Систематический обзор причин и подходов к лечению вторичной эякуляторной дисфункции
pages: 15-22
[*]
Хирургические вмешательства на простате при симптомах нижних мочевых путей (СНМП)
Хирургические вмешательствапри раке простаты
Хирургические вмешательства на органах малого таза при неурологических заболеваниях
Другие оперетивные вмешательства
Мы продолжаем публикацию обзора статьи ведущего специалиста отделения урологии специализированной больницы и исследовательского центра имени короля Фейсала в Эр-Рияде (Саудовская Аравия), профессора Raouf Seyam, посвященной распространенности вторичной эякуляторной дисфункции (ЭяД) в общей популяции, при различной патологии, на фоне приема препаратов разных фармакологических групп, после хирургических вмешательств, а также подходам к лечению пациентов с данным нарушением в сексуальной сфере. В этой публикации мы остановимся на частоте встречаемости вторичной ЭяД у пациентов после оперативных вмешательств.
Хирургические вмешательства на простате при симптомах нижних мочевых путей (СНМП) В начало статьи
Различные хирургические методы лечения СНМП вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) ассоциируются с возникновением временных неблагоприятных эффектов относительно эякуляторной функции. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является стандартом лечения ДГПЖ, и с ней сравниваются все другие виды оперативных вмешательств. Менее инвазивные операции включают трансуретральную инцизию (рассечение) простаты/шейки мочевого пузыря (ТУИП), лазерную простатэктомию, трансуретральную игольчатую абляцию (ТУИА) и трансуретральную микроволновую термотерапию. В ходе операций на предстательной железе широко используются лазеры, в частности калий-титанил-фосфатный (КТФ), гольмиевый (Ho: YAG) и неодимовый на алюмоиттриевом гранате (Nd: YAG).
ЭяД представляет собой весьма серьезную проблему после хирургических вмешательств на предстательной железе. В проспективном исследовании авторы изучали влияние четырех различных интервенционных методов терапии на качество жизни и сексуальную функцию у мужчин с ДГПЖ (Arai et al., 2000). Наиболее выраженное влияние на снижение качества сексуальной жизни было связано с ЭяД. О потере способности к эякуляции или резком уменьшении объема эякулята сообщалось в 48,6; 28,1; 21,6 и 24,3% случаев после ТУРП, микроволновой термотерапии, лазерной коагуляция и ТУИА соответственно.
В систематическом обзоре имеются данные относительно объединенных средних показателей ухудшения эякуляторной функции у 74,7 и 69,3% пациентов, которым выполнили простатэктомию гольмиевым лазером, против ТУРП соответственно (пять исследований); у 33,6 и 32,9% – простатэктомию КТФ-лазером по сравнению с ТУРП (два исследования); у 15,3 и 48,3% – простатэктомию неодимовым лазером против ТУРП (три исследования); у 17,8 и 42,7% – трансуретральную микроволновую термотерапию против ТУРП (три исследования) и, наконец, у 5,6 и 34,7% лиц – ТУИА в сравнении с ТУРП (четыре исследования) (Frieben et al., 2010).
Открытая простатэктомия сопровождалась большим количеством осложнений со стороны сексуальной сферы, нежели ТУРП. В рандомизированном исследовании 70% пациентов после трансвезикальной простатэктомии и 57% – после ТУРП сообщили о ретроградной эякуляции (Meyhoff et al.,1984). По степени выраженности уменьшение объема эякулята после простатэктомии (открытой или ТУРП) по поводу ДГПЖ было незначительным в 2,5% случаев, умеренным – в 9,4% и тяжелым (анэякуляция) – в 56,3% (Corona et al., 2011). Проспективное исследование с участием большого количества больных из нескольких медицинских центров Великобритании, которым выполняли простатэктомию как урологи, так и другие специалисты, показало, что ретроградная эякуляция имела место у двух третей мужчин, обследованных через 3 мес после операции (Emberton et al., 1996). Оргазмическая функция, однако, не была нарушена вследствие открытой простатэктомии по поводу ДГПЖ (Gacci et al., 2003).
В нескольких проспективных исследованиях рассматривали эффект ТУРП на сексуальную функцию. Результаты одного из них, проведенного в 11 больницах Швейцарии, свидетельствовали, что 73,1% пациентов были сексуально активными до ТУРП и 73,8% – через 4 мес после этой операции. Вместе с тем средний балл эякуляторной функции участников ухудшился – повысился с 1,27 до 2,34 (Muntener et al., 2007). В сравнительном исследовании влияния ТУРП и трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря на половую функцию установлено, что у 70% мужчин после простатэктомии впервые возникли нарушения эякуляции через 6 мес (Jaidane et al., 2009). В другом исследовании 84% пациентов отметили ретроградную эякуляцию через12 мес после ТУРП (Kunelius et al., 1998).
Для снижения частоты развития осложнений ТУРП были разработаны модификации этого оперативного вмешательства. Эти техники включали электровапоризацию предстательной железы, минимальную резекцию и ТУИП. В некоторых проспективных исследованиях ученые сравнивали электровапоризацию простаты с ТУРП и доказали их сходную эффективность. Частота ретроградной эякуляции после электровапоризации наблюдалась в широком диапазоне – от 12,5 до 72% случаев на протяжении трехлетнего периода изучения (Kupeli et al., 1998; Kaplan et al., 1998; Erdagi et al., 1999; Hammadeh et al., 2003; Kaya et al., 2007). В этих испытаниях ТУРП чаще ассоциировалась с ретроградной эякуляцией (у 34-89% пациентов).
При использовании другой хирургической техники – минимизирующей резекции – отмечены различные результаты по эффективности и уровню осложнений. При сравнении «минимальной» и «тотальной» ТУРП по влиянию на сексуальную активность и возникновение ретроградной эякуляции не выявлено существенных различий (Moller-Nielsen et al., 1985). Однако в другом испытании в группе лиц с СНМП и объемом простаты < 25 мл минимальная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря были связаны со значительно более низкой распространенностью ретроградной эякуляции по сравнению с ТУРП. Обе группы пациентов имели сопоставимые баллы по шкале симптомов и сходное улучшение показателей мочеиспускания (Yeni et al., 2002).
В проспективном исследовании, в котором сравнивали последствия ТУРП и TУИП у пациентов с небольшой (< 20 мл) простатой, ТУРП была связана с более выраженным улучшением симптомов и потока мочи. Однако ретроградная эякуляция наблюдалась более чем у половины мужчин из группы ТУРП и только у одного – в группе ТУИП (Dorflinger et al., 1992).В аналогичном по дизайну исследовании установлено, что эффективность этих операций была сопоставима, при этом ретроградная эякуляция чаще (68%) встречалась после ТУРП, нежели после ТУИП (35%) (Riehmann et al., 1995). В другом рандомизированном исследовании подтверждена одинаковая эффективность ТУРП и ТУИП у больных с размером простаты ≤ 20 г. О ретроградной эякуляции сообщалось в 100 и 28% случаев соответственно (Larsen et al., 1987).
Лазерную простатэктомию начали проводить как более безопасное вмешательство, связанное с более низкими риском кровотечения и вероятностью ирригационно-индуцированной дилюционной гипонатриемии. После фотоселективной КТФ-лазерной вапоризации простаты при СНМП до 26% сексуально активных мужчин испытали ретроградную эякуляцию (Malek et al., 2005). При использовании КТФ-лазера мощностью 80 Вт ретроградная эякуляция отмечена в 67% случаях через 12 мес (De Nunzio et al., 2010). Простатэктомия с применением КТФ-лазера мощностью 120 Вт у пациентов с медианой объема простаты 62 мл ассоциировалась с впервые выявленной ретроградной эякуляцией у 30% лиц после одного года наблюдения (Spaliviero et al., 2010). При использовании других типов лазеров для вапоризации предстательной железы имели место схожие результаты. Фотоселективная вапоризация простаты с использованием лазера на основе лития трибората мощностью 120 Вт была связана с потерей эмиссии (поступления спермы в мочеиспускательный канал) у 65% пациентов (Hossack, Woo, 2012). Вапоризация простаты с помощью диодного лазера высокой мощности вызвала ретроградную эякуляцию у 31,7 % больных через 3 мес после операции (Erol et al., 2009).
Следует отметить, что проведение другого вида лазерной абляции простаты было связано с меньшим количеством случаев негативного влияния на эякуляцию. О ретроградной эякуляции сообщили 12% сексуально активных мужчин, которые подверглись визуальной лазерной абляции предстательной железы неодимовым лазером (Sengor et al., 2002). В проспективном исследовании при сравнении последствий простатэктомии неодимовым лазером и трансуретральной электровапоризации железы установлено, что ретроградная эякуляция была более распространена после электровапоризации (63%), нежели после лазерной терапии (18%). Однако эффективность лазерного лечения была значительно ниже в ослаблении симптоматики заболевания, улучшении качества мочеиспускания и уменьшении объема остаточной мочи (Abdel-Khalek et al., 2003).
Гольмиевый лазер использовали для инцизии, вапоризации или энуклеации простаты. В проспективном рандомизированном исследовании (Mottet et al., 1999) выявлено, что вапоризация гольмиевым лазером и ТУРП при ДГПЖ были одинаково эффективны и оказывали сравнимое негативное влияние на эякуляторную функцию. Точно так же лазерная энуклеация простаты ассоциировалась с возникновением ретроградной эякуляции у 70% сексуально активных пациентов на протяжении 6 мес после операции (Meng et al., 2007). Результаты проспективного рандомизированного исследования эффектов энуклеации простаты гольмиевым лазером и ТУРП свидетельствовали, что у 78,3% сексуально активных мужчин в обеих группах отмечалась полная ретроградная эякуляция при 24-месячном наблюдении (Briganti et al., 2006). При этом у 18,3 и 16,7% пациентов соответственно наблюдалось уменьшение объема эякуляции. В то же время трансуретральная инцизия предстательной железы с использованием гольмиевого лазера оказывала наименьшее влияние на эякуляцию, приведшее к ЭяД у восьми из 77 мужчин с сохранной потенцией в ходе 2-летнего наблюдения (Cornford et al., 1998).
Интересным представляется то, что простатэктомия может нивелировать эякуляторную боль у некоторых пациентов с СНМП. В проспективном исследовании у группы участников с СНМП оценивали воздействие ТУРП и бесконтактной лазерной терапии с использованием зонда с волокном неодимового лазера на сексуальную функцию (Brookes et al., 2002). Исходно у 70% мужчин наблюдалась ЭяД, у 18% – дискомфорт или боль во время эякуляции. Эти пациенты были весьма обеспокоены данной симптоматикой в 41 и 74% случаев соответственно. После лечения было отмечено значительное уменьшение болевого синдрома во время эякуляции в группе ТУРП по сравнению с исходным уровнем. Показатель ЭяД повысился в обеих группах в среднем на 11%. Таким образом, проведение лазерной простатэктомии может уменьшить выраженность болезненного семяизвержения у больных, страдающих СНМП, с уродинамически подтвержденной инфравезикальной обструкцией. В другом исследованииперед выполнением ТУРП или лазерной простатэктомии в группе лиц с СНМП наблюдалась высокая распространенность эректильной дисфункции (86%), изменений объема эякулята (83%), боли или дискомфорта при эякуляции (26%), которые рассматривались как проблемные большинством из них. После ТУРП значительно уменьшался в объеме или полностью исчезал эякулят, в то время как вследствие лазерной терапии и ТУРП боль и дискомфорт при эякуляции уменьшались (Tuhkanen et al., 2004).
Менее инвазивные хирургические методы лечения СНМП на фоне ДГПЖ были разработаны во избежание проведения наркоза. В проспективном рандомизированном клиническом испытании при участии пациентов старше 50 лет из семи медицинских центров по всей территории США сравнивали исходы операций ТУИА предстательной железы и ТУРП (Bruskewitz et al., 1998). Через год наблюдения исследователи определили, что оба хирургических вмешательства были одинаково эффективны в повышении качества жизни, однако резекция была связана с лучшими показателями по шкале симптомов и потока мочи. Ретроградная эякуляция отмечалась в 38,2% случаев после ТУРП, при этом в группе ТУИА данный симптом отсутствовал. При последующем наблюдении на протяжении 5 лет было обнаружено, что частота ретроградной эякуляции в группе ТУРП повысилась до 41%, в то время как при ТУИА сообщения о ней отсутствовали (Hill et al., 2004).
Другим малоинвазивным методом лечения СНМП при ДГПЖ является высокоэнергетическая трансуретральная микроволновая термотерапия. В проспективном рандомизированном исследовании вышеуказанная терапия на 3-м месяце наблюдения ассоциировалась с постоянной способностью к эякуляции в 74% случаев, в группе ТУРП – в 27% (Francisca et al., 1999).
Хирургические вмешательства при раке простаты В начало статьи
Радикальная простатэктомия по поводу рака простаты связана с утратой способности к эякуляции из-за полного удаления предстательной железы, семенных пузырьков и дистальных отделов семявыносящих протоков. Вместе с тем способность к достижению оргазма у сексуально активных мужчин может сохраняться. Так, в ретроспективном исследовании (Barnas et al., 2004) после радикальной простатэктомии 74% мужчин сообщили о снижении или полном отсутствии оргазма, 22% – об отсутствии каких-либо изменений и 4% – об улучшении оргазма. Боль во время оргазма наблюдалась у 14% лиц. Более обнадеживающие результаты о сохранении оргазмической функции были получены в другом исследовании. При сравнении сексуальной функции в пре- и послеоперационный периоды среди большой когорты больных, подвергшихся радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы, выявлено, что распространенность нормальной оргазмической функции до операции снизилась с 90 до 66,8% (Dubbelman et al., 2010).
Влияние на оргазм зависит от возраста пациента и попытки сохранить у него нервные пути во время хирургического вмешательства. В исследовании Hollenbeck et al. (2003) сообщалось о том, что мужчины моложе 58 лет отмечали, по крайней мере, слабую возможность к достижению оргазма после радикальной простатэктомии с дву-, односторонним сохранением нервов или вообще без такового в 84; 68 и 67% случаев соответственно по сравнению с 94% – у лиц той же возрастной категории контрольной группы. У более пожилых пациентов соответствующая частота достижения оргазма была на 10-15% ниже. В другом исследовании выявлено, что односторонняя нервосберегающая операция связана с менее негативным воздействием на оргазмическую функцию. Сексуальная функция была сохранна у 73,4% мужчин после двустороннего нервосберегающего хирургического вмешательства, у 70,9% – после одностороннего и у 54,0% – после операции без сохранения нервов. Оргазмическая функция была существенно нарушена у больных ≥ 60 лет (Dubbelman et al., 2010). При роботизированной радикальной простатэктомии получены результаты, схожие с таковыми при выполнении данной операции открытым доступом. Из пациентов, подвергшихся двусторонней нервосберегающей роботизированной радикальной простатэктомии, 90,7% – смогли достичь оргазма в постоперационном периоде по сравнению с 82,1% – после одностороннего нервосберегающего вмешательства и 60,8% – после операции без сохранения нервов (Tewari et al., 2011).
Практически еще одной проблемой с эякуляцией после радикальной простатэктомии при раке предстательной железы является недержание мочи при оргазме (климактурия), распространенность которой варьирует, по данным разных авторов, от 20 до 45% (Lee et al., 2006; Choi et al., 2007; Tsivian et al., 2009; Nilsson et al., 2011). Большинство пациентов были обеспокоены этой проблемой (Tsivian et al., 2009). Почти через два года после радикальной простатэктомии 21% мужчин сообщили, что климактурия происходила в большинстве случаев или всегда; 48% – о том, что этот симптом был сильно надоедливым; 21% – считали, что он значительно беспокоил их партнеров (Lee et al., 2006). Среди сексуально активных пациентов, у которых наблюдалась утечка мочи во время оргазма, 86% из них не жаловались на дневное недержание мочи (Nilsson et al., 2011). У мужчин с недержанием мочи, ассоциированным с оргазмом, чаще встречались случаи неспособности удовлетворить партнера, желание избежать сексуальной активности из-за страха неудачи, а также снижение удовлетворенности оргазмом и частоты половых контактов. Климактурия может возникать после простатэктомии как открытым, так и лапароскопическим доступом (Choi et al., 2007). Как правило, она появляется в течение одного года после операции и является более распространенной у мужчин, которые жалуются на боль при оргазме и/или на укорочение полового члена.
Лучевая терапия является альтернативным вариантом лечения локализованного рака простаты и так же, как и хирургический метод, отрицательно сказывается на эякуляторной функции. У мужчин, прошедших курс лучевой терапии, с сохранной способностью испытывать оргазм наблюдается снижение удовольствия от оргазма в 47% случаев, а также уменьшение объема эякулята в 91% (Helgason et al., 1995). После перманентной брахитерапии с йодом-129 по поводу локализованного рака простаты у 81,3% пациентов эякуляторная функция сохранялась. При этом в 84,9% случаев имело место уменьшение объема эякулята, в 18,7% – так называемая сухая эякуляция, в 30,3% – болезненное семяизвержение, в 10% – оргазм отсутствовал (Huyghe et al., 2009). Другие формы ЭяД также могут быть следствием брахитерапии. Гематоспермия, боль во время оргазма и изменения интенсивности оргазма были отмечены у 26; 15 и 38% пациентов, в основном на протяжении ограниченного периода времени (Merrick et al., 2001). В исследовании Finney et al. (2005) установлено появление боли при оргазме и гематоспермии в 40 и 17% случаев соответственно после брахитерапии.
Хирургические вмешательства на органах малого таза при неурологических заболеваниях В начало статьи
Фактически хирургическое лечение рака прямой кишки связано с ЭяД. Так, в исследовании Nishizawa et al. (2011) тотальная мезоректальная эксцизия с намерением лечения низкого ректального рака ассоциировалась с неспособностью к эякуляции у 67% сексуально активных мужчин через год после вмешательства. В еще одном испытании (Hendren et al., 2005) также выявлена высокая частота ЭяД, включающая нарушения оргазма (41%) и эякуляции (43%). В то же время другие специалисты указывают на более низкие показатели ЭяД. Так, при ретроспективном анализе у мужчин, перенесших операцию на органах малого таза при раке прямой кишки и не имевших рецидивов, наблюдалось ухудшение способности к достижению оргазма (4,1 против 16,5%) и эякуляции (1,4 против 12,4%) по сравнению с предоперационным статусом (Zugor et al., 2010). У пациентов после такого рода хирургического вмешательства ЭяД была связана с повреждением верхнего подчревного сплетения (Maas et al., 2000). Способность к эякуляции зависит от объема хирургического вмешательства и попытки сохранения вегетативных нервных структур. После тотальной мезоректальной эксцизии при низкой локализации рака прямой кишки среди лиц, поддерживающих сексуальную активность, у 70% из них без латеральной диссекции узлов и у 10% с таковой эякуляция сохранялась (Kyo et al., 2006). В проспективных исследованиях у больных, перенесших мезоректальную эксцизию при ректальном раке, в 8-13,2% случаев развилась ретроградная эякуляция (Nesbakken et al., 2000; Kim et al., 2002). Такая низкая распространенность этого нарушения объясняется сохранением вегетативных нервов таза (Kim et al., 2002). Вместе с тем показатели оргазмической функции по опроснику Международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function, IIEF) значительно ухудшились после операции.
Лапароскопический метод лечения рака прямой кишки также связан с возникновением ЭяД, однако относительно ее распространенности авторы приводят различные данные. Так, в ретроспективном исследовании Nitori et al. (2008) не сообщалось о какой-либо разнице между лапароскопическим и открытым доступами хирургического лечения рака прямой кишки и ректосигмоидального отдела ободочной кишки относительно развития нарушений в сексуальной сфере.
После лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизии 70% мужчин могли осуществить пенетрацию и имели нормальную эякуляцию и оргазм (Sartori et al., 2011). Другое ретроспективное исследование показало, что после лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизии с сохранением вегетативных нервов способность к достижению оргазма и эякуляции сохранялась у 37,8% пациентов (Morino et al., 2009). Ретроспективный анализ свидетельствует, что при лапароскопической колоректальной хирургии наблюдается очень низкий (< 4%) показатель ретроградной эякуляции (Jones et al., 2009). В проспективных исследованиях ученые сравнивали исходы открытой и лапароскопической хирургии, а также операций с/без сохранения нервных путей.У больных раком прямой кишки, рандомизированых на проведение открытой или лапароскопической мезоректальной резекции, распространенность импотенции и нарушения эякуляции была значительно выше в группе лапароскопии (Quah et al., 2002). О противоположной точке зрения сообщалось в проспективном исследовании по оценке влияния на половую функцию стандартной лапароскопической передней резекции рака сигмовидной кишки с сохранением вегетативных тазовых нервов (Liang et al., 2008). В среднем через 18 мес после операции пациенты оценивали эякуляторную функцию как хорошую в 90,9% случаев, сниженную (уменьшение количества эякулята) – в 6,8% и слабую (ретроградная эякуляция, неспособность к эякуляции) – в 2,3% случаев.
Необходимо отметить, что добавление химио- или радиотерапии к хирургическому лечению повышало частоту развития побочных эффектов со стороны сексуальной сферы. Так, у пациентов с резектабельным раком прямой кишки предоперационная лучевая терапия была связана с более частыми нарушениями эякуляции, чем у лиц после одной тотальной мезоректальной эксцизии (Marijnen et al., 2005). Проблемы с эякуляцией возникли или ухудшились после операции у 72,2% пациентов, из которых 67,4% – отметили серьезные расстройства (Lange et al., 2009). Эякуляторные нарушения в значительной степени ассоциировались с предоперационной лучевой терапией, повреждением вегетативных нервов и несостоятельностью анастомоза. Краткосрочная предоперационная лучевая терапия и лапароскопическая тотальная мезоректальная эксцизия отразились менее пагубно на сексуальной функции – известно, что 89% мужчин сообщили о сохранении эякуляции через 15 мес наблюдения (Breukink et al., 2008). Предоперационная сочетанная химио- и лучевая терапия и лапароскопическая хирургия с сохранением вегетативных тазовых нервов у пациентов с низкой локализацией опухоли прямой кишки привели к тому, что у 25% сексуально активных мужчин возникла ретроградная эякуляция или неспособность к ее достижению через 6 мес (Liang et al., 2007).
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия по сравнению с ее отсутствием была связана с более высокой частотой оргазмической дисфункции, развившейся через 8 мес после операции (Heriot et al., 2005). После адъювантной радиохимиотерапии у пациентов с низким раком прямой кишки распространенность ретроградной эякуляции после операции достигала 78,4% (Han et al., 2010).
Оперативное лечение язвенного колита также ассоциировано с ЭяД. Среди пациентов, перенесших восстановительную проктоколэктомию по поводу язвенного колита, отсутствовали случаи импотенции, однако у 19% мужчин имела место ретроградная эякуляция (Michelassi et al., 1993). В другом ретроспективном анализе исходов аналогичного оперативного вмешательства зафиксировано только 2,3% случаев ретроградной эякуляции (Tiainen et al., 1999). В проспективном исследовании у пациентов с язвенным колитом при наблюдении в течение года после формирования илеоанального резервуарного анастомоза получены сопоставимые результаты. Только у 12% мужчин с нормальной предоперационной сексуальной функцией наблюдалась потеря эякуляции (Berndtsson et al., 2004). По сравнению со взрослыми с язвенным колитом, у больных после хирургического лечения данного заболевания в детском или подростковом возрасте редко развивалось нарушение эякуляции в зрелом возрасте (Koivusalo et al., 2009). Вероятно, хирургическое лечение мужчин в молодом возрасте не влияет на сексуальную функцию при достижении ими более зрелого возраста. При этом энкопрез нарушал половую функцию у всех пациентов.
Между тем другие хирургические вмешательства при колоректальной патологии также были связаны с ЭяД. Лапароскопическая колэктомия сигмовидной кишки при дивертикулярной болезни характеризовалась низкой распространенностью ретроградной эякуляции, которая встречалась у 4,1% мужчин (Trebuchet et al., 2002). Задняя ректопексия при лечении выпадения прямой кишки связана с обширной тазовой диссекцией. Послеоперационная ретроградная эякуляция и импотенция были отмечены у 17,2% лиц мужского пола (Yakut et al., 1998). У больных, перенесших операцию по поводу высокой или промежуточной формы аноректальной мальформации, ЭяД обнаруживалась в 29,4% случаев, а ретроградная эякуляция – в 11,8% (Konuma et al., 2006).
Ретроперитонеальная хирургия В начало статьи
Вследствие ретроперитонеальной хирургии нередко поражаются симпатические нервные сплетения и нарушается эякуляторная функция. Существуют сообщения о возникновении ЭяД после выполнением забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ), при удалении опухоли яичек, реконструкции магистральных сосудов при аневризме, а также после операций на позвоночнике.
При наблюдении в среднем в течение почти 10 лет сохраняющиеся сексуальные расстройства после лечения герминоклеточных опухолей включали снижение оргазмической (10,2%) и эякуляторной (28,8%) функций (Fegg et al., 2003).В норвежском исследовании с участием выживших пациентов, больных раком яичек, вышеуказанные функции были значительно ниже по сравнению с таковыми в общей популяции мужчин как более молодого (20-39 лет), так и среднего (40-59 лет) возраста (Dahl et al., 2007). Распространенность ЭяД составляла 18-19% среди выживших мужчин, в то время как в контрольной группе этот показатель был равен 6-9%.
В долгосрочном датском исследовании с участием выживших пациентов после рака яичек установлено, что 7% из них жаловались на проблемы с эякуляцией, а 3% – на повышенный сексуальный дискомфорт (Rossen et al., 2012). Изменения во внешнем виде тела были существенно связаны с сексуальной дисфункцией. При сравнении лечебных методик выявлено, что лишь процедура ЗЛАЭ сопровождалась сексуальной дисфункцией в виде нарушения эякуляции.
Выделяют такие факторы, от которых зависит степень негативного воздействия ЗЛАЭ на эякуляцию: стадия опухоли, проведение химиотерапии и попытка сохранения нервных путей. В ретроспективном исследовании последствий первичной ЗЛАЭ при раке яичек на ранней стадии (Baniel et al., 1994) выявлено, что антеградная эякуляция сохранилась у 98% пациентов, перенесших нервосберегающую операцию. В другом испытании (Heidenreich et al., 2003) первичная одно- или двусторонняя нервосберегающая ЗЛАЭ при несеминоматозной герминоклеточной опухоли яичек (NSGCT) I клинической стадии была связана с ретроградной эякуляцией в 6,7% случаев. В проспективном сравнительном исследовании модифицированной (ипсилатеральной) и радикальной ЗЛАЭ при NSGCT на I стадии обнаружено, что в послеоперационном периоде антеградная эякуляция сохранилась в 74 и 34% случаев соответственно (Weissbach et al., 1990).
В докладе о последствиях первичной ЗЛАЭ у больных раком яичек подчеркнута важность нервосберегающего оперативного подхода. Общий уровень ретроградной эякуляции составлял лишь 3%. У 99% лиц, подвергшихся нервосберегающему вмешательству, отмечалась способность к эякуляции по сравнению с 89% – в группе ненервосберегающей хирургии (Beck et al., 2010). Показатель ретроградной эякуляции при сохранении нервных путей варьирует в зависимости от объема диссекции. У пациентов после ЗЛАЭ по поводу рака яичек антеградная эякуляция сохранилась в 94,1% случаев при модифицированном шаблоне диссекции, в то время как при дополнительной диссекции ниже уровня нижней брыжеечной артерии – ни у одного из них (Tanaka et al., 2006).
ЗЛАЭ после химиотерапии неблагоприятно воздействовала на сексуальную функцию, а после химиотерапии без сохранения нервных путей при NSGCT вызывала постоянную потерю способности к эякуляции у 29% пациентов (Bell, Sibley, 1999). После нервосберегающей ЗЛАЭ при NSGCT после химиотерапии о наличии антеградной эякуляции сообщили 79% больных (Pettus et al., 2009). Правосторонняя первичная опухоль яичек и остаточные массы ≥ 5 см ассоциировались с ретроградной эякуляцией. В другой группе пациентов с NSGCT II или III стадии через два года после хирургического лечения и комбинированной химиотерапии у 54% мужчин наблюдались функциональные сексуальные расстройства (Nijman et al., 1988). Следует отметить, что некоторые из этих больных проходили только химиотерапию, при этом у них наблюдалось значительное снижение или отсутствие антеградной эякуляции. Результаты исследования показывают, что сама по себе химиотерапия может вызвать нарушения эякуляции у 30% пациентов.
Выполнение нервосберегающих операций способствует уменьшению количества побочных эффектов со стороны эякуляторной функции, вызванных ЗЛАЭ после химиотерапии. При внедрении в 1984 г. в практику нервосберегающей диссекции удаление остаточных масс после химиотерапии метастатической NSGCT было связано со значительно меньшим (16%) числом случаев послеоперационной ЭяД – до этого времени этот показатель составлял 36% (Jones et al., 1993). При нервосберегающей ЗЛАЭ, как минимум с одной стороны, при распространенном раке яичек после химиотерапии антеградная эякуляция наблюдалась у 84,6% пациентов (Nonomura et al., 2002). Также было установлено, что лапароскопическая ЗЛАЭ с использованием модифицированного шаблона диссекции и адъювантной химиотерапии по поводу NSGCT II стадии у 3,4% мужчин была связана с минимальным показателем ретроградной эякуляции (Cresswell et al., 2008).
Хирургические вмешательства на позвоночнике оказывают противоположное действие на сексуальную сферу и зависят от техники операции и степени возможного повреждения ретроперитонеальных нервных структур. Выполнение переднего поясничного спондилодеза (создание неподвижности между смежными позвонками) ассоциировалось с улучшением сексуальной жизни вследствие уменьшения боли в спине, однако данная операция вызывала у мужчин значительное нарушение эякуляции и чувствительности гениталий по сравнению с консервативным лечением (Hаgg et al., 2006). При переднем спондилодезе пациенты чаще указывали на проблемы с эякуляцией (41%) и ретроградную эякуляцию (13%) по сравнению с задним спондилодезом (11 и 5% соответственно). Проведение переднего поясничного межтелового спондилодеза через трансперитонеальный доступ характеризовалось более высоким риском возникновения ретроградной эякуляции у мужчин, нежели забрюшинным доступом к позвоночному столбу (Sasso et al., 2003). В ходе исследования сравнивали последствия полной замены межпозвонкового диска через передний забрюшинный доступ и заднего поясничного межтелового спондилодеза. Несмотря на уменьшение боли в пояснице, 26% больных в группе спондилодеза (по сравнению с 3% в группе замены диска) сообщили об ухудшении способности к достижению оргазма в послеоперационном периоде (Berg et al., 2009). Выполнение межтелового спондилодеза и полной замены диска через передний забрюшинный доступ по срединной линии с правой стороны продемонстрировало более благоприятный исход для эякуляторной функции по сравнению с классическим доступом с левой стороны. Таким образом, отсутствие ретроградной эякуляции подтверждает важность сохранения целостности верхнего подчревного сплетения с левой стороны (Edgard-Rosa et al., 2012). Эти данные были подтверждены в другом исследовании, в котором использовался другой доступ. Негативное влияние лапароскопического переднего поясничного межтелового спондилодеза на уровне L4-L5 на эякуляторную функцию зависит от повреждения того или иного сосуда. Если избежать такового по левой стороне аорты или левой подвздошной артерии, то можно свести к минимуму риск появления ЭяД (Kleeman et al., 2002).
Повреждение нервных сплетений возможно также вследствие нехирургической травмы. Передний поясничный межтеловой спондилодез с использованием такого фактора роста, как рекомбинантный костный морфогенный белок 2 (rhBMP-2), ассоциировался с повышенным риском развития ретроградной эякуляции по сравнению с обычной хирургией. В общей сложности 7% пациентов отметили послеоперационную ретроградную эякуляцию, которая исчезла через год в половине случаев (Carragee et al., 2011). Выполнение минимальной хирургической диссекции сопровождалось меньшим числом побочных эффектов со стороны эякуляторной функции. В отчетах (Brau, 2002; Kang et al., 2009) о последствиях операций из минилапаротомического ретроперитонеального переднего поясничного доступа при лечении различной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника не отражен какой-либо неблагоприятный эффект на эякуляторную функцию или очень низкий (0,01%) уровень послеоперационной ретроградной эякуляции.
Другие ретроперитонеальные вмешательства, которые могут повлиять на эякуляцию, включают операции на аорто-подвздошном сегменте и поясничную симпатэктомию. При ретроперитонеальной хирургической реконструкции аневризмы брюшной аорты ретроградная эякуляция наблюдалась у 9% сексуально активных мужчин после операции (Ballard et al., 2006). В ретроспективном сравнительном исследовании установлено, что традиционная открытая операция с протезированием аневризматического участка вызывала ретроградную эякуляцию в 17,6% случаев (Gabrielli et al., 2007). В проспективном сравнительном исследовании последствий плановой эндоваскулярной реконструкции аневризмы и мануально-ассистированной лапароскопической хирургии по поводу аневризмы брюшной аорты (Veroux et al., 2010) выявлено, что только 6% участников в группе лапароскопии и ни один в группе эндоваскулярного вмешательства не страдали от ретроградной эякуляции в течение года после лечения. В проспективном исследовании Pettersson et al. (2009) по изучению сексуальной функции после плановой реконструкции аневризмы брюшной аорты с использованием открытых и эндоваскулярных оперативных методов получены иные результаты. Так, у пациентов, подвергшихся эндоваскулярному (но не открытому) хирургическому лечению, наблюдалось значительное ухудшение качества эрекции и снижение способности к эякуляции через год после операции. В исследовании сексуальной функции у мужчин, перенесших операции на аорто-подвздошном сегменте, распространенность ретроградной эякуляции достигала 30%. Всем пациентам с ретроградной эякуляцией была выполнена обширная диссекция передней стенки брюшной аорты и общих подвздошных сосудов (Weinstein, Machleder, 1975). Резекция нижнего симпатического ствола в поясничном отделе не связана с ретроградной эякуляцией. Низкая частота ретроградной эякуляции имела место после лапароскопической поясничной симпатэктомии при лечении подошвенного гипергидроза. Фактически только у одного из 59 пациентов диагностировано данное нарушение (Rieger et al., 2009).
Обрезание В начало статьи
Учитывая продолжающиеся споры о плюсах и минусах обрезания, в нескольких исследованиях ученые изучали влияние этой операции на эякуляторную функцию. Согласно результатам краткого опросника по оценке половой функции, обрезание, выполненное с использованием пластикового зажима, не сказалось отрицательно на эякуляции у взрослых мужчин (Senel et al., 2012).
В проспективном рандомизированном исследовании (Krieger et al., 2008) по изучению воздействия обрезания взрослых мужчин на их сексуальную функцию и ощущение удовольствия установлено, что таковое не было связано с сексуальной дисфункцией. Напротив, обрезанные пациенты сообщили о повышении чувствительности пениса и облегчении достижения оргазма. Однако в другом исследовании (Kim, Pang, 2007) никакого эффекта мужского обрезания на эякуляторную функцию не было обнаружено.
Хирургия уретры В начало статьи
При травмах таза могут повредиться нервы и сосуды, что приведет к нарушениям сексуальной функции. Вместе с тем обеспечение проходимости уретры может оказывать положительный эффект на эякуляцию. В исследовании Anger et al. (2009) изучали влияние на половую функцию уретропластики дистракционных дефектов задней уретры при переломах костей таза. В результате установлено, что эректильные расстройства отмечены в 54% случаев, при этом оргазмическая и эякуляторная функции были сохранны у всех пациентов. При создании анастомоза бульбарной части уретры по типу «конец в конец» ЭяД наблюдалась у 23,3% пациентов при долгосрочном наблюдении (Barbagli et al., 2007). Передняя уретропластика не была связана с существенными различиями в эякуляторной функции в пред- и постоперационный периоды (Erickson et al., 2010). В другом исследовании сообщилось даже об улучшении эякуляции после реконструктивных вмешательств при стриктурной болезни передней уретры (Erickson et al., 2007).
Операции при врожденных аномалиях уретры иногда могут вызывать ЭяД. Среди мужчин, прошедших лечение в раннем детстве по поводу клапанов задней уретры, эректильная и оргазмическая функции были нормальными у 20 пациентов, и у одного мужчины на протяжении всей жизни наблюдалась импотенция. У девяти мужчин отмечалась замедленная или сухая эякуляция (Woodhouse et al., 1989). Длительное наблюдение показало, что в группе взрослых мужчин после хирургического лечения комплекса экстрофии-эписпадии только трое из 21 страдали ретроградной эякуляцией (Ebert et al., 2008). После выполнения двухстадийной операции при тяжелой форме гипоспадии с наличием хорды 74% пациентов были способны к эякуляции, тогда как 33% – были вынуждены делать массаж простаты для семяизвержения (Lam et al., 2005).
Другие оперативные вмешательства В начало статьи
Боль при эякуляции иногда является осложнением хирургического лечения паховой грыжи. В исследовании у большой выборки пациентов оценивали сексуальную дисфункцию через год после операции по поводу паховой грыжи.О боли в области гениталий или при эякуляции сообщили 12,3% лиц, при этом 2,8% – отметили, что боль снижает их сексуальную активность (Aasvang et al., 2006). При проведении сенсорного тестирования выявлено аномальные болевые пороги с максимальным ощущением боли в области внешнего пахового кольца на прооперированной стороне (Aasvang et al., 2007). Более низкая частота возникновения эякуляторной боли была отмечена после лапароскопической герниорафии. Только 3,1% мужчин, зарегистрированных в Датской базе данных по грыжам, сообщили о появлении боли во время эякуляции (Bischoff et al., 2012).
Следует отметить, что вазэктомия также может являться причиной эякуляторной боли.В небольшом ретроспективном исследовании с участием 13 пациентов, которые подверглись вазэктомии, у четырех имела место боль во время эякуляции. При этом у большинства из них таковая полностью исчезла после выполнения обратной операции по восстановлению семявыносящих протоков (Nangia et al., 2000).В популяционном австралийском исследовании доказано, что вазэктомия не влияет на оргазмическую функцию (Smith et al., 2010).
В одном из испытаний оценивали эякуляторную и оргазмическую функции после имплантирования протеза полового члена. До операции 71% мужчин могли достичь эякуляции, 80% – испытывали оргазм даже при нарушении эрекции. В результате было установлено, что фаллопротезирование не влияло на эякуляцию и оргазм. Более того, 14,3% мужчин, ранее не испытывающих оргазма, сообщили о его достижении после операции (Coleman et al., 1985).
В исследовании Ho et al. (2006) была продемонстрирована связь ЭяД с трансплантацией печени. После ортотопической трансплантации печени 33% пациентов отметили затруднения в достижении оргазма при сексуальном контакте.
Обзор подготовила Марина Малей
По материалам: R. Seyam. A systematic review of the correlates and management of nonpremature ejaculatory dysfunction in heterosexual men. Ther Adv Urol (2013) 5(5) 254-297.
Продолжение следует
[*] Продолжение. Начало в журнале «Медицинские аспекты здоровья мужчины», 2014, № 1, № 2.
/thumbs/widget_MAZM_2014_04_8c088b7ee2ae2a5d9f8b965ad7694c76.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_03_34a7896011dfb2e778213bf59953650a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_02_9e8cd265aa59d6a29e4af8667149349c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01_28cf15c6e12054f8e3be1a1f82dc5f1c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01-1_2bd34cd1bdf1b22d7cd6c06f9fe869ff.jpg)
