Роль і місце нетрадиційних лікарських засобів у медикаментозній терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози
pages: 48-51
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – одна з найбільш поширених патологій у практиці лікаря уролога, яка призводить до збільшення простати доброякісного генезу (внаслідок зростання клітинної маси стромальної та епітеліальної тканини), простатичної обструкції
та/або виникнення симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ). Цей симптомокомплекс погіршує якість життя хворих, обмежує денну активність, порушує сон, викликає неспокій, посилення страху, тривоги перед призначенням лікування. Перші патоморфологічні прояви ДГПЗ спостерігаються в чоловіків у третій декаді життя. При цьому беззаперечним є факт неухильного зростання її частоти з віком: у 40-річних пацієнтів ДГПЗ має місце в 20% випадків, 50 років – у 40-50%, у 70-80-річних – до 90%. Про застосування нетрадиційних лікарських засобів у медикаментозній терапії ДГПЗ на сучасному етапі ми попросили розповісти керівника відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувача кафедри урології НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професора С.П. Пасєчнікова.
– Сергію Петровичу, розкажіть, будь ласка, яким був пошук і розробка підходів до лікування ДГПЗ 
До 80-х років минулого століття єдиним способом лікування ДГПЗ було хірургічне втручання. Такий підхід вважався досить ефективним, оскільки давав можливість більшості хворих позбутися не тільки такої недуги, як ДГПЗ, але й СНСШ. При цьому поставало питання, чи перевищує користь від проведення операції її ризики, особливо в осіб із помірно вираженими симптомами. Окрім того, у близько 20-25% хворих спостерігалися незадовільні результати хірургічного лікування, зумовлені його ускладненнями або потребою в додатковому призначенні низки лікарських засобів.
Фармакотерапія ДГПЗ розвивалася у двох напрямках: щодо зменшення вираженості симптомів та сповільнення прогресії захворювання. У 70-х роках група вчених на чолі з M. Caine відкрила α-адренорецептори у тканині передміхурової залози, її капсулі та шийці сечового міхура, що послужило появою нового для урології класу препаратів – α-адреноблокаторів. У ході досліджень було продемонстровано їхню здатність знижувати тиск у простатичному відділі уретри та шийці сечового міхура, не погіршуючи при цьому скорочення детрузора. Ця група препаратів вважається першою лінією медикаментозної терапії СНСШ, зумовлених ДГПЗ, однак по мірі збільшення об’єму передміхурової залози їх ефективність знижується.
Пошук медикаментів, які б сповільнювали розвиток гіперплазії простати, а також розкриття функції дигідротестостерону в організмі сприяли розробці та реєстрації 20 років тому нової групи препаратів – інгібіторів 5α-редуктази, ферменту, що перетворює тестостерон в його активний вищеназваний метаболіт. Застосування інгібіторів 5α-редуктази супроводжувалося уповільненням темпів захворювання. Крім того, було доведено, що дані лікарські засоби стимулюють апоптоз епітеліальних клітин у тканині простати, що проявляється в зменшенні її розмірів на 15-25% через 6-12 міс лікування. Дослідженнями також була доведена ефективність інгібіторів 5α-редуктази у зниженні ризику виникнення гострої затримки сечі та необхідності в хірургічних втручаннях з приводу ДГПЗ на > 50%. До недоліків препаратів цієї групи можна віднести повільний початок дії та відсутність ефекту при об’ємі передміхурової залози < 40 мл. Їх слід приймати тривалим курсом протягом декількох років.
З метою поєднання переваг і нівелювання деяких недоліків α-адреноблокаторів та інгібіторів 5α-редуктази цілком виправдано застосовувати їх у комбінації. Результати досліджень свідчать, що комбінована терапія тривалістю понад 6-12 міс є більш ефективною порівняно з кожним із різновидів монотерапії щодо зменшення кількості балів за Міжнародною шкалою оцінки простатичних симптомів (IPSS) і підвищення максимальної об’ємної швидкості сечовипускання (Qmax). Недолік комбінованої терапії – більш висока частота побічних реакцій, які є типовими для обох груп препаратів та їх більша вираженість. Особливо це стосується еректильної дисфункції.
– Які групи препаратів, окрім вищезгаданих, можна застосовувати для лікування ДГПЗ/СНСШ?
Європейська асоціація урологів (ЄАУ) не рекомендує призначати будь-які інші медикаментозні засоби для лікування ДГПЗ. Поряд із цим існує велика група препаратів альтернативного лікування цього захворювання, яку не можна обійти увагою через популярність серед пацієнтів і багатьох практикуючих урологів. Серед усіх альтернативних або додаткових методів лікування провідне місце посідає фітотерапія.
За даними G. Bales et al., кожен третій чоловік, який проходить консервативне лікування ДГПЗ, надає перевагу рослинним засобам. Фітотерапевтичні агенти представляють близько 50% засобів, які використовуються для лікування ДГПЗ в Італії порівняно з 5% для α-адреноблокаторів і 5% для інгібіторів 5α-редуктази. У Німеччині та Австрії рослинні засоби є першою лінією терапії легких та помірних СНСШ і становлять до 90% усіх препаратів, що призначаються при ДГПЗ. У США їх застосування набуває все більшої популярності. Половина урологів Німеччини в лікуванні хворих з ДГПЗ надає перевагу препаратам на основі екстракту Serenoa repens порівняно з фармакотерапевтичними засобами.
– У чому, на Вашу думку, полягають причини популярності фітотерапії?
Спроби не зашкодити пацієнтам старших вікових груп з огляду на ймовірні побічні дії від застосування ефективних традиційних препаратів асоціюються з поширеним призначенням альтернативних засобів лікарями загальної практики та урологами. При зростаючій популярності «натурального» лікування чимало осіб надають перевагу фітотерапії завдяки хорошій переносимості та низькому ризику шкоди здоров’ю. Через вільний продаж і відносно нижчу ціну ці препарати є загальнодоступними. Крім того, інтерес до даних лікарських засобів зростає внаслідок активної реклами в мас-медіа.
Однак не слід забувати і про недоліки такого виду терапії. Активні інгредієнти і дози діючої речовини рослинних засобів точно не визначені, якість не оцінюється відкритим контролем, механізм дії недостатньо зрозумілий. Різні виробники використовують різноманітні техніки екстрагування, постачають на фармринок засоби з різними якісними і кількісними характеристиками, поєднують в одному фітотерапевтичному агенті два або більше екстрактів. Як наслідок, екстракти однакових рослин, вироблені різними компаніями, мають зазвичай неоднакову біологічну та клінічну ефективність. Більше того, дві різні партії від одного виробника можуть містити неоднакову концентрацію активних інгредієнтів і, відповідно, мати різну біологічну ефективність. Згідно з рекомендаціями ЄАУ, проведення метааналізів екстрактів однакових рослин від різних виробників вважається невиправданим, а їх результати слід брати до уваги з обережністю. Американська урологічна асоціація не рекомендує до використання будь-які дієтичні добавки, комбіновані терапевтичні агенти або інші нетрадиційні засоби для лікування ДГПЗ.
На сьогоднішній день запропонована велика кількість фітотерапевтичних агентів, серед яких і фармпрепарати, і біологічні добавки, і гомеопатичні засоби. За відсутності одностайності в розумінні основних діючих речовин рослинних екстрактів значення надають дії β-ситостеролу, жирним кислотам і пектинам.
– Чи проводились клінічні дослідження з вивчення ефективності та безпечності рослинних препаратів у пацієнтів з ДГПЗ/СНСШ?
Перед тим, як зупинитись на дослідженнях окремих фітотерапевтичних агентів, варто зазначити, що прийом жодного з рослинних препаратів у проведених дослідженнях, які можна взяти до уваги, не пов’язаний зі зменшенням розмірів передміхурової залози і сповільненням прогресії захворювання, однак побічні дії від їх застосування зіставні з плацебо.
У світовій фаховій літературі ми знаходимо лише одне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження широко вживаного в Україні екстракту гарбузового насіння Cucurbita pepo (Bach D. et al., 2000). За 12 міс лікування у хворих з ДГПЗ спостерігалося значне зменшення кількості балів за шкалою IPSS порівняно з плацебо, проте показники швидкості сечовипускання, об’єму залишкової сечі, розмірів передміхурової залози і вираженість ноктурії не відрізнялись в обох групах.
Дещо кращі результати спостерігалися при дослідженні ефективності препаратів на основі екстракту кореня кропиви дводомної. В одному плацебо-контрольованому дослідженні (Schneider T., 2004) за участю 246 пацієнтів з ДГПЗ, які приймали вищезгадані лікарські засоби протягом року, значно зменшилася кількість балів за шкалою IPSS порівняно з плацебо без змін швидкості сечовипускання та об’єму залишкової сечі. Разом із тим в іншому дослідженні (Safarinejad M.R., 2005) за участі
620 хворих з даним діагнозом на фоні 6 міс терапії істотно змінилися всі три вказані показники порівняно з плацебо.
Одним із найбільш досліджених фітотерапевтичних агентів є екстракт сливи африканської Pygeum africanum – популярний альтернативний засіб терапії ДГПЗ. Кокранівська база даних містить огляд 18 нетривалих (до 4 міс) рандомізованих досліджень з вивчення ефектів даного екстракту за участю 1562 пацієнтів з ДГПЗ. На жаль, більшість досліджень проводилася 20-40 років тому, а отже в них використовується нестандартизована оцінка симптомів. В огляді вказується на середню, але клінічно значущу перевагу цього екстракту порівняно з плацебо: зменшення ноктурії на 19%, об’єму залишкової сечі – на 24%, підвищення Qmax – на 23%. До недоліків вищезгаданих досліджень відносяться: їх коротка тривалість, невелика кількість учасників, використання різних доз і різних рослинних екстрактів, що суттєво знижує рівень їх доказовості.
З усіх фітозасобів найбільш широко застосовується ретельно вивчений екстракт із плодів карликового пальмового дерева Serenoa repens. Його ефективність пов’язана із вмістом β-ситостеролу. Основними механізмами його дії вважаються: зміна метаболізму холестерину; антиестрогенний і антиандрогенний ефект, що забезпечується шляхом слабкого пригнічення 5α-редуктази; протизапальна дія шляхом зниження рівня глобуліну, що зв’язує статеві гормони; проапоптичні властивості та пригнічення клітинної проліферації; релаксація детрузора і простати внаслідок впливу на α1-адренорецептори. Однак більшість доведених in vitro механізмів лікувальної дії препаратів цієї групи не підтверджено in vivo. При цьому масштабні рандомізовані дослідження Gerber et al. (2001) і Debruyne et al. (2004) демонструють більш високу ефективність екстракту Serenoa repens щодо зменшення кількості балів за шкалою IPSS через 6; 12; 24 міс від початку лікування порівняно з плацебо. Рекомендації ЄАУ вказують на високу ефективність цього екстракту у порівнянні з плацебо щодо зменшення ноктурії.
– Які з нетрадиційних засобів лікування ДГПЗ, окрім фітотерапії, існують в Україні і чи є виправданим їх застосування?
Слід зазначити, що фітотерапія розглядається у керівництві ЄАУ як один із потенційно можливих різновидів лікування, чого не можна сказати про гомеопатію, препарати тваринного походження та інші нетрадиційні засоби, про які взагалі в ньому не йдеться. Якщо з фітотерапією ситуація є більш-менш зрозумілою, то застосування гомеопатичних агентів для лікування пацієнтів з ДГПЗ взагалі пояснити важко. Сьогодні в Україні рекламується і продається значна кількість таких засобів. Найбільш розповсюдженими є гентос (діючі речовини: Populus, Sabal, Conium, Kalium jodatum, Ferrum picrinicum у гомеопатичних розведеннях) і афала (афінно очищені антитіла до простатспецифічного антигену у гомеопатичних розведеннях). Однак браком повноцінних досліджень цих засобів логічно пояснюється і відсутність публікацій у визнаних міжнародних наукових фахових виданнях.
Швейцарські вчені (Shang A. et al., 2005) проаналізували результати існуючих плацебо-контрольованих досліджень з вивчення ефектів гомеопатичних та інших нетрадиційних засобів. На підставі аналізу 220 досліджень показано, що ефективність гомеопатії зіставна з такою у групі плацебо, тоді як на фоні прийому препаратів додаткової терапії вона була достовірно вищою порівняно з плацебо. В іншому дослідженні (Vandenbroucke J.P., 2005) доведено, що ефективність гомеопатичних засобів не відрізняється від такої у плацебо. У 2007 р. вчені клініки Мейо (Altunc U. et al.) опублікували систематичний огляд, в якому проаналізували застосування гомеопатії при різних захворюваннях. Автори дійшли висновку, що таке лікування не може бути рекомендоване для хворого за жодних обставин, а відтермінування стандартної терапії може бути шкідливим.
– Сергію Петровичу, охарактеризуйте, будь ласка, проблеми, з якими стикаються в Україні як лікар уролог, так і пацієнт з ДГПЗ/СНСШ і можливі шляхи їх вирішення
Стосовно лікування ДГПЗ загалом слід зазначити, що далеко не всі хворі приходять на прийом до лікаря, а ті, хто звертається, як правило, роблять це невчасно. Багато пацієнтів розпочинають самолікування і обирають препарати під впливом реклами у засобах масової інформації або порад знайомих. У 2004 р. у Великій Британії проведено масштабне дослідження, в якому вивчено вибір пацієнтом методу лікування ДГПЗ. З’ясовано, що найбільш значущою для хворих у цьому питанні є вартість терапії. До того ж коли пацієнт самостійно оцінює вартість лікування, то не враховує його прогнозовані результати, ризик виникнення ускладнень захворювання й операції з приводу нього. Отже, цілком логічним є вибір пацієнтами незначно дешевших, але більш безпечних фітотерапевтичних, гомеопатичних та інших засобів, інтерес до яких прямо чи опосередковано підігрівається через мас-медіа.
Така ситуація вказує на необхідність ретельного контролю за діяльністю урологів щодо виконання діючих клінічних протоколів і забезпечення лікарів інформацією, яка постійно оновлюється, шляхом безперервного навчання. Це явище в Європі вже давно вважається нормою і водночас одним із критеріїв оцінювання кваліфікації фахівця, зокрема уролога. В Україні кроком у подібному напрямку є система накопичення необхідної кількості балів лікарем, якого атестують на відповідну кваліфікаційну категорію. Іншими словами, фактори впливу на лікарську складову вибору ефективного медикаментозного лікування ДГПЗ визначені і тією чи іншою мірою діють.
Поряд з цим роль пацієнта в даному процесі залишається майже поза увагою, у той час як він знаходиться під тиском необізнаності, сором’язливості, під впливом засобів масової інформації, думок оточуючих, товаришів за нещастям і, головне, економічного фактора, що у нашій країні є досить істотним. Позбавити суспільство і зокрема чисельних хворих з ДГПЗ, здебільшого чоловіків пенсійного віку, від тиску цих факторів неможливо. Також не можна заборонити виробництво нетрадиційних засобів лікування. Більше того, існує когорта людей, які принципово надають перевагу нетрадиційним методам терапії.
Вихід із подібного становища підказує Американська організація з вивчення хвороби Крона та виразкового коліту. Відповідно до її підходу, застосування всіх засобів нетрадиційної терапії необхідно обов’язково обговорювати з лікарем і використовувати їх як додаткові до рекомендованих доказовою медициною препаратів, а не як альтернативні.
Акцентування уваги на доцільності прийому препаратів медикаментозної терапії, недопущення монотерапії нетрадиційними ліками, дозвіл застосування додаткових нешкідливих засобів при одночасному використанні рекомендованих клінічними протоколами препаратів неодмінно сприятиме покращенню результатів лікування хворих з ДГПЗ, дасть їм змогу застосувати рекламовані гомеопатичні агенти без погіршення прогнозу захворювання.
Про всі аспекти медикаментозного лікування ДГПЗ слід інформувати пацієнта, адже, згідно з протоколами ЄАУ, лікар повинен обговорювати методи терапії з хворим і враховувати його можливості та преференції. Таким чином, обізнаний пацієнт самостійно зробить вибір між рекомендованими ефективними препаратами і нетрадиційними засобами лікування. За таких умов підвищується значення відвідування пацієнтом лікаря, що можливо лише при проведенні адекватної санітарно-просвітницької роботи через засоби масової інформації.
Інтерв’ю записала Марина Малєй
/thumbs/widget_MAZM_2014_04_8c088b7ee2ae2a5d9f8b965ad7694c76.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_03_34a7896011dfb2e778213bf59953650a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_02_9e8cd265aa59d6a29e4af8667149349c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01_28cf15c6e12054f8e3be1a1f82dc5f1c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01-1_2bd34cd1bdf1b22d7cd6c06f9fe869ff.jpg)
