1. Туберкульоз статевих органів у чоловіків

   Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

2. Туберкулез предстательной железы

   Пасечников С.П., Митченко Н.В., Нашеда С.В.

3. Заболевания кожи, ассоциированные с вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов

   Мавров Г.И., Запольский М.Э.

4. Особенности терапии хронической тазовой боли

5. Мужское обрезание в качестве профилактики ВИЧ-инфицирования

6. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию

7. ВИЧ/СПИД: реалии, возможности и перспективы

8. Вплив селективного α-адреноблокатора тамсулозину на еректильну функцію у пацієнтів із СНСШ, зумовленими ДГПЗ

9. Вплив збудників ІПСШ на розвиток ускладнень хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

10. Тактика ведения пациентов с уретритом, эпидидимоорхитом, баланитом и простатитом врачами общей практики

11. Современные лабораторные возможности обследования мужчин с эректильной дисфункцией

    Рыкова О.В.

Гиперпролактинемия

Акромегалия

Синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма)

Выводы

Несмотря на успехи в современной андрологии, проблема диагностики и лечения эректильной дисфункции (ЭД) с каждым годом становится все более актуальной. По данным различных литературных источников, практически каждый второй (53-55%) мужчина старше 45 лет страдает от данного расстройства. Такая его распространенность может свидетельствовать об ЭД как одной из эпидемий XXI века. Эффективность оказания помощи этой категории пациентов определяется как своевременной диагностикой данного расстройства, так и выявлением причин его развития. Если говорить об эндокринных причинах, то в первую очередь исключение эндокринопатий, которые всегда требуют специфического медикаментозного лечения, а в некоторых ситуациях и хирургического, позволит не только улучшить качество жизни мужчины, но и предотвратить более серьезные последствия для здоровья, связанные с основным заболеванием.

Сегодня известно достаточно много заболеваний, которые сопровождаются ЭД. Это прежде всего сахарный диабет (СД), атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ). Вместе с тем одним из важных факторов, приводящих к данному нарушению, выступает развивающийся андрогенный дефицит. Он может быть связан с возрастными изменениями или же являться результатом эндокринных заболеваний, при которых имеет место вторичный гипогонадизм (гиперпролактинемия, синдром Кушинга, акромегалия, патология щитовидной железы и др.).

Применение лабораторных методов позволяет своевременно выявлять вышеуказанные эндокринопатии и устанавливать биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальной топической диагностики. В данной статье были использованы последние актуальные руководства [1-3], основанные на принципах доказательной медицины, а также освещены вопросы диагностики акромегалии, синдрома Кушинга и гиперпролактинемии. И объемы, и спектры диагностических исследований приводятся согласно этим документам, при этом основной акцент направлен на скрининговые методы, позволяющие своевременно выделить лиц с высоким риском данных патологий. Задача каждого специалиста, который ведет пациента с ЭД, – выполнить скрининговое обследование с целью выявления мужчин с высокой вероятностью того или иного эндокринного заболевания и направить их в специализированный эндокринологический центр для дальнейшей диагностики и соответствующего лечения.

Гиперпролактинемия В начало статьи

Данная патология чаще исключается у женщин при наличии нарушений со стороны репродуктивного здоровья. Однако не менее актуальным является обследование на предмет гиперпролактинемии и лиц мужского пола с теми или иными расстройствами репродуктивной функции и сексуальной жизни, поскольку при соотношении 1:6-10 женщин и мужчин соответственно установлено, что частота макроаденом у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Это является следствием более поздней постановки диагноза.

Одним из наиболее актуальных руководств по диагностике и лечению гиперпролактинемии на современном этапе является Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline [1].

Клиника гиперпролактинемии

Клиническая картина определена, с одной стороны, воздействием высоких уровней пролактина (в первую очередь на репродуктивную систему), а с другой – эффектом влияния опухолевой массы на окружающие структуры. Она включает:

• нарушения со стороны репродуктивной системы – снижение либидо и ЭД – одно из первых клинических проявлений, которые дополняются по мере прогрессирования заболевания клиникой вторичного гипогонадизма, гинекомастией, в 20-25% случаев лактореей. В результате гормонального дисбаланса развиваются метаболические нарушения: гиперинсулинемия, ожирение, остеопороз;
• головную боль и расстройства со стороны органа зрения – сужение полей зрения и снижение остроты зрения – как результат давления опухолевой массы на окружающие структуры;
• психоэмоциональные нарушения.

Диагностика гиперпролактинемии

Согласно руководству, современный алгоритм диагностики гиперпролактинемии включает такие действия:

• однократное определение уровня пролактина при условии исключения факторов влияния (стресса, чрезмерных физических нагрузок) на его содержание. Необходимо обязательно учитывать лекарственный анамнез пациента, на протяжении трех дней следует отменить (при возможности) прием медикаментов или перейти на препараты, которые не влияют на уровень пролактина;
• при выявлении повышенного уровня пролактина и отсутствии характерных симптомов рекомендовано проводить определение уровня макропролактина; ретроспективно установлено, что в 40% случаев гиперпролактинемических состояний отмечалась макропролактинемия;
• рекомендовано исключение почечной недостаточности, гипотиреоза и других парасселярных образований при выявлении гиперпролактинемии для определения тактики ведения пациентов. Особое внимание акцентировано на гипотиреозе, при котором низкий уровень тиреоидных гормонов через усиленный синтез тиреолиберина приводит к повышенному образованию пролактина. При этом нормализация уровня последнего возможна только при эффективной заместительной терапии;
• учитывая, что у 50% пациентов с гиперсекрецией гормона роста отмечается гиперпролактинемия, необходимо исключение акромегалии (алгоритм лабораторной диагностики представлен в следующем разделе).

Акромегалия В начало статьи

Традиционно считается, что акромегалия является редким эндокринным заболеванием, о диагностике которого клиницисты задумываются при появлении костных признаков (в первую очередь изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей). Обследование пациентов, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Однако достаточно ли этого для постановки диагноза?

Согласно принятому сегодня в мировом эндокринологическом обществе руководству по диагностике и лечению акромегалии [2], распространенность этой патологии составляет от 40 до 125 случаев, а заболеваемость – от трех до четырех новых случаев на 1 млн человек населения. Средний возраст, при котором устанавливают диагноз – 40 лет; мужчины и женщины приблизительно одинаково часто болеют. Тем не менее целый ряд проведенных в последние годы исследований свидетельствует о более высокой распространенности акромегалии. Так, в одном из исследований, в котором проводилось определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), распространенность заболевания составила 1034 случая на 1 млн человек. Эти данные являются свидетельством существования проблемы гиподиагностики акромегалии, связанной с традиционным скрининговым определением случайного уровня СТГ и низкой настороженностью клиницистов в отношении наличия у пациентов данного заболевания. Критичными проблемами остаются позднее диагностирование (в среднем проходит 7-10 лет от появления первых симптомов до постановки диагноза) и высокая смертность больных акромегалией, показатель которой в 2-4 раза превышает таковой в общей популяции. При этом около половины пациентов умирают в возрасте до 50 лет, приблизительно в половине случаев – от сердечно-сосудистых событий. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют на сегодняшний день сократить смертность таких больных в 2-5 раз.

Клиника акромегалии

Клинические проявления акромегалии являются результатом влияния длительной гиперсекреции СТГ и, как следствие, повышенных уровней ростовых факторов, прежде всего ИФР-1, развивающегося гипопитуитаризма и воздействия опухолевой массы на окружающие ткани. У лиц с акромегалией имеется ряд нарушений со стороны различных органов и систем.

Нарушения со стороны репродуктивной системы. В руководстве отмечается, что в большинстве случаев клиника акромегалии начинается с патологических изменений в данной системе организма при развитии гипогонадотропного гипогонадизма в результате сдавления гипофиза опухолевой массой и гиперпролактинемии. У 50% мужчин развивается дефицит тестостерона, приводящий к разнообразным клиническим проявлениям: снижению либидо, нарушению потенции, изменению оволосения андрогензависимых зон, вторичному бесплодию. Гиперпролактинемия, обусловленная пролактиноподобным действием самого гормона роста и/или развитием пролактиномы, проявляется гинекомастией, галактореей.

К эндокринопатиям при акромегалии относят:

• расстройства углеводного обмена – от нарушения толерантности к глюкозе (у 46% пациентов с акромегалией) до СД 2-го типа (56%);
• патологию щитовидной железы – увеличение объема как одно из проявлений висцеромегалии; наличие в железе узлов с нарушением ее функции и без таковой (до 87% случаев); центральный гипотиреоз с соответствующей клиникой;
• вторичный гиперпаратиреоз с клиникой нефролитиаза – развивается в 10-12% случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением мочекаменной болезни, приводящим к необходимости повторных удалений камней.

Астенический синдром. У больных акромегалией рано появляются усталость и слабость, которые расцениваются либо как результат возрастных изменений, либо их связывают с другими причинами.

Выраженная потливость и неприятный запах – один из характерных клинических симптомов данного заболевания, наблюдающийся в 60% случаев.

Головная боль отмечается у половины пациентов с акромегалией, механизм ее развития до конца не ясен, частично она обусловлена воздействием опухолевой массы на окружающие ткани. Боль локализуется в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок, имеет разную интенсивность, часто выраженная, изнуряющая.

Нарушения зрения включают снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, атрофию зрительного нерва.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: в первую очередь АГ (в 40% случаев), различные кардиомиопатии (50%) – кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда, а также нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца.

Неврологические нарушения представлены синдромом карпального канала (результат отека срединного нерва в запястье, описывается у 64% пациентов и является одной из частых причин инвалидности и дискомфорта) и проксимальными миопатиями. В результате воздействия опухолевой массы развивается клиника внутричерепной гипертензии, парезов черепно-мозговых нервов. У части пациентов отмечается снижение рефлексов, болевой и тактильной чувствительности.

Артропатии. Приблизительно 75% больных жалуются на суставную боль различной интенсивности, деформацию суставов.

Разрастание мягких и костных тканей – это наиболее известные проявления, однако возникают они достаточно поздно; лишь в небольшом количестве случаев, как указывается в руководстве, заболевание манифестирует данными признаками. Наблюдаются классические изменения внешности, увеличение размера кистей и стоп, изменения со стороны челюсти с расширением промежутков между зубами, формирование неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.

Нарушения минеральной плотности костей. Изменения могут быть в сторону как ее повышения, так и понижения с соответствующей клиникой – частые патологические переломы (у 58% пациентов), боль в костях, что обусловлено снижением уровня половых гормонов.

Новообразования. Отмечено, что у пациентов с акромегалией часто выявляются полипы толстого кишечника.

Синдром апноэ во сне присутствует примерно у 70% больных акромегалией и практически у всех лиц, страдающих от храпа (в более чем 90% случаев), является одной из причин синдрома внезапной смерти.

Психологические изменения. У мужчин отмечаются нарушения самооценки, межличностных отношений, социальная изоляция, тревога.

Диагностика акромегалии

Согласно руководству, современный алгоритм диагностики акромегалии включает:

• определение уровня ИФР-1;
• измерение концентраций СТГ;
• пероральный тест с нагрузкой глюкозой(75 г), при проведении которого наблюдается подавление секреции СТГ.

На первом этапе обследования при подозрении на наличие акромегалии наиболее чувствительным тестом признана оценка уровня ИФР-1, или соматомедина С, который является показателем секреции СТГ за предыдущие сутки и не имеет выраженных циркадных изменений в концентрации по сравнению с ритмом гормона роста. Дискордантные значения СТГ и ИФР-1 (нормальный уровень СТГ и повышенный – ИФР-1) могут наблюдаться в 30% случаев на ранних стадиях заболевания.

Уровень СТГ рекомендуется определять каждые 30 мин в течение 3 ч, и при получении по крайней мере одного результата < 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза.

Подавление секреции СТГ в пероральном тесте с нагрузкой 75 г глюкозы считается золотым стандартом для постановки диагноза акромегалии. Уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ < 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии. Сегодня обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки более низкий уровень СТГ – 0,4 нг/мл – для повышения диагностической чувствительности пробы. Данный тест имеет ограничения в применении у пациентов с СД.

Синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма) В начало статьи

Несмотря на то что проявления гиперкортицизма встречаются чаще, чем акромегалия, практические врачи вспоминают о нем только при развитии развернутой клинической картины. Именно поэтому вопрос своевременного выявления заболевания на ранних стадиях является весьма актуальным, как и для предыдущей патологии. В то же время существует проблема гипердиагностики синдрома Кушинга при таких широко распространенных заболеваниях, сопровождающихся функциональным гиперкортицизмом, как ожирение, СД, АГ, алкоголизм. Распространенная практика применения глюкокортикоидов (до 1% населения) приводит к возможности развития экзогенного (ятрогенного) синдрома Кушинга с соответствующей клинической картиной, однако не требующего специфического лечения. Использование недостаточно специфичных методов диагностики, прежде всего лабораторных, может привести к ложному диагнозу синдрома Кушинга, а недостаточно чувствительных – к несвоевременной диагностике заболевания.

Основные современные принципы диагностики синдрома Кушинга отражены в руководстве Американского общества эндокринологов [3]. В документе указывается, что эндогенный синдром Кушинга является весьма редким заболеванием – для европейской популяции его частота составляет всего 2-3 случая на 1 млн человек населения в год. Однако с учетом того, что пациенты с данной патологией подвержены высокому риску смерти (в 5 раз чаще, чем в общей популяции), прежде всего в результате развития инфаркта, инсульта или сепсиса, следует ответственно подходить к формированию данного контингента больных. Так, неустановленный диагноз опасен для пациента летальным исходом, а ложный – выполнением ненужных обследований, вмешательств и неадекватным лечением. В среднем проходит около 4 лет от начала заболевания до постановки диагноза.

Клиника синдрома Кушинга

Клиническая картина гиперкортицизма многообразна благодаря многогранности влияния глюкокортикоидов на различные органы и системы организма и характеризуется такими проявлениями, как :

• центральный тип ожирения – отмечается у 95% пациентов;
• характерное «лунообразное» округление лица багрового цвета;
• изменения со стороны кожных покровов – классические багровые стрии на коже туловища и бедер, участки гиперпигментации, истончения кожи;
• нарушения со стороны репродуктивной системы – одно из самых ранних и часто встречаемых (до 80% случаев) проявлений данного заболевания; у мужчин наблюдается клиника гипогонадизма в результате подавления продукции тестикулярных андрогенов (ЭД, снижение либидо, вторичное бесплодие);
• эндокринопатии – расстройства углеводного обмена – от нарушения толерантности к глюкозе до явного СД, резистентного к проводимой адекватной терапии; встречаются практически у всех пациентов;
• поражения сердечно-сосудистой системы. Классическим спутником заболевания является АГ, которая встречается у 75% больных и отличается резистентностью к проводимому лечению;
• нарушения минерального обмена – развитие остеопенического синдрома с болевым синдромом, частыми переломами, в т.ч. патологическими;
• клиника вторичного иммунодефицита. Обусловлена иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов, проявляется склонностью к частым затяжным инфекционным заболеваниям с упорным, рецидивирующим течением. Одной из причин смертности при синдроме гиперкортицизма является развитие сепсиса;
• неврологические проявления – проксимальная миопатия, мышечная слабость;
• нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся образованием мелких кровоподтеков, развитием инсультов и инфарктов, – один из характерных, но не всегда известных признаков, который определяет высокую смертность пациентов с данной патологией.

Диагностика синдрома Кушинга

Согласно руководству, современный алгоритм диагностики синдрома Кушинга включает:

• определение уровня свободного кортизола в суточной моче (не менее двух исследований);
• измерение уровня свободного кортизола в слюне в 23.00 ч (не менее двух исследований);
• малый тест с 1 мг дексаметазона на ночь (в 23.00 ч) и последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8.00-9.00 ч.

В руководстве указано, что на первичном этапе обследования пациентов не рекомендуется определять случайные уровни кортизола и адренокортикотропного гормона в утренние часы. Это связано с изменениями циркадности ритма продукции глюкокортикоидов при данной патологии (сдвиг пика к полночи вместо максимальной секреции в утренние часы). Кроме того, не рекомендуется выполнение анализа на 17-кетостероиды в моче, пробы на толерантность к инсулину и теста подавления функции коры надпочечников 8 мг дексаметазона.

Диагноз синдрома Кушинга может быть исключен, если получено не менее двух результатов исследований с показателями в пределах нормы при условии, что клиническая вероятность данной патологии низка. При невысокой вероятности заболевания и прогрессирующих клинических симптомах тестирование необходимо повторить через 6 мес. При наличии инциденталомы надпочечника или при подозрении на циклический синдром Кушинга пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр или повторно обследовать через 6 мес. Если результаты одного из тестов выходят за пределы нормы, больной нуждается в обследовании в специализированном эндокринологическом центре.

Выводы В начало статьи

Появление нарушений со стороны репродуктивного здоровья у мужчин (снижение либидо, нарушения потенции, вторичное бесплодие, гинекомастия, галакторея и др.), сочетающиеся с СД, АГ, остеопеническим синдромом, является поводом заподозрить гиперпролактинемию, акромегалию или синдром Кушинга как первопричину патологической симптоматики и провести первичное обследование пациента путем лабораторного тестирования уровня следующих гормонов:

• для исключения гиперпролактинемии: определение уровня пролактина, при необходимости – макропролактина;
• при подозрении на акромегалию: тест на ИФР-1 – метод первой линии, серия определения уровней СТГ и тест подавления секреции СТГ в пероральном глюкозотолерантном тесте с 75 г глюкозы;
• при подозрении на синдром Кушинга: определение свободного кортизола в суточной моче или в слюне в 23.00 ч либо малый тест с 1 мг дексаметазона в 23.00 ч с последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8.00 ч.

Список использованной литературы

1. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2011, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, February 2011, 96(2): 273-288.
2. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 4).
3. The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2008, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2008, 93(5): 1526-1540.

Сучасні лабораторні можливості обстеження чоловіків з еректильною дисфункцією

О.В. Рикова

У статті представлено огляд міжнародних ендокринологічних керівництв з діагностики ендокринних захворювань, одним із клінічних проявів яких є еректильна дисфункція. Проведення своєчасної діагностики та специфічного лікування у цієї категорії пацієнтів дасть можливість досягти ефективності в купіруванні даного порушення, яке значно знижує якість життя чоловіка.

Ключові слова: еректильна дисфункція, андрогенний дефіцит, безпліддя, гіперпролактинемія, акромегалія, синдром Кушинга.

Modern possibilities of laboratory diagnosis of men with erectile dysfunction

O.V. Rykova

The article presents an overview of international endocrine guidelines for the diagnosis of endocrine diseases, one of the clinical manifestations of which is erectile dysfunction. Timely diagnosis and specific treatment of these patients will achieve effectiveness in relieving this disorder, which significantly reduces the quality of life of men.

Keywords: erectile dysfunction, androgen deficiency, infertility, hyperprolactinemia, acromegaly, Cushing’s syndrome.

В начало статьи