Крипторхізм як причина зниження фертильності та безпліддя
pages: 28-31
Матеріали і методи дослідження
Результати дослідження та їх обговорення
Висвітлено дані сучасної літератури щодо значущості крипторхізму в розвитку репродуктивних порушень та іншої різноманітної патології у чоловіків.
На підставі обстеження 463 пацієнтів із непліддям у шлюбі встановлено, що крипторхізм призводить до значного зниження фертильності у 2,3% осіб. У всіх цих хворих встановлено пізнє проведення хірургічного лікування даної патології.
Ключові слова: крипторхізм, порушення репродуктивного здоров’я чоловіків.
Вроджені аномалії розвитку урогенітальної системи виявляються у 24,6% новонароджених хлопчиків [5]. Одним із поширених захворювань сечостатевих органів є крипторхізм.
Крипторхізм («приховане» яєчко) – стан, коли одне або обидва яєчка відсутні в калитці. При нормальному внутрішньоутробному розвитку до 28-го тижня вагітності яєчка хлопчиків знаходяться в позаочеревинній позиції, потім вони опускаються в пахвинну ділянку і в останні 2 міс вагітності проходять по пахвинному каналу в калитку. До моменту народження опущення яєчок завершується, їх локалізація в калитці свідчить про доношеність дитини [14].
Поширеність дефектів опущення яєчок у новонароджених чоловічої статі становить 2-9%[15, 16, 32]. Серед доношених новонароджених хлопчиків крипторхізм зустрічається у 2-5% випадків [7], а серед тих, хто народився передчасно – у 9-30% [2, 7]. У глибоконедоношених дітей з масою тіла менше 1500 г частота крипторхізму становить 65% [2]. Однобічне неопущення яєчка спостерігається в 2,5-5 разів частіше, ніж двобічне [2].
У перші 3-4 міс життя у багатьох малюків спостерігається спонтанне опущення яєчок. Після першого року життя поширеність крипторхізму знижується до 0,4-3% [2, 7, 17]. У дорослих чоловіків крипторхізм зустрічається у 0,2-1% випадків [2, 7, 9]. Науковці спостерігають підвищення частоти крипторхізму останніми десятиріччями [9, 16, 18].
Серед причин порушень процесу опущення яєчок в калитку виділяють:
- генетичні аномалії (крипторхізм при синдромах Клайнфельтера, Лоренса – Муна – Бідля, Беквіта, Фанконі, Прадера – Віллі, в деяких випадках трисомії як прояв аномалій розвитку придатка яєчка та/або сім’явикидаючої протоки; вродженої двобічної гіпоплазії яєчок та ін.) [2, 7, 14, 18, 23, 32];
- ендокринні розлади (порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної системи у плода, недостатність материнських гонадотропінів в останньому триместрі вагітності, зниження синтезу тестостерону яєчками плода) [2, 7, 18, 23, 32];
- анатомічні (механічні) перешкоди (знижений внутрішньочеревний тиск, недорозвинення нервово-м’язового апарату пахвинної ділянки, атрофія і скорочення пахвинного тяжу, вузький пахвинний канал тощо) [2, 7].
Як правило, причини виникнення крипторхізму мультифакторні, однак провідна роль належить ендокринним порушенням [2, 7, 32]. Останніми роками однією з найбільш значущих причин виникнення крипторхізму вважають негативний вплив факторів зовнішнього середовища, зокрема ендокринних деструкторів, під час внутрішньоутробного розвитку [14, 16-18, 23, 24]. Саме з цим пов’язують збільшення кількості випадків цієї патології в промислових країнах [18].
Крипторхізм нерідко буває спадковим [7, 20]. За даними літератури, у 2-30% випадків на крипторхізм страждають близькі родичі пробанда – батько, брат, дід, дядько [2].
Нелікований або несвоєчасно лікований крипторхізм в 11-54% випадків призводить до затримки пубертатного розвитку та навіть до значного порушення пубертату – гіпогонадизму [2, 7].
Крипторхізм є однією з причин зниження фертильності та безпліддя [7, 13, 14, 16, 18, 22]. Сьогодні ж непліддя у шлюбі, що визначається порушеннями репродуктивного здоров’я і чоловіка, і жінки, є значною особистісною, соціальною, демографічною та медико-біологічною проблемою для багатьох країн світу [1, 12, 21, 27-29], у т.ч. для України [3, 6, 11].
Нелікований однобічний крипторхізм призводить до порушень фертильності у 50-70% пацієнтів, двобічний – майже у всіх [26].
У чоловіків з крипторхізмом і безпліддям у шлюбі лише у 14% випадків наявна нормозооспермія; у 25% – спостерігається азооспермія, в інших – зниження концентрації, рухливості та зменшення кількості нормальних форм сперматозоїдів у різних поєднаннях; у 27% випадків визначають антиспермальні антитіла [9, 17].
Порушення, що призводять до зниження фертильності при крипторхізмі, можуть виявлятися навіть у перші роки життя, а не тільки в період статевого визрівання. Порушується перший етап постнатального сперматогенезу – перетворення гоноцитів у сперматогонії А-типу. І чим довше яєчка знаходяться поза калиткою, тим більше виражені морфологічні зміни в них [9]. До того ж відбуваються зміни і в контрлатеральному (калитковому) яєчку, що зумовлені паракринними та аутоімунними реакціями. Тестостеронпродукуюча функція яєчка, що не опустилося, як правило, не порушується [2, 9].
Крипторхізм – аномалія, що пов’язана з підвищеним ризиком тестикулярного раку [2, 7, 10, 15, 16, 18, 19], у т.ч. і у хлопчиків [25]. Нелікований крипторхізм може негативно впливати на психологічний стан молодих чоловіків [10].
Останнім часом вважається, що лікування крипторхізму слід провадити якомога раніше (здебільшого починаючи з віку 6 міс – одного року) [10, 15, 17, 23]. При цьому призначається консервативне (гормональне), оперативне та комбіноване лікування. Існує думка, що своєчасна терапія знижує частоту виникнення безпліддя та злоякісних пухлин, хоча доказів цього немає [9, 14, 25, 30, 31]. Навіть якщо зведене яєчко і не буде продукувати сперму, збережеться його гормональна функція. Рак легше виявити, якщо яєчко знаходиться в калитці. До того ж яєчка, що не опустилися, більш часто травмуються, частіше може спостерігатися їх перекрут [2].
Метою дослідження було встановити значення крипторхізму у розвитку порушень генеративної функції у чоловіків з непліддям у шлюбі та запропонувати шляхи збереження чоловічого здоров’я у цієї категорії хворих.
Матеріали і методи дослідження В начало статьи
Для визначення частоти і причин порушень фертильності у чоловіків обстежено 463 пацієнти, які звернулися по медичну допомогу з приводу безплідного шлюбу до Українського державного інституту репродуктології НМАПОім. П.Л. Шупика. Причина непліддя у шлюбі у них раніше не була встановлена.
Обстежені чоловіки були мешканцями Києва та 12 областей України. Їх вік становив від23 до 61 року, середній вік дорівнював 33,1 ± 0,29 року. Тривалість безпліддя у шлюбі сягала до19 років, причому у 43,2% осіб неплідність спостерігалася понад 4 роки. Як відомо, за такої тривалості безпліддя вірогідність настання вагітності без медичної допомоги є дуже низькою.
Обстеження чоловіків включало: ретельний збір анамнезу, загальний огляд і фізикальне обстеження статевих органів, дослідження еякуляту, що залишається основним і майже єдиним методом для оцінки репродуктивного потенціалу чоловіків [3, 8, 9]. Також проводили:
- прицільне обстеження на наявність інфекційно-запальних уражень статевих органів (мікроскопічне дослідження уретрального зіскрібку і секрету простати після її масажу, бактеріологічний посів сперми, визначення внутрішньоклітинних збудників інфекції);
- трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД) передміхурової залози, УЗД органів калитки і доплерометрію її судин;
- визначення вмісту в сироватці крові рівнів вільного і загального тестостерону, лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів, пролактину та естрадіолу.
Результати дослідження та їх обговорення В начало статьи
За результатами проведених досліджень встановлено, що серед чоловіків з безпліддям, причина якого раніше не була відома, порушення репродуктивної функції спостерігаються в 47,5% випадків. Ця величина, яка, на нашу думку, певною мірою відображає популяційну частоту патології, свідчить про те, що андрологічна складова непліддя в Україні є такою ж, як і в інших країнах.
Визначено, що патологія одного або обох яєчок у осіб з безпліддям у шлюбі має місце у 12,7% випадків. Спостерігаються перенесений орхіт, у т.ч. після епідемічного паротиту; видалення яєчка внаслідок його перекруту або травми; гіпоплазія одного або обох яєчок різної етіології; крипторхізм.
Крипторхізм (однобічне ураження) було встановлено у 8 (1,7%) пацієнтів. У всіх було проведено оперативне лікування захворювання: в3 хворих – віком до трьох років, у 4 – 8-12 років і в 1 – 16 років, коли вперше було діагностовано саме цю патологію.
Визнано, що патологія яєчок є причиною порушень фертильності у 11,3% чоловіків з непліддям у шлюбі. На відміну від пацієнтів з іншими захворюваннями сечостатевих органів, у осіб з ураженням одного або обох яєчок у більшості випадків мають місце дуже тяжкі репродуктивні порушення. Так, в 40,0% випадків виявляються аспермія та азооспермія, за яких запліднення неможливе; в 36,0% – виражені зміни еякуляту, за яких запліднення майже неможливе; у пацієнтів з іншими урогенітальними ураженнями виражені зміни сперми спостерігаються у 12,0% випадків (р < 0,05); аспермія та азооспермія не були зареєстровані (р < 0,001).
Крипторхізм як причину порушень репродуктивної здатності у чоловіків з безплідним шлюбом встановлено у 2,3% випадків. Слід зауважити, що оперативне лікування у цих пацієнтів провадилося надто пізно – у віці 8-12 і навіть 16 років. В останньому випадку наслідком дуже пізньої операції була виражена гіпоплазія яєчка на боці ураження, значно виражені зміни показників спермограми та помірне зниження рівня тестостерону у сироватці крові. У той же час у осіб, у яких орхопексію було виконано відносно рано (у віці до 3 років), зміни яєчка не відмічалися, показники спермограми відповідали нормі. Відновити або суттєво покращити репродуктивну здатність у чоловіків з пізно оперованим крипторхізмом не завжди можливо. І чим пізніше провадиться лікування, тим складніше це зробити.
Отже, крипторхізм – вроджене захворювання, яке у ранньому віці не має клінічних проявів, нерідко не діагностується і своєчасно не лікується, а у дорослих чоловіків призводить до тяжкої патології.
Покращити ситуацію зі збереження дітородної функції у цієї категорії хворих сьогодні можливо перш за все шляхом раннього діагностування і своєчасного лікування.
З метою виявлення аномалій розвитку статевих органів, відсутності яєчок у калитці, хлопчиків після народження має обов’язково оглядати неонатолог, а у віці 1 та 4 місяці життя і близько одного року – дільничний педіатр (сімейний лікар). У разі виявлення патології або у суперечливих випадках слід проводити детальне обстеження дитини дитячим урологом, дитячим хірургом, генетиком та/або дитячим ендокринологом й вирішувати питання про об’єм і терміни проведення лікування.
У хлопчиків до 6 років, а також надалі необхідно здійснювати наступні планові огляди. Одним із завдань таких оглядів є перевірка наявності яєчок у калитці для підтвердження того, що раніше крипторхізм не було пропущено. Огляд також необхідний задля виключення так званого псевдокрипторхізму, який призводить до таких самих ускладнень, як і істинний.
Частка крипторхізму серед причин зниження репродуктивної функції у чоловіків із безпліддям у шлюбі відносно невелика – за нашими даними, 2,3%. Однак якщо врахувати, що в Україні на непліддя страждає більше 1 млн пар [4], а як свідчать наші дослідження, майже у половини з них порушення фертильності зумовлені «чоловічим» фактором, то в результаті нескладних підрахунків стає очевидним, що крипторхізм як причина зниження генеративних можливостей має місце приблизно у 11,5 тис. осіб. Своєчасне виявлення і лікування цього захворювання сприятиме запобіганню інфертильності, а також цілої низки інших серйозних проблем в чималої кількості чоловіків у нашій країні.
Висновки В начало статьи
Крипторхізм є причиною значного зниження фертильності у 2,3% чоловіків із безпліддям у шлюбі.
З метою запобігання розвитку порушень репродуктивного здоров’я та іншої тяжкої патології у чоловіків із крипторхізмом це захворювання необхідно якомога раніше виявляти і проводити його своєчасне лікування.
Література
1. Божедомов В.А. Андрологические аспекты организации помощи бездетным парам / В.А. Божедомов, И.М. Рохликов, А.А. Третьяков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2013. – № 3. – С. 121-125.
2. Бондаренко В.А. Крипторхизм / В.А. Бондаренко, Е.В. Лучицкий // Избранные лекции по клинической андрологии: под. ред. Е.В. Лучицкого и В.А. Бондаренко – К., Харьков: ООО фирма „Нова Софт", 2010. –С. 96-114.
3. Горпинченко И.И. Бесплодный брак в Украине. Новые реальности / И.И. Горпинченко, О.Д. Никитин // Здоровье мужчины. – 2010. – № 3. – С. 184-190.
4. Горпинченко И.И. Мужчина в ХХI веке. Сексологические и андрологические аспекты / И.И. Горпинченко // Здоровье мужчины. – 2012. – № 4. – С. 15-18.
5. Данилова З.Б. Программа «Репродуктивное здоровье мальчиков» в Самарской области / З.Б. Данилова // Урология. – 2011. – № 3. – С. 48-49.
6. Допоміжні репродуктивні технології лікування безпліддя. Навчальний посібник / за ред. проф.Ф.В. Дахна, чл.-корр. НАМН України проф. В.В. Камінського та проф. О.М. Юзька. – Київ, 2011. – 338 с.
7. Мирский В.Е. Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты) / В.Е. Мирский, С.В. Рищук – СПб: Спецлит, 2008. – 319 с.
8. Современные противоречия оценки состояния эякулята у мужчин / С.Н. Шамраев, А.И. Рутинский,И.А. Бабюк, П.Д. Цветкова // Здоровье мужчины. – 2012. – № 4. – С. 19-23.
9. Сухих Г.Т. Мужское бесплодие / Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов. – М.: Эксмо, 2009. – 240 с.
10. Эпидемиология, диагностика и лечение крипторхизма в современных условиях / С.О. Гамидов, Р.И. Овчинников, Д.А. Мясников и др //Фарматека. – 2010. – № 9. – С. 29-36.
11. Юзько О.М. Стан та перспективи використання допоміжних рерподуктивних технологій при лікуванні безпліддя в Україні / О.М. Юзько, Т.А. Юзько, Н.Г. Руденко // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2012. – Т. II, № 4 (6). – С. 26-30.
12. Юшко Е.И., Бондарев А.В., Строцкий А.В. Мужская инфертильность в бесплодных браках // Репродуктивное здоровье в Беларуси. – 2011. – № 4. – С. 108-114.
13. Adult’s cryptorchidism: clinical and therapeutic aspects. About 100 cases / S. Sallamj, S. Ben Rhouma, M. Tangour, et al. // Tunis Med. – 2011. – Vol. 89 (3). – Р. 254-257.
14. Ashley R.A. Cryptorchidism: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. / R.A. Ashley, J.S. Barthold, T.F. Kolon // Urol Clin North Am. – 2010. – Vol. 37 (2). – P. 183-193.
15. Cryptorchidism / J.M. Hutson, A. Balic, T. Nation, B. Southwell // Semin Pediatr Surg. – 2010. – Vol. 19 (3). – P. 215-224.
16. Cryptorchidism and hypospadias as a sign of testicular dysgenesis syndrome (TDS): environmental connection. / J. Toppari, H.E. Virtanen, K.M. Main, N.E. Skakkebaek // Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. – 2010. – Vol. 88 (10). – P. 910-919.
17. Cryptorchidism and long–term consequences. /M. Kurpisz, A. Havryluk, A. Nakonechnyj et al. // Reprod Biol. – 2010. – Vol. 10 (1). – P. 19-35.
18. Cryptorchidism: from physiopathology to infertility. / G. Robin, F. Boitrelle, F.Marcelli et al. // Gynecol Obstet Fertil. – 2010. – Vol. 38 (10). – P. 588-599.
19. Dohle G.R. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation / G.R. Dohle, S. Elzanaty, N.J. van Casteren // Asian J Androl. – 2011, Dec 12.
20. Familial coaggregation of cryptorchidism and hypospadias. / Schnack T.H., Poulsen G., Myrup C. et al. // Epidemiology. – 2010. – Vol. 21 (1). – P. 109-113.
21. Farhi J. Distribution of causes of infertility in patients attending primary fertility clinics in Israel / J.Farhi, A. Ben-Haroush // Isr Med Assoc J. – 2011. – Vol. 13 (1). – P. 51-54.
22. Fedder J. History of cryptorchidism and ejaculate volume as simple predictors for the presence of testicular sperm. / Fedder J. // Syst Biol Reprod Med. – 2011. – Vol. 57 (3). – P. 154-161.
23. Hargreave T.V. Наследственные нарушения и мужское бесплодие / T.V. Hargreave // Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармановой; под ред. О.И. Аполихина, И.И. Абдуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 98-102.
24. Mahmoud A. Эндокринные расстройства /A. Mahmoud, F. Comhaire // Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармановой; под ред. О.И. Аполихина, И.И. Абдуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 398-409.
25. Male infertility: assessment of juvenile testicular dysfunction and risk for malignancy in cryptorchid boys based on resin section evaluation / Schroeder JA, Siegmund HI, Roesch W. et al. // Ultrastruct Pathol. – 2013. – Vol. 37 (5). – P. 373-377.
26. Mathers M.J. Cryptorchidism and infertility from the perspective of interdisciplinary guidelines / M.J.Mathers, S. Degener, S. Roth // Urologe A. – 2011 – Vol. 50 (1). –P. 20-25.
27. Niederberger CS. The field of male infertility moves fast! / Niederberger CS. // Urol Clin North Am. – 2014. – Vol. 41 (1). – Р. XVII.
28. Nieschlag E. Андрология и ее задачи /E. Nieschlag, H.M. Behre // Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: под ред. акад. РАН и РАМН проф. И.И. Дедова: пер. с англ. / E. Nieschlag. – М.: МИА, 2005. – С. 170-210.
29. Schill W.B. Андрология: определение, клинические аспекты и распространенность андрологических нарушений / W.B. Schill, F.H. Comhaire, T.V. Hargreave // Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармановой; под ред. О.И. Аполихина, И.И. Абдуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 19-23.
30. The challenge of early surgery for cryptorchidism /J. Thorup, C.L. Jensen, O. Langballe et al. // Scand J Urol Nephrol. – 2011. – Vol. 45 (3). – P. 184-189.
31. What is new in cryptorchidism and hypospadias–a critical review on the testicular dysgenesis hypothesis /J. Thorup, R. McLachlan, D. Cortes et al. // J Pediatr Surg. – 2010. – Vol. 45 (10). – Р. 2074-2086.
32. Wieacker P.F. Нарушения пренатального полового развития / P.F. Wieacker // Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармановой; под ред. О.И. Аполихина, И.И. Абдуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 387-398.
Крипторхизм – одна из причин снижения фертильности и бесплодия
М.В. Поворознюк
Освещены данные современной литературы о значимости крипторхизма в развитии нарушений репродуктивного здоровья и другой различной патологии у мужчин.
На основании обследования 463 пациентов с бесплодием в браке установлено, что крипторхизм приводит к значительному снижению фертильности у 2,3% лиц. У всех этих больных отмечено позднее проведение оперативного лечения данной патологии.
Ключевые слова: крипторхизм, нарушение репродуктивного здоровья мужчин.
Cryptorchidism – one of the reasons for the decline of fertility and infertility
M.V. Povoroznyuk
Covered data of contemporary literature about the importance of cryptorchidism in the development of reproductive disorders and various other diseases in men. Based on the survey 463 patients with infertility in marriage found that cryptorchidism lead to a significant reduction in fertility in 2.3% of individuals. All of these patients had later surgical treatment of this pathology.
Keywords: cryptorchidism, violation male reproductive health.
/thumbs/widget_MAZM_2014_04_8c088b7ee2ae2a5d9f8b965ad7694c76.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_03_34a7896011dfb2e778213bf59953650a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_02_9e8cd265aa59d6a29e4af8667149349c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01_28cf15c6e12054f8e3be1a1f82dc5f1c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01-1_2bd34cd1bdf1b22d7cd6c06f9fe869ff.jpg)
