Новітній алгоритм тактики ведення пацієнтів з гострим епідидимітом

Гострий епідидиміт є найбільш поширеною причиною внутрішньокалиткового запалення. Лікується дане захворювання зазвичай амбулаторно з використанням пероральних антибактеріальних препаратів, проте нерідко може стати досить серйозним, щоб спричинити розвиток сепсису і шоку. Крім того, без відповідного лікування епідидиміт може викликати тривалий біль, формування абсцесу і безпліддя. Саме тому вирішальне значення для запобігання ускладненням, які можуть знизити якість життя пацієнтів, має наявність належних стратегій первинного лікування.

Пропонуємо вашій увазі огляд статті японських учених H. Hongo, E. Kikuchi, K. Matsumoto et al., в якій представлено розроблений ними алгоритм ведення пацієнтів з гострим епідидимітом.

Зазвичай прогностичні моделі або алгоритми є клінічно корисними для надання більш безпечного і ефективного лікування. Саме тому було розроблено велику кількість таких систем у різних галузях. Використовувались деякі усталені загальновідомі методології оцінки ризику для визначення оптимальної первинної тактики ведення пацієнтів з негоспітальною пневмонією, фебрильною нейтропенією та тонзилітом.

Наприклад, шкала для оцінки ступеня тяжкості пневмонії CURB-65 є моделлю стратифікації ризику для негоспітальної пневмонії і складається з п’яти прогностичних факторів (пригнічення свідомості, азот сечовини > 19 мг/дл, частота дихання > 30 вдих/хв, систолічний артеріальний тиск [САТ] < 90 мм рт. ст. або діастолічний [ДАТ] < 60 мм рт. ст. і вік пацієнтів старших за 65 років). Хворим з відсутністю факторів ризику або з наявністю одного з них рекомендовано амбулаторне лікування, в той час як ті, які мають щонайменше два фактори, потребують нетривалого стаціонарного лікування або більш пильного амбулаторного спостереження. Пацієнтів з ≥ 3 факторами ризику необхідно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії.

Проте натепер не опубліковано жодної моделі стратифікації ризику, яка б забезпечувала корисну інформацію для прийняття рішень у лікуванні гострого епідидиміту. Питання тактики ведення хворих на гострий епідидиміт полягають, наприклад, у визначенні випадків, що вимагають обов’язкової госпіталізації, і таких, що потребують лише посиленого амбулаторного контролю.

На сьогоднішній день прийняття такого рішення залежить від індивідуального висновку лікаря.

Таким чином, мета цього дослідження полягала в розробці алгоритму, який сприятиме стратифікації складних випадків гострого епідидиміту і забезпечуватиме відповідний план подальших дій.

Методи дослідження

У ретроспективний аналіз було залучено 160 пацієнтів з діагнозом гострого епідидиміту, які проходили лікування у відділенні урології клініки Університету Кейо (Токіо) з квітня 2004 по липень 2011 р. Критерії включення у дослідження: вік > 35 років; гострий біль та/або збільшені придатки яєчка протягом 3 тиж до встановлення діагнозу; спостереження в уролога. Критерії виключення: випадки хронічного перебігу тривалістю ˃ 3 тиж до встановлення діагнозу; необхідність проведення діалізу; наявність імуносупресії; інші гострі інфекційні хвороби, окрім епідидиміту.

У чоловіків віком < 35 років гострий епідидиміт найчастіше викликається інфекціями, що передаються статевим шляхом, та супроводжується уретритом. Тим часом в осіб чоловічої статі старших за 35 років епідидиміт часто спричиняється патогенною мікрофлорою сечовивідних шляхів. Оскільки етіологія гострого варіанта епідидиміту значно різнилась у пацієнтів цих вікових груп, увагу було зосереджено виключно на хворих віком > 35 років з епідидимітом, спричиненим патогенною мікрофлорою сечовивідних шляхів.

У цьому дослідженні важкий клінічний випадок визначено як такий, що враховує будь-який з наступних чинників:

• сепсис відповідно до критеріїв ІІІ Міжнародного консенсусу визначень для сепсису та септичного шоку (Сепсис-3);
• прогресування чи збереження симптомів при повторній госпіталізації до клініки;
• формування абсцесу.

Критеріям Сепсис-3 відповідав лише один випадок септичного шоку. Крім того, в досліджуваній когорті у 16 (10 %) хворих було виявлено синдром системної запальної відповіді вже під час першого візиту, і у чотирьох (2,5 %) – під час первинного лікування.

Для того, щоб визначити різницю між клінічними показниками, отриманими у процесі первинного огляду (вік, попередній медичний анамнез, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск та температура тіла), а також між локальними проявами (симптоми нижніх сечовивідних шляхів, болючість та/або набряк придатків яєчка) у чоловіків з важкими та неважкими випадками, було використано χ²-тест, якщо очікувана кількість становила > 5 показників, і точні критерії Фішера, якщо очікувана кількість дорівнювала ≤ 5.

У дослідженні також брали участь пацієнти з цукровим діабетом (ЦД), яким було встановлено цей діагноз лікарями-терапевтами, і які потребували прийому пероральних гіпоглікемічних препаратів чи звичайного інсуліну. Аденома передміхурової залози визначалась у хворих, в яких були наявні симптоми нижніх сечовивідних шляхів і збільшення передміхурової залози, а також у тих, хто приймав відповідні препарати.

Серед 18 пацієнтів, яким було проведено урологічні операції перед розвитком епідидиміту, дев’ятьом здійснили трансуретральну резекцію передміхурової залози, двом – простатектомію і ще двом – гідроцелектомію. Серед інших п’яти чоловіків одному виконали брахітерапію, ще одному – лікування сім’яних протоків, трьом іншим – уретропластику, орхіпексію та везиколітотрипсію відповідно. Середній проміжок часу від проведення урологічної операції та транс­уретральної резекції передміхурової залози до виникнення гострого епідидиміту становив 58,9 і 41,5 міс відповідно.

Також проводилась оцінка і порівняння серед двох груп таких лабораторних даних, як кількість лейкоцитів, рівень гемоглобіну, кількість тромбоцитів, рівень лактатдегідрогенази, азоту сечовини крові та С-реактивного протеїну. Граничні значення були визначені як точка на робочій характеристичній кривій, при якій індекс Youden був максимальним.

З метою виявлення незалежних факторів, асоційованих з розвитком тяжкого епідидиміту, було виконано логістичний регресійний аналіз. За допомогою цих факторів автори розробили алгоритм прогнозування виникнення випадків тяжкого епідидиміту. Контрольну когорту становили пацієнти (n = 96) з діагнозом гострого епідидиміту, які проходили лікування у відділенні урології в Токійському медичному центрі з липня 2006 по вересень 2011 р. У них було застосовано алгоритм для підтвердження його зовнішньої валідності. Також дослідниками оцінювалась ефективність алгоритму за допомогою побудови кривої прийняття рішень для того, щоб визначити клінічну чисту перевагу різних імовірнісних параметрів та можливих клінічних наслідків і надійність моделі відповідно до методу Vickers et al.

Результати дослідження

Характеристики пацієнтів

У 19 (11,9 %) чоловіків з досліджуваної групи розвинулася тяжка форма хвороби. Усього 13 (8,1 %) хворих було госпіталізовано, серед них у восьми (61,5 %) спостерігався тяжкий перебіг. Загалом 147 (91,9 %) осіб лікувались амбулаторно, 11 (7,5 %) з яких мали тяжкий перебіг захворювання. Середній вік пацієнтів з тяжким і легким перебігом захворювання у групах становив 65,7 і 46,3 року відповідно. Додаткові показники й анамнестичні дані хворих для порівняння між важкими і неважкими випадками наведено в таблиці.

Відмічено, що особи з тяжким перебігом захворювання були значно старші за віком і здебільшого мали в анамнезі ЦД, аденому передміхурової залози, урологічні операції та трансуретральне видалення передміхурової залози. Крім того, у дев’яти з 19 (47,3 %) важкохворих температура тіла значно частіше була ≥ 38,0 °C (р = 0,001), також у них були більш виражені симптоми нижніх сечовивідних шляхів, ніж у пацієнтів з нетяжким перебігом (р = 0,004).

Відмічено, що чоловіки з тяжким перебігом захворювання мали значно вищі рівні кількості лейкоцитів, С-реактивного протеїну і азоту сечовини, а також нижчі рівні гемоглобіну і кількості тромбоцитів у порівнянні з нетяжким перебігом.

Із 52 хворих, яким було виконано бактеріологічне дослідження сечі, у 23 (44,2 %) проби виявились позитивними. У дев’яти (39,1 %) пацієнтів було виявлено Escherichia coli, у шести (26,1 %) – Enterococcus, у трьох (13,0 %) – Pseudomonas aeruginosa і у 12 (52,1 %) – іншу флору, що включала Staphylococcus і Klebsiella. Сім (30,4 %) осіб мали поєднання збудників. Жоден з бактеріальних штамів не був пов’язаний з важкими випадками гострого епідидиміту. Тільки у двох (8,7 %) пацієнтів виявили штами, стійкі до емпірично призначених антибіотиків.

Розробка алгоритму для прогнозування розвитку важкого випадку гострого епідидиміту

Одновимірний логістичний регресивний аналіз показав, що вік ≥ 65 років; наявність в анамнезі ЦД, гіперплазії передміхурової залози, урологічних операцій та трансуретральної резекції простати; температура тіла ≥ 38,0 °C; симптоми нижніх сечовивідних шляхів і болючість при пальпації придатків корелюють з тяжким епідидимітом. У багатофакторному аналізі показників та анамнезу пацієнтів було визначено, що вік ≥ 65 років, наявність ЦД в анамнезі і температура тіла ≥ 38,0 °C є незалежними прогностичними факторами для передбачення розвитку тяжкого перебігу ­епідидиміту.

Одновимірний логістичний регресивний аналіз лабораторних даних показав, що кількість лейкоцитів ≥ 15 000/л, гемоглобін < 13 г/дл, тромбоцити < 200х10⁹ /л, С-реактивний протеїн ≥ 6 мг/дл і азот сечовини крові ≥ 19 мг/дл корелюють з тяжким епідидимітом. При цьому високий рівень лейкоцитів, С-реактивного протеїну та азоту сечовини є основними незалежними прогностичними факторами розвитку важких випадків епідидиміту.

За результатами багатофакторного аналізу було розроблено алгоритм для прогнозування важких випадків епідидиміту (схема). Автори статті класифікували прогностичні чинники до першої (відповідно до анамнезу пацієнта), другої (фізикальне обстеження) і третьої (лабораторні дані) категорій.

Схема. Алгоритм для прогнозування тяжкої форми захворювання

 

Схема. Алгоритм для прогнозування тяжкої форми захворювання

В алгоритмі визначено, що пацієнти віком < 65 років без ЦД в анамнезі відносяться до групи низького ризику. Хворі старшого віку (≥ 65 років) та/або з наявністю в анамнезі ЦД, а також при температурі тіла < 38,0 °С можуть бути віднесені до групи середнього ступеня ризику. Для пацієнтів з температурою тіла ≥ 38,0 °C рекомендоване проведення додаткових лабораторних обстежень.

Чоловіки з високими рівнями С-реактивного протеїну та/або азоту сечовини були послідовно класифіковані до групи високого ризику, в той час як ті, хто мав нормальні рівні цих показників – до групи середнього ступеня ризику.

При апробації даного алгоритму у піддослідній когорті виявили, що 100; 23,5 і 3,4 % хворих у групах високого, середнього та низького ступенів ризику відповідно мали тяжкий перебіг захворювання. Чутливість і специфічність алгоритму для прогнозування виникнення тяжкого епідидиміту в групі високого ризику становили 36,8 та 100 % відповідно.

Аналіз з побудовою кривої прийняття рішення

Після об’єднання результатів обстеження пацієнтів з обох установ провели оцінювання ефективності алгоритму за допомогою побудови кривої прийняття рішень. Графічно такий алгоритм показаний на рисунку. Вісь Х відоб­ражає параметри для дій, а саме ймовірність виникнення тяжкої форми захворювання, для якої кожний лікар зобов’язаний призначити стаціонарне лікування. Вісь Y відображає «чисту клінічну перевагу», що визначається різницею між імовірністю істинно позитивної та хибно позитивної оцінок. Побудована крива показала високу клінічну ефективність алгоритму, оскільки вона для прогнозування тяжкого епідидиміту відобразила більшу точність, ніж лінії прогнозування з урахуванням усіх хворих при майже будь-якій пороговій ймовірності.

Рисунок. Крива прийняття рішення відповідно до алгоритму

 

Рисунок. Крива прийняття рішення відповідно до алгоритму

Обговорення результатів

У цьому дослідженні було розроблено алгоритм прогнозування з можливістю класифікації випадків епідидиміту до груп низького, середнього і високого ступенів ризику. Алгоритм ґрунтувався на показниках, отриманих у ході першого візиту (похилий вік, наявність ЦД в анамнезі, гіпертермія, а також високі рівні С-реактивного протеїну і азоту сечовини в крові). Це перше дослідження, спрямоване на впровадження загального алгоритму дій при епідидиміті з можливістю забезпечити правильне прийняття рішень. Похилий вік і наявність ЦД вважаються показниками слабкого загального стану та імуносупресії. Фебрильна температура і високий рівень С-реактивного протеїну можуть відображати ступінь запалення. Тим часом значення азоту сечовини крові залишається недостатньо зрозумілим, проте дослідники передбачають, що він вказує на зневоднення, ниркову недостатність і підвищення процесів катаболізму, які можуть мати негативний вплив на загострення і поширення інфекції.

Відповідно до цього алгоритму більшість хворих групи високого ризику виявились тяжкохворими (100 % – з клініки Університету Кейо та 99,8 % – з Токійського медичного центру). Тому вчені зробили висновок, що для таких пацієнтів рекомендовано стаціонарне лікування з внутрішньовенним введенням антибіотиків. На відміну від цього, у чоловіків групи низького ризику рідко розвивались тяжкі ускладнення (3,4 % – з клініки Університету Кейо та 2,3 % – з Токійського медичного центру), тому їм необхідно проводити лікування амбулаторно. Для пацієнтів групи середнього ступеня ризику рекомендовано обов’язкове пильне спостереження, тому тактика лікування в цих випадках залежить від бажання самого хворого і рішення лікаря.

Одна з переваг цього алгоритму полягає в легкості визначення всіх факторів, необхідних для належної класифікації пацієнтів з гострим епідидимітом вже в момент першого контакту, що робить його прийнятним для застосування в реальній клінічній практиці. Іншою перевагою є можливість за допомогою алгоритму уникнути всіх необов’язкових методів дослідження.

Дане дослідження має певну кількість обмежень через його ретроспективний характер, невелику кількість пацієнтів (особливо з тяжким перебігом процесу) і недостатність формального протоколу лікування. Локальні симптоми, такі як біль в калитці і набряклість, було неможливо оцінити кількісно, враховуючи ретроспективність дослідження. Таким чином, для підтвердження ефективності і підбиття остаточних підсумків алгоритм потребує повторного випробування в проспективних мультицентрових дослідженнях.

Варто відзначити, що розроблений алгоритм може сприяти легкому прогнозуванню розвитку тяжкого епідидиміту на основі огляду при першому візиті пацієнта, і процесу прийняття рішень в клінічній практиці. Такий алгоритм може бути корисним для лікарів тієї ланки, які першими стикаються з проявами гострого епідидиміту (лікарі швидкої допомоги або сімейні лікарі), або ж для молодих урологів з невеликим досвідом лікування.

Незалежний експерт M. D. Satoshi Takahashi з медичного університету Саппоро зазначив, що представлений алгоритм може бути застосований на практиці для діагностики тяжкого перебігу гострого епідидиміту. За допомогою нього можна чітко диференціювати пацієнтів з гострим епідидимітом в залежності від імовірності подальшого прогресування цього захворювання. Особливо важливо відмітити те, що можна повністю відчути перевагу цього алгоритму, скориставшись ним під час рутинного первинного огляду пацієнта і зібравши анамнез у звичайній амбулаторній клініці. Ця стаття пояснює, що для належної класифікації потрібно лише п’ять основних показників: вік, наявність в анамнезі ЦД, температура тіла, а також рівні С-реактивного протеїну та азоту сечовини крові.

Якщо відповідно до описаного алгоритму пацієнт з гострим епідидимітом відноситься до групи високого ризику, чи потрібні додаткові обстеження для прийняття рішення стосовно належного лікування? На жаль, додаткові обстеження, такі як бактеріальний посів сечі, в даному дослідженні проводились лише в обмеженої кількості хворих. Разом із тим серед досліджених тільки декілька ізольованих штамів виявились резистентними до емпірично призначеної антибактеріальної терапії. Однак, на сьогоднішній день поширення резистентності мікроорганізмів має місце не лише в Японії, а й у всьому світі. Це означає, що правильна лабораторна діагностика за допомогою бактеріального посіву культури може виявитись критично важливою не лише для уникнення потенційної невдачі первинного антибактеріального лікування, а й для спостереження та контролю антибактеріальної резистентності мікроорганізмів. Бактеріальний посів сечі повинен проводитись в обов’язковому порядку, оскільки у більшості хворих на гострий епідидиміт наявна ретроградна бактеріальна інвазія. Хоча значення бактеріального дослідження крові у пацієнтів з гострим епідидимітом ще остаточно не визнане, можна зробити висновок, що це може забезпечити клінічні терапевтичні переваги для деяких пацієнтів з цим захворюванням з груп середнього та високого ступенів ризику. При отриманні позитивних результатів посіву крові в цих групах можна визначити належну тривалість антибактеріальної терапії відповідно до ізольованих видів бактерій.

На думку авторів, найближчим часом цей алгоритм слід переглянути з метою підтвердження його достовірності. Крім того, необхідно встановити відповідну схему лікування для пацієнтів з гострим епідидимітом з кожної групи ризику. У рекомендаціях Японської асоціації інфекційних хвороб/Японського товариства хіміотерапії стосовно клінічного ведення інфекційних хвороб (2014) зазначається про відмінність в схемах лікування для пацієнтів з гострим епідидимітом в залежності від розвитку легкої, помірної чи тяжкої форми. Ці схеми необхідно повторно оцінити в рамках клінічного випробування з належним відбором пацієнтів. Якщо це буде виконано, описаний алгоритм зможе принести користь у створенні нової схеми лікування.

Огляд підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: H. Hongo, E. Kikuchi, K. Matsumoto et al.Novel algorithm for management of acute epididymitis.International Journal of Urology 2017; 24: 82-87

Коментар редакції

Інфекційно-запальні захворювання чоловічих статевих органів – актуальна проблема урології, оскільки вони важко лікуються і спричиняють розвиток ускладнень, що суттєво впливають на якість життя пацієнтів. Гострі захворювання органів калитки зустрічаються досить часто і є причиною госпіталізації 4-5 % усіх урологічних хворих. Гостре запалення придатка яєчка у 90 % пацієнтів має ізольований характер, а у решти уражається і яєчко.

Для того, щоб уникнути хронізації запального процесу, обов’язковою умовою поряд з проведенням своєчасної діагностики є призначення адекватної антибактеріальної терапії. Вибір конкретного лікарського препарату для лікування інфекцій сечостатевої системи визначається його спектром дії щодо найбільш поширених уропатогенів, здатністю вибіркового накопичення (наприклад у простаті, яєчках, придатках) і підтримки необхідної концентрації протягом досить тривалого періоду часу. Гострий епідидиміт як ургентне урологічне захворювання вимагає негайної діагностики та призначення адекватного лікування.

Згідно з результатами досліджень, здатність хорошого проникнення у тканини яєчка та його придатка мають антибактеріальні препарати групи фторхінолонів (рівень доказовості 2а). Європейська асоціація урології (2016) рекомендує призначати ці засоби при епідидиміті та орхіті емпірично, ґрунтуючись на тому, що основним етіологічним чинником цих захворювань є Chlamydia trachomatis. Тимчасом у пацієнтів старшої вікової категорії з доброякісною гіперплазією передміхурової залози або іншою патологією сечовивідних шляхів найчастіше епідидиміт викликається загальновідомими уропатогенами.

Фторхінолони мають широкий спектр антимікробної дії, який включає грамнегативні та грампозитивні аеробні бактерії, мікобактерії, хламідії, мікоплазми. Характерними для їх дії є позитивні фармакокінетичні особливості (висока біодоступність, відмінне тканинне проникнення, пролонгована дія в більшості представників цього класу), відносно низька токсичність, добра переносимість та висока ефективність. Цитокінетичні властивості фторхінолонів та здатність проникати всередину клітини зумовлюють їх ефективність при хламідійній та мікоплазмовій інфекціях.

Представники класу хінолонів розподіляються на чотири покоління. Встановлено, що препарати ІІ покоління порівняно з ІІІ і IV проявляють меншу антибактеріальну активність. Крім того, ІІІ покоління препаратів (спарфлоксацин, левофлоксацин) розширює коло чутливих до фторхінолонів збудників, поповнюючи його хламідіями і мікоплазмами. Найбільш вивченим і широковживаним серед препаратів ІІІ покоління фтохінолонів є левофлоксацин.

На відміну від інших препаратів групи фторхінолонів левофлоксацин у мінімальній мірі метаболізується ферментами системи цитохрому Р₄₅₀ і не викликає клінічно суттєвих лікарських взаємодій, зумовлених впливом на ці ферменти; характеризується мінімальною фототоксичністю; не має вираженої дії на функцію печінки, а також характерного для інших фторхінолонів збільшення інтервалу QT. Також важливо, що концентрація левофлоксацину в тканинах у 30 разів перевищує її в сироватці крові. На сьогоднішній день левофлоксацин входить до переліку життєво необхідних ліків ВОЗ.

При лікуванні епідидиміту, орхіту або їх поєднання левофлоксацин є препаратом першого вибору, враховуючи його широкий антимікробний спектр дії та хороше проникнення в тканину яєчка і придатка.

З огляду на широкий спектр етіологічних чинників епідидиміту та орхіту поряд з високою розповсюдженістю інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, трихомоніаз та ін.), серед осіб молодого віку доцільним є використання комбінованих засобів з найбільш широким спектром протимікробної активності. У цьому аспекті представляє інтерес поєднання фторхінолонів з препаратами групи нітроімідазолу. Похідні 5-нітроімідазолу – високоактивні антимікробні препарати широкого спектра дії для системного лікування інфекцій, викликаних облігатними анаеробними бактеріями і найпростішими. Серед представників цієї групи більш високу ефективність у лікуванні урогенітальних інфекцій проявляють препарати нового покоління, зокрема орнідазол.

Орнідазол має кращі фармакокінетичні параметри, ніж перший препарат групи нітроімідазолів – метронідазол, що дає змогу зменшувати тривалість лікування, не знижуючи його ефективності. Так, наприклад, після застосування орнідазолу в крові більш тривалий час підтримується ефективна протитрихомонадна концентрація. Крім того, орнідазол має кращу переносимість і комплаєнтність.

Комбінація левофлоксацину і орнідазолу перекриває практично весь спектр патогенних для людини мікроорганізмів. Поєднання зазначених речовин представлене в препараті Грандазол, 1 мл розчину якого містить 2,5 мг левофлоксацину і 5 мг орнідазолу. Спектр його дії охоплює більшість відомих грампозитивних, грамнегативних, анаеробних бактерій, а також найпростіших. Широкий діапазон активності препарату Грандазол, який не має аналогів, дозволяє ефективно використовувати його як засіб першої лінії при проведенні раціональної емпіричної антибіотикотерапії в умовах нестачі часу для очікування результатів бактеріального дослідження.

Варто зазначити, що правильно підібране і вчасно призначене лікування дає можливість домогтися ерадикації збудників патологічного процесу за умови дотримання необхідного режиму терапії і відповідних лікарських рекомендацій у кожному конкретному випадку.