Травмы органов мочеполовой системы

[*]

 

Осложнения и принципы мониторингапри мочеполовой травме

Выводы

Травма мочеточника

Диагностика

Лечение

Клиника и диагностика травмы мочеточника

Консервативное лечение травмы мочеточника

Хирургическое лечение травмы мочеточника

Травма половых органов

Диагностика

Лечение

 

Организация медицинской помощи пострадавшим в массовых происшествиях

Массовое происшествие — событие, в котором количество пострадавших в значительной степени превышает число работников здравоохранения.

Причинами массовых происшествий могут быть:

• разрушение зданий или мостов;
• землетрясение;
• наводнение;
• цунами;
• столкновение поездов;
• крушение самолетов;
• гражданский терроризм.

Сортировка пострадавших на 4 группы

1. Пациенты с травмами, опасными для жизни, которые требуют немедленной помощи в результате непроходимости дыхательных путей, с затрудненным дыханием и/или нарушением кровообращения из-за непрекращающегося наружного кровотечения.

2. Пациенты с тяжелыми, но не угрожающими жизни травмами, у которых лечение может быть ненадолго отложено: крупные переломы, сосудистые повреждения конечностей и крупные повреждения мягких тканей.

3. Легкораненые с минимальными травмами.

4. Пациенты, которые настолько серьезно ранены, что их лечение потребует значительного распределения ресурсов, времени и отказа от оказания помощи другим пострадавшим, чей прогноз более благоприятен. Такие пациенты не получают лечения, либо им оказывают минимальную помощь. Их состояние оценивают снова, когда высвобождаются ресурсы. Для этой группы не существует абсолютно верного определения, поскольку сортировка индивидуализирована согласно количеству и степени тяжести потерь в отношении к имеющимся ресурсам.

Принципы урологической помощи во время массовых происшествий

• Исключить сортировку пострадавших дежурным хирургом и выполнить быстрое первоначальное обследование каждого пациента.
• Избегать ненужных процедур визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и ретроградная уретрография. Эти процедуры должны быть произведены после первоочередных мер по ликвидации последствий массового происшествия.
• Следует лечить нестабильных пострадавших, которым необходимо провести операцию по принципам мониторинга повреждений.
• Стабильные пациенты с подозрением на травму почки должны быть переведены в хирургическую палату без дополнительных методов визуализации. Необходимо провести повторную проверку на появление каких-либо изменений в гемодинамике по мере возможностей, имеющихся в условиях массового происшествия. Пациенты, которым оказана помощь, должны пройти лечение согласно традиционным протоколам по травме.
• Перед доставкой пациентов в хирургическую палату необходимо принять первоочередные меры, такие как установка надлобкового дренажа мочевого пузыря, когда имеются подозрения на травму мочевого пузыря или уретры, зажим и легирование кровоточащих сосудов из ран наружных половых органов и т.д.

Комментарии автора

Американские исследователи провели наибольший ретроспективный анализ частоты, структуры и результатов лечения травм мочеполовой системы у военных, участвовавших в зарубежных операциях с 2001 по 2008 г. Это наиболее полные данные о повреждениях мочеполовых органов в боевых действиях. Из 16 323 поступивших травмированных пострадавших 819 (5%) получили одно или более повреждений. Из 887 изолированных повреждений мочеполовых органов на мошонку приходилось 257 (29%) случаев, на почку – 202 (22,9%), на мочевой пузырь – 189 (21,3%), на половой член – 126 (14,2%), на яичко – 81 (9,1%), на мочеточник – 24 (2,7%), на уретру – 7 (0,8%) случаев. Из 203 пациентов с повреждениями почек в 22% случаев понадобилась операция и 21 из них выполнена нефрэктомия.У 26 (14%) из 189 пациентов с травмой мочеполового пузыря имелись сопутствующие переломы костей таза. Ученые пришли к выводу, что внимание должно быть уделено усовершенствованию защитного снаряжения и обучению оказанию специализированной помощи при травмах мочеполовых органов [24].

При массовых происшествиях и комплексной травме показан мультидисциплинарный стадийный подход к лечению и реконструкции органов. C.G. Ball, D.V. Feliciano, K.L. Mattox (2010) опубликовали данные о спленэктомии и нефрэктомии при комбинированной травме. Было выявлено, что смертность, связанная с одновременной спленэктомией и нефрэктомией, составляет 43-53%. За последние 30 лет этот показатель не изменился. Смертные случаи связаны с развитием декомпенсированного геморрагического шока. Частота послеоперационных осложнений составляет 80%. Послеоперационные осложнения проявляются в виде развития левосторонних поддиафрагмальных абсцессов и полиорганной недостаточности.

По данным ряда авторов, частота повреждений мочеполовых органов в случае комплексной проникающей травмы таза составляет 43%, частота значительных повреждений сосудов – 50%. Смертность в первую неделю после травмы достигла 21%, вследствие сочетанных повреждений сосудов и прямой кишки – 36%.

Осложнения и принципы мониторингапри мочеполовой травме В начало статьи

Лечение осложнений урологических травм является важной проблемой, с которой сталкиваются хирурги. Осложнения можно разделить на ранние и поздние, т.е. те, которые могут встречаться в процессе ранней или поздней диагностики повреждений. Ранними осложнениями травм верхних мочевых путей являются: острое повреждение почек, кровотечение, экстравазация мочи, уринома, посттравматические инфекции, проблемы, связанные с ишемическими процессами. Повреждения почек и мочеточника могут также вызывать поздние осложнения: гипертензию, гидронефроз и почечную недостаточность.

Критики консервативного лечения ссылаются на теоретический риск возникновения поздних осложнений, которых можно избежать с помощью нефрэктомии или ушивания почки. На сегодняшний день не существует новых рандомизированных исследований, в которых бы сравнивали консервативное и хирургическое лечение травм почек

Термин «острое повреждение почек» (ОПП) означает внезапное (в течение 48 ч) увеличение креатинина на 26 мкмоль/л или на 50% и выше от исходного уровня, и/или снижение темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч [16], что позволяет как можно ранее диагностировать нарушение функции почек и начать лечение. ОПП влечет за собой повышение стоимости лечения, увеличение продолжительности пребывания в стационаре и рост летальности. По результатам многоцентрового проспективного исследования, ОПП встречалось у 26% пациентов с закрытой травмой почки. При этом риск внутрибольничной летальности был в три раза выше у этих пострадавших по сравнению с лицами без ОПП (Bihorac A. et al., 2010).

Согласно данным зарубежных авторов, ОПП у травмированных пациентов, требующее проведения гемодиализа, встречается весьма редко и чаще наблюдается у мужчин. Внутрибольничная смертность составила 24%. Отмечено превосходное восстановление функции почек, поскольку ни одному из выживших пациентов не потребовалось в дальнейшем проведение хронического гемодиализа (Beitland S., Moen H., Os I., 2010).

Рис. 1. Травма почки. На КТ визуализируется экстравазация контрастного вещества за пределы почки в паранефральную гематому

Экстравазация мочи – это наиболее частое осложнение, сопровождающее травму почки и являющееся основанием для отнесения ее к IV степени повреждений [6] (рис. 1). Большинство (79-87%) пациентов с экстравазацией выздоравливают самостоятельно. В устойчивых случаях использование ретроградного стентирования или чрескожной нефростомии приводит к положительным результатам. В действительности очень редко возникает необходимость в перкутанном дренировании уриномы.

Возможность возникновения артериальной гипертензии у пациентов с травмой почки – это дискуссионный вопрос, поскольку она может быть вызвана как острыми, так и хроническими патологиями. Частота ее возникновения широко варьирует и встречается в 0,25-55% случаев [1, 23]. Лечение должно начинаться с ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. При неэффективности антигипертензивных препаратов рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства в виде капсулотомии, резекции почки или нефрэктомии (в зависимости от причины возникновения артериальной гипертензии). В некоторых современных исследованиях показано, что длительная артериальная гипертензия не наблюдалась после травмы почки и утверждается, что она не является настолько распространенной, как полагали ранее [2]. Однако выборка в большинстве этих исследований была небольшой, поэтому эти выводы должны приниматься с осторожностью.

Посттравматическая артериовенозная фистула встречается редко (0-7%) и является типичной для колотых ран. Травматические фистулы редко заживают самостоятельно и часто нуждаются в лечении. Они могут проявляться диастолической артериальной гипертензией или гематурией. Лучшим способом диагностики является ангиография, а лечения – эмболизация. Осложнения эмболизации включают инфаркт сегмента, почечную недостаточность и аллергию на контраст [1].

Рис. 2. Травма почки. На ангиограммев паренхиматозной фазе выявляется псевдоаневризма в нижнем полюсе почки

Псевдоаневризмы также встречаются довольно редко и более типичны для колотых ран (6%) [6]. Псевдоаневризма проявляется гематурией, опухолевидным образованием в брюшной полости или гипертензией. КТ и ангиография являются методами выбора ее диагностики (рис. 2). Лечение лучше всего проводить путем селективной эмболизации [1]. Осложнения при ее проведении возникают с такой же частотой, как и при лечении артериовенозной фистулы.

Одно из угрожающих осложнений при ведении больных с повреждениями почки – позднее внутрибрюшное кровотечение, которое может возникать в результате повышенной активности пациентов. Средний уровень почечных кровотечений может достигать 20%. Лечение при значительных кровотечениях проводится путем ангиографической эмболизации или (в случае крайней необходимости) ушивания почки [6].

Функциональные нарушения мочеполового тракта в результате травм могут включать нейрогенный мочевой пузырь, стриктуры мочеиспускательного канала и нарушение половой или репродуктивной функции. Во всех случаях травм с высоким риском возможных осложнений необходимо проведение соответствующих диагностических исследований в ранние сроки.

К концу ХХ в. проведение ранней диагностической операции для выявления распространенности повреждений или других хирургических вмешательств в более поздние сроки стало эволюционной стратегией, используемой врачами всех хирургических специальностей, по поводу травм, которые непосредственно не угрожают жизни (Rotondo M.F., Zonies D.H., 1997).

Мониторинг повреждений был предложен группой исследователей травмы, изучавших риск проведения длительных операций у пациентов с гипотермией, ацидозом и коагулопатией. Основы мониторинга повреждений включают остановку выраженного кровотечения путем тампонады брюшной полости и дальнейшую стабилизацию пациента в палате интенсивной терапии. Оперативное восстановление брюшной полости проводят позже. Данные относительно мониторинга повреждений в урологии ограничены, однако мы считаем, что любое урологическое повреждение без выраженного кровотечения или пульсирующей ретроперитонеальной гематомы (возможен разрыв сосудов) является объектом для мониторинга повреждений в случае политравмы [6].

Любое урологическое повреждение поддается мониторингу и лечению, не подвергая пациента значительному риску, за исключением тяжелых случаев активного кровотечения из почки или почечной ножки.

При стабилизации состояния пациента проведение КТ с контрастированием или артериографии для диагностики повреждений почки позволит сделать выбор в пользу определенного консервативного метода лечения. Нет необходимости тратить время на проведение потенциально ненужного исследования почек, если планируется повторная операция. Почку можно тампонировать, если при первичной операции почечное кровотечение было незначительным, а при значительном кровотечении достигнут тщательный гемостаз. Затем, во время повторной лапаротомии, проводят операцию по восстановлению целостности почки [12].

При отсутствии соответствующих условий для восстановления мочеточника при первичной лапаротомии для подготовки к отсроченной реконструктивной операции устанавливают одинарный J-стент, введенный в разрез проксимальной части культи мочеточника, обеспечивающий временное отведение мочи.

Некоторые повреждения мочевого пузыря бывает сложно ликвидировать во время первичной ревизии. На результаты операции могут влиять развившееся тазовое кровотечение, которое требует тампонирования, большая продолжительность операции из-за потери крови пациентом, неясный объем необходимой санации раневой полости в случае огнестрельного ранения.

Лечение повреждений уретры и наружных половых органов в первую очередь можно проводить с помощью надлобкового дренирования или применения повязок перед выполнением специальной операции.

При проведении урологических реконструктивных операций могут быть использованы внутренние стенты. Пациентов выписывают из стационара с установленными катетерами, требующими постоянного внимания во избежание осложнений. Лица, которым были установлены внутренние стенты, должны получить специальные инструкции относительно амбулаторного лечения и даты возвращения в клинику. Если необходимо заменить нефростомический дренаж через месяц, то лучше это сделать вовремя, в условиях стационара [12].

После травм почек необходим мониторинг состояния пациента в течение 2 лет, для своевременного выявления возможного развития артериальной гипертензии.

Выводы В начало статьи

Руководства и консенсусы в медицине – не догма, а результат обобщения мирового клинического опыта на определенном этапе его накопления. Остающиеся противоречия по отдельным вопросам, появление новых диагностических и лечебных технологий, а также практическое использование разработанных рекомендаций в условиях стремительного совершенствования обмена информацией являются непреодолимыми факторами, ведущими к периодическому пересмотру установившихся концепций. Применительно к травмам органов мочеполовой системы это наглядно демонстрирует выход на прочные позиции в клинике консервативных, малоинвазивных, эндоскопических, рентгенэндоваскулярных и других новых методов лечения.

Пристальное внимание национальных и международных сообществ урологов к этой проблеме и постоянный ее мониторинг способствуют своевременной коррекции действующих рекомендаций и позволяют надеяться на столь же постоянное улучшение результатов оказания помощи пациентам.

Травма мочеточника В начало статьи

75% травм мочеточника имеют ятрогенное происхождение, 18% – связаны с тупой травмой и 7% – с проникающей травмой. Наиболее частая зона травмы – нижняя треть (74%). Среди ятрогенных повреждений 72% случаев связаны с гинекологическими вмешательствами и по 14% – с хирургическими и урологическими (табл. 1).

Таблица 1. Шкала тяжести травмы мочеточника*

Степень	Описание
I	Только гематома
II	Разрыв < 50% окружности
III	Разрыв > 50% окружности
IV	Полный разрыв, < 2 см деваскуляризации
V	Полный разрыв, > 2 см деваскуляризации

* Одобрено Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST).

Диагностика В начало статьи

Классические клинические симптомы травмы мочеточника отсутствуют. Повреждение мочеточника должно быть заподозрено во всех случаях проникающей абдоминальной травмы, а также закрытой травмы почки. Основным диагностическим признаком повреждения мочеточника является экстравазация радиологического контраста. Выполняется КТ, экскреторная урография (ЭУ) или ретроградная уретеропиелография. Чаще всего диагноз устанавливают интраоперационным проведением указанных радиологических диагностических процедур.

Лечение В начало статьи

Лечебные мероприятия выполняются незамедлительно. При минимальных разрывах с незначительным экстравазатом мочи допускается стентирование мочеточника или установка нефростомического дренажа. При полных разрывах тип операции зависит от природы и зоны повреждения.

1. Верхняя треть мочеточника:

• уретеро-уретеростомия;
• трансуретеро-уретеростомия;
• уретерокаликостомия.

2. Средняя треть:

• уретеро-уретеростомия;
• трансуретеро-уретеростомия;
• цистопластика по Боари и реимплантация мочеточника (стадийная, не в острый период).

3. Нижняя треть:

• прямая реимплантация;
• пояснично-мышечное смещение мочевого пузыря;
• цистопластика по Боари.

4. Полная потеря мочеточника:

• подвздошная интерпозиция (отсроченная);
• аутотрансплантация (отсроченная). На первом этапе проводят контроль за повреждениями, перевязку мочеточника, чрескожную нефростомию.

Комментарии автора

Повреждения мочеточника относительно редки и встречаются приблизительно у 4% пациентов с проникающими ранениями и менее чем у 1% – с закрытыми травмами брюшной полости. Сопутствующие висцеральные повреждения наблюдаются у большинства лиц (до 90,4%) с травмами мочеточника [18].

Травма мочеточника является одним из наиболее частых (11%) незамеченных повреждений при лапаротомии. Осложнения в данной популяции пациентов встречаются в 36,2% случаев, смертность составляет до 17% [5].

Клиника и диагностика травмы мочеточника В начало статьи

Хотя гематурия является важным признаком повреждения мочеточника, она может отсутствовать у 15-55% потерпевших [5,11,18]. Прямая визуализация мочеточника во время лапаротомии – главное подтверждение его повреждения. Эффективным является применение ЭУ и КТ-сканирование с контрастированием, где особенно важна запоздалая фаза экскреции. ЭУ является неинформативной в 42,8% случаев повреждения мочеточника [18]. Если неинвазивное изображение не обеспечивает достаточный объем информации об анатомии мочеточника или специфической природе повреждения, показана цистоскопия с ретроградной уретеропиелографией [5].

Наличие проникающей травмы с возможным повреждением мочеточника требует тщательной оценки наличия мочи в операционном поле.

Проксимальный и средний отделы мочеточника ниже внутренней подвздошной артерии являются легкими в визуализации и исследовании. При повреждениях дистальных частей менее затруднительным способом диагностики может быть цистотомия с наблюдением вытока мочи из устья мочеточника и ретроградная пиелография во время операции (Akay A.F. et al., 2006).

Консервативное лечение травмы мочеточника В начало статьи

Первичная цель восстановления мочеточника – сохранение функции почки. Учитывая это, важнейшей задачей при ведении больных является поддержание оттока мочи из почки и предотвращение формирования уриномы и абсцесса [11].

Закрытые травмы, ограниченные нарушения мочеточника с минимальным экстравазатом можно лечить консервативно с помощью ретроградного стента. При проникающих повреждениях, небольших ранах вследствие огнестрельного ранения может образоваться «минутная» мочеточниковая перфорация, которая также лечится консервативно. Такие повреждения могут произойти при лапаротомии или ретроградной пиелографии.

Обязательным условием ведения больных с травмой мочеточника является назначение антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение травмы мочеточника В начало статьи

Рис. 3. Техника реконструкции мочеточника. Первичная хирургическая обработка раны и мочеточника при огнестрельном ранении (1, 2). Анастомоз конец в конец рассасывающимся швом на стенте (3, 4)

Рис. 4. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь с использованием пояснично-мышечной фиксации (hitch) при повреждении нижней трети мочеточника

Хирургическая тактика зависит от уровня, степени повреждения, протяженности поврежденного мочеточника, состояния окружающих тканей и стабильности гемодинамики пациента [5]. Больные с продольными разрывами мочеточника и значительным разрушением почки в результате закрытой или проникающей травмы, как правило, подлежат нефрэктомии. Если почка не повреждена или повреждена ограниченно, перспективы процесса их восстановления оценивают во время операции. Разрыв проксимального отдела мочеточника или места перехода почечной лоханки в мочеточник в результате закрытой или проникающей травмы требует санации раневой полости в пределах жизнеспособной ткани и наложения анастомоза конец в конец с помощью рассасывающегося тонкого шва 3-0, 4-0 или 5-0 (рис. 3). Как правило, восстановление мочеточника производится на стенте или интубационном дренаже с последующей установкой нефростомы. Также первичный анастомоз конец в конец используют для лечения повреждений средней трети мочеточника.

При разрывах дистального отдела мочеточника (ниже внутренней подвздошной артерии) предпочитают проводить реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь. Также обязательным является стентирование мочеточника.

При повреждениях нижней трети мочеточника не всегда возможно наложение прямого анастомоза без натяжения. В таких случаях мочевой пузырь может быть подтянут латерально к месту повреждения мочеточника с использованием техники «пояснично-мышечного смещения» (рис. 4).

Тело мочевого пузыря смещают в сторону повреждения и накладывают швы на поясничную мышцу выше внутренней подвздошной артерии рассасывающимися викриловыми швами. Затем мочеточник может быть реимплантирован в мочевой пузырь с помощью туннельного антирефлюксного анастомоза. Важно убедиться в отсутствии обструкции или острого углового искривления мочеточника в месте вхождения в мочевой пузырь. При необходимости эту технику дополняют созданием лоскута мочевого пузыря (лоскут Боари) (рис. 5).

Рис. 5. Формирование лоскута по Боари

Комплексные техники реконструкции мочеточника при полном его разрушении [5, 11] включают трансуретеро-уретеростомию, интерпозицию сегмента подвздошной кишки или аппендикулярного отростка, аутотрансплантацию почки (рис. 6, 7). Проведение трансуретеро-уретеростомии является уместным при наложении анастомозов в мочевом пузыре, нарушении длины мочеточника, необходимости перемещения восстановленных отделов из ипсилатеральной стороны вследствие наличия локального очага инфекции. В условиях лечения острой травмы замена мочеточника с помощью подвздошной кишки проводится редко. Предпочтение такому подходу отдается в том случае, если кишечник пациента хорошо подготовлен к процедуре. Аутотрансплантация почек осуществляется при острых травмах после соответствующей оценки сосудистого хирурга в случаях, когда методики замены мочеточника неосуществимы. Проксимальная часть мочеточника может быть анастомозирована прямо в мочевой пузырь. Анастомоз также может быть наложен в нижней трети мочеточника в случае его жизнеспособности и не слишком отдаленного расположения.

Риc. 6. Межмочеточниковый анастомоз (трансуретеро-уретеростомия) после обширного повреждения средней трети мочеточника	Рис. 7. Аутотрансплантация почки после значительной потери средней трети мочеточника

Когда реконструктивная операция на мочеточнике проводится одновременно с операцией по восстановлению смежных сосудистых или висцеральных нарушений, отдельно восстанавливается дефект ножки сальника для предотвращения образования свища и контакта с мочой в месте повреждения смежных органов. Наружный дренаж из зоны повреждения мочеточника выводится забрюшинно. Предпочтителен закрытый отсасывающий дренаж, прикрепленный кетгутовыми швами в области поясничной мышцы или другой прилегающей мягкой ткани, аспирирующий прямо по линии шва мочеточника [11]. Установка стента и отведение мочи – обязательны. При отсутствии соответствующих условий для восстановления мочеточника при первичной лапаротомии для подготовки к отсроченной реконструктивной операции устанавливают наружный стент, введенный в разрез проксимальной части культи мочеточника, обеспечивающий временное отведение мочи.

Хирургическое восстановление мочеточника на ранней стадии после травмы основано на следующих принципах [5].

• первичная хирургическая обработка концов мочеточника до жизнеспособной ткани;
• достаточная мобилизация краев мочеточника и отсутствие натяжения в зоне анастомоза;
• формирование лопатообразного кончика мочеточника путем продольной насечки последнего;
• установка стента или интубационного дренажа;
• герметичное ушивание мочеточника с помощью рассасывающихся викриловых швов;
• установка наружного дренажа для отведения мочи из почки;
• изоляция зоны травмы брюшиной или сальником. Дренирование раны выведением наружного дренажа забрюшинно.

Немедленная нефрэктомия должна быть произведена только в случае, когда травма мочеточника осложняет восстановление аневризмы брюшного отдела аорты или другие сосудистые операции, при которых необходима установка сосудистого протеза.

Восстановление мочеточника в ранние сроки после травмы обеспечивает сохранность функции почки и предотвращает формирование мочевых затеков и абсцедирование. Алгоритм ведения проникающей травмы мочеточника представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм ведения проникающей травмы мочеточника [Brandes S., Cobura M., Armenakas N., McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injnury:an evidence-based analysis // BJU Int. – 2004. – Vol. 94, N 3. – P. 277-289]

Травма половых органов В начало статьи

Прямой удар в половой член, находящийся в состоянии эрекции, может вызвать перелом. Тупая травма мошонки может привести к вывиху яичка, его разрыву и/или подкожной скротальной гематоме. Травматический вывих яичка чаще всего происходит при автомобильных, мотоциклетных травмах или у пешеходов, которых сбил автомобиль. Разрыв яичка обнаруживается приблизительно в 50% случаев прямых тупых травм мошонки.

У женщин тупые травмы вульвы случаются редко. Проникающие травмы наружных половых органов часто связаны с травмами других органов.

Диагностика В начало статьи

• Информация о несчастном случае должна содержать данные про травмированных людей, животных, транспортные средства и оружие. Травма наружных половых органов может быть получена вследствие жестокого физического насилия, при этом необходимо провести криминалистическое исследование на предмет изнасилования (фотодокументация).
• Наличие макро- и/или микрогематурии требует ретроградной уретрограммы; у женщин рекомендуется проведение цистоскопии.
• Женщинам с травмами половых органов и кровью в преддверии влагалища показано гинекологическое обследование.
• Пациенты с переломом полового члена сообщают о внезапном звуке хруста или треска, сопровождающегося местной болью и немедленной детумесценцией (табл. 2-6).

 

Таблица 2. Шкала тяжести травмы мужского полового члена*

Степень	Описание
I	Разрыв кожи/ушиб
II	Разрыв фасции Бака (Buck’s fascia) без гибели ткани
III	Разрыв/отрыв кожи на протяжении головки/отверстия уретры/дефект кавернозного тела или уретры < 2 см
IV	Дефект кавернозного тела или уретры > 2 см/частичная пенэктомия
V	Полная пенэктомия

* Принято AAST.

 

Таблица 3. Шкала тяжести травмы мошонки*

Степень	Описание
I	Ушиб
II	Разрыв < 25% диаметра мошонки
III	Разрыв ≥ 25% диаметра мошонки
IV	Отрыв < 50%
V	Отрыв ≥ 50%

* Принято AAST.

 

Таблица 4. Шкала тяжести травмы яичка* **

Степень	Описание
I	Ушиб или гематома
II	Субклинический разрыв белочной оболочки
III	Разрыв белочной оболочки с < 50% потерей паренхимы
IV	Большой разрыв белочной оболочки с ≥ 50% потерей паренхимы
V	Полное разрушение или отрыв яичка

* Принято AAST. ** Продвижение на одну степень для двусторонних повреждений до степени V.

 

Таблица 5. Шкала тяжести травмы вульвы* **

Степень	Описание
I	Ушиб или гематома
II	Разрыв поверхностный (только кожа)
III	Разрыв глубокий в жир или мышцу
IV	Отрыв кожи, жира или мышц
V	Травма с соседними органами (анус, прямая кишка, уретра, мочевой пузырь)

* Принято AAST. ** Продвижение на одну степень для двусторонних повреждений до степени V.

 

Таблица 6. Шкала тяжести травмы влагалища* **

Степень	Описание
I	Ушиб или гематома
II	Разрыв поверхностный (только слизистая оболочка)
III	Разрыв глубокий в жир или мышцу
IV	Разрыв сложный, достигающий шейки или брюшины
V	Травма с соседними органами (анус, прямая кишка, уретра, мочевой пузырь)

* Принято AAST. ** Продвижение на одну степень для двусторонних повреждений до степени V.

ЛечениеВ начало статьи

Травма полового члена

• Подкожную гематому без разрыва белочной оболочки кавернозного тела и немедленного прекращения эрекции полового члена, находящегося в этом состоянии, можно лечить нестероидными анальгетиками и пузырями со льдом.
• При переломе мужского полового члена необходимо немедленное хирургическое вмешательство с ушиванием белочной оболочки.
• В случае проникающей травмы полового члена рекомендуются ревизия и первичная хирургическая обработка раны от некротических тканей, зачастую вместе с первичным ушиванием.

Травма мошонки

• Тупая травма с подкожной гематомой: консервативный метод лечения.
• Обширное гематоцеле или разрыв яичка: рекомендуется ревизия с эксцизией некротизированных семенных канальцев и ушиванием белочной оболочки.
• Травматический вывих яичка: ручное вправление; вторым этапом рекомендуется орхидопексия (если мануальная репозиция невозможна, показана орхидопексия in situ).
• Обширные разрывы кожного покрова мошонки: хирургическое ушивание.
• Проникающие травмы мошонки: ревизия с первичной хирургической обработкой нежизнеспособных тканей.
• Обширные повреждения белочной оболочки: для закрытия яичка может быть осуществлена мобилизация лоскута влагалищной оболочки.
• Полный разрыв семенного протока: может быть проведена реконструкция без вазовазостомии.

Травма женских половых органов

• Тупая травма вульвы, как правило, представлена в виде гематом: боль облегчают нестероидные противоревматические лекарственные средства и холодные компрессы.
• Обширная гематома вульвы у пациентки с нестабильной гемодинамикой: может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
• Разрыв вульвы: показано восстановление после первичной хирургической обработки.
• Разрыв влагалища: КТ брюшной полости для исключения вероятности дополнительных травм.

Алгоритмы лечения травмы половых органов у женщин и мужчин описаны в схемах 2-4.

Схема 2. Травма женской мочеполовой системы [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Схема 3. Травма мужской мочеполовой системы (1) [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Схема 4. Травма мужской мочеполовой системы (2) [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Комментарии автора

Клиника и диагностика травмы мужских половых органов

От одной до двух третей всех повреждений мочеполовой системы приходится на наружные половые органы [15]. Травматическое повреждение наружных половых органов может быть обусловлено многими факторами. Перелом эрегированного полового члена происходит в результате его резкого перегиба, зачастую во время полового акта. При этом возникает надрыв или разрыв белочной оболочки пещеристых тел, а иногда и губчатого тела уретры (pис. 8).

Рис. 8. Перелом полового члена(разрыв правого кавернозного тела)	Рис. 9. Перелом полового члена

Больной ощущает резкую боль, хруст; эрекция прекращается, а половой член резко увеличивается за счет кровоизлияния, становится цианотичным, искривленным (рис. 9). Иногда гематома распространяется на нижнюю часть живота, промежность, мошонку и внутреннюю поверхность бедер (при повреждении Buck`s fascia). Перелом полового члена обычно диагностируется благодаря тщательному сбору анамнеза и физикальному обследованию. В сложных случаях для дифференциальной диагностики используют кавернозографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Agarwal M.M. et al., 2009).

Изолированные повреждения мошонки (без повреждения ее органов) встречаются редко и относятся к легким травмам. Тупая травма мошонки может привести к возникновению подкожной гематомы мошонки, гематоцеле, дислокации яичка и его разрыву. В результате значительной тупой травмы мошонки риск разрыва яичек составляет примерно 50% [8]. Клиника разрыва яичка и придатка сопровождается острой болью, тошнотой, рвотой, нередко наблюдается шок. Боль может иррадиировать в паховую и поясничную область. Мошонка значительно увеличивается в размерах в результате глубокой гематомы мошонки и гематоцеле, яичко пропальпировать не удается. Установить правильный диагноз помогает тщательно собранный анамнез заболевания, результаты объективного обследования, допплер УЗИ. Допплер-УЗИ является ценным методом диагностики тяжести повреждения органов мошонки. Визуализация нарушения целостности белочной оболочки является патогномоничным симптомом разрыва яичка. Визуализация кровотока в яичке указывает на то, что сосудистая ножка не повреждена. Отсутствие кровотока предполагает перекрут семенного канатика или повреждение с деваскуляризацией яичка (Buckley J.C., McAninch J.W., 2006). Чувствительность и специфичность этого метода составляет 93,5 и 100% соответственно (рис. 10-12).

Рис. 10. Поперечная ультрасонограмма мошонки, на которой видно интратестикулярную гематомуи гидроцеле, согласующиеся с разрывом яичка	Рис. 11. Продольная ультрасонограмма левого яичка, на которой визуализируется разрыв белочной оболочки	Рис. 12. Допплер-УЗИ. Показана перфузия тестикулярной ткани, вышедшей за пределы разрыва в белочной оболочке, что подтверждает диагноз разрыва яичка

Некоторые авторы ставят под сомнение ценность УЗИ, отдавая предпочтение незамедлительной ревизии органов мошонки [8].

Рис. 13. Частичная ампутация полового члена	Рис. 14. Огнестрельная рана полового члена

Проникающие ранения с частичной или полной ампутацией полового члена или яичек могут происходить в результате изнасилования, самоповреждения (членовредительство, производственная травма) (рис. 13).

Проникающая травма наружных половых органов часто ассоциируется с сочетанными повреждениями других органов (рис. 14) [20].

Консервативное лечение травмы мужских половых органов

Некоторые повреждения половых органов вследствие тупой травмы можно лечить консервативно. Консервативное лечение проводится в том случае, когда повреждение ограничивается подкожными тканями, белочной оболочкой без повреждения мочеиспускательного канала и разрыва белочной оболочки яичка [8].

При повреждениях полового члена консервативное лечение выполняется в случае разрыва подкожных сосудов. В случае ушиба полового члена в первые дни назначают постельный режим, холодные компрессы, противовоспалительные препараты, антибиотики. При повреждении мошонки консервативное лечение проводится, когда имеет место поверхностная гематома без повреждения яичек. Тем не менее в большинстве случаев значительные повреждения половых органов успешно лечат с помощью ревизии и хирургического устранения дефекта.

При значительных повреждениях, если данные осмотра вызывают сомнения относительно глубины проникновения в ткани травмирующего фактора или большая глубина не может быть исключена с помощью рентгенологических исследований, предпочтение отдают ревизии поврежденных органов. Результаты консервативного лечения таких повреждений, как перелом полового члена или разрыв яичек, значительно уступают очень эффективным операциям по устранению данных повреждений в ранние сроки (Ghilan A.M. et al., 2008).

El Atat et al. [10] изучили клиническое течение, результаты лечения и прогноз переломов полового члена у 300 мужчин. Всем пациентам выполняли экстренную операцию. При этом у всех у них диагностирован разрыв белочной оболочки, который ушивался. При дальнейшем наблюдении (в среднем на протяжении 7 лет) у 14 пациентов обнаружено искривление полового члена, которое у десяти из них не препятствовало половому акту. Боль в половом члене во время полового акта наблюдалась у четырех (1,3%) и при эрекции – у шести (2%) лиц. Эректильная дисфункция возникла в двух (0,6%) случаях. В результате исследования установлено, что ранняя хирургическая обработка обеспечивает низкую частоту осложнений.

Хирургическое лечение травмы мужских половых органов

При проникающих повреждениях полового члена необходимо проведение ревизии и реконструктивных операций [15, 22] (рис. 15). Так как сочетанные полостные и уретральные повреждения встречаются, как правило, у 10% пациентов с переломами полового члена, всем им показано проведение в дооперационный период уретрограммы или цистоскопии для выбора подходящей реконструктивной операции.

Рис. 15. Восстановление частично ампутированного полового члена после первичной хирургической обработки

В случаях проникающих повреждений полового члена рекомендуется санация раневой полости, хирургическое лечение повреждений кавернозных тел и уретры, а также микрохирургическая реконструкция при сохранности дорсальных нейрососудистых структур. Вероятность наличия сочетанной травмы (бедро, бедренные сосуды, органы таза) должна всегда учитываться в случаях проникающих ранений половых органов.

Ущемление полового члена вследствие тугих перевязок или надевания разнообразных предметов кольцевидной формы лечится с помощью удаления инородного тела, по возможности нетравматичным способом. В результате сдавления инородным телом нарушается лимфо- и кровообращение, возникает отек тканей полового члена. При длительном сдавливании под инородным телом возникают пролежни, а дистальнее – трофические изменения с возможным некрозом кожи, пещеристых тел, уретры. Показана санация раневой поверхности в пределах здоровых тканей. При нарушении целостности уретры рекомендована эпицистостомия (Buckley J.C., Mc Aninch J.W., 2006).

Пациентам с ампутацией полового члена необходимо специализированное лечение. Часто у лиц, страдающих от последствий ампутации органа при членовредительстве, наблюдается психоз или другие осложнения, требующие специализированной помощи психиатра и уролога.

Ампутированный орган должен быть очищен (дезинфицирован), обернут в холодную, пропитанную солью марлю и помещен в уплотненную сумку со льдом в целях сохранения его жизнеспособности для последующей реимплантации. Анастомоз кавернозного тела, уретры, дорсальных кровеносных сосудов и нервов следует проводить поочередно, с соответствующей микрохирургической экспертной оценкой (рис. 16, 17) [21].

Рис. 16. Ампутированный половой член в начальной стадии реимплантации	Рис. 17. Ампутированный половой член после реимплантации

Результаты восстановления функций органов после таких операций бывают разными и отражают исходное состояние травмированного органа и время, которое проходит до реимплантации.

При проникающей травме часто применяется косой разрез над мошонкой, который открывает доступ к паховой области, семенному канатику, основанию полового члена и органам мошонки. Большинство повреждений мошонки необходимо внимательно исследовать с целью устранения гематомы, разрыва яичек и придатков, удаления нежизнеспособной ткани. При этом по возможности операция должна быть органосохраняющей. Репродуктивная функция после такого лечения восстанавливается [22].

При разрыве кожи мошонки и других мягких тканей в области половых органов следует проводить первичную хирургическую обработку, предельно сохраняя васкуляризацию кожи и мягких тканей. Трансплантация лоскутов кожи дает положительные результаты при отсроченных операциях по ликвидации первичного дефекта или реконструктивных операциях при значительных разрывах мошонки.

Раны от укусов отличаются высокой частотой инфицирования, поэтому если лечение затягивается, их лучше оставлять открытыми.

 

Продолжение в следующем номере

 

* Продолжение. Начало см. в МАЗМ, 2013, № 2. Печатается с сокращениями. Полная версия в кн. «Политравма» под ред. Ф.С. Глумчера, П.Д. Фомина, Е.Г. Педаченко и др. – К.: ВСИ «Медицина», 2012.

 

В начало статьи