1. Сенсибілізатори інсуліну можуть зменшувати втрату м’язової маси у літніх чоловіків з цукровим діабетом

2. Антибактериальный и противогрибковый эффект от использования экстракта якорцов стелющихся

3. Можливості консервативної терапії сечокам’яної хвороби

4. Своевременный качественный скрининг – залог успеха в борьбе против рака

5. Досвід лікування пацієнтів із гангреною Фурн'є

   Прийма О.Б.

6. Історія розвитку урології в Україні

   Пасєчніков С.П.

7. Активный контроль – оптимальная стратегия лечения начальных стадий рака простаты

   Переверзев А.С.

8. Доказательная медицина и выбор метода лечения СНМП при ДГПЖ

   Зайцев В.И.

9. Чоловіче непліддя – нові перспективи діагностики

   Гаврилюк А.М.

10. Гиперпролактинемия у мужчин

    Литвак Е.О., Грачева О.О.

11. Функциональные подходы к лечению различных форм гиперактивного мочевого пузыря у мужчин

    Пирогов В.А., Чабанов П.В.

12. Профилактика возрастного гипогонадизма

13. Туберкулез предстательной железы

    Пасечников С.П., Митченко Н.В., Нашеда С.В.

14. Актуальные вопросы андрологии и урологии

15. Сенсибілізатори інсуліну можуть зменшувати втрату м’язової маси у літніх чоловіків з цукровим діабетом

16. Антибактериальный и противогрибковый эффект от использования экстракта якорцов стелющихся

 

Симптомы гипогонадизма

Диагностика

Лечение

 

Тестостерон, как и другие андрогены, обладает рядом важных биологических и физиологических эффектов. Помимо существенной роли, которую он играет в период полового созревания в развитии мужских вторичных половых признаков и их поддержании в более позднем возрасте (стимулирует сперматогенез, поддерживает на должном уровне сексуальную функцию), он имеет и другие физиологические характеристики. К ним относятся: синтез гемоглобина и красных кровяных телец, стимуляция анаболических процесов мышечного развития и роста костей и подавление образования жировой ткани, активация выработки кожного сала и роста волос на теле. Тестостерон положительно влияет на основной обмен [10], а также на настроение и когнитивные способности [12]. Поведенческие эффекты тестостерона включают регуляцию сексуального поведения и даже более выраженную конкурентоспособность в повседневной жизни [13]. Так, связь между финансовым успехом и высоким уровнем эндогенного тестостерона была описана у мужчин, работающих в лондонском Сити [14]. Гипогонадизм широко распространен среди лиц мужского пола среднего и старшего возраста, о чем неоднократно упоминалось в ряде исследований. В настоящее время количество таких больных составляет около 43% этой возрастной группы [5, 6]. Поэтому, по всей вероятности, в ближайшем времени врачи различных специальностей в своей повседневной практике будут все чаще сталкиваться с симптомами этого заболевания у пациентов.

По прогнозам американских ученых, по мере увеличения числа мужчин в возрасте 65 лет и старше количество пациентов с гипогонадизмом увеличится с 40 млн (13,0%) в 2010 г. до 60 млн (17,9%) в 2025 г.

Цель данного обзора – обобщение современных представлений о мужском гипогонадизме. Ключевым моментом для любого специалиста является понимание клинического значения низкого уровня тестостерона в патогенезе заболевания. Кроме того, важно иметь представление о противопоказаниях и рисках, связанных с лечением этой патологии, в частности с проведением заместительной гормональной терапии (ЗГТ), а также учитывать необходимость постоянного мониторинга состояния пациента в процессе лечения.

Первичный гипогонадизм обусловлен тестикулярной недостаточностью и характеризуется низким уровнем тестостерона и высоким – лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. По этой причине первичный гипогонадизм также известен как гипергонадотропный гипогонадизм. Данное заболевание может возникнуть в результате травмы яичка, опухоли или после перенесенной инфекции. Кроме того, важную роль играют генетические дефекты, влияющие на развитие яичек (например синдром Клайнфельтера), а также проведение химиотерапии, лучевой терапии или злоупотребление алкоголем [8, 15].

Поздний гипогонадизм (андропауза, тестостерондефицитный синдром, андрогенный дефицит у стареющих мужчин [Androgen deficiency in the ageing male, ADAM]), в отличие от первичного гипогонадизма, является следствием возрастных изменений, которые необратимо происходят в организме любого мужчины в период старения. По результатам проведенного в США лонгитудинального исследования Hypogonadism in Males study (HIM, 2006), в ходе которого изучались проблемы старения, было установлено, что общая распространенность гипогонадизма у пациентов в возрасте 45 лет и старше составляет около 39% [5, 16]. При этом было определено, что только 5-35% мужчин, страдающих этим заболеванием, получают необходимое лечение [17, 18]. У пожилых пациентов чаще отмечается низкий уровень тестостерона. Также в исследовании HIM выявлено, что распространенность низкого уровня тестостерона у мужчин в возрастной группе 45-54 года составляет 34%, старше 85 лет – 50%. Кроме того, обнаружено, что гипогонадизм ассоциируется с такими патологиями, как ожирение, сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, остеопороз, астма, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) и др. [16]. Пока еще до конца не выяснено, является ли низкий уровень тестостерона следствием или одной из причин возникновения этих состояний и заболеваний (табл.).

Таблица. Отношение рисков развития различных патологических состояний при гипогонадизме(HIM, 2006) [16]

Состояние	Отношение рисков
Ожирение	2,38
СД	2,09
Гипертоническая болезнь	1,84
Гиперлипидемия	1,47
Остеопороз	1,41
Астма / ХОЗЛ	1,40

Сердечно-сосудистые заболевания. Ткани сердечно-сосудистой системы (в т.ч. эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки) содержат рецепторы к андрогенам, что поясняет влияние тестостерона (или его метаболитов, в. т.ч. эстрадиола) на сердечно-сосудистую систему. По данным некоторых авторов, низкий уровень тестостерона ассоциируется с развитием дислипидемии, артериальной гипертензии, ожирения и СД, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома [20, 21]. Результаты последних исследований, касающихся этого вопроса, доказали, что у мужчин с показателями общего тестостерона в сыворотке крови в нижней квартили (< 241 нг/дл) отмечается повышенный риск смерти от сердечно-сосудистой патологии (38%) в сравнении с пациентами, имеющими более высокий его уровень, независимо от возраста, наличия ожирения и образа жизни [24-26].

Сахарный диабет. На сегодняшний день имеются сведения о том, что низкая концентрация тестостерона часто ассоциируется с СД 2-го типа. Первые попытки измерить уровень свободного тестостерона и установить взаимосвязь между гипогонадизмом и СД 2-го типа у мужчин были предприняты Dhindsa et al. в 2004 г. [27]. Данные авторов подтвердились и другими исследованиями, в частности HIM [28]. Его результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с СД вероятность возникновения гипогонадизма примерно в два раза выше, чем у мужчин, не страдающих этим заболеванием [16]. Распространенность гипогонадизма у больных СД составляет 33-50% [16, 27, 28]. Таким образом, эта патология по праву считается наиболее частым осложнением СД 2-го типа у лиц мужского пола. При этом анализ данных об уровне гонадотропина показал, что при СД 2-го типа в основном отмечается гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм [27]. Кроме того, не существует никакой связи между степенью гипергликемии и концентрацией тестостерона [27, 30]. Установлено, что показатели С-реактивного белка, который является маркером системного воспаления, в два раза выше у больных вторичным гипогонадизмом и СД 2-го типа. Также у этих пациентов отмечались умеренная анемия, низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и ожирение [31, 32].

Интересен тот факт, что низкий уровень тестостерона в свою очередь дает возможность прогнозировать вероятность развития СД 2-го типа. На основании данных исследования National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (2007) было установлено, что пациенты с низким уровнем свободного тестостерона в четыре раза чаще страдают данным заболеванием [34].

Другое интересное наблюдение касалось простатспецифического антигена (ПСА) – маркера рака предстательной железы. Так, выявлено, что его показатели значительно ниже у мужчин с СД 2-го типа, и это связано с более низкой концентрацией тестостерона в плазме крови [33]. Однако клиническую значимость этого наблюдения еще предстоит выяснить. В то же время наличие СД 1-го типа, по всей вероятности, не связано с гипогонадизмом [30].

Ожирение и метаболический синдром. Приблизительно 33,3% взрослых мужчин страдают ожирением [35]. Риски для здоровья, ассоциируемые с ожирением, хорошо известны специалистам. Это риск возникновения СД 2-го типа, артериальной гипертензии, атеросклеротических заболеваний и ишемической болезни сердца. Кроме того, доказано, что ожирение также связано с низким уровнем общего тестостерона. Так, существует обратная линейная зависимость между показателями уровня общего тестостерона и индекса массы тела, т.е. концентрация свободного тестостерона снижается с повышением индекса массы тела. Также известна обратная зависимость между уровнем общего и свободного тестостерона и висцеральной жировой массой. Таким образом, степень гипогонадизма положительно коррелирует с тяжестью ожирения у тучных мужчин [36, 37].

Рис. 1. Взаимосвязь между гипогонадизмом и резистентностью к инсулину [29, 36].

Взаимосвязь между гипогонадизмом, ожирением, инсулинорезистентностью, наличием фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) (адипокином) и ЛГ у тучных мужчин показана на рисунке 1. Низкий уровень тестостерона вызывает ожирение. Жировая ткань содержит ароматазу, которая способствует снижению концентрации тестостерона за счет преобразования его в эстрадиол. Эстрадиол по принципу отрицательной обратной связи влияет на гипоталамо-гипофизарную систему человека, при этом уменьшается выработка тестостерона в клетках Лейдига. Повышение содержания жировой ткани в организме повышает резистентность к инсулину. Это обусловливает отрицательное влияние на клетки Лейдига, а также ингибирование выделения ЛГ путем высвобождения адипокинов (цитокинов), таких как ФНО-α. Лептин, уровень которого повышается при ожирении, также ингибирует высвобождение ЛГ за счет стимуляции выработки им гонадотропин-рилизинг гормона. Таким образом, замыкается порочный круг – ожирение потенциально приводит к гипогонадизму, который сам по себе способствует дальнейшему развитию ожирения [29, 36, 38, 39].

Остеопороз. Проблеме остеопороза у мужчин, как правило, не уделяется должного внимания. Однако от 10 до 20% всех пациентов пожилого возраста с этим заболеванием представляют мужчины (США) [19]. До 13 млн человек относятся к группе повышенного риска развития заболевания из-за низкой МПКТ и около 2 млн из них больны остеопорозом [40, 42 ]. До 30% пациентов с переломами бедра составляют мужчины, и при этом вероятность умереть в больнице у них в два раза выше, чем у женщин после перелома шейки бедра [42]. Среди возможных причин возникновения остеопороза наиболее часто встречаются: терапия кортикостероидами, синдром Кушинга, гипогонадизм и чрезмерное потребление алкоголя. Так, в исследовании с участием пожилых людей с переломами шейки бедра, проживающих в Доме престарелых, было выявлено, что 66% из них страдали гипогонадизмом [43].

Симптомы гипогонадизма В начало статьи

Имеется целый ряд симптомов и признаков, ассоциируемых с низкой концентрацией тестостерона, на основании которых возможно диагностировать гипогонадизм.

В действующих клинических рекомендациях для врачей указывается, что следует определять уровень тестостерона у мужчин с любым из нижеперечисленных симптомов и признаков гипогонадизма.

Основные симптомы:

• снижение либидо;
• отсутствие эффекта от применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 для лечения эректильной дисфункции (ЭД);
• уменьшение мышечной массы и силы;
• депрессия;
• снижение жизненного тонуса, повышенная утомляемость;
• остеопороз и низкая МПКТ.

Другие симптомы и признаки, указывающие на низкий уровень тестостерона:

• неполное половое развитие, евнухоидность, аспермия;
• уменьшение количества спонтанных эрекций;
• дискомфорт в области грудной железы, гинекомастия;
• уменьшение количества волос на теле (в подмышечных впадинах, на лобке) и лице;
• очень маленький размер яичек (< 5 см 3);
• бесплодие, олигоспермия или азооспермия;
• малотравматичные переломы, низкая МПКТ;
• снижение концентрации внимания и качества памяти;
• нарушение сна, повышенная сонливость днем;
• умеренная анемия (нормохромная, нормоцитарная; показатели гемоглобина находятся в диапазоне, характерном для женщин);
• увеличение количества жировой ткани и повышение индекса массы тела;
• снижение физической работоспособности;
• приливы [7, 59].

Проведение скрининговых исследований может быть эффективным при выявлении пациентов с низким уровнем тестостерона. Для выяснения жалоб, характерных для андрогенного дефицита у мужчин пожилого возраста, им предлагается заполнение анкеты-опросника (Androgen Deficiency in Aging Males questionnaire, ADAM) с целью выяснения симптомов, которые они могут испытывать [45]. Необходимо отметить, что скрининг-опросники, такие как ADAM, не следует использовать в качестве самостоятельного метода диагностики гипогонадизма.

Анкета-опросник для определения андрогенного дефицита у мужчин пожилого возраста (ADAM) [45].

1. Наблюдается ли у вас снижение либидо (полового влечения)?

2. Отмечаете ли вы недостаток жизненной энергии?

3. Чувствуете ли вы уменьшение силы и/или выносливости?

4. Можете ли вы сказать, что ваш рост уменьшился за последнее время?

5. Стали ли вы испытывать меньшее удовольствие от жизни?

6. За последнее время вы чаще грустите без причин и/или стали сварливее?

7. Наблюдаете ли вы ухудшение эрекции?

8. Вы отмечаете снижение способности заниматься спортом?

9. Вы стали чаще испытывать потребность в послеобеденном сне?

10. Замечаете ли вы, что в последнее время несколько снизилась ваша работоспособность?

Ответ «да» на 1-й или 7-й вопрос, или по крайней мере на три других вопроса дает основание заподозрить низкий уровень тестостерона.

С гипогонадизмом прежде всего связаны такие симптомы, как низкое либидо, ЭД, уменьшение мышечной массы и увеличение жировой, снижение МПКТ, общего тонуса и подавленное настроение.

Ни один из этих симптомов не является патогномоничным для гипогонадизма, однако наличие одного или нескольких из них может свидетельствовать о низкой концентрации тестостерона. В таком случае следует провести диагностику этого состояния. Хотя в общепринятых рекомендациях не говорится о необходимости проведения рутинного скрининга на предмет выявления гипогонадизма у асимптоматичных пациентов, относящихся к группам риска, специалисты должны быть осведомлены о высокой распространенности случаев гипотестостеронемии, связанных с рядом заболеваний и патологических состояний. К ним относятся, например, СД 2-го типа, бесплодие, остеопороз, ВИЧ-ассоциированная потеря веса, ХОЗЛ, терминальные стадии почечной недостаточности (особенно это касается пациентов, находящихся на гемодиализе). Также низкий уровень тестостерона может быть обусловлен приемом некоторых лекарственных средств (глюкокортикоидов, кетоконазола, опиоидов и др.) [7].

Диагностика В начало статьи

Определение уровня тестостерона необходимо проводить у пациентов с симптомами, указывающими на его снижение. Измерение уровня общего тестостерона в сыворотке крови является самым простым методом диагностики. Однако большинство лабораторий в больницах не могут обеспечить необходимые точность и надежность при проведении этого анализа. Поскольку колебания уровня тестостерона зависят от циркадных ритмов, рекомендуется выполнять анализ крови в утренние часы.

В руководстве Американской ассоциации практикующих эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) по оценке состояния и лечению взрослых пациентов мужского пола с гипогонадизмом рекомендуется в качестве нижней границы нормы общего тестостерона рассматривать значения 300 нг/дл (10,4 нмоль/л) [8].

Рис. 2. Алгоритм диагностики гипогонадизма [7, 46, 47]

Согласно рекомендациям Международного общества по андрологии (International Society of Andrology, ISA), Международного общества по изучению старения у мужчин (International Society for the Study of the Aging Male, ISSAM), Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), Европейской академии андрологии (European Academy of Andrology, EAA), Американского общества андрологии (American Society of Andrology, ASA), уровень тестостерона ниже 230 нг/дл требует проведения у пациентов ЗГТ [9]. Алгоритм диагностики гипогонадизма показан на рисунке 2 [7, 46, 47].

Лечение В начало статьи

Рассматривая варианты лечения гипогонадизма, важно помнить, что целью проведения ЗГТ тестостероном является повышение его концентрации в крови в диапазоне, соответствующем норме, а также о необходимости подбора оптимального лечения для каждого конкретного пациента. В большинстве исследований установлено, что эугонадный диапазон тестостерона для взрослых мужчин находится в пределах 300-1000 нг/дл (AACE рекомендует 280-800 нг/дл). Оптимальным считается уровень тестостерона, соответствующий середине нормального диапазона, следовательно, при проведении ЗГТ необходимо избегать чрезмерных супрафизиологических пиков его концентрации [8, 44, 49]. Результаты исследований пациентов с гипогонадизмом свидетельствуют, что при восстановлении стабильных показателей тестостерона, соответствующих диапазону нормы, пациенты уже на относительно ранней стадии лечения отмечают улучшение либидо, половой функции, настроения и общего жизненного тонуса [48, 50-52]. После 6 мес применения ЗГТ происходит уменьшение жировой и увеличение мышечной массы тела, повышение МПКТ бедренной кости и позвоночника [11, 22, 23, 44]. В некоторых исследованиях доказано, что после лечения тестостероном также возможно некоторое снижение инсулинорезистентности [53, 54], что может являться результатом уменьшения массы жировой ткани. Однако относительно этого эффекта ЗГТ тестостероном окончательные выводы можно сделать после проведения дополнительных исследований, и в настоящее время такой метод терапии не показан для лечения СД или метаболического синдрома.

Перед применением ЗГТ тестостероном рекомендуется выполнять пальцевое ректальное исследование и определение исходного уровня ПСА у пациентов любого возраста [7, 55]. Больные гипогонадизмом, ассоциируемым с ожирением, зачастую страдают от эпизодов апноэ во сне. Поскольку при проведении лечения тестостероном это состояние может усугубиться, до начала терапии необходимо подробно расспросить больного и его партнеров о наличии симптомов заболевания, таких как чрезмерный храп или усталость днем. У мужчин с тяжелой формой апноэ не желательно применять лечение тестостероном [7].

Во время проведения ЗГТ пациент нуждается в постоянном наблюдении лечащего врача.

В том случае, если показатели гематокрита составляют> 54%, необходимо прекратить лечение до их снижения до безопасного уровня. Также при выявлении гипоксии, связанной с апноэ, следует снизить дозу препарата. Особого внимания требуют пациенты с остеопорозом или малотравматичными переломами в анамнезе. До начала терапии необходимо определить МПКТ, поскольку гипогонадизм является фактором развития остеопороза. Кроме того, у мужчин с остеопенией/остеопорозом или малотравматичными переломами костную денситометрию выполняют через 1-2 года после начала ЗГТ [7, 49].

В соответствии с действующими принципами скрининга рака предстательной железы, через 3 мес и 1 год после начала терапии проводят оценку клинического ответа на применение тестостерона (на основании данных регулярных анализов), а также пальцевое ректальное обследование и определение уровня ПСА. Эти же исследования следует выполнять регулярно в течение всего курса лечения, что обусловлено возможным риском возникновения рака предстательной железы вследствие применения такой терапии. Согласно стандартам, принятым Обществом рака простаты, для всех мужчин старше 50 лет (для негроидной расы – старше 45 лет) рекомендовано проведение ежегодного скрининга рака, а при наличии высокого риска заболевания (несколько родственников первой степени родства, заболевших раком простаты в молодом возрасте) – уже после 40 лет [56]. При повышении уровня ПСА пациента следует направить на консультацию к урологу и прекратить проведение ЗГТ до выяснения ситуации. Существуют разнообразные варианты ЗГТ препаратами тестостерона, приемлемые для лечения пациентов с гипогонадизмом. Препараты тестостерона используются в виде внутримышечных инъекций, трансдермальных пластырей и гелей, буккальных таблеток, подкожных имплантатов, капсул или таблеток для приема внутрь.

Применение ЗГТ в большей или меньшей степени сопряжено с риском возникновения побочных эффектов, равно как и при использовании любых других лекарственных средств.

Так, при потреблении капсул или таблеток с метилтестостероном для приема внутрь следует помнить о их гепатотоксичности и риске возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

Что касается инъекций тестостерона, которые являются наиболее доступным методом ЗГТ, некоторые мужчины на фоне лечения отмечают изменение чувствительности груди, нестабильность сексуальной активности, эмоциональную лабильность (приступы гнева или депрессию), изменения общего состояния (усталость), что ассоциируется с изменениями уровня тестостерона. Колебания настроения и половой активности можно уменьшить за счет подбора адекватной терапевтической дозы путем титрования, начиная с более низких доз.

Трансдермальные пластыри применяются на ночь и обеспечивают уровень тестостерона в плазме крови, соответствующий норме и циркадным ритмам. Однако они могут вызывать раздражение кожи, при лечении которого может потребоваться применение лекарственных средств с кортикостероидами.

Трансдермальные гели представляют собой бесцветный водно-спиртовой гель, содержащий 1% тестостерона. Он имеет ряд преимуществ, включая простоту использования, гибкость в дозировании, низкий уровень раздражения кожи в сравнении с пластырем; применение геля незаметно для окружающих. Однако существенным его недостатком является то, что содержащийся в препарате тестостерон может легко попасть от пациента к его сексуальному партнеру или к детям в результате простого контакта с кожей. Эта особенность применения геля требует соблюдения больным особых мер предосторожности, направленных на избежание побочных эффектов от воздействия тестостерона на окружающих. Особенно это касается беременных или кормящих женщин, детей, т.е. категорий людей, которым препараты тестостерона строго противопоказаны.

Буккальные таблетки, содержащие тестостерон, адгезируются к деснам чуть выше резцов. Таким образом, тестостерон высвобождается медленно и постепенно всасывается со слизистой десен и внутренней поверхности щек, минуя печень при первом прохождении. Неудобство применения, по мнению пациентов, заключается в том, что таблетка должна оставаться во рту в течение полных 12 ч дважды в сутки.

Подкожные имплантаты с тестостероном обычно вживляются под кожу в нижней части живота при помощи троакара и канюли либо вводятся в ягодичные мышцы на 4-6 мес. Поскольку тестостерон в такой форме рассчитан на длительное воздействие, введение и удаление имплантатов является достаточно инвазивной процедурой. Поэтому, желательно применять их у пациентов, у которых уже доказан положительный эффект от проведения ЗГТ тестостероном и подобраны эффективные его дозировки.

Противопоказания и меры предосторожности при проведении ЗГТ тестостероном [7].

Противопоказания:

• рак грудной железы у мужчин;
• рак предстательной железы (подтвержденный диагноз или подозрение на него);
• установленная или предполагаемая чувствительность к компонентам препарата тестостерона.

Состояния, при которых препараты тестостерона следует применять с осторожностью:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• симптомы нижних мочевых путей;
• отеки у пациентов с уже существующими патологиями сердечно-сосудистой системы, почек или печени;
• гинекомастия;
• эпизоды апноэ во сне;
• азооспермия, атрофия яичек;
• эритроцитоз.

Наиболее важными противопоказаниями к проведению ЗГТ являются патологии простаты и грудной железы.

Мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающие препараты с андрогенами, относятся к группе повышенного риска усугубления симптомов данного заболевания. По мнению большинства исследователей, прогрессирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы вызвано андрогенами, однако связь с лечением тестостероном не доказана. Тем не менее установлено, что объем предстательной железы в первые 6 мес терапии тестостероном увеличивается. Поэтому следует контролировать увеличение размеров предстательной железы и предупредить пациента о том, что во время проведения ЗГТ могут отмечаться дизурические расстройства [7, 9, 11, 49, 55].

По результатам одного из исследований, выполненном в 2007 г., более 68% специалистов во всем мире связывают проведение ЗГТ тестостероном с существованием большего количества рисков, чем выгод, и это прежде всего касается развития рака предстательной железы. Авторы доказали, что около 35% пациентов с гипогонадизмом не получают адекватного лечения [18].

Истоки этой проблемы восходят к статьям, опубликованным в 1941 г., где сообщалось о том, что применение андрогенов стимулирует возникновение рака предстательной железы, в то время как при использовании эстрогенов или после кастрации количество тестостерона снижается [57]. Вслед за этими публикациями появились сообщения о случаях рака простаты, ассоциируемых с терапией тестостероном. Кроме того, использование ингибиторов 5-α-редуктазы, таких как финастерид и дутастерид, уменьшает объем простаты и снижает уровень ПСА, что подтверждает предположения о роли тестостерона в увеличении предстательной железы. Хотя в настоящее время не существует убедительных доказательств того, что при проведении ЗГТ тестостероном у мужчин с гипогонадизмом повышается риск развития рака предстательной железы, все же имеются доказательства того, что тестостерон стимулирует рост простаты и при наличии метапластических процессов в железе может спровоцировать возникновение онкологического заболевания. Поэтому у пациентов с раком предстательной железы или при подозрении на него терапия тестостероном однозначно противопоказана [9]. Говоря о раке простаты в контексте симптомов гипогонадизма, следует отметить, что вероятность возникновения данной патологии у пациентов с СД 2-го типа ниже, чем в общей популяции. Существуют также доказательства того, что уровень ПСА ниже у мужчин с СД 2-го типа, что связано с концентрацией тестостерона [33, 58]. Возможно, дальнейшими исследованиями в этом направлении будет подтверждено, что диапазон нормы ПСА должен быть снижен для мужчин с СД 2-го типа.

К сожалению, при использовании препаратов тестостерона в ЗГТ для коррекции и лечения гипоандрогенных состояний нередко возникают побочные эффекты [1-3]. В связи с этим актуальным оказалось появление нового препарата растительного происхождения Трибестан, созданного на основе экстракта частей растения Tribulus Terrestris L. (ТТ) (якорцы стелющиеся). Он был успешно апробирован на кафедре урологии Луганского медицинского университета (Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Арсиенко Л.С., 2007).

Экстракт ТТ активно применяется для лечения бесплодия и считается единственным натуральным средством, которое стимулирует выработку мужских половых гормонов естественным путем.

Фитопрепараты, содержащие экстракт ТТ, с успехом используются в терапии расстройств мужской половой системы – ЭД, бесплодия и снижения либидо. При ЭД данные препараты назначают мужчинам для усиления либидо, увеличении силы и длительности эрекции. Кроме того, Трибестан используется при климактерическом синдроме у мужчин, повышенном уровне холестерина и дислипидемиях, а также в качестве общетонизирующего средства. Экстракт ТТ отличается высоким содержанием стероидных сапонинов. Суммарный эффект оказывают сапонины фуростанола и протодиосцина, а также комплекс фитостеринов, флавоноидов, алкалоидов и гликозидов [4]. Наиболее интересным действием Трибестана является стимуляция эндокринных желез, экскретирующих эндогенный тестостерон, при этом не наблюдается признаков синдрома отмены или гиперстимуляции. Плавная нормализация уровня эндогенного тестостерона способствует не только улучшению гормонального фона (повышение уровня общего тестостерона в плазме крови, снижение уровня эстрогенов, активация дигидротестостерона), но и положительно влияет на другие звенья общего гомеостаза. Повышение уровня тестостерона оказывает положительный эффект на кальциевый обмен, что снижает риск возникновения переломов костей. Препарат также имеет гиполипидемическое действие – у мужчин с дислипопротеинемией значительно снижает концентрацию общего холестерина и липопротеинов низкой плотности без существенного влияния на уровень триглицеридов и липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови. Климактерический синдром у мужчин, симптомы которого начинают беспокоить пациентов в возрасте 45-60 лет, проявляется постепенной инволюцией активности половых желез со снижением выработки половых гормонов на фоне общих возрастных изменений. Для профилактики и лечения расстройств половой системы у мужчин (при нарушениях сексуальной функции для повышения либидо, силы и длительности эрекции) Трибестан назначают по 1-2 табл. 3 раза в сутки в течение 30-90 дней. При терапии мужского бесплодия прием препарата в аналогичной дозировке должен длиться не менее 90 дней. Курс лечения можно периодически повторять до получения удовлетворительного терапевтического эффекта.

При дислипопротеинемии Трибестан назначают взрослым в дозе по 2 табл. 3 раза в сутки. Для повышения общего тонуса организма – по 1 табл. 3 раза в день в течение 30-90 дней.

Хотя описание эффектов экстракта ТТ в специализированной литературе является достаточно скудным, а научного материала очень мало, существуют фармакологические препараты и масса биологически активных добавок с данным субстратом. В этой связи следует отметить, что к основным преимуществам Трибестана в сравнении с другими препаратами TT относятся высокое качество сырья и особая технология переработки, обеспечивающие чистоту препарата и самую высокую концентрацию природных активных веществ. Например, в сравнении с препаратом трибуспонин, содержащим в 1 табл. 100 мг экстракта якорцев стелющихся, в 1 табл. Трибестана имеется 250 мг данного экстракта, что соответственно повышает его эффективность. По содержанию фуросталоновых сапонинов Трибестан превосходит другие аналоги в 5-30 раз. Концентрация в препарате протодиосцина (основное соединение, по которому стандартизован Трибестан) составляет не менее 45%. Как один из немногих эффективных растительных индукторов эндогенного тестостерона экстракт ТТ достоверно способствует повышению уровня свободного тестостерона в плазме крови у лиц с гипогонадизмом, что положительно влияет на герминативную функцию мужчины и является альтернативой традиционной ЗГТ. Комплайентность данного лекарственного средства соответствует мировым требованиям и доктрине ВОЗ о правах пациента [4].

Отсутствие химических субстанций, небольшое количество побочных эффектов и безопасность применения препаратов на основе экстракта ТТ позиционируют его как удобное и эффективное средство при некоторых видах бесплодия у мужчин, а также при гипогонадизме.

Следует отметить, что данный растительный препарат имеет хорошую доказательную базу в виде результатов экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальные данные о действии Трибестана подтверждены результатами клинических исследований болгарских ученых Военно-медицинского института, Института эндокринологии, геронтологии и гериатрии (Викторов И., Бозаджиева Е., 1994). В ходе исследований изучали влияние Трибестана на частичную или полную ЭД, его переносимость, а также побочные явления. По результатам проведенных в ГУ «Институт урологии АМН Украины» и Луганском государственном медицинском университете исследований (2010), были опубликованы рекомендации для практических врачей «Применение экстракта якорцов стелющихся (Трибестан) в терапии хронического простатита и мужского бесплодия» (Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н., Спиридоненко В.В., 2010).

Авторы пришли к следующим выводам.

• Положительный эффект экстракта якорцов стелющихся при лечении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин обусловлен стимуляцией общего и местного гормонального гомеостаза, что способствует более эффективной эрадикации различной неспецифической флоры половых путей.
• Терапия олигозооспермии І-ІІ степени у пациентов с экскреторно-токсическим бесплодием заключается в улучшении трофической функции половых органов (яичек, простаты).
• Использование растительного индуктора эндогенного тестостерона – экстракта якорцов стелющихся (Трибестан) – дает возможность достоверно улучшить кардинальные показатели спермограммы (увеличить количество сперматозоидов в 1 мл на 58,4%, морфологически нормальных их форм на 47,9%).

Распространенность гипогонадизма у пожилых мужчин, страдающих ожирением, метаболическим синдромом и СД 2-го типа, повышает вероятность того, что специалисты первичного звена все чаще будут сталкиваться с такими пациентами в повседневной клинической практике. Поэтому важно, чтобы врачи различного профиля знали основные симптомы этого состояния и методы терапии, используемые в настоящее время.

В процессе общения с пациентом необходимо рассмотреть различные варианты терапии в зависимости от степени выраженности симптомов и обсудить потенциальные выгоды и риски от применения различных методов лечения, а не унифицировать подход ко всем больным. В первую очередь это касается опасений по поводу возникновения возможных побочных эффектов после проведения ЗГТ тестостероном. Применение такого подхода к пациентам положительно повлияет на комплайентность и эффективность лечения в целом.

Подготовила Ольга Жигунова

 

Литература

1. Возіанов О.Ф., Горпінченко І.І. Клінічна сексологія і андрологія. – К.: Здоров'я, 1996. – 400 с.

2. Горпинченко И.И., Имшинецкая Л.П. Гормонотерапия половых расстройств у мужчин и другие методы медикаментозного лечения. – К.: Комполис, 2001. – 220 с.

3. Лучицкий В.Е. Безопасность заместительной андрогенотерапии при позднем гипогонадизме у мужчин (обзор) // Здоровье мужчины. – 2006. – № 3. – С. 55- 57.

4. Растительный индуктор тестостерона трибестан // http://tribestan.com.ua/uk/rastitelnyy-induktor-testosterona-tribestan-tribestan-ukraine

5. P. Dandona, M. T. Rosenberg A Practical Guide to Male Hypogonadism in the Primary Care Setting // Int J Clin Pract. 2010; 64(6):682-696

6. US Census Bureau. National Population Projections. US Census Bureau. 2008 [cited August 2008]: http://www.census.gov/population/www/projections/2008projections.html (Accessed 18 February 2010).

7. Bhasin S., Cunningham G.R., Hayes F.J. et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1995-2010.

8. Petak S.M., Nankin H.R., Spark R.F. et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients – 2002 update // Endocr Pract 2002; 8: 440-56.

9. Wang C., Nieschlag E., Swerdloff R. et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations // J Androl 2009; 30: 1-9.

10. Seidman S.N. Androgens and the aging male // Psychopharmacol Bull 2007; 40: 205-18.

11. Hijazi R.A., Cunningham G.R. Andropause: is androgen replacement therapy indicated for the aging male? // Annu Rev Med 2005; 56: 117-37.

12. Zitzmann M. Testosterone and the brain // Aging Male 2006; 9: 195-9.

13. Archer J. Testosterone and human aggression: an evaluation of the challenge hypothesis // Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 319-45.

14. Coates J.M., Herbert J. Endogenous steroids and financial risk taking on a London trading floor // Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 6167-72.

15. Seftel A. Male hypogonadism. Part II: etiology, pathophysiology, and diagnosis. // Int J Impot Res 2006; 18: 223-8.

16. Mulligan T., Frick M.F., Zuraw Q.C. et al. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM study // Int J Clin Pract 2006; 60: 762-9.

17. Seftel A.D. Male hypogonadism. Part I: epidemiology of hypogonadism // Int J Impot Res 2006; 18: 115-20.

18. Gooren L.J., Behre H.M., Saad F. et al. Diagnosing and treating testosterone deficiency in different parts of the world. Results from global market research. // Aging Male 2007; 10: 173-81.

19. Araujo A.B., Travison T.G., Leder B.Z., McKinlay J.B. Correlations between serum testosterone, estradiol, and sex hormone-binding globulin and bone mineral density in a diverse sample of men // J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2135-41.

20. Shabsigh R., Katz M., Yan G., Makhsida N. Cardiovascular issues in hypogonadism and testosterone therapy // Am J Cardiol 2005; 96: 67M-72M.

21. Nettleship J.E., Jones R.D., Channer K.S., Jones T.H. Testosterone and coronary artery disease // Front Horm Res 2009; 37: 91-107.

22. Wittert G.A., Chapman I.M., Haren M.T. et al. Oral testosterone supplementation increases muscle and decreases fat mass in healthy elderly males with low-normal gonadal status // J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 618-25.

23. Wang C., Cunningham G., Dobs A. et al. Long-term testosterone gel (AndroGel) treatment maintains beneficial effects on sexual function and mood, lean and fat mass, and bone mineral density in hypogonadal men // J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2085-98.

24. Laughlin G.A., Barrett-Connor E., Bergstrom J. Low serum testosterone and mortality in older men // J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 68-75.

25. Araujo A.B., Kupelian V., Page S.T. et al. Sex steroids and all-cause and cause-specific mortality in men // Arch Intern Med 2007; 167: 1252-60.

26. Snyder P.J. Might testosterone actually reduce mortality? // J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 32-3.

27. Dhindsa S., Prabhakar S., Sethi M et al. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes // J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 5462-8.

28. Kapoor D., Aldred H., Clark S. et al. Clinical and biochemical assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes: correlations with bioavailable testosterone and visceral adiposity // Diabetes Care 2007; 30: 911-7.

29. Dandona P., Dhindsa S., Chaudhuri A. et al. Hypogonadotrophic hypogonadism in type 2 diabetes, obesity and the metabolic syndrome // Curr Mol Med 2008; 8: 816-28.

30. Tomar R., Dhindsa S., Chaudhuri A. et al. Contrasting testosterone concentrations in type 1 and type 2 diabetes // Diabetes Care 2006; 29: 1120-2.

31. Bhatia V., Chaudhuri A., Tomar R. et al. Low testosterone and high C-reactive protein concentrations predict low hematocrit in type 2 diabetes // Diabetes Care 2006; 29: 2289-94.

32. Dhindsa S., Bhatia V., Dhindsa G. et al. The effects of hypogonadism on body composition and bone mineral density in type 2 diabetic patients // Diabetes Care 2007; 30: 1860-1.

33. Dhindsa S., Upadhyay M., Viswanathan P. et al. Relationship of prostate-specific antigen to age and testosterone in men with type 2 diabetes mellitus // Endocr Pract 2008; 14: 1000-5.

34. Selvin E., Feinleib M., Zhang L. et al. Androgens and diabetes in men: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // Diabetes Care 2007; 30: 234-8.

35. Ogden C., Carroll M., McDowell M., Flegal K. Obesity Among Adults in the United States – No Change Since 2003–2004. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2007.

36. Kapoor D., Malkin C.J., Channer K.S., Jones T.H. Androgens, insulin resistance and vascular disease in men // Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 239-50.

37. Dandona P., Dhindsa S., Chaudhuri A. et al. Hypogonadotrophic hypogonadism in type 2 diabetes // Aging Male 2008; 11: 107-17.

38. Cohen P.G. Aromatase, adiposity, aging and disease. The hypogonadal-metabolic-atherogenic-disease and aging connection // Med Hypotheses 2001; 56: 702-8.

39. Pitteloud N., Hardin M., Dwyer A.A. et al. Increasing insulin resistance is associated with a decrease in Leydig cell testosterone secretion in men // J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2636-41.

40. Ebeling P.R. Clinical practice. Osteoporosis in men // N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.

41. Gronholz M.J. Prevention, diagnosis, and management of osteoporosis-related fracture: a multifactoral osteopathic approach // J Am Osteopath Assoc 2008; 108: 575-85.

42. Khosla S., Amin S., Orwoll E. Osteoporosis in men // Endocr Rev 2008; 29: 441-64.

43. Abbasi A.A., Rudman D., Wilson C.R. et al. Observations on nursing home residents with a history of hip fracture // Am J Med Sci 1995; 310: 229-34.

44. Wang C., Swerdloff R.S., Iranmanesh A. et al. Effects of transdermal testosterone gel on bone turnover markers and bone mineral density in hypogonadal men // Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 739-50.

45. Morley J.E., Charlton E., Patrick P. et al. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males // Metabolism 2000; 49: 1239-42.

46. Arver S., Lehtihet M. Current guidelines for the diagnosis of testosterone deficiency // Front Horm Res 2009; 37: 5-20.

47. Morales A., Heaton J.P., Carson C.C. III. Andropause: a misnomer for a true clinical entity // J Urol 2000; 163: 705-12.

48. Behre H., Wang C., Handelsman D., Nieschlag E. Pharmacology of testosterone preparations. In: Nieschlag E, Behre H, eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution, 3rd edn. – Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2004. – Р. 405–44.

49. Miner M.M., Sadovsky R. Evolving issues in male hypogonadism: evaluation, management, and related comorbidities // Cleve Clin J Med 2007; 74(Suppl. 3): 38-46.

50. Arver S., Dobs A.S., Meikle A.W. et al. Long-term efficacy and safety of a permeation-enhanced testosterone transdermal system in hypogonadal men // Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47: 727–37.

51. McNicholas TA, Dean JD, Mulder H et al. A novel testosterone gel formulation normalizes androgen levels in hypogonadal men, with improvements in body composition and sexual function. BJU Int 2003; 91: 69–74.

52. Swerdloff R.S., Wang C., Cunningham G. et al. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men // J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4500-10.

53. Kapoor D., Goodwin E., Channer K.S., Jones T.H. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes // Eur J Endocrinol 2006; 154: 899-906.

54. Marin P., Krotkiewski M., Bjorntorp P. Androgen treatment of middle-aged, obese men: effects on metabolism, muscle and adipose tissues // Eur J Med 1992; 1: 329-36.

55. Rhoden E.L., Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring // N Engl J Med 2004; 350: 482-92.

56. American Cancer Society. Guidelines for the Early Detection of Cancer. American Cancer Society. [cited 2008 3/11/2009]; http://www.cancer.org/docroot/ped/content/ped_2_3x_acs_cancer_detection_guidelines_36.asp (Accessed 18 February 2010).

57. Huggins C., Hodges C.V. Studies on prostatic cancer I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate // Cancer Research 1941; 1: 293-7.

58. Werny D.M., Saraiya M., Gregg E.W. Prostate-specific antigen values in diabetic and nondiabetic US men, 2001–2002 // Am J Epidemiol 2006; 164: 978-83.

59. Morelli A., Corona G., Filippi S. et al. Which patients with sexual dysfunction are suitable for testosterone replacement therapy? // J Endocrinol Invest 2007; 30: 880-8.

 

В начало статьи