Сексуальное здоровье и кардиоваскулярная патология: практические аспекты консультирования

Результаты исследований свидетельствуют, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и их партнеры нуждаются в информации касательно сексуальной функции и безопасного возобновления половой жизни после перенесенного кардиального события. В то же время, согласно литературным источникам, внедрение доказательных данных в клиническую практику осуществляется слабо, и относительно небольшое количество лиц кардиологического профиля получают консультирование по вопросам их интимной жизни. Недостаточная осведомленность больных и их партнеров может привести к отрицательным психологическим и физическим последствиям, а также к снижению качества жизни пар, необоснованно решивших, что сексуальная активность имеет слишком высокий риск для здоровья, и отказаться от нее.

Представляем вашему вниманию обзор статьи E. E. Steinke и T. Jaarsma, в которой изложены научно обоснованные практические подходы к проблеме консультирования лиц с различной кардиальной патологией по вопросам сексуальной активности.

Как правило, клиницисты не решаются проводить консультирование пациентов по сексуальным проблемам. Однако эта сфера деятельности медицинских работников крайне важна для поддержания должного качества жизни многих пар в целом и интимной жизни в частности.

Консультирование по сексуальным вопросам признается ВОЗ как важная составляющая медицинской помощи. Она определяется как «взаимодействие с пациентом, которое включает информацию о сексуальных проблемах и безопасном возвращении к половой активности, а также оценку, поддержку и специфические советы, относящиеся к психологическим и сексуальным проблемам». Кроме того, такого рода работа не является однократным событием, а должна осуществляться постоянно и в различных условиях. Использование междисциплинарного подхода способствует широкому внедрению консультирования по вопросам секса в систему здравоохранения.

Оценка сексуальной активности

Оценку сексуальной активности и удовлетворенности пациента необходимо провести до предоставления рекомендаций и назначения лечения.

Как оценить сексуальные проблемы

При определении значимости сексуальных расстройств для больных кардиологического профиля необходимо получить полное описание проблемы, вызвавших ее причин и субъективного восприятия пациента, например его мыслей, надежд и ошибочных представлений по поводу проблемы или ее этиологии. Кроме специфических причин патологии сердца и потенциальных побочных эффектов кардиологических препаратов, должны быть оценены другие сопутствующие состояния, которые влияют на сексуальную функцию. Чтобы получить представление об основных причинах или последствиях сексуальных проблем, необходимо выяснить вопросы о наличии сопутствующих заболеваний, которые, усугубляя длительную ишемию, могут способствовать сексуальной дисфункции, а также о применении нитратов.

При проведении консультирования важно рассматривать потребности и проблемы пары как единого целого, так как партнеры могут проявлять озабоченность по поводу инициирования инфаркта миокарда (ИМ) или других неблагоприятных кардиальных событий в связи с сексуальной активностью в большей степени, чем сам пациент. Кроме того, необходимость в поддержке и информированности у супругов может быть различной, что обусловливает разные подходы в решении сексуальных проблем.

Общие вопросы оценки

Откровенное обсуждение с пациентом проблем его половой жизни способствует выбору тактики консультирования и дальнейшего лечения. Вопросы, дающие возможность респонденту самостоятельно сформулировать ответ, упрощают обсуждение. Например, врач может спросить: «Что вас беспокоит относительно возобновления сексуальной активности на фоне сердечной недостаточности (СН)?» или «Многие люди опасаются возобновлять половые контакты после перенесенного сердечного приступа. Какие проблемы есть у вас в этом отношении?». Ответы на такие вопросы, требующие развернутого объяснения, помогают клиницисту понять, какие темы должны быть затронуты в процессе консультирования и насколько пациент открыт для обсуждения своих проблем.

Стратегии оценки

Для оценки сексуальных проблем пациента врач может использовать различные подходы, в зависимости от условий, личностных качеств и профессионального опыта. Не имеется доказательств какого-либо одного наиболее эффективного способа обследования. В то же время важно, чтобы сам клиницист не испытывал неловкости при обсуждении этих вопросов. В таблице 1 приведены примеры нескольких способов оценки сексуальных нарушений, которые могут применяться в практике. Эти подходы позволяют врачу проводить беседу в соответствии с потребностями и проблемами пациента.

Практические инструменты оценки

Для оценки могут использоваться анкеты, дневники или журналы событий. Некоторые опросники специально разработаны для определения эректильной дисфункции (ЭД), например часто используемый Международный индекс эректильной функции-5 (International Index of Erectile Function-5), который включает пять вопросов для самостоятельного заполнения пациентом. Еще одна анкета применяется для оценки мужской половой функции – короткий опросник мужской сексуальной функции (Brief Male Sexual Function Inventory), состоящий из десяти пунктов, по которым оцениваются либидо, эрекция, эякуляция, проблемы сексуальной функции и сексуальное удовлетворение.

Для оценки женского сексуального здоровья также используются специальные анкеты. Индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index) – это шкала-опросник из 19 пунктов, по которой определяется женское сексуальное желание, увлажнение влагалища при возбуждении, оргазм и удовлетворение. Краткий индекс сексуальной функции для женщин (Brief Index of Sexual Functioning for Women) состоит из 22 вопросов, оценивающих сексуальное желание, активность и удовлетворение. Эти инструменты могут использоваться для женщин-партнеров мужчин с кардиоваскулярными заболеваниями при консультировании супружеских пар.

Некоторые анкеты пригодны для применения у лиц обоих полов или имеют гендер-специфические версии (например Derogatis interview for sexual functioning, DISF).

Определение риска сексуальной активности перед лечением

Для назначения оптимального целевого лечения мужчинам необходимо определить риск, связанный с сексуальной активностью. Согласно рекомендациям 3-го Принстонского консенсуса, целью обследования и лечения мужчин с ЭД, которые подвержены риску ССЗ, является снижение такового и решение индивидуальных проблем, связанных с сексуальной активностью. Переносимость физических нагрузок может использоваться для определения степени сердечно-сосудистого риска, связанного с сексуальной активностью. В некоторых случаях для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может потребоваться проведение нагрузочной пробы. Кроме того, до начала терапии ЭД должна быть установлена толерантность к физической нагрузке у всех мужчин независимо от степени сердечно-сосудистого риска.

Пациенты низкого риска, как правило, выдерживают физические нагрузки умеренной степени без появления симптомов, и сексуальная активность для них безопасна. К таким пациентам относятся лица, успешно перенесшие реваскуляризацию миокарда, с асимптомной и контролируемой артериальной гипертензией, легким клапанным пороком и дисфункцией левого желудочка (классы І и ІІ СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца [New York Heart Association, NYHA]). Пациенты низкого риска, как правило, являются хорошими кандидатами для терапии ЭД.

К больным высокого риска относятся лица с тяжелым ССЗ, нестабильным течением, умеренной и/или тяжелой выраженностью симптомов. Для них сексуальная активность может представлять значительный риск, поэтому ее следует избегать до стабилизации состояния.

Заболевания высокого риска включают:

• нестабильную/рефрактерную стенокардию;
• неконтролируемую артериальную гипертензию;
• застойную СН (класс IV по классификации NYHA), недавно (< 2 нед) перенесенный ИМ без проведения вмешательства;
• аритмию высокого риска (например желудочковую тахикардию, индуцированную физическими нагрузками);
• имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) с частыми разрядами и плохо контролируемую фибрилляцию предсердий;
• обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию;
• заболевание с умеренными/тяжелыми симптомами (например аортальный стеноз).

Прежде чем предоставить рекомендации относительно сексуальной активности больным промежуточного, или неопределенного, риска, им требуется провести обследование с включением теста с нагрузкой. В эту категорию риска включены лица с такой патологией: легкая/умеренная стабильная стенокардия; перенесенный ИМ в течение предыдущих 2-8 нед без проведения вмешательства в ожидании электрокардиографии с нагрузочной пробой; застойная СН (класс ІІІ по классификации NYHA); экстракардиальные осложнения атеросклероза (например заболевание периферических артерий); инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе. В зависимости от результатов обследования пациенты промежуточного риска могут быть отнесены в группу низкого или высокого риска.

Общие стратегии консультирования по поводу сексуальных проблем

Некоторые общие темы консультирования по вопросам секса применимы при всех ССЗ (табл. 2). Часть медицинских работников считают эти темы слишком простыми или не требующими решения. Вместе с тем, исходя из опыта авторов данной статьи в области консультирования, пациенты и их партнеры нуждаются в получении этих практических советов для облегчения тревоги и страха относительно сексуальной активности. Кроме того, общение партнеров относительно сексуальных потребностей или опасений является значимым для их гармоничных отношений и повышения качества жизни.

Эффект фармакологических препаратов

Известно, что лекарственные средства для лечения кардиоваскулярных заболеваний вызывают сексуальную дисфункцию, хотя более новые поколения этих препаратов имеют меньше таких побочных эффектов. В частности, β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики могут повлиять на эректильную функцию.

Некоторые исследователи сообщают об аналогичном эффекте ингибиторов ангиотензин-­превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина, в то время как другие отмечают нейтральный или даже положительный эффект этих препаратов.

При появлении сексуальных расстройств важно советовать пациенту резко не прекращать применение медикаментозных средств. Часто для нормализации половой функции достаточно провести коррекцию дозы или перейти на прием другого препарата. При оценке любого побочного эффекта необходимо определить, связано ли его появление с существующими сосудистыми нарушениями либо с действием препарата. Крайне необходимо установить хорошие взаимоотношения с пациентом, чтобы уверить его, что врач владеет точной информацией, на основе которой принимает решение.

Уменьшение стресса, связанного с сексом

Во избежание нежелательной нагрузки на сердце паре для полового контакта следует выбирать привычные комфортные условия. Часто пациенты спрашивают о возможности изменения обычной сексуальной позы, и может ли это минимизировать риск. Большинство из них могут выбрать удобную или привычную для них позицию. Однако в некоторых случаях есть необходимость в дополнительных рекомендациях относительно сексуальной позы в зависимости от состояния сердечной функции и статуса пациента. Например, больным после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) следует избегать позиции, при которой оказывается излишнее давление на послеоперационный участок.

Роль физической активности

Рекомендации относительно энергетических затрат взаимосвязаны с советами по физической активности. Лица, выдерживающие физические нагрузки на уровне 3-5 МЕТ (эквивалентно ходьбе по тредмилу со скоростью 3-4 мили [1 миля = 1609 м] в час или подъему на два пролета лестницы в быстром темпе), могут возобновлять половую активность. Некоторым пациентам целесообразно провести нагрузочную пробу, чтобы определить готовность к сексуальным контактам. Следует отметить, что не все больные способны перенести нагрузки во время секса, в т.ч. лица, испытывающие кардиальные симптомы или усиление симптомов СН. В таких случаях целесо­образно обсудить с пациентом и его партнером возможности других видов сексуальной активности, требующих меньших энергозатрат (например объятия, поцелуи). Эти виды наряду с сексуальными ласками и мастурбацией могут использоваться как «мост» к половому акту. Некоторые люди считают вагино-пенильный контакт единственным типом половой активности, поэтому обсуждение других вариантов способствует оптимизации интимной жизни пары. Если врач не обсуждает эту тему, пациент и/или партнер могут считать, что любая сексуальная активность противопоказана.

Настораживающие признаки

Еще одной важной темой консультирования является появление настораживающих симптомов во время полового акта. Акцент на том, что абсолютный риск кардиального события вследствие 1 ч сексуальной активности низкий (2-3 на 10 000 пациенто-лет; частота возникновения острого ИМ в целом < 1 %) способствует ослаблению страха пациентов и их партнеров. Тем не менее следует рекомендовать супружеской паре сообщать о неблагоприятных симптомах, сопровождающих сексуальную активность, таких как загрудинная боль, одышка, частый или нерегулярный сердечный ритм, головокружение, бессонница после коитуса или чувство усталости на следующий день после сексуальной активности.

Консультирование по вопросам секса в зависимости от диагноза

Этот раздел касается контента консультаций по сексуальным проблемам, возникающим при наиболее распространенных ССЗ. Ключевым аспектом этой темы является необходимость стабилизации кардиальной функции и назначение оптимального лечения, прежде чем рекомендовать больному возобновление сексуальной активности. Совет относительно сроков возобновления зависит от вида патологии (табл. 3 и 4) и индивидуален для каждого пациента. Как правило, больные хотят знать не только когда, но и каким образом они могут вернуться к половым отношениям.

Ишемические состояния

У пациентов со стенокардией или неосложненным ИМ при стабилизации состояния и отсутствии симптомов сексуальная активность приемлема через 1 нед после кардиального события (табл. 3). Лицам с осложненным ИМ (остановка сердца, гипотензия, тяжелая аритмия, СН) целесообразно постепенно возобновлять половые отношения в течение более длительного времени. Им может понадобиться проведение нагрузочного теста.

Часто пациенты и их партнеры опасаются, что сексуальная активность спровоцирует повторный ИМ. В таких случаях необходима оценка возникших проблем и их решение посредством обучения и психологической поддержки супругов. Кроме того, целесообразно проконсультировать пациентов относительно комфортной позы, не затрудняющей дыхание. Необходимо также информировать больного о настораживающих признаках, в т.ч. о возможности появления коитальной стенокардии. Пары должны быть осведомлены в отношении необходимых мер, а именно: о прекращении полового акта для отдыха, приеме нитроглицерина (если таковой предписан), а также в каких случаях вызывать неотложную помощь.

Пациенты, перенесшие АКШ, опасаются возобновлять сексуальную активность. В случае использования открытого доступа при операции и сами больные, и их партнеры обеспокоены возможностью повреждения грудины во время полового акта. Паре следует использовать позицию, при которой снижается давление на послеоперационный рубец (табл. 3). Применение легких обезболивающих средств перед половым актом может нивелировать дискомфорт. Аналогичного результата можно достичь с помощью подушек, предварительно расположенных для защиты рубцовой/стернальной области. Женщины иногда испытывают проблемы со стороны груди (стреляющая боль, онемение, покалывание или ощущение тяжести). Поэтому у пациенток, перенесших АКШ, для защиты как грудной железы, так и рубца применимы описанные выше методики.

Сердечная недостаточность

Возможность сексуальной активности во многом зависит от класса СН, стабильности состояния и эффективности лечения. Для пациентов с СН I-II класса по NYHA, как правило, сексуальная активность не противопоказана при адекватном лечении и отсутствии симптомов после половых контактов (табл. 4). У больных с тяжелой СН (класс III-IV по NYHA) при отсутствии декомпенсации и применении эффективной терапии целесообразно определение безопасности сексуальной активности. Для некоторых пациентов половой акт может быть небезопасным, поэтому им можно рекомендовать другие, менее активные виды половой связи.

В ходе консультации врач дополнительно должен посоветовать больному с СН применять позы, не затрудняющие дыхание (например положение стоя или полунаклонное) и избегать положения снизу. Предупреждение о настораживающих признаках/симптомах чрезвычайно важно для лиц с СН. При этом пациенту в случае появления одышки необходимо прервать половой акт. Одним из практических аспектов, требующих обсуждения, является применение диуретиков. Больной должен учитывать время приема этих препаратов для того, чтобы учащение мочеиспускания не препятствовало сексуальной активности.

Имплантированные устройства

Лица с кардиостимулятором, если позволяет их общее состояние, имеют небольшие ограничения в отношении сексуальной активности. После имплантации кардиовертера-дефибриллятора они могут возобновить половые отношения достаточно быстро, особенно при отсутствии симптомов вследствие умеренных физических нагрузок (табл. 4). Исключение составляют больные, у которых наблюдается частое неадекватное срабатывание ИКД или аритмия.

Консультирование по сексуальным проблемам должно включать следующие темы:

• избегание давления на участок имплантации;
• страх пациента/партнера срабатывания ИКД во время полового акта;
• низкий риск такого события;
• отсутствие вреда для партнера при включении ИКД;
• информирование врача о разрядке ИКД вследствие сексуальной активности, так как в таких случаях может понадобиться коррекция настроек;
• прием назначенных медикаментов для профилактики синусовой тахикардии.

Несколько исследований относительно применения левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения свидетельствуют об улучшении сексуальной активности после его установки, что проявляется в восстановлении интереса к половым отношениям и влечения, а также в повышении энергии во время секса. В соответствии с результатами одного испытания пациенты возобновляли половую жизнь в течение 1 мес после вмешательства. Единственным страхом у этой категории лиц и их партнеров является смещение привода устройства. При консультировании им обязательно необходимо советовать выбор позиций, снижающих давление на устройство и предотвращающих потенциальную дислокацию привода (табл. 4).

Консультирование относительно применения иФДЭ-5

Эффективность и безопасность иФДЭ-5 для большинства мужчин с ЭД были доказаны во многих исследованиях. Варденафил и силденафил имеют более короткую продолжительность действия, с периодом полураспада около 4 ч, в то время как длительно действующий тадалафил имеет период полураспада 17,5 ч. Препараты иФДЭ-5 вызывают небольшое снижение систолического и диастолического артериального давления, что может вызвать нежелательные реакции у пациентов с гипотонией. Кроме того, варденафил может привести к удлинению интервала QT, и его применения следует избегать у лиц с желудочковой тахикардией типа «пируэт» в анамнезе, а также с врожденным удлинением интервала QT и принимающих медикаменты, которые продлевают интервал QT.

При применении иФДЭ-5 была зарегистрирована незначительная частота серьезных сердечных событий. Наиболее распространенными побочными эффектами препаратов этой группы являются головная боль, приливы, диспепсия, изменения зрения и заложенность носа.

Как уже упоминалось, использование нитратов противопоказано при одновременном применении иФДЭ-5, так как это может повлечь значительные перепады системного артериального давления. Пациенты с ишемическими состояниями не должны получать нитраты короткого или длительного действия в течение 24 ч после использования варденафила или силденафила и в течение 48 ч – тадалафила. Больным, длительно получающим терапию нитратами, рекомендуется повторное обследование, если показано лечение иФДЭ-5; может быть рассмотрен переход к «ненитратной» терапии.

Выбор конкретного иФДЭ-5 с учетом длительности эффекта препарата осуществляется в процессе подробного обсуждения пациентом и врачом. Большинство больных принимают варденафил и силденафил за 30-60 мин до полового акта, тогда как тадалафил – как минимум за 2 ч до коитуса.

Во время консультации главным вопросом является обсуждение лекарственных средств, применения которых следует избегать (нитраты) или применять с осторожностью (α-адреноблокаторы). Обоснование должно предоставляться в понятных для пациента и партнера терминах, что повышает доверие к специалисту и комплаенс, а также помогает избежать потенциально опасных побочных реакций.

Выводы

Консультирование кардиологических больных по вопросам секса является важной частью работы клиницистов. Оценка сексуальных проблем пациентов и их партнеров с помощью нескольких специальных вопросов или стандартизованных анкет способствует как выявлению имеющихся нарушений, так и определению уровня предыдущей сексуальной активности. Понимание индивидуального состояния пациента наряду с применением общих и специфических стратегий консультирования способствует решению проблем и повышению качества сексуальной жизни пар.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: E.E. Steinke, T. JaarsmaSexual counseling and cardiovascular disease:practical approaches.Asian Journal of Andrology 2015; 17: 32-39