1. Новий погляд на застосування препарату Вітапрост у пацієнтів із захворюваннями передміхурової залози

   Бойко А.І., Соснін М.Д., Губарь А.О.

2. Неускладнені інфекції нижніх сечовивідних шляхів: різні терапевтичні підходи

3. Бессимптомная доброкачественная гиперплазия предстательной железы: три стороны одной проблемы

   Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О. и др.

4. Тканевая инженерия в урологии

5. Роль і місце нетрадиційних лікарських засобів у медикаментозній терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози

6. Современные возможности лабораторной диагностики акромегалии и синдрома Кушинга как факторов мужского бесплодия

   Рыкова О.В.

7. Ви запитували

   Кубанський С.А.

8. Остеопороз у мужчин. Особенности диагностики и лечения

   Беловол А.Н., Князькова И.И.

9. Медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

10. Систематический обзор причин и подходов к лечению вторичной эякуляторной дисфункции

11. Клинические аспекты, диагностика и терапия эритроплазии Кейра

    Савоськина В.А.

12. Вбиральні: історичні, культурні та медичні аспекти

Акромегалия

Синдром гиперкортицизма(синдром/болезнь Кушинга)

Выводы

В обзоре использованы международные эндокринологические руководства по диагностике эндокринных причин нарушений репродуктивного здоровья у мужчин, основанные на принципах доказательной медицины. Представлены основные лабораторные тесты для своевременного выявления мужского бесплодия.

Ключевые слова: бесплодие, акромегалия, синдром Кушинга, гиперкортицизм, СТГ, ИФР-1.

Актуальность выявления эндокринных заболеваний у мужчин с нарушениями со стороны репродуктивной системы обусловлена необходимостью назначения специфического для каждой из этих нозологий лечения (прежде всего хирургического). Только в случае ремиссии основного заболевания можно будет ожидать восстановления репродуктивного здоровья мужчины. И поэтому главная задача врача – заподозрить эндокринопатию, опираясь на особенности сочетания клинических признаков, и провести первичное скрининговое обследование с использованием наиболее чувствительных диагностических методов, в т.ч. лабораторных. Оптимальные и отвечающие современным требованиям рекомендации по диагностике и лечению эндокринных заболеваний отражены в узконаправленных эндокринологических консенсусах и руководствах, которые не известны большинству врачей других специальностей. Это приводит к поздней постановке диагноза и ухудшению прогноза заболевания. При подготовке данной статьи были использованы последние актуальные руководства по ведению пациентов с акромегалией и синдромом Кушинга, основанные на принципах доказательной медицины. Объем и спектр диагностических исследований приводятся согласно вышеобозначенным документам, при этом основной акцент направлен на скрининговые методы, позволяющие своевременно выделить пациентов с высоким риском данной патологии и направить их в специализированные эндокринологические центры для проведения более углубленного обследования и лечения.

Акромегалия В начало статьи

Традиционно считается, что акромегалия является редким эндокринным заболеванием, о диагностике которого клиницисты задумываются при появлении костных признаков (в первую очередь изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей). Обследование пациентов, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Однако достаточно ли этого для постановки диагноза?

Согласно принятому сегодня в мировом эндокринологическом обществе руководству по диагностике и лечению акромегалии [1], распространенность этого заболевания составляет от 40 до 125 случаев, а заболеваемость – от трех до четырех новых случаев на 1 млн человек населения; средний возраст, при котором устанавливают диагноз – 40 лет; мужчины и женщины приблизительно одинаково часто болеют. Однако целый ряд проведенных в последние годы исследований показывает более высокую распространенность акромегалии. Так, в одном из исследований, в котором на первичном этапе обследования пациентов с подозрением на акромегалию проводилось определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), распространенность заболевания составила 1034 случая на 1 млн человек населения. Результаты исследования свидетельствуют о существовании проблемы гиподиагностики акромегалии, связанной с традиционным скрининговым определением случайного уровня СТГ и низкой настороженностью клиницистов в отношении наличия у пациентов данной патологии. Таким образом, возникает необходимость широкого информирования врачей различных специальностей (не эндокринологов) о ранних клинических проявлениях акромегалии и проведения скрининговых лабораторных исследований с высокой диагностической чувствительностью на ранних стадиях заболевания. Это позволит своевременно выявить эту категорию больных и направить их для дальнейшего обследования и лечения в специализированные эндокринологические центры.

Критичными проблемами остаются позднее диагностирование (в среднем проходит 7-10 лет от появления первых симптомов до постановки диагноза) и высокая смертность пациентов с акромегалией, показатель которой в 2-4 раза превышает таковой в общей популяции. При этом около половины больных с этим диагнозом умирают в возрасте до 50 лет, приблизительно в половине случаев – от сердечно-сосудистых событий. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сегодня сократить смертность таких пациентов в 2-5 раз.

Клиника акромегалии

Клинические проявления акромегалии возникают на фоне влияния длительной гиперсекреции СТГ и, как следствие, повышенных уровней ростовых факторов, прежде всего, ИФР-1, развивающегося гипопитуитаризма и воздействия опухолевой массы СТГ-секретирующей аденомы гипофиза на окружающие ткани. У больных акромегалией имеется ряд нарушений со стороны различных органов и систем.

Нарушения со стороны репродуктивной системы. В руководстве отмечается, что в большинстве случаев клиника акромегалии начинается с патологических изменений в данной системе организма при развитии гипогонадотропного гипогонадизма в результате сдавления гипофиза опухолевой массой и гиперпролактинемии. У 50% мужчин возникает дефицит тестостерона, приводящий к разнообразным клиническим проявлениям: снижению либидо, нарушению потенции, изменению характера оволосения андрогензависимых зон, вторичному бесплодию. Гиперпролактинемия, обусловленная пролактиноподобным действием самого гормона роста и/или развитием пролактиномы, проявляется гинекомастией, галактореей.

К эндокринопатиям при акромегалии относят:

• расстройства углеводного обмена: от нарушения толерантности к глюкозе (у 46% пациентов с акромегалией) до сахарного диабета (СД) 2-го типа (56%), который характеризуется инсулинозависимостью, при этом развивающаяся резистентность приводит к необходимости назначения более высоких доз препаратов;
• увеличение объема щитовидной железы как одно из проявлений висцеромегалии;
• наличие узлов в щитовидной железе с нарушением функции и без таковой: узлы были выявлены у 73% пациентов с помощью УЗИ в одном исследовании и у 87% больных – при пальпации в другом;
• центральный гипотиреоз с соответствующей клиникой, которая может маскировать проявления акромегалии. В данной ситуации необходимо обратить внимание на один симптом, который позволит правильно определиться с дальнейшим объемом исследований и тактикой ведения пациента, – выраженную потливость;
• вторичный гиперпаратиреоз с клиникой нефролитиаза: развивается в 10-12% случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением мочекаменной болезни, приводящим к необходимости повторных удалений камней.

Астенический синдром. У больных акромегалией рано появляются усталость и слабость, которые расцениваются либо как результат возрастных изменений, либо связываются с другими причинами.

Выраженная потливость и неприятный запах – один из характерных клинических симптомов данного заболевания, наблюдающийся в 60% случаев.

Головная боль отмечается у половины пациентов с акромегалией, механизм ее развития до конца не ясен, частично болевой синдром обусловлен воздействием опухолевой массы на окружающие ткани. Боль локализуется в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок, имеет разную интенсивность, часто выраженная, изнуряющая.

Нарушения зрения включают снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, атрофию зрительного нерва; могут развиваться офтальмоплегии, птоз, иногда односторонний экзофтальм.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: в первую очередь развитие артериальной гипертензии (АГ) (в 40% случаев), различные кардиомиопатии, которые развиваются практически у каждого второго пациента (кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда), а также нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца.

Неврологические нарушения. Характерными проявлениями акромегалии являются синдром карпального канала (результат отека срединного нерва в запястье, описывается у 64% пациентов и является одной из частых причин инвалидности и дискомфорта) и проксимальные миопатии. В результате воздействия опухолевой массы развивается клиника внутричерепной гипертензии, парезов черепно-мозговых нервов. У части больных отмечается снижение рефлексов, болевой и тактильной чувствительности.

Артропатии. Приблизительно 75% пациентов жалуются на суставную боль различной интенсивности, деформацию суставов.

Разрастание мягких и костных тканей – это наиболее известные проявления, однако возникают они достаточно поздно; лишь в небольшом количестве случаев, как указывается в руководстве, заболевание манифестирует этими признаками. Классические изменения внешности, увеличение размера кистей и стоп, изменения со стороны челюсти с расширением промежутков между зубами, формирование неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.

Нарушения минеральной плотности костей. Изменения могут быть как в сторону ее повышения, так и понижения с соответствующей клиникой – частые патологические переломы (у 58% пациентов), боль в костях, что обусловлено снижением уровня половых гормонов.

Новообразования. Отмечено, что у лиц с акромегалией часто выявляются полипы толстого кишечника.

Синдром апноэ во сне присутствует примерно у 70% больных акромегалией и практически у всех, страдающих от храпа (в более чем 90% случаев), является одной из причин фатальных сердечно-сосудистых событий.

Психологические изменения. У пациентов отмечаются нарушения самооценки, межличностных отношений, социальная изоляция, тревога.

Диагностика акромегалии

Залогом своевременной диагностики акромегалии является формирование контингента пациентов, требующих обследования. При этом из-за широты клинических проявлений заболевания становится достаточно обширным перечень специальностей врачей, которые могут наблюдать больных с данной патологией. Важно вовремя заподозрить заболевание и после предварительной диагностики направить этого пациента для уточнения диагноза и лечения к эндокринологу. Существуют доступные и чувствительные лабораторные тесты, позволяющие рано выявить и с помощью биохимического анализа поставить диагноз акромегалии. Основными маркерами, рекомендованными в руководстве для первичного обследования и постановки диагноза акромегалии, являются:

• определение уровня ИФР-1;
• измерение концентраций СТГ;
• пероральный тест с нагрузкой глюкозой (75 г), при проведении которого наблюдается подавление секреции СТГ.

Традиционно обследование пациентов с подозрением на акромегалию начинают с определения уровня СТГ, однако на сегодняшний день первым и наиболее чувствительным тестом признано определение уровня ИФР-1. Концентрация сывороточного ИФР-1 служит интегрированным маркером состояния секреции СТГ за предыдущие сутки и не имеет выраженных циркадных изменений в концентрации по сравнению с ритмом СТГ. Для первичного скрининга рекомендовано определения уровня ИФР-1 в одном образце в любое время дня – это удобно и для пациента, и для врача. При обследовании больных необходимо придерживаться правила тестирования в одной лаборатории с возможностью оценки не только уровня, но и динамики его изменений; референсные пределы ИФР-1 должны быть распределены с учетом возраста и пола.

В целом уровни СТГ и ИФР-1 тесно коррелируют друг с другом у пациентов с акромегалией: имеет место линейная зависимость между показателями СТГ и ИФР-1 при СТГ < 20 нг/мл; при концентрации СТГ > 40 нг/мл уровень ИФР-1 выходит на плато. Различные значения СТГ и ИФР-1 могут наблюдаться в 30% случаев, что диагностируют практически у каждого третьего пациента. Согласно клиническому руководству, наиболее распространенным расхождением является повышенный уровень ИФР-1 и нормальный уровень СТГ, и это, как полагают, наиболее часто наблюдается на ранних стадиях заболевания. Именно поэтому в исследовании, которое базировалось на первоначальном определении уровня ИФР-1, распространенность данной патологии наиболее высокая.

При направлении пациента на обследование или уже на этапе интерпретации полученных результатов теста на ИФР-1 необходимо учитывать определенные факторы, влияющие на его уровень. Ложноположительные результаты можно получить при тиреотоксикозе; ложноотрицательные – при системных заболеваниях, катаболических состояниях, печеночной или почечной недостаточности, дефиците питания и СД. Поэтому у лиц с плохо контролируемым диабетом нормальные уровни ИФР-1 следует интерпретировать с большой осторожностью, их необходимо повторно оценивать после улучшения гликемического профиля.

Определение уровня СТГ является традиционным и широко применяемым методом для оценки соматотропной функции гипофиза. Известно, что секреция данного гормона подвержена значительным колебаниям в течение дня и зависит от многих факторов. К увеличению секреции (ложноположительные результаты) приводят любые физические нагрузки, стресс, сон, болевой синдром, прием пищи, некоторые заболевания (хронические заболевания печени, СД, анорексия), поэтому интерпретировать повышенные уровни СТГ необходимо с учетом возможного влияния этих факторов. С другой стороны, короткий период полураспада (20 мин) приводит к быстрому удалению СТГ из кровеносного русла, снижению его уровня и получению нормальных показателей при наличии патологии. В руководстве рекомендуется определять концентрацию СТГ каждые 30 мин в течение 3 ч, и при получении, по крайней мере, одного результата < 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза. Понятно, что это крайне обременительно как для пациента, так и для врача. В то же время наиболее критичными являются ложноотрицательные результаты, которые могут подтолкнуть к исключению данной патологии.

Подавление секреции СТГ в пероральном тесте с нагрузкой 75 г глюкозы считается золотым стандартом для постановки диагноза акромегалии. Уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ < 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии. Сегодня обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки уровень в 0,4 нг/мл, учитывая, что в нескольких исследованиях (Dimaraki et al.) было показано наличие у 50% пациентов с акромегалией концентрации СТГ < 1 нг/мл при повышенном уровне ИФР-1. Однако диагноз акромегалии, может быть исключен при СТГ < 1 нг/мл и нормальных уровнях ИФР-1. Данный тест имеет свои ограничения в применении у пациентов с СД.

Нарушения со стороны репродуктивного здоровья у мужчин в сочетании с вышеперечисленными клиническими проявлениями требуют проведения лабораторных исследований для выявления либо опровержения наличия данного заболевания. В руководстве рекомендовано исключить диагноз акромегалии у пациентов при наличии двух или более из следующих клинических состояний:

• впервые диагностированный СД;
• диффузная боль в суставах;
• впервые выявленная или резистентная к проводимому лечению АГ;
• заболевания сердца, прежде всего с бивентрикулярной гипертрофией;
• повышенная утомляемость;
• головная боль;
• кистевой туннельный синдром;
• синдром апноэ во сне;
• усиленное потоотделение;
• снижение остроты зрения;
• полипы толстой кишки;
• развитие неправильного прикуса.

Алгоритм лабораторного обследования для постановки диагноза акромегалии включает определение уровней ИФР-1, СТГ и проведение перорального теста с нагрузкой глюкозой для оценки подавления уровня СТГ. Измерение уровня сывороточного ИФР-1 является наиболее оптимальным методом интегрированной оценки секреции СТГ. Данный тест рекомендован для первичного скрининга среди пациентов с подозрением на акромегалию, диагностики и мониторинга эффективности лечения. Повышенные уровни ИФР-1, базальный уровень СТГ > 0,4 нг/мл и неспособность подавить секрецию СТГ < 1 нг/мл (0,4 нг/мл как предлагаемый порог отсечки при условии, что диагностируются повышенные уровни ИФР-1) в тесте нагрузки глюкозой являются основанием для постановки биохимического диагноза акромегалии. После биохимического анализа на акромегалию проводится топическая диагностика опухоли (МРТ гипофиза с/без контрастирования, возможно КТ при наличии противопоказаний к МРТ) и дополнительные лабораторные исследования гормонального статуса, в частности определение уровня пролактина для выбора дальнейшей тактики ведения пациента.

Синдром гиперкортицизма(синдром/болезнь Кушинга) В начало статьи

Несмотря на то, что проявления гиперкортицизма встречаются чаще, чем акромегалия, практические врачи вспоминают о нем только при развитии развернутой клинической картины. Именно поэтому вопрос своевременного выявления заболевания на ранних стадиях является весьма актуальным, как и для предыдущей патологии. В то же время существует проблема гипердиагностики синдрома Кушинга при таких широко распространенных заболеваниях, сопровождающихся функциональным гиперкортицизмом, как ожирение, СД, АГ, алкоголизм. Распространенная практика применения глюкокортикоидов (до 1% населения) приводит к возможности развития экзогенного (ятрогенного) синдрома Кушинга с соответствующей клинической картиной, однако не требующего назначения лечения. Использование недостаточно специфичных методов диагностики, прежде всего лабораторных, может привести к ложному диагнозу синдрома Кушинга, а недостаточно чувствительных – к несвоевременной диагностике заболевания.

Основные современные принципы диагностики синдрома Кушинга отражены в руководстве Американского общества эндокринологов [2]. В документе указывается, что эндогенный синдром Кушинга является весьма редким заболеванием – для европейской популяции его частота составляет всего 2-3 случая на 1 млн человек населения в год. Однако с учетом того, что пациенты с данной патологией подвержены более высокому риску смерти (в 5 раз чаще, чем в общей популяции), в первую очередь в результате развития инфаркта, инсульта или сепсиса, следует ответственно подходить к формированию данного контингента больных. Неустановленный диагноз опасен для пациента летальным исходом, а ложный – выполнением ненужных обследований, вмешательств и неадекватным лечением. В среднем проходит около 4 лет от начала заболевания до постановки диагноза.

Клиника синдрома Кушинга (гиперкортицизма)

Клиническая картина гиперкортицизма многообразна благодаря многогранности влияния глюкокортикоидов на различные органы и системы организма:

• центральный тип ожирения: отмечается у 95% пациентов;
• характерное «лунообразное» округление лица багрового цвета;
• изменения со стороны кожных покровов: классические багровые стрии на коже туловища и бедер, участки гиперпигментации, истончения кожи;
• нарушения со стороны репродуктивной системы – одно из самых ранних и часто встречаемых (до 80% случаев) проявлений данного заболевания: у мужчин наблюдается клиника гипогонадизма в результате подавления продукции тестикулярных андрогенов (эректильная дисфункция, снижение либидо, вторичное бесплодие);
• эндокринопатии – расстройства углеводного обмена от нарушения толерантности к глюкозе до явного СД, резистентного к проводимому адекватному лечению; встречаются практически у всех пациентов;
• поражения сердечно-сосудистой системы: классическим спутником заболевания является АГ, которая встречается у 75% больных и отличается резистентностью к проводимой терапии;
• нарушения минерального обмена: развитие остеопенического синдрома с болевым синдромом, частыми переломами, в т.ч. патологическими;
• вторичный иммунодефицит, обусловленный иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов, проявляется склонностью к частым затяжным инфекционным заболеваниям с упорным, рецидивирующим течением. Одной из причин смертности при синдроме гиперкортицизма является развитие сепсиса;
• неврологические проявления – проксимальная миопатия, мышечная слабость;
• нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся образованием мелких кровоподтеков, развитием инсультов и инфарктов. Один из характерных, но не всегда известных признаков, который определяет высокую смертность пациентов с этой патологией.

Диагностика синдрома Кушинга

При подозрении на данное заболевание диагностический поиск традиционно начинают с оценки уровней кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови в утренние часы. Это наиболее распространенный алгоритм первичного обследования пациентов. Однако на сегодняшний день, в соответствии с руководством по диагностике синдрома Кушинга, проведение вышеуказанных лабораторных исследований не рекомендовано ввиду их низкой чувствительности и специфичности на первичном этапе диагностики. С одной стороны, это обусловлено тем, что при синдроме Кушинга первой нарушается циркадность ритма секреции кортизола (пик секреторной активности сдвигается к полночи), что приводит к нормальным утренним уровням этого гормона и, соответственно, к ошибочному исключению диагноза. С другой стороны, уровень кортизола как стрессового гормона может быть повышен в результате влияния каких-либо кратковременных факторов. Вместе с тем отличительной чертой циклического синдрома Кушинга является отсутствие постоянного повышения уровня кортизола: периоды повышения сменяются нормальной секреторной активностью, они могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. При этом клинические проявления заболевания могут развиваться и прогрессировать при отсутствии соответствующего лечения. Таким образом, интерпретация выявления однократного нормального уровня гормона может привести к исключению диагноза. Как и определение уровней кортизола и АКТГ в утренние часы, руководством не рекомендуется выполнять на первичном этапе обследования анализ на 17-кетостероиды в моче, пробу на толерантность к инсулину и тест подавления функции коры надпочечников дексаметазоном (8 мг).

Учитывая, что патогномоничных симптомов для синдрома Кушинга нет, настороженность врачей различных специальностей должны вызвать вышеперечисленные состояния, особенно резистентные к проводимой терапии или не соответствующие возрасту (например АГ в молодом возрасте, раннее развитие остеопороза и др.). Пациенты должны быть обследованы с использованием методов с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью. Основные лабораторные тесты, рекомендованные руководством на первичном этапе выявления синдрома Кушинга, таковы:

• определение уровня свободного кортизола в суточной моче (не менее двух исследований). Этот тест отражает секреторную активность надпочечников за сутки, что очень важно, учитывая изменение циркадности ритма кортизола при наличии патологии;
• определение уровня свободного кортизола в слюне в 23.00 ч (не менее двух исследований). Неинвазивный тест, который позволяет избежать стрессового влияния при заборе материала, время проведения исследования объясняется смещением пика секреторной активности кортизола при синдроме Кушинга к полночи;
• малый тест с 1 мг дексаметазона на ночь (в 23.00 ч) и последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8.00-9.00 ч. Данный тест позволяет дифференцировать истинный гиперкортицизм от функционального, при котором происходит подавление секреции кортизола под влиянием АКТГ, синтез которого ингибирует дексаметазон.

В некоторых клинических ситуациях применяются следующие тесты:

• тест подавления с 2 мг/сут дексаметазона в течение 48 ч;
• определение уровня кортизола в сыворотке в 24.00 ч. Данный тест в руководстве рекомендован к использованию только в некоторых клинических случаях. Время забора определяется патофизиологией ритма секреции кортизола при синдроме Кушинга, когда ночное подавление синтеза, характерное для здоровых людей, не происходит.

Диагностические уровни кортизола для постановки вероятного диагноза синдрома Кушинга:

• в суточной моче – уровень выше референсного значения для соответствующей методики (указывается в лаборатории);
• в слюне > 145 нг/дл (4 нмоль/л);
• в крови > 1,8 мг/дл (50 нмоль/л) после теста подавления с 1 мг дексаметазона или взятый в 24.00 ч.

Диагноз синдрома Кушинга может быть исключен, если получено не менее двух результатов исследований с показателями в пределах нормы при условии, что клиническая вероятность данной патологии низкая. При невысокой вероятности заболевания и прогрессирующих клинических симптомах тестирование необходимо повторить через 6 мес. При наличии инциденталомы надпочечника или при подозрении на циклический синдром Кушинга пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр или повторно обследовать через 6 мес. Если результаты одного из тестов выходят за пределы нормы, больной нуждается в обследовании в специализированном эндокринологическом центре.

При направлении на обследование и последующей интерпретации полученных результатов необходимо руководствоваться несколькими правилами:

• перед направлением на тестирование следует собрать лекарственный анамнез – любые препараты с глюкокортикоидной активностью должны быть по возможности отменены;
• рекомендуется перед определением уровня кортизола в крови в 24.00 ч 48-часовое пребывание в стационаре для исключения возможного влияния факторов стресса;
• при подозрении на циклический синдром Кушинга исследования необходимо проводить 2 и более раз для выявления периода гиперкортизолемии, сменяющегося отрезком времени с нормальными уровнями гормона;
• фактором, который может привести к снижению уровня кортизола и, следовательно, ложноотрицательным результатам, является гипоальбуминемия и наличие у пациента нефротического синдрома. Поэтому к нормальной концентрации кортизола при данных состояниях необходимо относиться как к возможно ложноотрицательному показателю и проводить повторное тестирование после нормализации уровня альбумина в крови.

Синдром Кушинга, как и акромегалия, сегодня рассматривается как мультидисциплинарная проблема, которая, как отмечено в руководстве, нуждается в широком информировании врачей всех специальностей о многообразии клинических проявлений и современных методах обследования пациентов с подозрением на наличие данного заболевания, в первую очередь, лабораторного тестирования. Необходимость своевременной диагностики определяется, с одной стороны, высокой смертностью среди этой категории больных, в частности от инсультов, инфарктов, сепсиса. С другой стороны, длительная гиперкортизолемия приводит к необратимым изменениям, которые сохраняются даже после успешного лечения (гормональная ремиссия не приводит к клинической ремиссии), и истинные причины данного явления на сегодняшний день до конца неизвестны. Поэтому только усилиями врачей разных специальностей, у которых наблюдаются эти пациенты, возможна своевременная диагностика синдрома Кушинга и проведение соответствующей терапии.

Наиболее оптимальными методами для первичного обследования пациентов с подозрением на синдром Кушинга являются тесты на уровень свободного кортизола в суточной моче и в слюне в 23.00, а также малый тест с 1 мг дексаметазона. Следует проводить не менее двух исследований, при нормальных уровнях кортизола в обеих пробах диагноз может быть исключен, если один из тестов аномальный – требуется прицельное обследование пациента в условиях специализированного эндокринологического центра.

Выводы В начало статьи

На сегодняшний день актуальным является проведение первичных скрининговых обследований для исключения акромегалии и синдрома Кушинга врачами различных специальностей. При выявлении характерных изменений в лабораторных тестах пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр для дальнейшей диагностики и лечения.

Нарушения со стороны репродуктивного здоровья у мужчин (снижение либидо и потенции, вторичное бесплодие, гинекомастия, галакторея) сочетающиеся с СД, АГ, остеопеническим синдромом и другими вышеперечисленными для каждого заболевания симптомами, являются поводом заподозрить акромегалию или синдром Кушинга как их первопричину и провести первичное обследование путем лабораторного тестирования:

• при подозрении на акромегалию: тест на ИФР-1 – метод первой линии, серия определения уровней СТГ и тест подавления секреции СТГ в пероральном глюкозотолерантном тесте с 75 г глюкозы;
• при подозрении на синдром Кушинга: определение свободного кортизола в суточной моче или в слюне в 23.00 ч, а также малый тест с 1 мг дексаметазона в 23.00 ч с последующим определением концентрации кортизола в крови на следующее утро в 8.00 ч.

Список использованной литературы

1. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 4).
2. The diagnosis of Cushing's syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2008, Journal of Clinical Endocrinology &amp; Metabolism, May 2008, 93(5): 1526-1540.

Сучасні можливості лабораторної діагностики акромегалії і синдрому Кушинга як факторів чоловічого безпліддя

О.В. Рикова

В огляді використані міжнародні ендокринологічні керівництва з діагностики ендокринних причин порушень репродуктивного здоров’я у чоловіків, що грунтуються на принципах доказової медицини. Представлені основні лабораторні тести для своєчасного виявлення чоловічого безпліддя.

Ключові слова: безпліддя, акромегалія, синдром Кушинга, гіперкортицизм, СТГ, ІФР-1.

Modern possibilities of laboratory diagnosis of acromegaly and Cushing’s syndrome as factors of male infertility

O.V. Rykova

The article presents an overview of international guidelines for the diagnosis of endocrine causes of the men’s reproductive health disorders according to the principles of evidence-based medicine. There are presented main laboratory tests for the early detection of male infertility.

Keywords: infertility, acromegaly, Cushing’s syndrome, hypercorticoidism, growth hormone, IGF-1.

В начало статьи