствительных нервных волокон типа С за счет активации фактора роста нервов. Стимуляция этих нервных волокон может привести к сознательному восприятию боли.

Симптомами ХП являются боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (табл.).

Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и др. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными патологиями, имеющими сходную симптоматику с ХП. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и с пояснично-крестцовым радикулитом.

Диагностический алгоритм лабораторных исследований при ХП включает:

• общий анализ мочи;
• ПЦР-анализ для исключения атипичной внутриклеточной инфекции;
• микроскопию СПЖ;
• бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и СПЖ (четырехстаканный тест Meares – Stamey);
• определение уровня общего простатспецифического антигена в сыворотке крови у больных старше 45 лет с целью раннего выявления рака простаты.

Главное место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию – четырехстаканному локализационному тесту, который был предложен Meares и Stamey в 1968 г. С помощью количественных посевов первой и второй порций мочи идентифицируют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах СПЖ и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляют флору простаты [11]. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется > 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). После инкубации посевов подсчитывают количество колониеобразующих единиц.

У пациентов с ХП при помощи трансректальной ультрасонографии диагностируют структурные изменения простаты: очаги склероза, камни, кисты предстательной железы, а также с определенной долей уверенности дифференцируют простатит от гиперплазии и рака простаты. Ультразвуковыми признаками ХП являются увеличение объема простаты, нечеткие и неровные контуры железы, наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, эхопозитивных образований с акустической дорожкой (камни). Следует отметить, что вышеуказанные признаки не могут точно характеризовать заболевание, и их значение необходимо оценивать только в комплексе с результатами клинико-лабораторного обследования. Трансабдоминальную ультрасонографию используют преимущественно для определения объема остаточной мочи.

Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных ХП с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии у них может наблюдаться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности возможного выявления инфравезикальной обструкции, исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, таким пациентам проводят уродинамическое исследование. Чтобы оценить состояние периферической иннервации мышц тазового дна и диагностировать его нейромышечные дисфункции, которые могут быть предвестниками ХП/СХТБ, рекомендуют выполнять электромиографию.

Терапия ХП

Лечение ХП до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняется склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода терапии врач должен учитывать не только форму ХП, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Вот почему разъяснительная беседа должна проходить с учетом психологической поддержки больного. Из общих рекомендаций основными являются такие: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, ограничение употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др.

Центральное место в терапии ХБП принадлежит антимикробным препаратам, в то время как лечение ХП/СХТБ продолжает оставаться эмпирическим, а значит спорным и противоречивым.

Антимикробная терапия ХБП. После идентификации этиологического агента и определения антибиотикорезистентности возникает необходимость назначения пациенту с ХБП антимикробной терапии. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относят чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и СПЖ, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий, и хорошая переносимость при длительном пер­оральном приеме [11, 12]. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации активных веществ в простате.

Антимикробные препараты из группы фторхинолонов на сегодняшний день отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препаратами выбора для лечения ХБП. Согласно Российским национальным рекомендациям по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, опубликованным в 2014 г., препаратами выбора для лечения ХБП являются левофлоксацин, офлоксацин и ципрофлоксацин [13]. При ХБП левофлоксацин назначают по 500 мг 1 раз в сутки, а офлоксацин и ципрофлоксацин необходимо принимать по 400 мг 2 раза в сутки и по 500 мг 2 раза в сутки соответственно в течение 3-4 нед. Доксициклина моногидрат, а также азитромицин и джозамицин рекомендуют в качестве альтернативных лекарственных средств.

Лечение ХАП/СХТБ. Антимикробную терапию ex juvantibus в течение 2 нед больным воспалительным ХАП/СХТБ проводят с целью избавления от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. В случае эффективности такого лечения его продлевают на 4-6 нед. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются.

В последнее время для лечения ХАП/СХТБ широко используют α₁-адреноблокаторы, которые при приеме в течение не менее 6 мес существенно уменьшают боль в тазовой области, повышают максимальную объемную скорость потока мочи (по данным урофлоуметрии) и улучшают качество жизни больных [10]. Действие этих препаратов основано на блокировании постсинаптических нервных путей. В настоящее время для этой цели используют тамсулозин, алфузозин, а также доксазозин и теразозин по общим схемам. Эффективность лечения α₁-адреноблокаторами оценивают при помощи шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI) и по динамике показателей урофлоуметрии.

Особое место в лечении ХАП/СХТБ принадлежит ингибиторам циклооксигеназы 2. Эти препараты снижают содержание простагландинов в сперме и моче, повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек предстательной железы [14].

Противовоспалительным и противоотечным действием объясняют эффективность фитотерапии, широко применяющейся для лечения ХП. Механизм действия большинства фитопрепаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в простате, что приводит к снижению проницаемости сосудов простаты.

Для патогенетически обоснованного лечения ХП в настоящее время успешно применяются пептидные биорегуляторы, обладающие анти­агрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливающие синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител и улучшающие микроциркуляцию в предстательной железе. На этом основана их способность уменьшать отек простаты при воспалительном процессе в ней.

В данной статье рассмотрены лишь некоторые группы лекарственных средств из имеющегося на вооружении урологов огромного арсенала медикаментов для лечения ХП. Существование множества препаратов для купирования этого заболевания свидетельствует об отсутствии абсолютно эффективных средств и определяет необходимость дальнейших исследований.

Заключение

Несмотря на значительную распространенность ХП, на сегодняшний день вопросы этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания остаются до конца не изученными и поэтому дискуссионными. Больные в течение длительного периода времени получают различные препараты, при этом у них нередко наблюдаются рецидивы симптомов. Определению места каждого конкретного препарата в лечении ХП будет способствовать выработка единого подхода как к диагностике, так и к терапии этого заболевания, основанного на доказательных данных, полученных в ходе широкомасштабных клинических исследований.

Список использованной литературы

1. Практическая урология / под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. М.: ИД «Медфорум», 2012. – 352 с.

2. Аполихин О. И., Абдуллин И. И., Сивков А. В., Ощепков В. Н., Егоров А. А. Хронический простатит: Мат-лы пленума правления Росс. об-ва урологов. – М., 2004. – С. 5-12.

3. Лоран О. Б., Велиев Е. И., Живов А. В. Хронический простатит – одна болезнь? // Урология. – 2009. – № 1. – С. 70-75.

4. Дорофеев С. Д., Камалов А. А. Современные взгляды на проблему хронического простатита // РМЖ. – 2003. – Т. 11. – № 4. – С. 736-742.

5. Luzzi G. The prostatitis syndromes // Int STD and AIDS. – 1996. – Vol. 7. – P. 471-478.

6. Naber K. G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis // Eur. Urol. Suppl. – 2003. – Vol. 2. – P. 23-25.

7. Мазо Е. Б., Попов С. В. Хронический бактериальный простатит. Иммунотерапия: Руководство для врачей / под ред. Р. М. Хаитова, Р. И. Атауллаханова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2011. – С. 290-298.

8. Неймарк А. И., Алиев Р. Т., Неймарк Б. А., Юрова В. А. Характеристика грамположительных микроорганизмов, выделенных при хроническом бактериальном простатите // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2010. – № 5. – С. 73-77.

9. Коган М. И., Ибишев Х. С., Набока Ю. Л. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных при хроническом бактериальном простатите // Consilium medicum. – 2010. – № 7. – С. 5-7.

10. Richard G., Batstone D., Doble A. Chronic prostatitis // Curr Opin Urol. – 2003. – Vol. 13. – P. 23-29.

11. Локшин К. Л. Простатиты / под ред. Ю. Г. Аляева. – М.: Планида, 2011. – 24 с.

12. Перепанова Т. С. Современное ведение пациентов с хроническим простатитом // Фарматека. – 2008. – № 9. – С. 21-26.

13. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / под ред. Н. А. Лопаткина, О. И. Аполихина, Д. Ю. Пушкаря, А. А. Камалова, Т. С. Перепановой. – М., 2014. – 63 с.

14. Hochreiter W. W. Anti-Inflammatory Thera­pies for Chronic Prostatitis // Curr Opin Urol. – 2003. – Vol. 2. – P. 30-33.