Инновационные технологии профилактики и лечения артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике

В Киеве 29-30 ноября 2012 г. на базе Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами была проведена Всеукраинская научно-практическая конференция «Инновационные технологии профилактики и лечения артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике». В рамках мероприятия были рассмотрены современные методы диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) и сопутствующей патологии.

Д.мед.н., профессор Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, президент Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины Н.И. Бойко выступил с докладом «Артериальная гипертензия и сексуальная дисфункция у мужчин».

Эректильную дисфункцию (ЭД) можно определить как неспособность достигать или поддерживать эрекцию для совершения удовлетворительного полового акта. Распространенность ЭД среди мужчин в возрасте 40-70 лет, по данным Массачусетского исследования, достигает 52%. Согласно той же статистике, полное отсутствие эрекции или очень выраженная ЭД встречается у 10% мужчин, минимальная ЭД – у 17%, умеренная – у 25%. Достаточно хорошо известно, что для ЭД существуют определенные факторы риска, в основном это сосудистые патологии (АГ, ишемическая болезнь сердца [ИБС], дислипидемия, сахарный диабет), а также курение и злоупотребление алкоголем. Поскольку все вышеперечисленные факторы риска в результате приводят к эндотелиальной дисфункции, последствием которой в большинстве случаев и является ЭД, можно поставить между ними знак равенства. Результаты исследований показывают, что среди мужчин с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией количество пациентов с ЭД значительно больше, чем без нее: при гипертонии 36 и 19%, при ИБС 17 и 7%, при гиперхолестеринемии 29 и 16%, при сахарном диабете 14 и 4% соответственно. При наличии нескольких сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в свою очередь еще больше повышается относительный риск возникновения ЭД.

Кроме органических, существуют также психогенные факторы, приводящие к нарушению сексуальной функции у мужчин, – депрессия, повышенная тревожность, хронический стресс.

У мужчин с АГ наблюдается высокая частота ЭД, а наличие последней в свою очередь является фактором, отягощающим течение гипертонии.

ЭД можно также рассматривать в качестве раннего маркера ИБС, поскольку у 71% пациентов с хронической ИБС ЭД предшествовала заболеванию (средний интервал 25 мес). Распространенность этой патологии среди 162 мужчин с ИБС (средний возраст 54-56 лет) составила 46%. Также существует связь между степенью тяжести ИБС и распространенностью ЭД (при стенозировании одной артерии – 18%, двух-трех – 57%, при хронической ИБС – 66%).

По данным ряда зарубежных исследователей (Chew K.K., Araujo A.B., Travison T.G., Ganz P., Ponholzer A., Corona G.J.), ЭД является предиктором повышения сердечно-сосудистой смертности, общей смертности, больших сердечно- сосудистых событий (прежде всего инсульта).

Почему ЭД появляется раньше сердечно-сосудистых заболеваний?

Существует гипотеза, которая объясняет это явление. Дело в том, что артерии полового члена имеют наименьший диаметр (1-2 мм) в сравнении с артериями других органов, подверженных ССЗ (коронарные артерии 3-4 мм, каротидные артерии 5-7 мм, бедренные артерии 6-8 мм), поэтому клинические последствия обструктивного синдрома проявляются в первую очередь при поражении артерий полового члена.

Связь между ЭД и продолжительностью жизни мужчин

Сексуальная активность является важной составляющей качества жизни пациентов с ССЗ. Продолжительность жизни мужчин коррелирует с сексуальной активностью, а также с уровнем общего тестостерона. При наличии ЭД возрастает относительный риск общей (на 26%) и сердечно-сосудистой (на 43%) смертности.

Также распространено мнение о высоком риске внезапной смерти больных ССЗ во время полового акта, поскольку физическая нагрузка во время коитуса сопоставима с подъемом на 20 ступеней лестницы за 10 с, при этом частота сердечных сокращений возрастает до 120-130 уд/мин, а систолическое артериальное давление (АД) – до 150-180 мм рт. ст. Так, количество смертных случаев во время полового акта составляет 1-2 на 1 млн человек. При этом риск повышается при внебрачных половых связях, чаще всего с молодой партнершей, а также после обильного приема пищи и алкоголя.

Оценка риска сексуальных отношений –«Принстонский консенсус»

Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечного риска на международной конференции, проводившейся в 1999 г. в Принстонском университете (США), были разработаны рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных ССЗ. Согласно «Принстонскому консенсусу» (табл.), больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска. При низком риске возобновление сексуальной активности или лечение сексуальной дисфункции считают безопасным, при среднем – перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование. Наличие высокого риска требует коррекции состояния, связанного с ССЗ.

Таблица. «Принстонский консенсус» по стратификации сердечно-сосудистого риска среди мужчин с ЭД

Лечение эректильной дисфункции у пациентов с АГ

Препаратами первой линии в лечении больных с ЭД в настоящее время являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа – силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), уденафил и варденафил (левитра). Недавно была создана новая форма этого препарата – орально диспергируемые таблетки левитра OДТ. Анализируя объединенные результаты исследований POTENT I и POTENT II, целью которых было изучение эффективности и безопасности данного препарата, авторы подтверждают, что левитра ОДТ улучшает эректильную функцию независимо от возраста, тяжести ЭД и наличия сопутствующих заболеваний при минимально выраженных нежелательных реакциях.

Положительным моментом в лечении ЭД у пациентов с АГ является применение комбинации антигипертензивных средств и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Однако в таком случае не следует забывать о возможном усилении гипотензивного эффекта, вследствие чего необходимо контролировать АД.

Влияние антигипертензивной терапии на эректильную функцию

Безусловно, антигипертензивная терапия оказывает влияние на эректильную функцию. Частота ЭД выше у больных, получающих лечение тиазидными диуретиками в сравнении с антагонистами рецепторов ангиотензина II, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ. Наиболее низкая частота возникновения нарушений сексуальной функции наблюдается у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы.

При терапии тиазидоподобными диуретиками (хлорталидон), спиронолактоном частота ЭД составляет 17-28%. Петлевые диуретики и индапамид не вызывают серьезных нарушений эректильной функции.

«Старые» β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) оказывают негативное воздействие на эректильную функцию, в то время как более новые препараты этого класса (селективные β1-адреноблокаторы небиволол, бисопролол) имеют нейтральный или положительный эффект.

Препаратами первого выбора в лечении пациентов с гипертонической болезнью и ЭД должны быть антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан), которые способствуют улучшению эректильной функции. Блокируя эффекты ангиотензина ІІ, эти препараты обусловливают дозозависимое повышение давления и расслабление гладких мышц кавернозного тела, способствуя таким образом возникновению эрекции (Clin J. Hypertens., Le Jacq Communications, Inc., 2002). Так, согласно результатам исследования Caro et al., терапия лозартаном в дозе50-100 мг в день в течение 12 нед привела к улучшению сексуальной удовлетворенности (с 7,3 до 58,1%, р < 0,001), увеличению сексуальной активности (с 40,5 до 62,3%, р < 0,001), снижению ЭД (с 75,3 до 11,8%), повышению качества жизни (у 73,7% пациентов на 25,5%). Также этот препарат обладает высокой комплаентностью, так как при его применении количество больных, которым потребовалась смена терапии, было значительно меньше, чем при стандартном лечении.

Также отмечают положительное влияние статинов (розувастатина, аторвастатина) на эректильную функцию. Гиполипидемический препарат гемфиброзил, наоборот, приводит к ее снижению.

В целом негативное влияние антигипертензивных препаратов на эректильную функцию может быть вызвано воздействием на системное АД, гормональным фактором, приемом β-адреноблокаторов.

Проблема эффективного лечения ЭД заключается в том, что не все врачи считают данную функцию столь важной, чтобы придавать ей особое значение, а сами пациенты стесняются обращаться по этому поводу к специалистам.

Обобщив все вышесказанное, можно сделать следующие выводы.

1. Мужчина с ЭД в возрасте 40-70 лет в 60-70% случаев является кардиологическим или сосудистым больным.
2. Половая жизнь достоверно увеличивает продолжительность жизни пациентов с ССЗ.
3. У больных с АГ и ЭД необходимо применение антигипертензивных препаратов, улучшающих эректильную функцию.

Ю.И. Карпенко, д.мед.н., заведующий кафедрой внутренней медицины с курсом сердечно-сосудистой патологии Одесского национального медицинского университета, руководитель Одесского регионального центра кардиохирургии представил вниманию слушателей доклад «Транскатетерная симпатическая денервация почечных артерий в лечении резистентной артериальной гипертензии».

Проблема АГ остается одной из самых актуальных в современной медицине. Это подтверждают следующие данные: почти у 30% взрослого населения планеты отмечается повышенное систолическое (> 160 мм рт. ст.) и/или диастолическое (> 95 мм рт. ст.) АД; в общей сложности этому заболеванию подвержены около 1 млрд человек в мире; АГ становится причиной около 7 млн смертей в год.

Несмотря на доступность поливалентного фармакологического воздействия, только около 30% пациентов достигают адекватного контроля АД. В связи с этим проблема резистентной АГ является весьма актуальной для всех специалистов, занимающихся лечением ССЗ.

Резистентная АГ – это состояние, при котором показатели АД остаются выше целевого уровня (140/90 мм рт. ст.) на фоне оптимального приема максимально переносимых доз трех антигипертензивных препаратов, одним из которых является диуретик. Около 5% от общего количества пациентов с АГ страдают резистентной АГ, и почти у половины гипертоников в нефрологических отделениях диагностируют эту форму АГ (Daunas M., Cardiol Am. J., 2010).

Симпатическая нервная система, в частности ренальные эфферентные и афферентные нервы, является ведущим механизмом в развитии АГ (путем повышения синтеза ренина и задержки натрия в организме). Поэтому деструкция ренальных симпатических нервов давно рассматривается как привлекательная терапевтическая цель в лечении резистентной АГ. До эры современной фармакотерапии АГ модуляция симпатической импульсации изучалась достаточно широко. Радикальные хирургические методы грудной, брюшной и тазовой симпатической денервации относительно успешно применяли для снижения АД у пациентов с так называемой злокачественной АГ. Однако эти операции были сопряжены с высокой смертностью и риском осложнений, как возникающих непосредственно после вмешательства, так и отсроченных, включавших дисфункцию желудочно-кишечного тракта и тазовые расстройства. В связи с этим интересы исследователей были направлены на разработку и внедрение малоинвазивных методов симпатической денервации. Из них наиболее изученным и перспективным на сегодняшний день является селективная катетерная абляция почечных симпатических нервов.

Афферентные и эфферентные симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней. К тому же ренальная артерия – единственное место, где оба этих симпатических нерва расположены рядом в почечной ножке. С помощью катетерной радиочастотной абляции можно вызвать их разрушение без нарушения иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Безопасность данного метода симпатической денервации ренальных артерий и его антигипертензивная эффективность были изучены в нескольких клинических исследованиях.

Когортное нерандомизированное исследование Symplicity HTN-1 является первым многоцентровым исследованием безопасности и эффективности катетерной денервации почечных артерий у пациентов с медикаментозно-резистентной АГ. В него входили 153 пациента в медицинских центрах США, Европы и Австралии. Критерии включения были таковы: возраст 18 лет и старше; систолическое АД ≥ 160 ммрт. ст. (≥ 150 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом 2-го типа); скорость клубочковой фильтрации по формуле Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) ≥ 45 мл/мин/1,73 м2; терапия тремя и более антигипертензивными препаратами, одним из которых является диуретик; отсутствие вторичной АГ. Критериями исключения были: сахарный диабет 1-го типа; гемодинамически значимые пороки сердца; терапия клонидином, моксонидином, рилменидином и варфарином; наличие имплантированного кардиостимулятора. Также из исследования исключали больных с аномалиями сосудов почек. Следует обратить внимание на исходную характеристику пациентов: в среднем они получали одновременно 4,7 препарата из группы антигипертензивных средств и несмотря на это имели среднее АД 177/101 мм рт. ст. После выполнения абляции симпатических почечных нервов АД снизилось на 20/10, 24/11, 25/11, 24/11, 25/15 и 25/15 мм рт. ст. спустя 1; 3; 6; 12; 18 и 24 мес соответственно. Никаких отдаленных нежелательных явлений не отмечено, не зафиксированы случаи аневризмы или стеноза почечной артерии, что было подтверждено результатами многократных исследований, включая ангиографию почек спустя 14-30 сут и МРТ-ангиографию через 6 мес после вмешательства.

Интересные результаты получены во втором многоцентровом исследовании Symplicity HTN-2, которое в отличие от первого было рандомизированным. В исследовании участвовали 24 медицинских центра Европы, Австралии и Новой Зеландии. Критерии включения и исключения были аналогичны таковым в исследовании Symplicity HTN-1. Все участники (n = 106) были рандомизированы на две группы: пациентам первой (основной) (n = 52) группы была выполнена абляция почечных нервов, вторая (контрольная) группа (n = 54) получала только медикаментозную терапию. Всем больным исходно выполняли визуализацию почечных артерий (КТ, МРТ, дуплексное сканирование или ангиографию) для исключения гемодинамически значимых стенозов и аномалий их строения. На протяжении всего исследования дозы антигипертензивных препаратов у пациентов в обеих группах не изменялись. В основной группе отмечено среднее снижение систолического АД на 32/12 мм рт. ст. при исходном среднем АД 178/96 мм рт. ст. В контрольной группе изменений АД по сравнению с исходным средним АД не отмечено. Серьезных осложнений, связанных с процедурой, не было зафиксировано.

В 2011 г. в США начато третье проспективное рандомизированное исследование Symplicity HTN-3, в ходе которого планируется обследовать 530 пациентов. Исследование закончится в сентябре 2013 г.

Используемая зарубежными специалистами методика проведения транскатетерной симпатической денервации почечных артерий была следующей: катетер проводился через бедренный доступ в почечную артерию, радиочастотная абляция мощностью до 8 Вт наносилась дискретно длительностью 2 мин на каждую точку по окружности в продольном направлении стенки артерии. Время воздействия на каждую артерию составляло 10-12 мин (4-6 точек).

На базе нашей клиники была проведена катетерная абляция почечных артерий у 18 пациентов. При этом ее параметры немного отличались от использованных в зарубежных исследованиях (радиочастотная абляция мощностью до 8-10 Вт наносилась дискретно длительностью 30-45 с на каждую точку, в общей сложности – 8-10 мин на каждую артерию). Период наблюдения составил 18 ± 7 мес. Положительный эффект отмечен у 15 (83,3%) пациентов – АД снизилось на 38 ± 7/18 ± 5 мм рт. ст.

Согласно консенсусу Французского общества кардиологов (2012), показания для катетерной денервации почек должны ограничиваться наличием у пациентов резистентной АГ, которая сохраняется несмотря на использование четырех или более антигипертензивных средств в том случае, если в схему лечения входит диуретик (тиазидный или петлевой, по необходимости), при таких условиях:

• применение спиронолактона в анамнезе или в настоящее время в дозе 25 мг/сут;
• офисное АД> 160/100 мм рт. ст.;
• скорость клубочковой фильтрации> 45 мл/мин/1,73 м2;
• анатомическая возможность проведения денервации почек;
• наличие двух функционирующих почек размером 90 мм при предпроцедурном исследовании почечных артерий методом КТ, магнитно-резонансной визуализации или обычной контрастной ангиографии;
• отсутствие в анамнезе процедур ангиопластики/стентирования целевых почечных артерий;
• доступ к периферическим сосудам, позволяющий осуществлять катетеризацию.

Решение относительно процедуры денервации принимается мультидисциплинарно «почечной» группой специалистов, включая специалиста по лечению резистентной АГ.

Методику денервации почек нельзя применять у больных АГ с такими характеристиками:

• стеноз просвета почечной артерии> 30%;
• фибромышечная дисплазия почечной артерии;
• возраст моложе 18 лет;
• беременность.

Проведение денервации почек возможно при соответствии следующим критериям: диаметр почечной артерии> 4 мм с обеих сторон; ствол основной почечной артерии длиной> 20 мм, что позволяет осуществить от 4 до 6 последовательностей радиочастотной абляции, лечение только одной артерии в каждой почке. КТ для визуализации почек следует применять через 12 и 36 мес после денервации почек.

Таким образом, транскатетерная ренальная симпатическая денервация – это относительно малотравматичная недлительная чрескожная процедура, с отсутствием серьезных осложнений, в результате которой можно получить существенное и длительное снижение АД у пациентов с резистентной АГ. Также прогнозируется, что этот перспективный метод лечения в будущем будут применять у больных с более «мягкой» АГ, различной сердечно-сосудистой патологией, хроническими болезнями почек.

Подготовил Александр Шмерхлев

В начало статьи