Эффективность тамсулозина в лечении СНМП при ДГПЖ: продолжительность терапии и влияние других факторов

Большинство мужчин старшего возраста сталкиваются с различными проблемами мочеиспускания. Их жалобы могут быть связаны с учащением мочеиспускания, императивными позывами и необходимостью опорожнения мочевого пузыря ночью, а также с нарушением самого акта мочеиспускания (натуживание, слабая струя мочи, ощущение неполного опорожнения). Появление этого комплекса жалоб обусловлено развитием симптомов нижних мочевых путей (СНМП). СНМП представляют собой хроническое расстройство мочеиспускания, которое возникает у 15-60 % мужчин старше 40 лет. В рамках этого синдрома выделяют ирритативные (нарушение наполнения мочевого пузыря) и обструктивные (нарушение опорожнения мочевого пузыря) симптомы. Согласно результатам эпидемиологических исследований, наиболее частой причиной СНМП у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [1]. Эта патология развивается у 8 % лиц на 4-м десятилетии жизни, и ее распространенность постоянно возрастает, достигая 70 % среди мужчин на 7-м десятилетии жизни. При гистологическом исследовании простаты ДГПЖ отмечают примерно у 20-50 % пациентов в возрасте старше 50 лет и у 70-100 % – после 80 лет. Учитывая увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейший рост числа больных с этой патологией.

Несмотря на доброкачественную природу, ДГПЖ является прогрессирующим заболеванием, что приводит к постепенному усугублению СНМП, вызывая частые осложнения и ухудшение качества жизни пациентов. В связи с этим особенно актуальными являются вопросы назначения своевременного и адекватного лечения.

Согласно руководству Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, ЕАU) [2], лицам со слабо выраженными СНМП рекомендовано динамическое наблюдение (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций А). Кроме того, всем пациентам с этой патологией всегда необходимо рекомендовать модификацию образа жизни до или во время проведения терапии (1b, А). В аспекте медикаментозного лечения ЕАU рассматриваются α₁-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии для лечения больных с умеренно выраженными и тяжелыми СНМП (1а, А).

Альфа-адреноблокаторы обеспечивают быстрое уменьшение выраженности симптомов – в течение первых 4 нед после их назначения. Именно по этой причине они могут быть рекомендованы как средства первой помощи при СНМП. В настоящее время известно, что препараты группы α-адреноблокаторов способствуют снижению выраженности СНМП в среднем на 35-40 % и повышению максимальной скорости потока мочи (Q_max) в среднем на 20-25 %. Данные лекарственные средства одинаково эффективны при легкой, средней и тяжелой степени выраженности СНМП, причем их эффективность не зависит от объема простаты и возраста больного и сохраняется в течение периода наблюдения до 6 лет [2, 3].

На сегодняшний день из доступных для клинического применения антагонистов α₁-адре­но­рецепторов наиболее благоприятное соотношение эффективность/переносимость имеет тамсулозин.

Тамсулозин – первый селективный α₁-адрено­блокатор, специально разработанный для лечения расстройств мочеиспускания, об­условленных ДГПЖ. Селективная блокада α_1А- и α_1D-адренорецепторов, располагающихся преимущественно в предстательной железе, шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, позволяет получить значимый эффект в отношении расстройств мочеиспускания, без выраженного воздействия на сосудистый тонус и системное артериальное давление. Поэтому прием этого препарата сопровождается меньшим количеством побочных эффектов, что особенно важно, если учесть весьма высокую (64,1 %) распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией. Клиническая эффективность и безопасность тамсулозина были продемонстрированы в ходе многочисленных исследований, проведенных в разных странах за последние два десятилетия. В настоящее время тамсулозин считается наиболее часто назначаемым α₁-адреноблокатором в мире (Hutchinson A., Farmer R. et al., 2005).

Изучение эффективности тамсулозина в зависимости от объема предстательной железы было целью многоцентрового проспективного исследования N. Masumori et al. (2014) [4].

В нем принимали участие 112 мужчин в возрасте ≥ 50 лет с СНМП/ДГПЖ и суммарной оценкой по шкале простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS) ≥ 8 баллов. У 81 (72,3 %) пациента исходный объем предстательной железы составлял < 35 мл и у 31 (27,7 %) – ≥ 35 мл. Всем участникам исследования назначали тамсулозин в дозе 0,2 мг/сут. Эффективность терапии (изменение показателя IPSS, индекса влияния ДГПЖ, Q_max и качества жизни) оценивали через 4 нед и 3 мес. В ходе испытания обнаружено значительное улучшение изучаемых показателей у пациентов обеих групп (с объемом простаты < 35 мл и ≥ 35 мл) в течение 3 мес. Следует отметить, что снижение индекса IPSS наблюдалось уже через 4 нед терапии независимо от исходного объема предстательной железы, причем у мужчин первой группы при продолжении приема тамсулозина до 3 мес отмечено более выраженное улучшение этого показателя (табл.).

Таблица. Изменение показателя IPSSна фоне лечения тамсулозином

Таким образом, в данном исследовании доказано, что применение тамсулозина способствует быстрому купированию СНМП у пациентов с ДГПЖ независимо от исходного объема простаты, и его эффективность повышается при продолжении терапии.

На сегодняшний день имеются доказательства того, что воспаление предстательной железы может быть ключевым фактором увеличения ее размеров и прогрессирования ДГПЖ. Подобно кишечнику и легким, предстательная железа считается иммунокомпетентным органом. В ее ткани содержится небольшое количество лейкоцитов (стромальных и интраэпителиальных Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток), которое увеличивается с возрастом. При гистологическом исследовании удаленной хирургическим путем ткани простаты у лиц с СНМП часто выявляются признаки хронического воспаления.

Взаимосвязь между воспалительным процессом в предстательной железе и СНМП/ДГПЖ изучалась в ряде исследований. Так, среди участников международного исследования REduction by DUtasteride of рrostate Cancer Events (REDUCE, 2008) хроническое воспаление наблюдалось у 77,6 % пациентов с СНМП. В ходе этого испытания обнаружена статистически достоверная, но слабая корреляция между степенью воспалительного процесса и величиной IPSS [5].

H. N. Lee et al. (2014) [6], оценивая связь между воспалением простаты и развитием СНМП, обнаружили, что у лиц с более выраженным воспалением наблюдается большее увеличение объема железы наряду со снижением скорости потока мочи. В это испытание были включены мужчины (n = 111) в возрасте ≥ 50 лет с показателем IPSS ≥ 11 баллов, Q_max < 20 мл/с, базовым уровнем сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) 3-20 нг/мл и подтвержденной ДГПЖ.

Одна из задач, поставленных авторами, состояла в определении влияния воспалительного процесса на эффективность лечения тамсулозином. В зависимости от степени воспаления простаты выделили три группы: отсутствие (0), легкая воспалительная реакция (І степень), умеренная (ІІ) и выраженная (ІІІ степень). У пациентов с более выраженным воспалением отмечались более низкая Q_max, больший объем предстательной железы и более высокий уровень ПСА. Все участники исследования принимали тамсулозин в дозе 0,2 мг/сут в течение 3 мес. По окончании лечения оценивали изменения клинических параметров и уродинамических показателей. Обнаружено улучшение всех величин, определяющих СНМП (размер простаты, Q_max, объем резидуальной мочи, показатель IPSS), независимо от степени воспаления. Важно отметить, что серьезных побочных эффектов, связанных с лечением тамзулосином, у участников исследования не выявлено.

С учетом большой доказательной базы относительно быстрого наступления эффекта тамсулозина в лечении СМНП на фоне ДГПЖ внимание исследователей привлекло изучение долгосрочных эффектов этого препарата.

Так, исследование K. Ichioka et al. (2004) [7] было посвящено изучению долгосрочной эффективности (> 12 мес) тамсулозина в лечении пациентов (n = 123) с СНМП, обусловленных ДГПЖ, в возрасте от 53 до 88 лет. Стартовая доза исследуемого препарата составляла 0,2 мг/сут; она могла изменяться в процессе лечения: титроваться до 0,4 мг/сут при прогрессировании симптомов или снижаться/отменяться в случае развития неблагоприятных явлений. Оценку показателей проводили на исходном уровне, спустя 1; 3 и 6 мес, а затем каждые 6 мес (средний период наблюдения 43 мес). Во время контрольного обследования мужчин на всех этапах наблюдения показатели IPSS и качества жизни, обусловленного СНМП, а также индекс влияния ДГПЖ были намного ниже, чем до лечения. Значительное повышение Q_max отмечено в течение первых 18 мес исследования, однако в дальнейшем (через ≥ 24 мес) существенное изменение этого показателя не зарегистрировано.

Долгосрочная (до 6 лет) эффективность и безопасность тамсулозина у пациентов с СНМП и ДГПЖ оценивалась в исследовании P. Narayan et al. (2003) [8]. В это мультицентровое испытание было включено 609 участников. Из них у 159 – продолжительность применения тамсулозина к моменту исследования составила ≥ 2 лет. Мужчины продолжали прием этого препарата в поддерживающей дозе 0,4 мг/сут или 0,4 мг 2 раза в сутки. Эффективность и безопасность лечения оценивали каждые 3 мес. Первичной конечной точкой были изменения по сравнению с исходным уровнем Q_max и суммарного показателя по шкале симптомов Американской урологической ассоциации (American Urological Association, AUA). Значительное улучшение этих параметров наблюдалось по завершении каждого года воздействия тамсулозина в течение 6 лет. Количество пациентов, у которых обнаружилось снижение общего индекса по шкале AUA на ≥ 25 %, оставалось стабильным на протяжении всего периода исследования (71,6-80,7 %); улучшение этого показателя более чем на 30 % отмечено у 40 % испытуемых.

При длительном медикаментозном лечении особую значимость приобретает исследование профиля безопасности препарата. В этом отношении в данном случае продемонстрирована хорошая переносимость тамсулозина: в течение всего исследования только 95 (15,7 %) пациентов прервали лечение из-за развития побочных эффектов. В целом частота нежелательных явлений, связанных с применением препарата, снизилась на протяжении 6 лет.

На рынке Украины доступен созданный в Германии, где качество является традицией, с использованием современных технологий производства препарат тамсулозина Тамсулостад (компания STADA). С учетом высокой эффективности тамсулозина в купировании СНМП у мужчин с ДГПЖ и хорошего профиля безопасности назначение данного препарата позволяет обеспечить возможность качественного лечения в течение длительного периода времени.

Список использованной литературы

1. Parsons J. K. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct ReP. 2010. 5 (4): 212-218.

2. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology 2014. URL: http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf.

3. Г. Г. Кривобородов. Симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин. Урология. 2014. № 1. C. 47-54.

4. Masumori N., Tsukamoto T., Horita H. et al. Does Baseline Prostate Volume Affect the Short-Term Outcome of Tamsulosin? Low Urin Tract Symptoms. 2014; 6 (2): 113-116.

5. Nickel J. C., Roehrborn C. G., O’Leary M. P. et al. The relationship between prostate inflammation and lower urinary tract symptoms: examination of baseline data from the REDUCE trial. Eur Urol. 2008; 54 (6): 1379-1384.

6. Lee H. N., Kim T.-H., Lee S.-J. et al. Effects of prostatic inflammation on LUTS and alpha blocker treatment outcomes Int Braz J Urol. 2014; 40: 356-366.

7. Ichioka K., Ohara H., Terada N. et al. Long-term treatment outcome of tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Int J Urol. 2004;11 (10): 870-875.

8. Narayan P., Evans C. P., Moon T. Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2003;170: 498-502.

Подготовила Виктория Лисица