Бессимптомная доброкачественная гиперплазия предстательной железы: три стороны одной проблемы
pages: 37-43
[*]
Современные особенности эпидемиологии ДГПЖ
ДГПЖ: современные тенденции и противоречия медикаментозной терапии
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения уролога?
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения патофизиолога?
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения эндокринолога?
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) известна врачам давно, но до сих пор этиология и патогенез этого самого распространенного урологического заболевания остаются предметом научных дискуссий [1-9]. На фоне значительных прогресса в области фармакологии ДГПЖ и усовершенствования методов ее хирургического лечения как-то особняком стоит проблема, которую все считают вполне решенной, и возвращаться к ней снова и снова вроде бы не имеет никакого смысла. Речь идет о бессимптомной ДГПЖ, которая, несмотря на свое современное и всех устраивающее решение (тактика активного динамического наблюдения), по нашему мнению, остается одним из самых существенных камней преткновения у пациентов урологического профиля.
Исторически сложилось так, что ДГПЖ в отсутствие эффективных медикаментозных препаратов долгое время была типичным хирургическим заболеванием. С появлением в конце XX в. α1-адреноблокаторов, а в начале XXI в. – ингибиторов 5α-редуктазы мы поняли, что ДГПЖ больше не является исключительно хирургическим заболеванием предстательной железы и что ее можно лечить консервативными методами [1-9]. В настоящее время количество операций по поводу ДГПЖ в мире и России существенно уменьшилось, и около 70% пациентов получают эффективную консервативную (медикаментозную) терапию, цель которой, согласно большинству руководств, состоит в улучшении или полном купировании симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Это ведет к улучшению качества жизни, а также к предотвращению осложнений, таких как острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) и ретенционные изменения в почках и верхних мочевых путях [4, 8, 9].
С другой стороны, бессимптомная ДГПЖ традиционно подлежит лишь динамическому наблюдению [4, 8, 9]. В этом еще один клинический парадокс. Мы начинаем лечить пациентов, когда уже появляются СНМП, приводящие их к урологу. Но лечить заболевания на ранних стадиях, не доводя пациента до операционного стола, – разве не в этом смысл профилактической урологии XXI в.? С учетом имеющихся положений известным фактором риска развития и прогрессирования ДГПЖ считается возраст и гормональный дисбаланс, с ним ассоциированный [4]. В то же время эффективных медикаментозных методов профилактики ДГПЖ современная урология не имеет [3-5, 8, 9]. Если цель терапии ДГПЖ – улучшение качества жизни пациента, то становится понятным, что у бессимптомного пациента с увеличенной предстательной железой оно существенно не страдает, а потому лечить такого больного не надо. Сегодня требуется междисциплинарный взгляд на проблему бессимптомной ДГПЖ, т.к. она может стать не просто поводом для профилактического назначения целого ряда препаратов, но и своеобразным урологическим маркером системных гормонально-метаболических нарушений у мужчин, что мы и попытались сделать в данной дискуссионной статье.
Современные особенности эпидемиологии ДГПЖ В начало статьи
ДГПЖ – наиболее частая доброкачественная опухоль у мужчин, четко связанная с возрастом [1-3]. Она не представляет прямой угрозы жизни, но характерные для нее СНМП способны существенно снизить качество жизни пациентов [4-6]. Различной выраженности СНМП/ДГПЖ наблюдаются у 30-50% мужчин в возрасте старше 65 лет, при этом первые симптомы нарушения мочеиспускания отмечаются уже у 10% мужчин старше 40 лет [3, 4, 6]. С возрастом частота гистологической и клинически значимой ДГПЖ повышается, при этом максимум заболеваемости приходится на возраст 70 лет [4, 5]. Истинная эпидемиологическая распространенность клинически значимой, а тем более бессимптомной ДГПЖ является сложной задачей для изучения и остается объективно неизвестной [3, 4, 9].
По данным некоторых статистических исследований, средняя частота обращаемости мужчин к урологу по поводу ДГПЖ в России составляет не менее 137 человек на 100 тыс. мужского населения [1, 3, 4]. Вряд ли это объективные и достоверные показатели, т.к. не все пациенты с СНМП/ДГПЖ обращаются к урологу. А.Л. Верткин и соавт. (2009) отмечают важнейшую современную особенность эпидемиологии урологических заболеваний в целом, которая состоит в том, что в течение последних 5 лет величина прироста частоты заболеваний органов мочеполовой системы в России превысила таковую при сердечно-сосудистой патологии, а ДГПЖ стала самым распространенным урологическим заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста [7].
Согласно современным классическим представлениям, ДГПЖ является примером возраст-ассоциированной, хронической и прогрессирующей патологии у мужчин [8, 9]. Исследование Olmsted county (популяционное [2115 мужчин 40-79 лет] наблюдение в течение 12 лет) показало, что при естественном течении ДГПЖ происходит ухудшение по основным параметрам заболевания: симптоматика увеличивается на ~0,18 балла/год; максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) снижается на ~2% в год; размеры простаты увеличиваются на ~1,9% в год [10]. Доказанными факторами развития заболевания и его прогрессирования являются возраст (старше 50 лет), уровень простатспецифического антигена (ПСА) (> 1,5 нг/мл), объем предстательной железы (> 40 см3) и степень выраженности СНПМ (> 7 баллов по шкале IPSS-QL) [4, 8, 9]. Определенными прогнозирующими факторами являются также степень ноктурии и изменения потока струи мочи, выявляемые при урофлоуметрии [4, 8, 9].
Эпидемиологические исследования показывают, что даже у больных со значительным увеличением предстательной железы клинические симптомы долгое время могут не развиваться, т.к. прямых корреляций между размерами простаты и СНМП не выявлено [4, 7, 11]. Эти и ряд других факторов обусловливают определенные проблемы ранней диагностики ДГПЖ в России. Прежде всего к ним можно отнести любовь к самолечению (причем самолечению, когда больные принимают препараты, ориентируясь на агрессивную рекламу в СМИ непроверенных лекарственных средств); нежелание обращаться к врачу или недоверие к нему; расценивание СНМП как закономерное проявление старости; убежденность, что эти проявления заболевания современная медицина лечить не может. Итог диагностики ДГПЖ в России плачевен: многие больные доводят себя до операционного стола в связи с возникновением осложнений заболевания, чему нередко способствуют и врачи, отказывая больным в терапии любых СНМП/ДГПЖ, мотивируя отказ лишь их «мягкой» выраженностью.
Таким образом, диагностика ДГПЖ в России поздняя, что не может рассматриваться как позитивный момент профилактической медицины XXI в. [7, 12]. Вместе с тем рассматривать сложности ранней диагностики ДГПЖ только как российскую особенность было бы неправильно. Проведенное в Италии исследование, включавшее 18 540 мужчин (средний возраст 66 лет) с СНМП, показало, что средний балл по шкале IPSS-QL у них не превышал 14, и это позволило в 87% случаев квалифицировать больных как не имеющих клинически значимых симптомов (!) [1]. Основной причиной нежелания обращаться к врачу у 70% больных было мнение, что указанные урологические нарушения являются следствием старения, а у 48% – страх перед возможной операцией. По данным дополнительного обследования, 86% больных нуждались в лечении (84% – в консервативном), 34% из них были направлены к урологу с первичного приема врача общей практики [1]. По мнению А.Л. Верткина и соавт. (2009), с учетом того, что посещение уролога для многих мужчин ассоциировано с определенным непонятным страхом и «ударом по мужскому самолюбию», помочь в скрининге на ДГПЖ могут и должны врачи общей практики, к которым в первую очередь обращается мужчина практически с любыми проблемами со здоровьем [7]. Однако российская медицина пока не готова к такому решению проблемы ни с кадровой, ни с технической, ни с методологической точек зрения, т.к. даже среди урологов продолжаются споры по поводу того, когда начинать лечить ДГПЖ и что делать с бессимптомными пациентами и выявленной случайно увеличенной предстательной железой.
ДГПЖ: современные тенденции и противоречия
медикаментозной терапии В начало статьи
Медикаментозная терапия, включающая α1-адреноблокаторы, М-холинолитики и ингибиторы 5α-редуктазы, – первая линия лечения ДГПЖ, изменившая наши представления о ДГПЖ как хирургическом заболевании[8, 9]. За последние 15 лет количество хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ сократилось на 30% и имеет тенденцию к дальнейшему сокращению [4, 9]. Учитывая, что рост заболеваемости ДГПЖ идет параллельно с повышением частоты возрастного андрогенного дефицита у мужчин, мы полагаем, что если рекомендованным классом препаратов в лечении пациентов с ДГПЖ и возрастным гипогонадизмом станут еще и андрогены, то количество операций по поводу ДГПЖ будет единичным. Пока же андрогенотерапия рассматривается Европейским сообществом урологов как разрабатываемый и перспективный метод терапии симптоматической ДГПЖ, хотя к настоящему времени проведено огромное количество исследований, доказавших патогенетическую связь СНМП/ДГПЖ с дефицитом тестостерона [10-15]. Парадокс в том, что в нашей стране количество операций по поводу ДГПЖ, несмотря ни на что, остается немалым, и нередко на операционный стол попадают пациенты, не получавшие ранее терапии ни α1-адреноблокаторами, ни ингибиторами 5α-редуктазы либо принимавшие эти препараты без клинического эффекта. Почему? Потому, что мы до сих пор не знаем, как подходить к нестандартному больному с ДГПЖ. Как лечить? Когда начинать лечить? Чем лечить? Мы до сих пор не используем в полной мере эффективнейшего класса препаратов патогенетической терапии ДГПЖ – ингибиторов 5α-редуктазы, реально и достаточно быстро приводящих к уменьшению размеров предстательной железы и значительному улучшению мочеиспускания, потому что мы боимся побочных эффектов на половую функцию, которые можно успешно нивелировать назначением андрогенных препаратов [12]. Несвоевременное и недостаточное использование в клинической практике ингибиторов 5α-редуктазы сопряжено с повышением необходимости в хирургическом вмешательстве, после которого у ряда пациентов восстановление нормальной половой функции уже невозможно [12].
Мы полагаем, что понятия «стандартный больной» в медицине вообще быть не может, т.к. все больные разные! Именно попытки стандартизации наших пациентов приводят сегодня не только к лечебно-диагностическим трагедиям в отношении большинства урологических заболеваний, но и лишают врача-клинициста уникальной возможности использовать свое клиническое мышление, профессиональные эрудицию и кругозор на благо патогенетической диагностики и терапии конкретного и нестандартного в подавляющем большинстве случаев пациента!
На наш взгляд, нестандартный больной с ДГПЖ – это пациент, имеющий симптоматическое/бессимптомное увеличение предстательной железы, клинико-лабораторные признаки возрастного гипогонадизма, а также другие метаболические нарушения, ассоциированные с низким уровнем тестостерона (прежде всего ожирение, сахарный диабет [СД] 2-го типа, инсулинорезистентность, дислипидемию). Именно эти патологические состояния и составляют суть возраст-ассоциированной мужской эндокринопатии. Такой пациент требует нестандартного лечения, включающего вместе с патогенетической терапией ингибиторами 5α-редуктазы и симптоматической терапией α1-адреноблокаторами обязательную коррекцию гипогонадизма – ключевого патогенетического механизма инсулинорезистентности, лежащей в основе индукции и прогрессирования ДГПЖ (что доказано многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями последних лет), а также общепризнанного триггера активации интрапростатической системы ферментов 5α-редуктаз, считающейся основным механизмом железистой пролиферации предстательной железы [10-18].При слабовыраженных СНМП/ДГПЖ или их отсутствии, не оказывающих выраженного влияния на качество жизни (IPSS < 7 баллов, QL < 3), большинство руководств рекомендует динамическое наблюдение за пациентом с любым объемом предстательной железы (уровень доказательности 1b; уровень рекомендательности A) [4, 8, 9]. Однако медикаментозная терапия ассоциирована с меньшим риском необходимости оперативного вмешательства, чем отсутствие лечения (наблюдение) (риск операции при лечении/риск операции без лечения = 0,76) [19].
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения уролога? В начало статьи
Уролог в ДГПЖ видит прежде всего опухоль, которую необходимо при малейших подозрительных пальпаторных данных дифференцировать от рака предстательной железы. Считается, что после пальцевого ректального исследования (ПРИ) проведения ПСА-теста как первичного теста серологической диагностики в большинстве случаев достаточно для определения дальнейшей тактики ведения пациента [20-22]. При анкетировании по шкале IPSS-QL малосимптомной ДГПЖ считаются случаи, когда суммарный балл не превышает 7, а при выявлении суммарного балла, равного 0, констатируется отсутствие СНМП (бессимптомная ДГПЖ)[4, 8, 9, 25].
Таким образом, с точки зрения уролога-хирурга, бессимптомная ДГПЖ – это доброкачественная опухоль предстательной железы (ПСА < 4 нг/мл), что подтверждается выявлением увеличенной простаты при ПРИ и УЗИ при условии полного отсутствия СНМП (суммарный балл IPSS-QL равен 0) и остаточной мочи после мочеиспускания, а также риска осложнений ДГПЖ, которые являются абсолютными показаниями к операции независимо от ее размеров (ОЗМ в анамнезе, рецидивирующая инфекция мочевых путей + ДГПЖ, гематурия + ДГПЖ, камни мочевого пузыря + ДГПЖ, почечная недостаточность + ДГПЖ, дивертикулы мочевого пузыря + ДГПЖ, «средняя доля» аденомы) [4].Однако урологи хорошо знают, что полной корреляции ни по одному из морфометрических параметров ДГПЖ и ее клиническими проявлениями не существует [22, 23]. Выявление СНМП при ДГПЖ по опроснику IPSS-QL в целом ряде случаев не способствует получению объективной информации о состоянии нижних мочевых путей при первичном обследовании пациентов, что связано с неспособностью многих из них адекватно оценить характер своего мочеиспускания. Кроме того, в клинической практике чрезвычайно мало внимания уделяется такому симптому, как ноктурия, которая традиционно связывается лишь с ДГПЖ. Однако это не просто один из СНМП – это ранний маркер дисфункции нижних мочевых путей (в частности ишемической цистопатии), который отражает дисбаланс гормонально-метаболического фона и одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин[6, 24]. Урологический взгляд на ДГПЖ, как мы полагаем, соответствует оценке преимущественно макроморфометрических параметров ДГПЖ, за которыми не видны ее структурные особенности, патофизиологические и эндокринные аспекты.
Иными словами, урологи включаются в лечебный процесс при ДГПЖ лишь на этапах дальнейшего ее симптоматического развития или повышения уровня ПСА (необходимость дифференциальной диагностики с раком предстательной железы), а стадия бессимптомной ДГПЖ ими чаще недооценивается, т.к. не представляет хирургического интереса. При урологическом подходе к проблеме бессимптомной ДГПЖ никогда не оценивается тот соматический и метаболический фон, на котором у пациента выявлено увеличение простаты без значимых клинических симптомов [25].
Решение о динамическом наблюдении больного с бессимптомным увеличением предстательной железы принимается врачом как бы автоматически, по аналогии с любыми другими доброкачественными опухолями, которые можно долго наблюдать. При этом набор стандартных препаратов совершенно одинаков как для больных без метаболических нарушений, так и для метаболически дискредитированных пациентов (например с ожирением, СД 2-го типа и т.д.). Однако между опухолями предстательной железы и других органов имеется одно кардинальное отличие – предстательная железа является андрогензависимым органом, и об этом лучше урологов знают патофизиологи и эндокринологи. Поэтому только они могут ответить на актуальный вопрос: всегда ли при увеличенной простате отсутствие СНМП означает полное мужское здоровье и отсутствие показаний к терапии?
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения патофизиолога? В начало статьи
Экспериментаторы и патофизиологи продвинулись гораздо дальше клиницистов-урологов в понимании патофизиологических механизмов ДГПЖ, большинство из которых прямо или косвенно являются гормонально-обусловленными (теория «стволовой» клетки, дигидротестостероновая теория, теория андрогенно-эстрогенного дисбаланса, теория стромально-эпителиальных взаимоотношений, теория ингибирования клеточного апоптоза [программированной смерти клетки]) [3, 4].
Предрасположенность к развитию ДГПЖ может быть связана с генетическими особенностями андрогенных рецепторов: у мужчин с меньшим числом триплетов CAG в гене андрогенного рецептора вероятность развития ДГПЖ выше, чем у тех, ген которых содержит большее число этих триплетов [26, 27]. Гипогонадизм – плохой прогностический маркер течения ДГПЖ[28, 29]. Дефицит тестостерона является доказанным патогенетическим фактором развития и прогрессирования эндотелиальной дисфункции (в т.ч. в тазовых и простатических сосудах), которая в урогенитальном тракте проявляется в виде тазового атеросклероза [28]. В его основе лежит дефицит индуцируемого тестостероном оксида азота (NO) [28, 29]. Дефицит NO в простате является предиктором нарушения простатической гемодинамики, гипоксии органа с активацией системы фибробластов, что может приводить к усилению склеротических процессов в паренхиме предстательной железы или ее гиперплазии [13, 15, 17, 18].
Уровень мужских половых гормонов находится в обратной корреляции как от степени выраженности ожирения, так и от уровня инсулина крови – гормона с выраженным митогенным эффектом [30-35]. Работы по изучению роли андрогенного дефицита в патогенезе заболеваний предстательной железы достоверно продемонстрировали его патофизиологическую роль в инициации и прогрессировании большинства ее заболеваний, в т.ч. СНМП/ДГПЖ[13, 16, 30-34]. В лабораторной модели инсулинорезистентности доказан патофизиологический эффект инсулина на предстательную железу – на фоне избытка инсулина и индуцируемой им симпатической гиперактивности возникали СНМП в условиях активации простатической пролиферации или даже без таковой[13, 16]. Андрогенный дефицит, ассоциированный с ожирением и СД 2-го типа, является одной из ведущих причин любых СНМП у мужчин, а не только ассоциированных с ДГПЖ [25]. Изолированная однократная ноктурия, на которую большинство урологов может не обратить должного внимания, тоже может быть ранним маркером андрогенного дефицита у мужчин [24, 25].
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ДГПЖ является результатом взаимодействия целого ряда гормонально-метаболических факторов, имеющих свою точку приложения в ткани предстательной железы, которые реализуют свои негативные эффекты посредством местных простатических факторов роста (в частности через инсулиноподобные факторы роста 1, 2, 3, фактор некроза опухоли α, фактор роста нервных окончаний FGN, фибробластический фактор роста FGF и т.д.) [10-18]. Следовательно, точка зрения патофизиолога на сущность ДГПЖ коренным образом отличается от точки зрения уролога-практика. В ее основе лежит оценка преимущественно микроскопических параметров железы, но в связке с системными гормонально-метаболическими механизмами. По нашему мнению, такой подход близок к идеальному, к возможности патогенетически правильно построить диагностику и лечение больных.
Что такое бессимптомная ДГПЖ с точки зрения эндокринолога? В начало статьи
Для эндокринолога – это темная лошадка, о которой можно ничего не знать, – ведь есть урологи со скальпелями. При выявлении у своих профильных пациентов сопутствующей ДГПЖ эндокринолог в лучшем случае ограничится вопросом относительно получения лечения у уролога, а в худшем – сбор урологического анамнеза у пациента старшей возрастной группы не проводится вообще! Однако имеются новые уникальные данные, свидетельствующие о патогенетическом единстве метаболического синдрома (МС) и СНМП/ДГПЖ [13, 36-43].
С. Ozden et al. (2007) обследовали 78 мужчин с СНМП/ДГПЖ и пришли к выводу, что при наличии MС наблюдались достоверно более значительный, чем при его отсутствии, общий объем предстательной железы (1,0 против 0,64 мл/г соответственно) и медиана ежегодного прироста переходной зоны (1,25 против 0,93 мл/г соответственно) [13]. Дополнительно у больных с МС был отмечен достоверно более высокий уровень ПСА в сыворотке крови, который может считаться, по их мнению, индексом простатического объема и выраженности СНМП [13]. J. Hammarsten et al. (1998) установили, что мужчины с СД 2-го типа, леченой артериальной гипертензией и дислипидемией имели более высокую медиану роста ДГПЖ [26]. Авторы отметили, что ежегодная шкала роста ДГПЖ была непосредственно связана с диастолическим артериальным давлением и ожирением и обратно пропорционально – с уровнем липопротеинов высокой плотности, а уровень инсулина сыворотки крови непосредственно коррелирует с общим объемом предстательной железы [36]. V. Kupelian et al. (2009) продемонстрировали, что присутствие MС было достоверно связано с более высоким баллом по шкале American Urological Association (AUA)-Symptom Index Score [37]. Мужчины моложе 60 лет с MС более вероятно сообщали о периодическом неполном опорожнении мочевого пузыря и ноктурии [37]. О. Demir et al. (2009) показали, что MС и его компоненты (артериальная гипертензия и особенно леченая, повышенный уровень глюкозы крови или медикаментозно компенсированный СД 2-го типа, а также увеличение окружности талии) были ассоциированы с большей выраженностью СНМП/ ДГПЖ [38]. М.С. Michel et al. (2004) показали, что артериальная гипертензия непосредственно связана с СНМП/ДГПЖ по шкале IPSS и обратно пропорциональна максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax) [39]. В японском перекрестном исследовании также показано, что мужчины, получающие терапию по поводу артериальной гипертензии или СД 2-го типа, более достоверно сообщают о СНМП [40]. Автономная гиперактивность, высокие уровни эндотелина 1 и интерлейкина 8 в сочетании с низким уровнем NO, обнаруженными при МС, в результате могут повышать активность ROK-системы и приводить к развитию СНМП/ДГПЖ [41-43]. Все эти патофизиологические нарушения протекают на фоне эндокринных нарушений (андрогенного дефицита, ожирения и инсулинорезистентности), которые, по нашему мнению, являются важнейшими компонентами не только МС у мужчин, но и ДГПЖ [44-48].
Заключение В начало статьи
Понимая сложность и многогранность затронутой в статье темы, мы отдаем себе отчет в том, что наша точка зрения может существенно отличаться от традиционной и общепринятой. Однако, работая в междисциплинарной команде специалистов-единомышленников, мы поняли, что обрели счастье творческого и конструктивного решения практически всех проблем мужского здоровья на высоком методическом и профессиональном уровне. Представленная собственная концепция бессимптомной ДГПЖ основана не только на обширном литературном материале, но и на собственном большом клиническом опыте лечения больных урологическими заболеваниями на фоне системных нарушений метаболизма. Мы пришли к выводу, что в настоящее время только работа в команде специалистов может реально помочь нашим пациентам получать качественное медикаментозное лечение, которое не просто облегчает симптомы того или иного заболевания, но и делает мужчину здоровым во всех отношениях. Мы поняли, что такое комплексное междисциплинарное взаимодействие и единонаправленное клиническое мышление и есть тот идеал современной медицины, к которому нужно стремиться всем. Не стандартизация, а индивидуализация наших пациентов на фоне современных новых данных об этиопатогенезе ДГПЖ, внедрения их в широкую клиническую практику, профессионального роста врачей разных специальностей в условиях доказательной медицины могут обеспечить реализацию принципов медицины XXI в., которая должна быть патогенетической и носить выраженный профилактический характер.
Литература
1. Marberger M., Harkaway R., de la Rossete J. Optimizing the medical management of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. 2004. № 45 (4). P. 411-419.
2. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. М.: Литтерра, 2006. 208 с.
3. Аляев Ю.Г. (ред.) Болезни предстательной железы М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 240 с.
4. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.
5. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 576 с.
6.Вишневский Л.Е., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Петров С.Б. Обструктивная ноктурия. М.: АНМИ, 2007. 162 с.
7. Верткин А.Л., Родюкова И.С., Галкин И.В., Аринина Е.Н. Не просто простата: проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пожилых // Фарматека. 2009. № 9. С. 50-55.
8. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A. et al. Guideline Male LUTS. EAU, 2011. 68 p.
9. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A. et al. Guideline on Management of Male Low Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EAU, 2013. 74 p.
10. Bloch W., Klotz T., Loch C. Distribution of nitric oxide synthase implies a regulation of circulation, smooth muscle tone, and secretory function in the human prostate by nitric oxide // Prostate. 1997. № 33. Р. 1-8.
11. Haider A., Gooren L.J., Padungtod P., Saad F. Concurrent improvement of the metabolic syndrome and lower urinary tract symptoms upon normalisation of plasma testosterone levels in hypogonadal elderly men // Andrologia. 2009. № 41. Р. 7-13.
12. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А. и др. Комбинированная терапия андрогенами и ингибиторами 5α-редуктазы в лечении пациентов ДГПЖ с возрастным гипогонадизмом: целесообразность, эффективность и безопасность // Consilium Medicum. 2012. № 7.Р. 10-18.
13. Ozden C., Ozdal O.L., Urgancioglu G. The correlation between metabolic syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. 2007. № 51. Р. 199-203.
14. Roberts R.O., Jacobson D.J., Rhodes T. Serum sex hormones and measures of benign prostatic hyperplasia // Prostate. 2004. № 61. Р. 124-131.
15. Ziada A., Rosenblum M., Crawford E.D. Benign prostatic hyperplasia: an overview // Urology. 1999. № 53. Р. 1-6.
16. McVary K.T., Rademaker A., Lloyd G.L., Gann P. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2005. № 174(4 Pt 1). Р. 1327-1333.
17. Medina J.J., Parra R.O., Moore R.G. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate) // Med. Clin. North. Am. 1999. № 83. Р. 1213-1229.
18. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Заболевания предстательной железы и метаболический синдром: новая патогенетическая концепция (литературный обзор) // Медицинский алфавит. Больница. 2011. № 4. С. 38-43.
19. Jacobsen S.J., Girman C.J, Guess H.A. et al. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men // J. Urol. 1996. № 155. Р. 595-600.
20. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 208 с.
21. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-Информ, 2008. 320 с.
22. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Современный алгоритм обследования и лечения больных аденомой предстательной железы // Урология. 2007. № 3. С. 87-93.
23. Абоян И.А., Абоян В.Э., Павлов С.В. Уродинамические несоответствия у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты: Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 40-41.
24. Тюзиков И.А., Фомин А.М., Калинченко С.Ю. Ноктурия как новый интегративный маркер системных нарушений метаболизма у мужчин. Материалы I конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012. С. 335-338.
25. Тюзиков И.А. Междисциплинарные аспекты уроандрологических заболеваний. Патогенез. Диагностика. Фармакотерапия. Saarbrucker: Lambert Academic Publishing, Germany. 2012. 365 с.
26. Chawnshang C. Androgens and androgen receptor: mechanisms, functions, and Clinical Applications. USA: Kluwer Academic Publishers, 2002. 503 p.
27. Price D.T., Schwinn D.A., Lomasney J.W. et al. Identification, quantification, and localization of mRNA for three distinct alpha 1 adrenergic receptor subtypes in human prostate // J. Urol. 1993. № 150. Р. 546-551.
28. Guay A.T. ED2: erectile dysfunction = endothelial dysfunction // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2007. № 36. Р. 453-463.
29. Gupta A., Gupta S., Pavuk M., Roehrborn C.G. Anthropometric and metabolic factors and risk of benign prostatic hyperplasia: a prospective cohort study of Air Force veterans // Urology. 2006. № 68. Р. 1198-1205.
30. Traish A.M., Saad F., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance // J. Androl. 2009. № 30. Р. 23-32.
31. Печерский А.В., Домбровская Ю.А., Печерская О.В., Мороз Б.Т. Роль частичного возрастного андрогенного дефицита в развитии инсулинорезистентности и нарушений микроциркуляции: Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи, Дагомыс, 2009. С. 132.
32. Landsberg L. Diet, obesity and hypertension: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis // Q. J. Med. 1986. № 61. Р. 1081-1090.
33. Rustenbeck I. Desensitization of insulin secretion // Biochem. Pharmacol. 2002. № 63. Р. 1921-1935.
34. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. 2002. № 346. Р. 393-403.
35. Бернштейн Л.М. Антидиабетический бугуанид метформин и онкологическая заболеваемость // Сахарный диабет. 2010. № 3. С. 3-6.
36. Hammarsten J., Hоgstedt B., Holthuis N. Components of the metabolic syndrome-risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia // Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998. № 1. Р. 157-162.
37. Kupelian V., McVary K.T., Kaplan S.A. Association of lower urinary tract symptoms and the metabolic syndrome: results from the Boston Area Community Health Survey // J. Urol. 2009. № 182. Р. 616-624.
38. Demir O., Akgul K., Akar Z. Association between severity of lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction and metabolic syndrome // Aging Male. 2009. № 1. Р. 29-34.
39. Michel M.C., Heemann U., Schumacher H. Association of hypertension with symptoms of benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2004. № 172. Р. 1390-1393.
40. Tomita K., Mizoue T., Matsumoto T. Lower urinary tract symptoms in relation to lifestyle and medical conditions in Japanese workers // Int. J. Urol. 2009. № 16. Р. 493-498.
41. McVary K.Т., Bautista O.M., Kusek J. The association of lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual function in men participating in a clinical trial of medical therapy for benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2003. № 169. Suppl. Р. 322.
42. McVary K.Т. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology // BJU Int. 2006. № 97. Suppl. 2. Р. 23-28.
43. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic Syndrome and Urological Diseases // Rev. Urol. 2010. № 12(4). Р. 157-180.
44. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А. и др. Метаболический синдром и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: единство патофизиологических механизмов и новые перспективы патогенетической терапии // Consilium Medicum. 2012. № 7.С. 19-24.
45. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Ворслов О.Л. и др. Бессимптомная доброкачественная гиперплазия предстательной железы: лечить или не лечить? // Эффективная фармакотерапия. Урология. 2012. № 4. С. 20-22.
46. Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Греков Е.А. Взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и гормональных нарушений в патогенезе заболеваний предстательной железы (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 3. С. 39-46.
47. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Ворслов Л.О. Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы ингибиторами 5-α-редуктазы и андрогенами: патогенетическая целесообразность и безопасность // ARS Medica (Беларусь). 2013. № 5 (75). С. 57-62.
48. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Ворслов Л.О. Бессимптомная ДГПЖ как маркер системных гормонально-метаболических нарушений у мужчин (новая концепция для урологов) // ARS Medica (Беларусь). 2013. № 5 (75).С. 63-67.
[*] Русский медицинский журнал, 2013, № 34.
/thumbs/widget_MAZM_2014_04_8c088b7ee2ae2a5d9f8b965ad7694c76.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_03_34a7896011dfb2e778213bf59953650a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_02_9e8cd265aa59d6a29e4af8667149349c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01_28cf15c6e12054f8e3be1a1f82dc5f1c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01-1_2bd34cd1bdf1b22d7cd6c06f9fe869ff.jpg)
