Применение антиоксидантов при нарушениях сексуальной и репродуктивной функций у мужчин

Предлагаем вашему вниманию обзор статьи экспертов Итальянского общества андрологии и сексуальной медицины (SIAMS) A.E. Calogero, A. Aversa, S. La Vignera et al., в которой представлены существующие клинические данные касательно эффективности применения биологически активных препаратов (нутрицевтиков) при коррекции нарушений репродуктивной функции у мужчин.

Распространенность мужского бесплодия в общей популяции составляет приблизительно 7%. Этиологию данного клинического состояния удается определить лишь в половине случаев. Ожирение, метаболический синдром, злоупотреб­ление алкоголем, курение и воздействие факторов окружающей среды, по-видимому, играют решающую роль в увеличении количества бесплодных пациентов. Влияние негативных факторов вызывает хронический воспалительный процесс, который приводит к повышению концентрации активных форм кислорода в семенной жидкости. Различные вещества, содержащиеся в доступных в настоящее время на рынке нутрицевтиках, могут влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси, непосредственно на сперматогенез, деятельность придаточных желез репродуктивного тракта или эректильную функцию. Такое влияние оказывает положительный эффект на гормональный баланс, фертильность, сексуальную активность мужчин и здоровье простаты.

Целью данной статьи является предоставление практических рекомендаций по применению нутрицевтиков при лечении наиболее частых андрологических заболеваний, разработанных экспертами SIAMS на основе анализа большого количества клинических данных об их эффективности. При разработке руководства рабочая группа использовала международно признанную систему классификации рекомендаций (сильные и слабые) и степени доказательности данных (очень низкое качество; низкое качество; умеренное качество; высокое качество).

Мужское бесплодие

Рекомендации

• Назначение антиоксидантов для улучшения параметров спермы и повышения частоты наступления беременности не рекомендовано пациентам с аномалиями сперматозоидов до проведения соответствующего диагностического обследования (сильная рекомендация; высокое качество данных).
• Использование антиоксидантов допустимо у лиц с идиопатическим бесплодием при наличии задокументированных аномальных параметров спермы и измененной фрагментации ДНК спермы только после тщательной диагностики (слабая рекомендация; низкое качество).
• Эксперты не предлагают каких-либо конк­ретных антиоксидантов и терапевтических режимов для улучшения параметров спермы и повышения частоты наступления беременности при идиопатическом бесплодии у мужчин (слабая рекомендация; низкое качество).

Положительное влияние нутрицевтиков при лечении идиопатического мужского бесплодия описано рядом авторов (Brower V., 2005; Balercia G. et al., 2017). Наиболее часто использовались цинк, фолиевая кислота, N-ацетилцистеин, коэнзим Q₁₀, витамины E и C, селен, карнитины и пентоксифиллин в различных дозах и сочетаниях. Доказательства в отношении основных антиоксидантов, обычно используемых для лечения бесплодия у мужчин, приведены в таблице 1; возможным показанием к их применению является олигоастенотератозоо­спермия.

Доказано, что оксидативный стресс в сочетании с низкой потенциальной антиоксидантной активностью спермы является одной из наиболее важных причин мужского бесплодия. Активные формы кислорода, образующиеся под влиянием эндогенных или экзогенных факторов, повреждают мембраны сперматозоидов, что обусловливает изменение их подвижности и качества спермы. Кроме того, согласно результатам метаанализа (Agarwal A. et al., 2005), концентрация активных форм кислорода в семенной жидкости обратно пропорционально связана с успехом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Фрагментация ДНК спермы может рас­сматриваться как лабораторный параметр, являющийся предиктором мужской фертильности при некоторых клинических состояниях (идиопатическое бесплодие, рецидивирующая потеря плода и повторная неудача ВРТ). Этот маркер повреждения спермы определяет дефекты, сформировавшиеся во время созревания хроматина, абортивного апоптоза или оксидативного стресса. Следует отметить, что фрагментация ДНК спермы представляет собой геномную аномалию, которая влияет как на естественную, так и на индуцированную фертильность. Ее наличие ассоциировано с частотой выкидышей и успехом ВРТ. В свете этих доказательств неудивительно, что применение антиоксидантов в лечении идиопатического мужского бесплодия оказывает положительный эффект.

Для оценки эффективности антиоксидантной терапии при мужском бесплодии были проведены два метаанализа (Showell M.G. et al., 2011; Showell M.G. et al., 2014) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). В первом их них изучены результаты 34 РКИ (n = 2900 пар) по влиянию препаратов антиоксидантов на мужскую фертильность. В ходе исследований сравнивали антиоксиданты и плацебо; антиоксиданты и отсутствие лечения, а также разные препараты антиоксидантов. В качестве изучаемых препаратов применяли витамины Е, С, В, L-ацетилкарнитин, L-карнитин, пентоксифиллин, магний, цинк, этилцистеин, N-ацетилцистеин, докозагексаеновую кислоту, селен или их различные комбинации. В соответствии с результатами данного метаанализа у мужчин, получавших антиоксиданты, почти в пять раз увеличились шансы рождения ребенка по сравнению с участниками контрольной группы (отношение шансов [ОШ] 4,85; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,92-12,24; p = 0,0008).

Частоту наступления беременности оценивали в 15 исследованиях с участием почти 1000 пар. Обнаружено, что в парах, в которых партнер-муж­чина получил лечение антиоксидантами, беременность наступала значительно чаще, чем в контрольных: 16 против 3% (OШ 4,18; ДИ: 2,65-6,59; p < 0,00001). Аналогичные результаты получены в двух исследованиях, в которых участвовали супруги, прошедшие ВРТ.

Позднее (2014) те же авторы провели обнов­ленный метаанализ результатов 48 РКИ с участием приблизительно 4200 бесплодных мужчин. Полученные результаты подтвердили, что лечение антиоксидантами ассоциировано со значительным повышением частоты рождения живых детей (OШ 4,21; 95% ДИ: 2,08-8,51; p < 0,0001). Кроме того, как и в предыдущем метаанализе, продемонстрировано, что использование антиоксидантов ассоциировалось с повышением частоты наступления беременности по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОШ 3,43; 95% ДИ: 1,92-6,11; p < 0,0001).

Сексуальная активность

Рекомендации

• Не рекомендуется использовать нутрицевтики для повышения уровня тестостерона (сильная рекомендация; высокое качество).
• Применение нутрицевтиков для улучшения мужского сексуального желания, эректильной функции или эякуляции не рекомендовано как терапию первой линии (сильная рекомендация; умеренное качество);
• Для улучшения эрекции у эугонадных мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) при преобладании психогенного компонента предлагается использовать йохимбин в сочетании с секс-терапией (слабая рекомендация; очень низкое качество).

В таблице 2 перечислены основные соединения, которые сами по себе или в комбинации способствуют улучшению сексуальной активности мужчин.

Единственным нутрицевтическим средством, оказывающим некоторый положительный эффект в улучшении ЭД по сравнению с плацебо, является йохимбин. Это вещество действует преимущественно на центральном уровне, усиливая сексуальное желание (блокада α₂-адренергических рецепторов и активация клеток голубого пятна в головном мозге). Кроме того, возможным механизмом действия йохимбина является расширение сосудов полового члена и прямое влияние на его ткани.

Tribulus terrestris неэффективен в повышении уровня тестостерона у людей. Более того, его роль в улучшении сексуальной функции ограничена, несмотря на результаты недавно проведенных плацебо-контролируемых исследований (Qureshi A. et al., 2014; Kamenov Z. et al., 2017), продемонстрировавших положительное влияние данного вещества на ЭД.

По сравнению с плацебо использование де­гидроэпиандростерона связано со значительным повышением уровня циркулирующего тесто­стерона, однако недостаточного для улучшения эректильной функции и сексуального желания.

Красный женьшень – самый распространенный нутрицевтик, используемый для улучшения мужской сексуальной функции. Механизм его действия связан с потенцирующим эффектом на высвобождение NO. Следует отметить, что методологическое качество РКИ, включенных в метаанализ, подтверждающий эффективность женьшеня в улучшении мужской сексуальной функции, было низким, а количество исследований ограничено.

Согласно недавно полученным данным (Mollace V. et al., 2016), полифенольная фракция бергамота благодаря своим антиоксидантным свойствам вызывает усиление высвобождения NO из эндотелиальных клеток у пациентов, страдающих гиперлипидемией или сахарным диабетом. Этот факт дает основания предположить, что данный экстракт сам по себе или в сочетании с другими растительными средствами может быть эффективным в улучшении кровотока в артериях полового члена.

Добавление тестостерона улучшает сексуальную функцию у мужчины с гипогонадизмом. Поэтому нутрицевтики могут быть предложены пациентам с сексуальными расстройствами как терапия первой линии до проведения обследования. Применение витаминов группы B у лиц с гипергомоцистеин­емией или сахарным диабетом представляется многообещающим для устранения ЭД. L-аргинин потенциально эффективен для использования у мужчин с эндотелиальной дисфункцией или дисрегуляцией синтеза NO.

Таким образом, применение антиоксидантов показано пациентам с идиопатическим бесплодием при наличии аномальных параметров и измененной фрагментации ДНК спермы. Доказательные данные относительно эффективности нутрицевтиков в лечении сексуальной дисфункции в настоящее время ограничены и в будущем требуется проведение соответствующих РКИ.

По материалам: A. E. Calogero, A. Aversa, S. La Vignera et al.

The use of nutraceuticals in male sexual and reproductive disturbances: position statement from the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS).

J Endocrinol Invest. 2017