1. Третий съезд сексологов и андрологов Украины

2. Систематический обзор причин и подходов к лечению вторичной эякуляторной дисфункции

3. Ведение пациентов с уретритом, простатитом, эпидидимитом и орхитом

4. Влияние растительного препарата Канефрон Н на диабетическую нефропатию у пациентов с сахарным диабетом

   Мартынюк Л., Ружицкая О., Мартынюк Е.

5. Почечно-клеточный рак

6. Сравнительная эффективность препаратов Витапрост форте и Простатилен в комплексном лечении больных после операции аденомэктомии

   Россихин В.В., Степанова Е.А.

7. Артериальная гипертензия и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: фокус на альфа-адреноблокаторы

   Беловол А.Н., Лесовой В.Н., Князькова И.И.

8. П'ятий Міжнародний медичний форум «Інновації в медицині – здоров’я нації» – знакова подія року

9. Диагностика гиперпролактинемии у мужчин: лабораторные аспекты

   Рыкова О.В.

Основные сведения о пролактине

Клиника гиперпролактинемии

Лабораторная диагностика

Выводы

В статье представлены современные лабораторные аспекты диагностики гиперпролактинемии и контроля эффективности лечения согласно руководству Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011).

Ключевые слова: эректильная дисфункция, бесплодие, пролактин, макропролактин, гиперпролактинемия.

Гиперпролактинемия является одним из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, который может быть проявлением самостоятельного заболевания, такого как пролактинома. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и составляет примерно 40% всех опухолей гипофиза. В то же время гиперпролактинемия может быть характерна для целого ряда других заболеваний. К последним относят патологию гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, травмы), эндокринные, соматические заболевания, нервнорефлекторные поражения. Кроме того, гиперпролактинемия может быть ятрогенной (лекарственно-индуцированная). Гиперпролактинемия чаще встречается у женщин, однако не менее актуально исключение данной патологии у мужчин с теми или иными нарушениями со стороны сексуального здоровья и репродукции. Это обусловлено тем фактом, что несмотря на соотношение частоты гиперпролактинемии у женщин по отношению к мужчинам 1: 6-10, частота макроаденом у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Это является следствием более позднего установления диагноза. Поэтому необходимость исключения гиперпролактинемии является актуальной задачей для практических врачей, занимающихся вопросами репродуктивного здоровья мужчин.

Несмотря на многообразие причин повышения уровня пролактина, клинические проявления и основные принципы диагностики данного синдрома едины и базируются на лабораторных методах оценки уровня гормона в крови. Кроме того, лабораторные исследования позволяют провести дифференциальную диагностику возможных причин гиперпролактинемии для установления этиологии этого синдрома и назначения лечения, соответствующего основному заболеванию. Достичь нормализации уровня пролактина в случаях, когда его повышение сопровождает другие заболевания, невозможно (например, при гипотиреозе без коррекции тиреоидного статуса лечение гиперпролактинемии не эффективно).

Основные сведения о пролактине В начало статьи

На сегодняшний день доказано, что секреция пролактина происходит не только в лактотрофах гипофиза под контролем синтезируемого гипоталамусом допамина, ингибирующего его продукцию, но и в других тканях организма. Являясь гормоном, пролактин не имеет эндокринного органа-мишени, поэтому классического варианта гормонально опосредованной системы обратной связи нет. Структурно пролактин подобен гормону роста. Главным его органом-мишенью являются молочные железы. В то же время спектр воздействия гормона на различные органы и системы значительно шире, что определяет его ключевое значение в функционировании многих систем организма и в первую очередь репродуктивной.

Пролактин представлен тремя разными формами, которые отличаются гормональной активностью:

• мономерная – основная форма, составляет 80% от уровня общего пролактина, является активной с биологической и иммунологической точек зрения;
• димерная (big пролактин) – составляет 5-20% от уровня общего пролактина, является биологически неактивной фракцией;
• тетраметрическая (big-big пролактин) составляет только 0,5-5% от уровня общего пролактина, обладает низкой биологической активностью.

У здоровых людей повышение уровня пролактина происходит при стрессе, гипогликемии, во время сна, при физических нагрузках, после полового акта, стимуляции сосков. Поэтому при направлении пациента на данное исследование или интерпретации повышенного уровня гормона необходимо исключить факт влияния вышеперечисленных факторов. Наиболее оптимальным временем для определения пролактина являются утренние часы, не позже чем через 2 ч после пробуждения. Высокая концентрация пролактина подавляет продукцию и секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, что приводит к развитию вторичного гипогонадизма и соответствующей клинической картине.

Клиника гиперпролактинемии В начало статьи

Клиническая картина гиперпролактинемии у мужчин обусловлена влиянием высоких уровней гормона (в первую очередь на репродуктивную систему) и эффектом давления опухолевой массы на окружающие структуры. Возможны следующие варианты клинических проявлений.

1. Нарушения со стороны репродуктивной системы – снижение либидо и эректильная дисфункция. Это одни из первых клинических проявлений данного синдрома, и поэтому у всех пациентов с такой симптоматикой рекомендуется исключать гиперпролактинемию. По мере прогрессирования патологического процесса развивается клиника вторичного гипогонадизма, бесплодие, гинекомастия, которая в 20-25% случаев сопровождается лактореей. Помимо изменений в репродуктивной сфере, развиваются метаболические нарушения (гиперинсулинемия), ожирение, остеопороз.

2. Головная боль и офтальмологическая патология (сужение полей зрения и снижение его остроты) как результат давления опухолевой массы на окружающие структуры.

3. Психоэмоциональные нарушения.

Лабораторная диагностика В начало статьи

Основным методом оценки гормонального статуса для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения является лабораторная диагностика. На сегодняшний день диагностические алгоритмы базируются на оценке уровня общего пролактина и определения его фракций (процентного содержания биологически неактивного макропролактина).

Согласно руководству Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011), для установления диагноза гиперпролактинемии рекомендовано однократное определение уровня пролактина (уровень доказательности I, ++++). Однако существует целый ряд факторов, которые должны быть учтены при направлении на исследование или интерпретации уже полученных результатов лабораторного тестирования.

• Физиологические причины повышения уровня пролактина: интенсивные физические нагрузки, сон, стресс (включая стресс при венепункции), коитус. Влияние этих факторов должно быть исключено или учтено при интерпретации повышенных уровней гормона для предупреждения получения ложноположительных результатов.
• Фармакологические препараты, способствующие повышению уровня пролактина: блокаторы рецепторов допамина (фенотиазины), антагонисты допамина (метоклопрамид), антигипертензивные, антигистаминные препараты, холинергические агонисты, анестетики, противосудорожные, антидепрессанты, антипсихотические средства, нейролептики, нейропептиды, опиаты и антагонисты опиатов. Согласно данному руководству, эти препараты должны быть отменены (по возможности) за 3 дня до определения уровня пролактина или заменены на лекарственные средства, которые не стимулируют синтез данного гормона. При определении повышенного уровня пролактина на фоне приема вышеуказанных препаратов необходимо провести повторное тестирование (в условиях отмены) или учесть возможность наличия лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии при постановке этиологического диагноза заболевания. При нормальном уровне пролактина на фоне приема вышеперечисленных препаратов нет необходимости проведения дополнительных исследований – гиперпролактинемия в данном случае исключается.

Кроме того, следует учитывать возможное влияние препаратов, снижающих уровень пролактина, – дофаминергических средств (бромокриптин, каберголин, тергурид, ропинирол).

В руководстве отмечено, что приблизительно в 40% всех случаев гиперпролактинемии наблюдается макропролактинемия. Чаще всего такое повышение пролактина протекает бессимптомно, и пациенты не нуждаются в специфическом лечении. Однако, как отмечено в руководстве, приблизительно в 20% случаев обнаруживается галакторея, в 20%, – по данным инструментальных методов диагностики, выявляются аденомы гипофиза. Поэтому при ведении таких пациентов необходимо учитывать результаты как клинических, так и лабораторных и инструментальных методов исследования.

Наиболее распространенным методом оценки фракций пролактина является методика иммунного анализа (иммуннохемилюминесценция). Она используется для определения уровня пролактина до и после проведения реакции иммунопреципитации с полиэтиленгликолем, который осаждает фракции пролактина, связанные с иммуноглобулинами (макропролактин). В данном случае определяется уровень общего пролактина (до проведения реакции осаждения) и мономерного пролактина (после проведения реакции осаждения) и затем рассчитывается процентное содержание макропролактина. В результате в наличии имеются все три показателя, которые позволяют клиницисту оценить уровень пролактина в день взятия биологического материала и процентное содержание фракции макропролактина. При выполнении этого исследования на реагентах компании Roche на аппаратах Cobas результат считается положительным при уровне макропролактина > 60%. В данном случае повышенный уровень пролактина обусловлен гормонально неактивной фракцией гормона, и это необходимо учитывать при определении тактики ведения (лечения) такого пациента. Если содержание макропролактина < 40%, результат в отношении макропролактинемии является отрицательным, а гиперпролактинемия – истинной, требующей соответствующей тактики ведения и лечения. При значениях макропролактина в пределах40-60% результат считается сомнительным, и тактика ведения больного, целесообразность специфического лечения определяются клиникой и результатами дополнительных исследований.

В руководстве отмечается необходимость исключения целого ряда заболеваний в случае обнаружения повышенного уровня пролактина. В первую очередь необходима оценка тиреоидного статуса и исключение гипотиреоза и, наоборот, при наличии гипотиреоза всегда следует определять уровень пролактина. Это в свою очередь позволяет выработать тактику ведения и объем назначений пациенту, интерпретировать имеющиеся клинические проявления. Отсутствие нормализации тиреоидного статуса у пациента с гипотиреозом не позволит эффективно снизить повышенный пролактин до уровня физиологической нормы.

Согласно руководству, в случае выявления гиперпролактинемии необходимо исключение ряда других опухолей гипоталамо-гипофизарной области: при соматотропиноме возможно сочетание с пролактиномой и развитие гиперпролактинемии. При лечении таких пациентов следует учитывать наличие этих двух аденом. Однако возможны клинические варианты гиперпролактинемии при соматотропиноме без повышения уровня пролактина – это обусловлено лактотропным действием соматотропного гормона. Наиболее оптимальным лабораторным тестом оценки соматотропной функции и исключения соматотропиномы является определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1. Именно этот показатель наиболее корректно отражает уровень продукции соматотропного гормона за прошедшие сутки и обладает высокой диагностической чувствительностью, начиная с ранних стадий нарушений гормонального статуса организма (руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly [2011]).

Кроме того, в руководстве указан целый ряд других заболеваний, которые могут сопровождаться гиперпролактинемическим синдромом. Это различная патология гипоталамо-гипофизарной области (гранулемы, травмы, включая операционные, воспалительные изменения, воздействие облучения, разнообразные опухоли, метастазы других опухолей, аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсекрецией других гормонов).

Одной из причин гиперпролактинемического синдрома может быть почечная недостаточность. Поэтому оценка функции почек обязательна у пациентов с выявленным повышением уровня пролактина. Также необходимо периодически оценивать уровень данного гормона у больных с уже установленным диагнозом почечной недостаточности для возможности своевременного выявления гиперпролактинемии. Доказано, что у лиц с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, нормализация уровня пролактина после сеанса не происходит. Это приводит к развитию соответствующей клинической симптоматики, и только трансплантация почки позволяет нормализовать уровень пролактина.

Учитывая, что у мужчин более часто отмечаются макроаденомы гипофиза, клиницистам необходимо особое внимание обращать на результаты определения пролактина «в пределах нормы» или незначительного его повышения при наличии клиники гиперпролактинемии и данных инструментальных методов исследования, указывающих на наличие аденомы. При определении у пациента высокого уровня пролактина во время лабораторного исследования может наблюдаться так называемый hook-effect. Это лабораторный феномен, обусловленный особенностями проведения иммунного анализа, который приводит к ложноотрицательным результатам. Согласно руководству, в таких ситуациях рекомендовано проводить определение уровня пролактина в пробах с разведением 1:100. Это дает возможность получить истинный результат о содержании гормона, определить объем терапии и провести контроль эффективности лечения. Для реагентов Roche на аппаратах Cobas данный эффект может наблюдаться при уровнях пролактина, превышающих 12 690 нг/мл.

После установления диагноза и определения объема лечения, для контроля его эффективности используют только динамику значений пролактина (достижение нормального уровня гормона) в соответствии с результатами об уменьшении объема опухоли. Следует отметить, что между этими параметрами не всегда есть прямая корреляция. В одних случаях наблюдается только нормализация гормонального статуса, в других – уменьшение объема опухоли без полной нормализации уровня пролактина. Наиболее неблагоприятным вариантом является отсутствие положительной динамики обоих показателей эффективности проводимого лечения. После достижения ремиссии проводится контроль содержания пролактина для возможности своевременного выявления рецидива, оценка данных инструментальных исследований и определение полей зрения у окулиста.

Выводы В начало статьи

Высокая распространенность гиперпролактинемии как самостоятельного заболевания или синдрома, сопровождающего другую патологию, обусловливает необходимость ее исключения во всех случаях имеющихся нарушений в репродуктивном и сексуальном здоровье мужчины: при снижении либидо, эректильной дисфункции, изменениях в спермограмме (снижение количества сперматозоидов, их подвижности) в результате развивающегося гипогонадотропного гипогонадизма, бесплодия, гинекомастии и галактореи. Особое внимание необходимо обращать на сочетание вышеперечисленной симптоматики с головной болью, нарушениями со стороны зрения (полей зрения).

Основным методом в установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики является лабораторное исследование: определение уровня пролактина и исключение макропролактинемии. Обязательным при направлении на анализы и интерпретации их результатов является учет факторов, которые могут повышать уровень гормона (физиологические и фармакологические причины). При нормальных или незначительно повышенных уровнях пролактина, данных, указывающих на наличие макроаденомы, рекомендовано проведение тестирования уровня пролактина в условиях разведения 1:100. Учитывая, что гиперпролактинемический синдром может быть характерным для целого ряда других заболеваний, для определения объема и эффективности лечения необходимо исключение данных патологий.

Литература

1. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2011, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, February 2011, 96(2): 273-288.

2. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17(Supp l 4).

Діагностика гіперпролактинемії у чоловіків: лабораторні аспекти

О.В. Рикова

У статті представлено сучасні лабораторні аспекти діагностики гіперпролактинемії та контролю ефективності лікування згідно з керівництвом Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011).

Ключові слова: еректильна дисфункція, безпліддя, пролактин, макропролактин, гіперпролактинемія.

Diagnosis of hyperprolactinemia in men: laboratory aspects

O.V. Rykovа

The paper presents aspects of modern laboratory diagnosis of hyperprolactinemia and monitoring the effectiveness of treatment according to the manual «Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2011.

Keywords: erectile dysfunction, infertility, prolactin, makroprolaktin, hyperprolactinemia.

В начало статьи