Актуальные вопросы андрологии и урологии
сторінки: 5-9
Обзор конференции
В Киеве 26-27 мая этого года в стенах ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами (ГУД) проходила Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы андрологии и урологии». Участников мероприятия в уютном конференц-зале приветствовал струнный квартет очаровательных молодых девушек, в исполнении которых звучали известные произведения классической музыки. Особая атмосфера в зале, слаженная работа оргкомитета, приветливость и доброжелательность организаторов приятно радовали гостей конференции.
С приветственным словом выступили: заместитель директора Департамента развития медицинской помощи МЗ Украины В.П. Печиборщ; д.мед.н., профессор, директор ГУ «Институт гигиены и медицинской экологии им. А.Н. Марзеева АМН Украины», президент Национальной академии медицинских наук Украины, академик А.М. Сердюк; директор ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД Д.Д. Дячук; д.мед.н., член-корреспондент НАМН Украины, начальник лечебно-организационного управления МЗ Украины, профессор В.В. Лазоришинец; д.мед.н., президент Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины Н.И. Бойко.
Практическую часть конференции открыл один из гостей мероприятия, доктор Де Марко (Рим, Италия) своим докладом «Лазерная вапоризация доброкачественной гиперплазии предстательной железы: технические особенности и клиническая эффективность». В начале своего выступления ученый-клиницист отметил, что гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста. Причем если среди лиц 40-50 лет частота этой патологии составляет 10-12%, то в возрасте 80 лет она встречается у большинства (82%) мужчин. Далее автор остановился на подробном описании метода эндоскопического удаления гиперплазированной простаты с использованием диодного лазера Medilas D UroBeam (Dornier). К преимуществам данного аппарата можно отнести возможность эффективно и быстро проводить вапоризацию тканей простаты с одновременной коагуляцией. Кроме того, клинически значимой особенностью данного аппарата является возможность регулирования выраженности этих эффектов: увеличение энергии сопровождается меньшей коагуляцией и наоборот. Формирование внутритканевого некроза под действием лазера обусловливает практически полное отсутствие кровотечения как во время проведения процедуры, так и в послеоперационном периоде. Использование диодного лазера позволяет проводить трансуретральную резекцию (ТУР) простаты пациентам с серьезной кардиологической и неврологической патологией, так как при этом значительно снижается риск развития тромботических осложнений. Излучение с длиной волны 940 нм оптимизировано для поглощения в гемоглобине и воде, что позволяет проводить резекцию тканей независимо от содержания в них гемоглобина. Глубина проникновения лазерной энергии в ткани – до 1,5 см. Мощность импульса колеблется в пределах 5-250 Вт, продолжительность – от 0,01 до 10 с или беспрерывно. При проведении лазерной вапоризации используются инструменты диаметром 22-24 fr, что снижает риск травматизации уретры и развития стриктур в дальнейшем. Кроме того, наличие режима Fibertom обеспечивает равномерное рассечение ткани за счет регулирования температуры на конце световода в заданных пределах. Для обеспечения безопасности пациента и материала в диодном лазере UroBeam предусмотрена система защиты световода (LPS), которая предотвращает чрезмерный нагрев конца головолоконного световода.
Далее в видеороликах автор наглядно продемонстрировал особенности и возможности использования диодного лазера Dornier Medilas D UroBeam.
Логичным продолжением предыдущего доклада стало выступление к.мед.н., заведующего отделением малоинвазивной хирургии ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД А.З. Журавчака «Первый опыт вапоризации доброкачественной гиперплазии простаты лазером UroBeam в Украине». Докладчик отметил, что медикаментозная терапия доброкачественной ГПЖ, к сожалению, имеет кратковременный эффект, а общепринятым стандартом в хирургическом лечении этой патологии является ТУР простаты. Наряду с высокой эффективностью (устранение инфравезикальной обструкции и обусловленных ею симптомов) выполнение ТУР сопровождается возникновением ряда осложнений: интра- и послеоперационной кровопотери, синдрома водной интоксикации организма (ТУР-синдрома), недержания мочи и расстройств сексуальной функции. Именно наличие этих осложнений, а также усовершенствование эндоскопического оборудования и лазерных технологий обусловили создание метода лазерной вапоризации простаты.
Далее А.З. Журавчак представил результаты клинического опыта 52 операций, выполненных по поводу ГПЖ, с использованием лазера UroBeam. При проведении предоперационного обследования пациентов были получены следующие данные: средний возраст – 68 лет (48-83 года), объем простаты в среднем – 88,3 см3 (40-135 см3). Операция проводилась при хронической неполной задержке мочи у 38 (73%) мужчин, при острой задержке мочи у десяти (19%), хронической полной задержке мочи у четырех (8%). Хроническая инфекция мочевыводящих путей выявлена у 46 (88%) больных, тяжелая сердечно-сосудистая патология (коронарное стентирование в анамнезе) – у шести (11,5%). У четырех (8%) пациентов в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения.
Средняя продолжительность операции составила 58,5 мин. Вапоризация проводилась при начальном уровне энергии 175 Вт в области шейки мочевого пузыря, с постепенным его повышением до 250 Вт в зоне семенного холмика. Во время выполнения операции отсутствовала даже минимальная кровопотеря. Ни у одного из пациентов не отмечена макрогематурия как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Натяжение катетера и промывание мочевого пузыря не проводились. Среднее время нахождения уретрального катетера составило 28 ч. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную, антикоагулянтную, инфузионную терапию. Время пребывания в стационаре в среднем составило 4,2 койко-дня.
Таким образом, методика лазерной вапоризации простаты лазером Dornier Medilas D UroBeam имеет следующие преимущества:
- отсутствие интра- и послеоперационного кровотечения;
- отсутствие ТУР-синдрома;
- сокращение временных интервалов нахождения катетера в уретре, соответственно снижение риска инфицирования мочевыводящих путей;
- возможность выполнения операции у пациентов с серьезной кардиологической патологией;
- возможность выполнения операции у мужчин с объемом простаты более 100 см3;
- отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет отказаться от введения анальгетиков.
Наряду с этим к недостаткам данной методики можно отнести невозможность забора материала для патогистологического исследования, что обусловливает необходимость динамического контроля за уровнем простатспецифического антигена; высокую стоимость оборудования и расходных материалов.
В.И. Зайцев, д.мед.н., профессор кафедры хирургии и урологии Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы) вниманию слушателей представил доклад «Доказательная медицина и выбор метода лечения синдрома нижних мочевых путей/доброкачественной гиперплазии предстательной железы: что мы знаем?». В нем он подробно осветил общие вопросы, касающиеся этих патологий, и возможные варианты их терапии. Кроме того, высказал свое личное мнение по поводу применения некоторых категорий лекарственных средств (фитопрепаратов, препаратов животного происхождения, гомеопатических), которые активно рекламируются в средствах массовой информации. Сведения, изложенные в докладе, подкреплены данными ведущих мировых специалистов, работающих под эгидой Европейской ассоциации урологов. Так, в критическом обзоре руководств по диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) (Critical Review of Guidelines for BPH Diagnosis and Treatment Strategy, Giacomo Novara et al., 2006) указывается, что препараты для фитотерапии не рекомендованы к применению ни в одном из рассмотренных руководств.
Докладчик высказал неоднозначное мнение по поводу эффективности фитопрепаратов и в качестве примера привел лекарственные средства, созданные на основе экстракта растения Serenoa repens, которые в ряде исследований показали позитивный эффект различной степени выраженности. Основной возможный эффект при использовании этого фитопрепарата состоит в блокировании 5α-редуктазы. Другие механизмы действия, вероятнее всего, обусловлены синергичным проявлением спазмолитического, антиандрогенного и противовоспалительного свойств экстракта. Согласно данным, приведенным в вышеупомянутом обзоре, всего было проведено 18 клинических плацебо-контролируемых исследований, и только два из них длились год. При этом в 15 исследованиях отмечалось достоверное улучшение состояния пациентов с симптомами нижних мочевых путей. Результаты исследований, в которых проводилась сравнительная оценка эффективности экстракта карликовой пальмы и финастерида, также показали высокую эффективность этого фитопрапарата. Однако проведенных на сегодняшний день исследований недостаточно, чтобы рекомендовать препарат Serenoa repens в качестве стандартного лекарственного средства для терапии ДГПЖ. К тому же следует помнить, что речь идет прежде всего о препарате пермиксон, и результаты, свидетельствующие о его эффективности, не должны и по определению не могут использоваться в рекламе препарата простамол-уно, исследования по которому должны проводиться отдельно.
В продолжение своего выступления профессор отметил, что аналогичная ситуация возникла и с препаратами животного происхождения. Так, например, исследования, в которых изучалась эффективность препаратов витапрост, витапрост-форте (действующее вещество сампрост, вспомогательное – витепсол), были недостаточно продолжительными (в среднем от 10 до 60 дней), характеризовались очень малой выборкой пациентов и отсутствием группы плацебо. При этом их результаты поражают выраженным эффектом, достигнутым за этот короткий период времени. Кроме того, зачастую в литературных источниках относительно препарата витапрост цитируется большое количество информации, которая на самом деле касается совсем другого препарата (простатилен, действующее вещество – простатилен).
Таким образом, докладчик акцентировал внимание на принципиальности постулата о том, что данные клинических испытаний, проведенных по поводу одного препарата, нельзя экстраполировать на другой, поскольку последний может обладать неравнозначными характеристиками.
Внимание слушателей также было обращено на широко рекламируемый гомеопатический препарат гентос. Несмотря на то что в инструкции производителя заявлено о многогранности лечебных эффектов данного препарата относительно различных патологий урогенитального тракта, в специализированной литературе и в интернет-ресурсах имеется небольшое количество данных, свидетельствующих о его клинически подтвержденной эффективности.
Кроме того, проблемным является и то, что производство фитопрепаратов и их состав не всегда стандартизированы: даже у одного и того же производителя содержание действующего вещества в упаковках одного препарата может колебаться в достаточно широком диапазоне. Стоимость таких лекарственных средств зачастую не ниже, нежели у проверенных препаратов, и это создает у пациента иллюзию того, что его качество и эффективность соответствуют цене. Агрессивная и недобросовестная реклама в источниках массовой информации и возможность безрецептурного приобретения препарата приводят к увеличению количества случаев неадекватного самолечения и отсрочивания начала применения реально необходимого протокола лечения и как следствие – к повышению риска возникновения осложнений и смерти.
В докладе к.мед.н., доцента, заведующего кафедрой урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования И.М. Антоняна «Альфа-адреноблокаторы в терапии симптомов нижних мочевых путей/доброкачественной гиперплазии предстательной железы: как гарантировать результат?» прозвучал подробный обзор препаратов этой группы, представленных на фармацевтическом рынке Украины и активно используемых в современной мировой клинической практике. Кроме того, докладчик отметил, что специалисты имеют недостаточный доступ к специальной литературе, в частности к периодике. К сожалению, этот недостаток информации зачастую восполняется за счет различных публикаций, делающих акцент на недобросовестной рекламе генериков и ссылающихся на результаты исследований по оригинальным препаратам. Также автор подчеркнул, что в нашей стране количество зарегистрированных препаратов-генериков в несколько раз превышает число оригинальных лекарственных средств, стоимость которых выше. На практике часто приходится сталкиваться с тем, что провизоры рекомендуют пациентам более дешевые аналоги препаратов, в результате чего снижается комплайентность, и специалист попросту не может гарантировать результат лечения.
Е.В. Лучицкий, д.мед.н., профессор кафедры эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, руководитель отделения клинической андрологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» в докладе «Коррекция андрогендефицитного состояния у мужчин при метаболическом синдроме» подробно раскрыл проблемы, касающиеся диагностики и лечения заболеваний и патологических состояний, которые ассоциируются с поздним гипогонадизмом у пациентов мужского пола. Профессор обратил внимание аудитории на многообразие эффектов тестостерона на мужской организм, важность ранней диагностики и своевременного начала лечения этого заболевания с использованием заместительной гормональной терапии тестостероном, а также на вопросы безопасности лечения.
Особый интерес слушателей вызвал доклад д.мед.н, профессора Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, президента Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины Н.И. Бойко «Возможности для улучшения качества жизни у пациентов с эректильной дисфункцией». Докладчик осветил все аспекты, касающиеся влияния эректильной дисфункции (ЭД) на жизнь пациентов. Особую сложность представляют замалчивание этой проблемы больными, недостаточное внимание специалистов к диагностике и лечению ЭД и невысокий уровень комплайентности пациентов к терапии. Также автор представил исчерпывающие данные о новейших препаратах, используемых для лечения этого заболевания, в т.ч. о их принципиально новых формах, которые вскоре появятся на фармацевтическом рынке Украины (в частности, препарат левитра-ODT, действующее вещество – варденафил). Особое внимание докладчик уделил улучшению качества жизни мужчин и появлению гармонии в отношениях сексуальной пары, которые пациенты отмечают после начала лечения, а также отметил ряд неоспоримых преимуществ, присущих лекарственным средствам нового поколения для лечения ЭД.
Кроме этого, во втором своем докладе «Факторы развития мужского бесплодия и их коррекция» Н.И. Бойко осветил современные взгляды на диагностику и лечение бесплодия у мужчин. Особое внимание профессор уделил такой патологии, как варикоцеле, доля которого в структуре нарушений фертильности у мужчин составляет 25-30%. Автор рассмотрел типы операций, наиболее часто используемые при терапии этой патологии, а также представил данные об их эффективности. Изюминкой доклада явилась презентация автором результатов применения лапароскопического метода лечения, свидетельствующих об эффективности и малотравматичности выбранного способа лечения варикоцеле. Из позитивных моментов, названных докладчиком при обсуждении данной методики, можно отметить экономическую целесообразность выбранного способа как для пациента, так и для лечебного учреждения, уменьшение количества рецидивов и восстановление фертильности у больных.
Отдельно следует отметить выступление Езуса Ромеро (Аликанте, Испания) на тему «Проблема недержания мочи – вчера, сегодня, завтра», в котором был представлен обзор наиболее часто используемых методик операций, а также презентован личный опыт и практические достижения в оперативном лечении этой патологии. Специалист детально описал особенности хирургических методик. Безусловно, наглядность представленных в виде слайдов информационных материалов позволила всем присутствующим по достоинству оценить высокий профессиональный уровень и современные технические возможности испанских урологов. По окончании презентации докладчику были заданы вопросы, касающиеся практических тонкостей выполнения подобных операций. При этом ряд украинских специалистов в порядке дискуссии поделились собственным опытом и предложили свои наработки, касающиеся вопросов хирургического лечения данной патологии.
И.М. Русинко (ТМО №12, Днепропетровск) выступил с докладом «Стрессовое недержание мочи у женщин как причина сексуальной дисгармонии супружеской пары. Наш опыт оперативного лечения». В нем автор отметил, что несмотря на то что специалисты достаточно давно пытаются разрешить вопросы, касающиеся стрессового недержания мочи у женщин, однозначно идеальной методики, которая могла бы полностью решить эту проблему, до сих пор не найдено. Определенный прогресс наблюдается в последние годы, когда стали применяться методики с использованием аллотрансплантатов (проленовой сетки). По мнению докладчика, наилучшие результаты были достигнуты при использовании испытанной методики оперативного лечения, предложенной в 1979 г. профессором М.А. Гончаровым. В современной модификации она обеспечивает надежную ангуляцию уретры кожными лоскутами или проленовыми лентами и «муфтой» из передней стенки влагалища. Данная методика технически достаточно проста в выполнении при наличии у хирурга опыта проведения операций на мочевом пузыре, малотравматична, может проводиться у пациенток любого возраста. В результате в послеоперационном периоде женщины отмечают улучшение сексуальной функции.
В докладе д.мед.н., профессора кафедры урологии Донецкого медицинского университета им. Максима Горького П.С. Серняка «Наш взгляд на лечение распространенного уролитиаза» прозвучали данные о работе клиники, касающиеся опыта лечения пациентов с мультифокальным уролитиазом. В докладе были презентованы опыт, накопленный группой соавторов, и выработанная ими стратегия лечения распространенного уролитиаза. Особенность предложенного метода заключается в одномоментном лечении, позволяющем не только уменьшить количество осложнений, но и сократить расходы на лечение, а также снизить эмоциональную и психологическую нагрузку на пациента. Докладчиком представлены результаты работы клиники за 2000-2009 гг. В этот период 408 больным распространенным уролитиазом было выполнено 709 малоинвазивных и эндоскопических вмешательств. При этом проведено 327 контактных нефролитотрипсий (КНЛТ), восемь антеградных контактных уретеролитотрипсий (АКУЛТ) в мочеточниках, 127 ретроградных контактных уретеролитотрипсий (РКУЛТ) в мочеточниках, 221 экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ) в почках и 25 в мочеточниках. Одномоментные оперативные пособия выполнено у 369 (52,1%) пациентов. Эффективность КНЛТ составила 91,2%, АКУЛТ – 100%, РКУЛТ – 89,6%, ЭУВЛ почки – 68,3%, мочеточника – 43,5%. Результаты работы клиники в лечении данной патологии не только выше средних показателей по Украине, но и соответствуют таковым ведущих европейских эндоурологических центров.
Оживленная дискуссия в зале возникла на пленарном заседании «Лапароскопия в урологии». Это новое для отечественной урологии направление. Оно является альтернативой малоинвазивному лечению пациентов с разными урологическими заболеваниями, даже теми, лечение которых традиционно относили к так называемой открытой хирургии (злокачественные опухоли почек, простаты, реконструктивные вмешательства). Благодаря бурному развитию медицинских технологий эти операции сейчас можно выполнять без больших разрезов, с минимальной операционной травмой, обеспечивая при этом их высокую эффективность. Так, своим опытом в этом вопросе поделился д.мед.н., профессор, руководитель клиники урологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета Ю.П. Серняк, который выступил с докладом «Особенности лапароскопической коррекции последствий ятрогенной травмы мочевого пузыря и мочеточников». Он подробно остановился на особенностях методики лапароскопического выполнения этой сложной операции. Опыт проведения сотрудниками ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД другой реконструктивной операции представил доцент А.З. Журавчак в докладе «Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента». В завершение дискуссии на этом заседании прозвучало мнение, что лапароскопическая урология – это перспектива развития урологии на ближайшие годы.
Обзор подготовили
Мария Арефьева, Ольга Жигунова
/thumbs/widget_MAZM_2011_02_6237f51b0ce734d822167b95519b9917.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2011_01_8f7a8fc0b99809e7d2aa2740f704da15.jpg)
