Инфекции мочевыводящих путей: современное состояние проблемы
сторінки: 22-25
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира представляют серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. После острых респираторных заболеваний ИМП – одно из наиболее распространенных бактериальных заболеваний и одна из самых частых причин обращаемости к врачу в плановом порядке и по скорой помощи. Охарактеризовать современные подходы к диагностике и лечению данной патологии мы попросили руководителя отдела воспалительных заболеваний Института урологии НАМН Украины, д.мед.н., профессора С.П. Пасечникова
– Сергей Петрович, что входит в определение понятия ИМП?
Любое инфекционно-воспалительное заболевание почек, мочевыводящих путей (МВП) и мужских половых органов относят к ИМП. Кроме того, ИМП разделяют на первичные и вторичные. Например, первичный пиелонефрит – это заболевание почек воспалительно-инфекционной природы, возникающее без нарушения оттока мочи или без сопутствующих заболеваний мочевого тракта. Если же имеются нарушения оттока мочи или аномалии развития, которые, как правило, сопровождаются большим или меньшим нарушением оттока – пиелонефрит считается вторичным. Кроме того, в современных протоколах сформулировано понятие осложненных ИМП. К ним, кроме врожденных или приобретенных изменений, ведущих к нарушению оттока мочи, относят и другие факторы, например наличие фоновых заболеваний, сопровождающихся снижением общего иммунного статуса, а также наличие катетера в мочевых путях. Именно поэтому у любого пациента в отделении интенсивной терапии уже существует вероятность развития инфекционных процессов в МВП независимо от основного заболевания. Это обусловлено тем, что мочевыводящие катетеры представляют собой определенную систему инкубации микроорганизмов. В основном это вызвано физико-химическими особенностями материалов, используемых в системах для дренажа, поскольку любое покрытие катетера отличается от эпителия МВП. В целом, говоря об осложненных ИМП, можно охватывать большой сегмент ситуаций и патологий.
Согласно исследованиям, ИМП – одна из самых распространенных патологий инфекционно-воспалительного характера, уступающая по частоте лишь инфекциям респираторного тракта. Причем эти статистические данные базировались на учете только инфекций почек. Таким образом, если учитывать такие показатели, как инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов, то распространенность ИМП скорее всего «подтянется» по частоте к респираторным инфекциям. Тяжесть, склонность к рецидивированию и хронизации инфекционного процесса зависят от возбудителей, характерных для ИМП, которые представлены чаще всего грамотрицательной флорой. Причем в последнее время наряду с Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa (характерной для внутрибольничной инфекции) возросла роль казавшихся ранее экзотическими бактерий класса Mollicutes (микоплазм и уреаплазм), имеющих мягкую клеточную стенку, что требует иных подходов к лечению.
– Кто должен лечить пациентов с ИМП – уролог или нефролог?
При обращении пациентов с жалобами, характерными для ИМП, к терапевту, семейному врачу, педиатру следует четко знать алгоритм действий в каждой конкретной ситуации и необходимость лечения в специализированном урологическом или нефрологическом отделении. Напомним, что урология – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, диагностику заболеваний органов мочевой системы, мужской половой системы, заболеваний надпочечников и других патологических процессов в забрюшинном пространстве и разрабатывающая методы их лечения и профилактики. Нефрология – область медицины, изучающая функции и болезни почек. Урология – хирургическая дисциплина, ветвь хирургии. В отличие от нефрологии предметом изучения урологии являются вопросы хирургического лечения заболеваний вышеперечисленных органов. В компетенции же нефрологов – лечение таких заболеваний, как гломерулонефрит, пиелонефрит (без наличия препятствий току мочи), поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, хроническая болезнь почек и т.д.
Если на прием к участковому врачу приходит мужчина с жалобами на дизурические явления, речь, скорее всего, идет о простатите. Это объясняется тем, что наличие у мужчин острого неосложненного цистита наблюдается весьма редко. Это заболевание является прерогативой женщин. Необходимо помнить, что вследствие анатомических особенностей мужского организма цистит и простатит имеют совершенно одинаковую клинику – частое болезненное мочеиспускание. При этом главное отличие острого цистита от простатита состоит в наличии гипертермии. При остром неосложненном цистите температура тела не повышается, в то же время острый простатит будет сопровождаться высокой температурой. Поэтому при жалобах мужчины на дизурию и повышение температуры тела в первую очередь нужно исключить простатит, направив пациента к урологу. Необходимо помнить, что простатиты бывают как бактериальные, так и абактериальные застойные, иногда без воспалительного компонента в секрете предстательной железы. В случае если диагноз простатита не подтверждается, тогда следует предположить цистит. Таким образом, оказать помощь в снижении распространенности мочевых инфекций могли бы и терапевты, и семейные врачи, если бы чаще вспоминали об урологии. В отличие от Запада в нашей стране больной имеет возможность самостоятельно попасть на прием к специалисту узкого профиля – урологу, гинекологу. В то же время, например, в Великобритании, чтобы попасть к врачу узкой специализации, можно прождать не менее 3-4 мес.
– Какие существуют подходы к диагностике ИМП?
Конечно же, обязательным является проведение общего анализа крови и мочи, поскольку есть ситуации, когда симптомы, аналогичные ИМП, возникают не за счет воспаления. Например, синдром хронической тазовой боли, хронический простатит, гиперактивный мочевой пузырь, интерстициальный цистит не сопровождаются специфическими изменениями в моче.
В процессе диагностики ИМП желательно также проведение УЗИ почек и мочевыводящей системы, а у мужчин еще и исследование простаты. Вообще этот метод можно рекомендовать в качестве скринингового наравне с физикальным обследованием, исследованием крови и мочи. Если бы УЗИ органов мочевыделительной системы пациентам соответствующего профиля проводили хотя бы раз в год, то в дальнейшем это позволило бы уменьшить количество осложнений, в частности ИМП. Необходимость проведения ультразвуковой визуализации объясняется тем, что инфекционно-воспалительная патология МВП занимает первое место в числе всех урологических заболеваний, а второе – мочекаменная болезнь (МКБ). При этом обе эти патологии настолько взаимосвязаны, что иногда трудно определить, какая из них является первичной, а какая – вторичной. Поэтому при скрининговом УЗИ можно выявить нарушения оттока мочи, например возникшие в первую очередь на фоне МКБ, а затем при более тщательном исследовании обнаружить и инфекцию. Именно такой алгоритм скрининга весьма эффективен.
До 80-х годов прошлого столетия основным методом исследования для исключения обструкции МВП была хромоцистоскопия (эндоскопическое исследование мочевого пузыря в сочетании с внутривенным введением 2-3 мл 0,4% раствора индигокармина). На сегодняшний день современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать почки и МВП в достаточной степени, поэтому метод хромоцистоскопии утратил свое значение. Следует отметить, что высокий технический уровень аппаратов для УЗИ позволил также снизить необходимость проведения экскреторной урографии. Эта методика в отличие от хромоцистоскопии дает возможность оценить структурное состояние почки и проходимость мочевых путей. Экскреторная урография – более сложная и менее безопасная для пациента процедура (возможны осложнения в виде аллергических реакций). Еще одним высокоинформативным методом диагностики в урологии является радиоизотопное исследование – реносцинтиграфия. Это исследование дает представление не только о функции почек, но и позволяет оценить уродинамику как верхних, так и нижних мочевых путей, в т.ч. функцию мочевого пузыря. Проведение динамической реносцинтиграфии вместе с непрямой ангиографией позволяет оценить функцию и кровоснабжение каждой почки в отдельности. Программа рефлюксной диагностики по транспорту изотопа дает возможность отслеживать его возврат в мочеточник (пассивный или активный) и таким образом дополняет картину уродинамики в целом.
– Охарактеризуйте, пожалуйста, особенности лечения ИМП на современном этапе
Лечение любого инфекционно-воспалительного заболевания органов мочевыводящей системы базируется на общепринятых принципах:
- установление возбудителя инфекционного процесса;
- определение его чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП), на основании которой проводят этиотропную терапию.
Однако достаточно часто врач в своей практике сталкивается с острым случаем заболевания, например с острым циститом или пиелонефритом. В этой ситуации приходится назначать эмпирическое антибактериальное лечение. Такой подход основан на знании о распространенности патогенных микроорганизмов в целом, в данном регионе, в конкретном лечебном учреждении и, естественно, на основании данных о чувствительности микрофлоры к конкретному АБП в данном регионе, стране, лечебном учреждении. Именно эти два фактора являются главными критериями выбора наиболее эффективного АБП. В Украине, как и во всем мире, среди возбудителей ИМП доминирует грамотрицательная флора, чаще представленная факультативным анаэробом E. coli. При неосложненных ИМП подходы, базирующиеся на собственном опыте, логике и здравом смысле врача, дают возможность назначить в определенной мере обоснованную терапию. В случае хронической инфекции антибактериальную терапию следует начинать после получения результатов бактериального посева. При этом возможен следующий вариант развития событий. Например, после получения результатов исследования выясняется, что выявленный в моче возбудитель устойчив ко всем АБП, к которым определялась чувствительность. Что делать в такой ситуации? Прежде всего следует выяснить, к каким АБП вообще чувствителен выделенный у пациента возбудитель. Затем на основании элементарной логики правомерным будет следующий шаг – назначение АБП, к которому чувствительность при проведении бакпосева не определялась. При этом в инструкции к препарату указано, что он активен в отношении данного инфекционного агента. В таком алгоритме принятия решения присутствует определенный уровень доказательности.
Обобщая подходы к антибактериальному лечению ИМП, врачу следует в обязательном порядке обратить внимание на особенности терапии различных форм этой патологии, о которых говорилось выше. Так, при наличии затруднений оттока мочи рассчитывать на успех антибактериальной и противовоспалительной терапии в лечении ИМП нет оснований; например, если речь идет об остром воспалительном заболевании, самом опасном среди всех инфекций МВП – обструктивном пиелонефрите, развившемся на фоне нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Чаще всего причиной обструкции является конкремент в мочеточнике или в лоханке почки. В этой ситуации назначение бактерицидного АБП без предварительного восстановления пассажа мочи чревато развитием бактериотоксического шока со всеми вытекающими последствиями. Таким образом, в урологии основополагающим принципом успешного лечения является адекватное восстановление уродинамики.
Говоря об эффективности терапии АБП, нельзя не упомянуть о проблеме растущей во всем мире, в т.ч. и в Украине, – антибиотикорезистентности этиопатогенов. В частности, основной возбудитель внебольничной ИМП E. coli уже устойчив ко многим АБП. Одним из факторов распространения хронической ИМП и появления осложнений в вышележащих отделах МВП, вплоть до пиелонефритов, являются плохо пролеченные инфекции нижних мочевых путей и прежде всего цистит. Вследствие того, что первичный неосложненный цистит легко поддается лечению, очень часто это приводит к самолечению. В этом как раз и заложен негативный аспект медицинской помощи широкого профиля, который порождает хроническую патологию мочевых путей воспалительного характера и способствует распространению мочевой инфекции. Например, врач-терапевт или семейный врач, назначая необходимую терапию по поводу впервые возникшего острого цистита, таким способом «обучает» пациентку, как следует справляться с этой проблемой. При эффективности впервые назначенной терапии повторяющиеся эпизоды заболевания больная лечит таким же способом (тем же лекарственным средством). Однако грамотный специалист знает, что если цистит развивается чаще двух раз в год, пациентка должна пройти урологическое обследование с целью исследования уродинамики. Необходимо искать причину, источник, который поддерживает данный воспалительный процесс, и исключить способствующие этому факторы. Бывают ситуации, когда больные сами назначают себе лечение по примеру знакомых, которым «когда-то где-то» этот препарат помог. Все перечисленное в комплексе с существующими сегодня короткими схемами антибактериальной терапии (например однократный прием фосфомицина трометамола) способствует формированию высокорезистентных штаммов патогенов и хронизации инфекции. Учитывая сходство течения инфекционных процессов, можно предположить, что подобное может происходить и при лечении других ИМП и мужских половых органов.
В отношении подходов к эмпирической антибактериальной терапии при лечении ИМП хочется отметить следующее. Клиника воспалительных заболеваний Института урологии НАМН Украины, начиная с 2005 г., ежегодно участвует в глобальном исследовании распространенности урологических инфекций (Global prevalence study on infections in urology), которое проводится Европейской ассоциацией урологов. В этом исследовании учитываются такие данные, как распространенность госпитальной инфекции, характеристика этиопатогенной флоры в определенном регионе при конкретной патологии, хирургическом вмешательстве, а также показатели чувствительности этой микрофлоры к различным АБП. Эту информацию специалисты ежегодно собирают в определенные дни октября-ноября, по интернету предоставляют в штаб-квартиру Европейской ассоциации урологов и затем обобщают, анализируют и презентуют в виде доклада на конгрессе и в интернете. Таким образом, сотрудники нашей клиники не только передают свои данные, но и могут получить представление о ситуации в урологических клиниках всего мира, оценить динамику распространенности и чувствительности урологических инфекций как в Украине, так и в других странах.
В настоящее время у нас в стране отмечается низкая чувствительность возбудителей ИМП к триметоприм-сульфометаксазолу (бисептол, гросептол). При этом достаточно высокой остается чувствительность к фторхинолонам (ципрофлоксацину, левофлоксацину, норфлоксацину). Сегодня АБП данной группы являются препаратами первой линии при лечении ИМП, хотя некоторые из них уже сдают свои позиции. Следует отметить, что до сих пор среди украинских медиков имеется достаточно много приверженцев препаратов нитрофурановой группы и небезосновательно. На сегодняшний день они представлены нитрофурантоином, фуразидином.
– Какие рекомендации Вы можете дать касательно использования гомеопатических и фитопрепаратов?
С учетом того, что на современном этапе развития медицины как клиницистов, так и пациентов интересуют возможность и эффективность использования этих групп лекарственных средств, в отношении ИМП необходимо сказать следующее. На госпитальном этапе лечения воспалительных заболеваний МВП гомеопатические препараты практически не успевают показать свою эффективность. В большей степени такая терапия подходит для последующей профилактики и предупреждения рецидивов. В то же время сегодня имеется положительный опыт применения препаратов растительного происхождения. Необходимо подчеркнуть, что пациенту следует рекомендовать для приема внутрь фитопрепараты с контролируемой технологией выращивания, изготовления и доказанной эффективностью. К сожалению, таких фитопрепаратов совсем немного. Некоторые пациенты самостоятельно принимают рекомендованные при ИМП сборы лекарственных трав, хотя такая практика не всегда успешна. Отчасти это обусловлено тем, что процедуры по приготовлению травяных сборов к употреблению требуют определенных временных затрат. Такой режим пациент выдерживает недолго, что в конечном итоге снижает приемлемость (комплайентность) лечения. В этом аспекте, конечно, выгоднее принимать официнальные формы фитопрепаратов, особенно те, у которых необходимая кратность приема меньше. Что же касается рекомендаций по приему конкретных фитопрепаратов с доказанной эффективностью, которые существенно влияют на какой-либо аспект жизнедеятельности, то в каждой ситуации нужен индивидуальный подход с учетом диагноза и течения заболевания. Например, чтобы вылечить воспалительное заболевание без наличия МКБ, необходимо подкислять мочу, поскольку воспалительный процесс, как правило, сопровождается ощелачиванием мочи. Если же ИМП протекает на фоне МКБ, то в данном случае у пациента с наличием фосфатных камней подкисление мочи показано, а у пациента с уратными конкрементами – противопоказано.
– Сергей Петрович, каким пациентам с ИМП рекомендовано стационарное лечение?
Что касается необходимости лечения конкретного пациента с ИМП в условиях поликлиники или стационара, следует сказать следующее. Если у больного диагностирован первичный хронический пиелонефрит, то ему показано лечение в амбулаторных условиях. В то же время наличие хронического вторичного пиелонефрита может требовать проведения хирургического или эндоскопического вмешательства, и, соответственно, пребывания пациента в условиях стационара. Если при госпитализации у больного с характерными для пиелонефрита жалобами нет отягощающих анамнестических данных, клиницисты расценивают данную патологию как атаку острого пиелонефрита. Это обусловлено тем, что клиника острого пиелонефрита не отличается от обострения хронического, и, следовательно, также не отличается и тактика лечения. Если у пациента пиелонефрит первичный неосложненный, то госпитализация не обязательна. Например, после острого цистита инфекция восходящим путем распространяется на лоханки почек, и у больного с дизурическими явлениями, характерными для поражения мочевого пузыря, повышается температура тела. Если пациент – мужчина, следует предположить простатит или пиелонефрит, если женщина – только пиелонефрит.
За рубежом (в отличие от Украины) пациенты с острым неосложненным пиелонефритом проходят лечение амбулаторно. Это возможно потому, что практически любой кабинет семейного врача или врача общей практики оборудован аппаратом ультразвуковой диагностики, есть возможность быстрого и качественного определения основных показателей крови и мочи. Такое оснащение позволяет провести первичную дифференциальную диагностику в амбулаторных условиях и при необходимости хирургического вмешательства направить пациента в стационар. В то же время следует отметить, что если у мужчины диагностируется пиелонефрит, то он, как правило, осложненный, что является прямым показанием к госпитализации.
В нашей стране пациенты при обращении к врачу с симптомами пиелонефрита подлежат стационарному лечению. Это объясняется тем обстоятельством, что не все приемные отделения и кабинеты врачей, где принимают больных по скорой помощи, обеспечены аппаратом ультразвуковой диагностики и квалифицированным персоналом, что в ургентном порядке позволило бы провести дифференциальную диагностику и определить показания к амбулаторному/стационарному лечению. В клинике воспалительных заболеваний на базе НИИ урологии, в котором персонал несет круглосуточное дежурство, такая возможность имеется. Именно на базе этой клиники (единственной в Украине, специализирующейся на ИМП) организована служба скорой помощи по урологии, которая позволяет оказать помощь больному безотлагательно, независимо от вида патологии. Наша клиника в состоянии осуществлять прием всех пациентов с острой воспалительной урологической патологией – прежде всего с острым пиелонефритом, простатитом, эпидидимитом.
Специалисты нашей клиники, имея более чем двадцатилетний научно-практический опыт (отделение воспалительных заболеваний существует с 1987 г.), добились больших успехов – разработали, освоили и внедрили новые методики лечения. И как результат – значительно сократилось количество оперативных вмешательств у пациентов с воспалительными заболеваниями МВП. Это произошло благодаря достижениям научно-технического прогресса в плане оснащения медицинской аппаратурой (усовершенствование малоинвазивных методик, эндоскопической хирургии), успехам в развитии техники для диагностической визуализации (УЗИ), в результате появления новых эффективных АБП широкого спектра действия и в конечном счете благодаря нашим собственным научно-практическим разработкам и методикам.
Беседу вела Мария Арефьева
/thumbs/widget_MAZM_2011_02_6237f51b0ce734d822167b95519b9917.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2011_01_8f7a8fc0b99809e7d2aa2740f704da15.jpg)
