Мужское обрезание в качестве профилактики ВИЧ-инфицирования
pages: 48-51
Мужское обрезание и передача ВИЧот мужчины к женщине
Обрезание и передача ВИЧот мужчины к мужчине
Мужское обрезание и другие заболевания
Риски, связанные с мужским обрезанием
Влияние обрезания на сенсибилизациюполового члена и половую функцию
Предлагаем вашему вниманию обзор статьи, посвященной вопросу мужского обрезания и риска заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), подготовленной Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).
Мужское обрезание – это хирургическое удаление части или же всей крайней плоти полового члена.
В нескольких исследованиях обнаружено, что обрезание значительно снижает рискВИЧ-инфицирования у мужчин при вагинальном половом акте.
По сравнению с сухой внешней поверхностью кожи головки и тела полового члена внутренняя слизистая крайней плоти имеет меньшее количество ороговевающего эпителия и большее количество клеток-мишеней дляВИЧ-инфекции. Некоторые лабораторные исследования показали, что крайняя плоть является более восприимчивой к ВИЧ-инфекции, чем другие части пениса (Patterson B.K., Landay A., Siegel J.N. et al., 2002). При этом в остальных исследованиях ученые не смогли доказать наличие разницы в способности ВИЧ проникать через внутреннюю поверхность крайней плоти по сравнению с внешней (Ding M. et al., 2009). Эпителий крайней плоти может также больше травмироваться во время полового акта, обусловливая появление «входных ворот» для патогенных микроорганизмов, включая ВИЧ (Szabo R., Short R.V., 2000). Кроме того, микросреда в препуциальном мешке (кожной складке крайней плоти) может способствовать выживанию вирусов (Patterson B.K., Landay A., Siegel J.N. et al., 2002). Наконец, наличие других ИППП, которые независимо друг от друга могут быть более распространены у необрезанных мужчин, повышает риск заражения ВИЧ.
В 2000 г. был опубликован систематический обзор и метаанализ 28 исследований, в которых изучали связь мужского обрезания с передачей ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных контактах в Африке (Weiss H.A., Quigley M.A., Hayes R.J., 2000). При этом был отмечен значительный защитный эффект мужского обрезания относительно риска ВИЧ-инфицирования, наряду со снижением риска развития язв половых органов. После внесения поправок на модифицирующие факторы относительный рискВИЧ-инфицирования у обрезанных мужчин оказался на 44% ниже, а у лиц с высоким риском (например с ИППП) – на 71% ниже.
Другой обзор (Siegfried N., Muller M., Volmink J. et al., 2003) включал оценку 10 потенциальных модифицирующих факторов и стратификацию по дизайну исследования. Из 35 наблюдательных исследований в обзоре в 16 – имелись противоречивые результаты. В большом проспективном когортном исследовании из этой группы (Gray R.H., Kiwanuka N., Quinn T.C. et al., 2000) было обнаружено значительное защитное действие обрезания: шансы инфицирования ВИЧ были на 42% ниже у обрезанных пациентов. Результаты каждого из четырех групповых исследований, включенных в обзор, также продемонстрировали защитный эффект, а результаты двух – были статистически значимыми.
Экологические исследования также указывают на тесную взаимосвязь между мужским обрезанием и распространенностью ВИЧ-инфекции на популяционном уровне. Так, в странах Азии и Африки, где распространенность мужского обрезания составляет менее 20%, уровень ВИЧ-инфицирования в несколько раз выше, чем в регионах, где обрезаны более 80% мужчин (Halperin D.T., Bailey R.C., 1999).
В Африке при проведении трех рандомизированных контролируемых клинических исследований (РККИ) изучали, как влияет обрезание у взрослых мужчин на риск заражения ВИЧ-инфекцией. Контролируемый период наблюдения во всех трех испытаниях был приостановлен рано, и пациентам контрольной группы было предложено обрезание, поскольку результаты промежуточного анализа показали, что эта процедура значительно снижает риск ВИЧ-инфицирования мужчин.
Данные метаанализа этих трех РККИ, проведенного в 2008 г., свидетельствуют, что риск заражения ВИЧ у обрезанных мужчин снизился на 58% (отношение рисков [ОР] 0,42; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,33-0,53). Авторы пришли к выводу, что эти исследования предоставляют достаточно доказательств того, что обрезание приводит к снижению передачи ВИЧ-1 инфекции (Byakika-Tusiime J., 2008).
Мужское обрезание и передача ВИЧот мужчины к женщине В начало статьи
Исследования, проведенные по поводу того, снижает ли обрезание у мужчин передачу ВИЧ их половым партнерам-женщинам, в целом указывают на отсутствие защитного эффекта.
В Уганде было выполнено РККИ с участием 922 ВИЧ-инфицированных мужчин, которым сделали обрезание, и их неинфицированных партнерш. Существенной разницы в количестве женщин-партнеров, заразившихся ВИЧ, между основной (пациенты с немедленным обрезанием) и контрольной (пациенты с отсроченным обрезанием) группами не обнаружили – 18 и 12% соответственно.
Метаанализ этого РККИ продемонстрировал отсутствие достаточного количества доказательств в пользу того, что мужское обрезание непосредственно влияет на риск передачи ВИЧ женщинам (ОР 0,80; 95% ДИ: 0,53-1,36).
Обрезание и передача ВИЧот мужчины к мужчине В начало статьи
В ходе наблюдательных исследований выявлены противоречивые результаты в попытках обнаружить защитный эффект обрезания среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Хотя в некоторых поперечных (Kreiss J.K., Hopkins S.G., 1993) и проспективных (Buchbinder S.P., Vittinghoff E., Heagerty P.J. et al., 2005) исследованиях с участием мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, было обнаружено статистически значимое повышение риска заражения ВИЧ у необрезанных, в других – ученые не нашли доказательств того, что обрезание защищает от заражения ВИЧ (Millett G.A., Ding H., Lauby J. et al., 2007). В недавнем метаанализе 15 наблюдательных исследований взаимосвязи обрезания и заражения ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, был обнаружен статистически недостоверный защитный эффект указанной процедуры (ОР 0,86; 95% ДИ: 0,65-1,13).
Мужское обрезание и другие заболевания В начало статьи
Инфицирование канцерогенными подтипами вируса папилломы человека (ВПЧ), которые, как полагают, вызывают 100% случаев рака шейки матки, 90% анального рака и 40% раковых заболеваний полового члена, вульвы и влагалища (Parkin D., 2002), также было связано с недостаточной распространенностью обрезания у мужчин. В РККИ (Tobian A.A., Serwadda D., Quinn T.C. et al., 2009) и клиническом исследовании (Auvert B., Sobngwi-Tambekou J., Cutler E. et al., 2009), проведенных соответственно в Уганде и ЮАР, выявили более низкую распространенность подтипов ВПЧ высокого риска среди мужчин с обрезанием. Кроме того, ученые обнаружили, что заболеваемость ВПЧ-инфекцией высокого риска является более низкой среди тех женщин, партнеры которых обрезаны (Wawer M.J., Tobian A.A. et al., 2011).
E. Schoen (1991) опубликовал ретроспективный обзор пяти исследований с 592 случаями инвазивного рака полового члена в США. Ни в одном из них заболевание не было обнаружено у мужчин, которые были обрезаны в детстве.
В метаанализе мужского статуса обрезания и распространенности рака шейки матки среди женщин-партнеров использовались данные из семи исследований типа случай-контроль (Castellsague X., Bosch F.X. et al., 2002). Обрезание было связано с более низкой распространенностью ВПЧ-инфекции среди мужчин. При анализе, ограниченном моногамными женщинами, было обнаружено незначительное снижение риска развития рака шейки матки у пациенток с обрезанными партнерами (ОР 0,75; 95% ДИ: 0,49-1,14). При исключении пар с мужчинами, имеющими в течение жизни ≤ 5 партнеров (40% исследуемой популяции), было выявлено значительное снижение риска возникновения рака шейки матки у женщин-партнеров обрезанных мужчин по сравнению с таковыми необрезанных мужчин (ОР 0,42; 95% ДИ: 0,23-0,79).
Исследования последовательно продемонстрировали снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) среди обрезанных мальчиков по сравнению с необрезанными. При метаанализе, включающем 18 исследований, было установлено, что распространенность ИМП среди необрезанных мальчиков с фебрильной температурой тела в возрасте < 3 мес составляла 20,1% по сравнению с 2,4% среди таких же мальчиков с обрезанием (Shaikh N., Morone N.E. et al., 2008). В другом систематическом обзоре (Singh-Grewal D., Macdessi J., Craig J., 2005), включавшем 12 исследований и более 400 000 детей, ученые пришли к выводу, что мужское обрезание связано со значительным снижением риска развития ИМП (ОР 0,13; 95% ДИ: 0,08-0,20; р < 0,001).
Результаты клинических испытаний также свидетельствуют о том, что обрезание связано со снижением инфицирования вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) (Tobian A.A., Serwadda D., Quinn T.C. et al., 2009; Sobngwi-Tambekou J., Taljaard D. et al., 2009; Sobngwi-Tambekou J., Taljaard D., Nieuwoudt M. et al., 2009). В исследовании, проведенном в Уганде, также обнаружили, что обрезание может снизить заболеваемость язвами половых органов у мужчин (Gray R.H., Kigozi G., Serwadda D. et al., 2007), а у их партнерш – заболеваемость половыми язвами, бактериальным вагинозом и трихомониазом (Gray R.H., Kigozi G., Serwadda D. et al., 2009).
Следует отметить, что результаты наблюдательных исследований весьма неоднозначны, однако указывают на более низкий риск развития некоторых ИППП у обрезанных мужчин. Так, в 2006 г. был проведен метаанализ 26 исследований, в которых оценивали связь между обрезанием и риском развития язв мужских половых органов. Ученые пришли к выводу, что среди обрезанных мужчин в целом был значительно снижен риск развития сифилиса (при этом РККИ показали, что заболеваемость сифилисом не снизилась) и мягкого шанкра, в то время как снижение риска развития инфекции, вызванной ВПГ-2, было на границе статистической значимости (Weiss H.A., Thomas S.L. et al., 2006).
Риски, связанные с мужским обрезанием В начало статьи
Отмеченная частота осложнений зависит от типа исследования (например наблюдательное или проспективное исследование); условий их проведения (медицинское или немедицинское учреждение); лиц, проводящих исследование; возраста пациента (младенцы или взрослые); используемой хирургической техники или инструмента.
В крупных исследованиях, в которых изучали последствия обрезания у детей в США, сообщается о частоте осложнений, составляющей примерно 0,2% (Wiswell T.E., Geschke D.W., 1989; Christakis D.A., Harvey E., Zerr D.M. et al., 2000; Alanis M.C., Lucidi R.S., 2004). Наиболее распространенными осложнениями являются кровотечение и инфекция, которые, как правило, легко протекают и без труда поддаются лечению.
Недавно проведенный метаанализ 16 проспективных исследований с различными условиями по всему миру, в которых оценивались осложнения после обрезания, выполненного у новорожденных, младенцев и детей, показывает, что частота тяжелых побочных эффектов составила от 0 до 2% (в среднем 0%). Частота осложнений любой сложности была равна 0-16%, в среднем 1,5%. Мужское обрезание у детей, как правило, связано с более высокой распространенностью осложнений – 2-14% (в среднем 6%), чем у новорожденных и младенцев (Weiss H.A., 2010).
В трех африканских исследованиях, посвященных обрезанию во взрослом возрасте, частота осложнений составила 2-8%. Наиболее частыми осложнениями были боль, кровотечения, инфекции и неудовлетворительный внешний вид. Случаев смерти или долгосрочных последствий не зарегистрировано.
Минимизация боли является важным фактором при проведении мужского обрезания. Надлежащее использование обезболивания считается стандартом осуществления этой процедуры в любом возрасте. Результаты одного исследования показали, что у 93,5% новорожденных, которым сделали обрезание на первой неделе жизни с использованием обезболивания, не было обнаружено никаких признаков боли по объективной, стандартизированной рейтинговой системе оценки боли у новорожденных (Banieghbal B., 2009).
Влияние обрезания на сенсибилизациюполового члена
и половую функцию В начало статьи
Существует всего несколько исследований относительно взаимосвязи мужского обрезания с сексуальными ощущениями и половой функцией, а их результаты представляют неоднозначную картину. В целом, исследования показывают, что после обрезания может произойти некоторое снижение чувствительности головки полового члена (Sorrells M.L., Snyder J.L., Reiss M.D. et al., 2007). Тем не менее результаты некоторых исследований, проведенных среди мужчин после обрезания во взрослом возрасте, свидетельствуют об ухудшении сексуальной функции; большинство же пациентов сообщают либо об улучшении, либо об отсутствии изменений после этой процедуры. В трех исследованиях, проведенных в Африке с участием мужчин после обрезания, было обнаружено повышение уровня сексуальной удовлетворенности.
Выводы В начало статьи
Мужское обрезание снижает риск заражения ВИЧ от инфицированного партнера-женщины, а также риск развития других ИППП, рака полового члена и ИМП в младенческом возрасте. У женщин, являющихся партнерами обрезанных мужчин, отмечено снижение риска развития рака шейки матки, генитальных язв, бактериального вагиноза, трихомониаза иВПЧ-инфекции. Хотя мужское обрезание может быть связано с неблагоприятными последствиями, включая боль, кровотечение и инфекционные осложнения, случаи более серьезных осложнений после этой процедуры весьма редки.
В апреле 2007 г. специалисты CDC министерства здравоохранения США провели консультации с внешними экспертами, чтобы обсудить потенциальную выгоду и риски обрезания как меры профилактики ВИЧ-инфекции в стране. Также они проанализировали собственные данные и результаты других исследований по обрезанию среди гетеросексуальных мужчин и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и экономическую эффективность данной процедуры. В августе 2011 г. специалисты CDC издали проект рекомендаций, которые определяют преимущества и риски мужского обрезания. После периода общественного обсуждения и рецензирования будут приняты окончательные рекомендации. В проект рекомендаций включены следующие разделы.
1. Гетеросексуальные подростки и взрослые мужчины (в т.ч. бисексуальные).
Все необрезанные подростки и взрослые мужчины, подверженные риску зараженияВИЧ-инфекцией и другими ИППП при вагинальном половом акте, должны быть проинформированы о высокой эффективности (в отдельных случаях) мужского обрезания в снижении риска заражения ВИЧ и некоторыми ИППП в результате гетеросексуальных контактов, а также о потенциальных осложнениях при проведении этой процедуры. Также их следует проконсультировать о рисках и пользе обрезания. Мужчин, желающих быть обрезанными, следует направить на консультацию к хирургу и обеспечить им доступ к высококачественному проведению процедуры.
Гетеросексуальные мужчины, в т.ч. обрезанные и ВИЧ-инфицированные, должны иметь доступ к точной и достоверной информации по поводу обрезания. Она должна включать следующее: данная процедура снижает, но не устраняет риск инфицирования ВИЧ и ИППП; подчеркивать важность других стратегий по снижению этого риска; указывать на то, что обрезанныеВИЧ-позитивные мужчины не имеют более низкого риска передачи ВИЧ своим половым партнерам-женщинам, чем необрезанные.
2. Мужчины, имеющие половые контакты исключительно с мужчинами.
Хотя имеющиеся данные не указывают на то, что обрезание снижает общий рискВИЧ-инфицирования среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, биологически вероятен и подтвержден некоторыми эпидемиологическими данными тот факт, что обрезание обеспечивает частичную защиту во время инсертивного анального полового акта. Вместе с тем обрезание не обеспечивает правдоподобного снижения риска заражения ВИЧ для принимающего партнера при рецептивном анальном половом акте.
Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, должны быть полностью проинформированы об этих результатах, и их следует поощрять к использованию других проверенных стратегий по снижению риска инфицирования ВИЧ и ИППП.
3. Новорожденные мужского пола.
Родители и опекуны должны быть проинформированы о медицинских преимуществах и возможных рисках при проведении обрезания у новорожденных. Другие факторы, такие как религиозные и этические убеждения, социальные нормы и обычаи, гигиенические, эстетические предпочтения, также влияют на решение о проведении мужского обрезания. В конечном итоге это решение принимается родителями или опекунами от имени их новорожденного сына.
При желании со стороны родителей и опекунов обрезание новорожденным должны выполнять подготовленные хирурги в соответствии с принятыми стандартами оказания медицинской помощи и с использованием обезболивания.
4. Финансовые и другие барьеры для мужского обрезания.
Мужское обрезание является проверенным эффективным профилактическим вмешательством с известными медицинскими преимуществами. Финансовые и другие барьеры для доступа к проведению этой процедуры должны быть сокращены или ликвидированы.
Обзор подготовил Александр Шмерхлев
По материалам: Division of HIV/AIDS Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, Sexual Transmitted Diseases and Tuberculosis Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, United States Department of Health and Human Services, April, 2013
/thumbs/widget_MAZM_2013_04_51c65d12458cd60fd3dfab7393c74dce.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2013_03_71a2a6936b40996f0c576a78b9ac9586.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2013_02_5fba65f3a9f32421674e2c2dd042225f.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2013_01_f1525070ef338d810b2c7618adb40718.jpg)
