Инфекции мочевых путей у беременных


В статье представлены основные положения руководства (2018) Европейской ассоциации урологов по ведению пациентов с инфекциями мочевыводящих путей в части лечения беременных.

Ключевые слова: инфекции мочевых путей, бессимптомная бактериурия у беременных, гестационный пиелонефрит.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одной из наиболее частых экстрагенитальных инфекционных патологий в акушерской практике. Они характеризуются наличием бактерий в моче (бактериурия) в сочетании с воспалительной реакцией мочевых путей. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов мочевыводящих путей.

Современная концепция лечения ИМП под­разумевает их деление на неосложненные и осложненные (схема). Неосложненная ИМП – это заболевание, возникающее у молодой женщины без предсуществующей урологической патологии.

Факторы, осложняющие ИМП:

• анатомические нарушения мочевых путей: врожденные аномалии развития и/или расположения; поликистоз почек, стриктуры мочеточников, уретры; мочекаменная болезнь;
• функциональные нарушения мочевой системы: гиперактивный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, моче­точниково-лоханочный рефлюкс;
• тяжелые сопутствующие заболевания: сахар­ный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, СПИД, нейтропения различного генеза.

В результате длительных дискуссий специалистов беременность признана фактором, осложняющим течение ИМП, несмотря на то, что она является абсолютно физиологическим состоянием женщины.

Подавляющее большинство уропатогенов относится к грамотрицательным бактериям. В их структуре доминирующим (80%) возбудителем является Escherihia coli. Другие бактерии семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp.) идентифицируются с частотой 10-15%. На долю грампозитивной флоры (Staphylococcus epidermidis, S. saprofitus, Streptococcus аgalactiae) приходится 10-15% [1].

По данным эпидемиологических исследований [2, 3], среди беременных распространенность бессимптомной бактериурии составляет около 8%, острой инфекции нижних мочевых путей – 1-4%, верхних – 1-2,5%. Доказано, что частота острых манифестных ИМП, в частности наиболее тяжелой и опасной формы – пиелонефрита, зависит от выявления и лечения у беременных бессимптомной бактериурии: в случае активного лечения менее чем у 5% таких женщин клинически развивается ИМП, при отсутствии лечения – у 15-57% [4].

Согласно результатам метаанализа (1998) 17 когортных исследований, у беременных с ИМП в 2 раза повышается риск преждевременных родов и в 1,5 раза – риск рождения ребенка с низкой массой тела.

Европейская ассоциации урологов (ЕАУ) ежегодно обновляет рекомендации по ведению пациентов с инфекциями мочевых путей [5]. В последней версии 2018 г. на основе систематических обзоров, выполненных с использованием стандартной методики Кокрановского сообщества, были обновлены отдельные главы, в частности раздел, касающийся проблемы наиболее эффективного лечения взрослых с бессимптомной бактериурией.

В ряде клинических исследований продемонстрировано, что наличие бессимптомной бактериурии обеспечивает защиту организма от суперинфекции и манифестной (симптомной) ИМП, поэтому лечение бессимптомной бактериурии следует проводить только в случаях доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска развития резистентности к антимикробным препаратам.

В обновленном гайдлайне подчеркнуто, что терапия не назначается:

• небеременным женщинам, не имеющим факторов риска (уровень доказательности 2a; степень рекомендаций A);
• пациентам с хорошо контролируемым сахар­ным диабетом (1b; А);
• женщинам в постменопаузе (1a; А);
• пожилым пациентам, проживающим в домах престарелых (1a; А);
• пациентам с дисфункциональными и/или реконструированными нижними отделами мочевыводящих путей (2b; В);
• при катетер-ассоциированных ИМП (4; С);
• пациентам с почечнвми трансплантатами (1b; А);
• пациентам до операций артропластики (1b; А);
• при рецидивирующих ИМП (1b; А).

Скрининг и лечение бессимптомной бактери­урии целесообразны:

• перед проведением инвазивных урологических процедур;
• у беременных женщин.
• Критериями бессимптомной бактериурии являются:
• наличие бактерий в средней порции мочи в количестве > 10⁵ КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом > 24 ч (один и тот же вид микроорганизмов);
• отсутствие клинических симптомов;
• наличие/отсутствие лейкоцитурии (пиурии).

У большинства беременных бессимптомная бактериурия существовала до наступления беременности, чем обусловлена необходимость проведения скрининга в І триместре. Кроме того, в редакции руководства ЕАУ 2014 г. отмечено, что соответствующий критериям ВОЗ результат бактериологического исследования (10⁵ КОЕ/мл) должен быть получен дважды при бескатетерном заборе мочи, но достаточно однократного посева при заборе мочи катетером. В нашей стране, согласно Приказу МЗ Украины от 15.07.2011 № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине», скрининг на бактериурию является обязательным в I триместре и таковая подлежит лечению даже при однократном выявлении обсеменения.

Как уже отмечалось выше, рекомендации ЕАУ разработаны на основе результатов значительного количества рандомизированных клинических исследований, посвященных проблеме целесообразности лечения бессимптомной бактериурии у пациенток во время беременности. Авторы одиннадцати (n = 2002) из них сообщили, что антибиотикотерапия способствовала значительному уменьшению количества рецидивов ИМП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. В шести испытаниях (n = 716) было обнаружено, что антибиотикотерапия более эффективна в купировании бактериурии по сравнению с плацебо. Целью нескольких исследований была оценка влияния проводимого лечения на перинатальные исходы. Согласно результатам восьми исследований (n = 1689), лечение антибиотиками ассоциировалось с более низкой частотой рождения детей с меньшей массой тела по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. В четырех рандомизированных клинических испытаниях (n = 854) определен более низкий риск преждевременных родов на фоне антибиотикотерапии по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

С учетом этих результатов экспертами ЕАУ сделан вывод: основываясь на благоприятном воздействии антибиотиков на материнскую и плодовую среду, беременные должны пройти скрининг и курс лечения по поводу бессимптомной бактериурии. В то же время они подчеркивают, что большинство доступных исследований имеют низкое методологическое качество и относятся к 60-80 годам прошлого века. С тех пор радикально изменились протоколы диагностики и лечения, а также доступность медицинских услуг. Поэтому качество имеющихся доказательств для этой рекомендации невелико. В новых исследованиях более высокого методологического уровня благоприятные эффекты лечения антибиотиками не столь очевидны. Ввиду этого рекомендуется ориентироваться на национальные рекомендации по лечению бессимптомной бактериурии у беременных.

Предметом обсуждения специалистами также является вопрос о длительности лечения бессимптомной бактериурии во время беременности. Исследователями изучались следующие варианты назначения антибиотикотерапии:

• однократный прием – один день;
• короткий курс – 2-7 дней;
• длительный курс – 8-14 дней;
• непрерывное назначение – до родоразрешения.

Схема. Концепция ИМП

Схема. Концепция ИМП

С целью сравнения эффективности различных схем антибактериальной терапии у беременных с бессимптомной бактериурией проведено 16 рандомизированных испытаний. На основании их результатов сделаны следующие выводы:

• однократная доза связана с гораздо более низкой частотой побочных эффектов, но значительно более высокой частотой маленького веса новорожденного;
• поэтому для лечения бессимптомной бактери^­урии во время беременности следует применять стандартный краткосрочный курс лечения;
• необходимо подчеркнуть, что общее качество научных данных, подтверждающих эту рекомендацию, невелико.

Таким образом, всем беременным с бессимптомной бактериурией рекомендуется антибактериальная терапия в течение 7 дней с целью предупреждения персистирующей бактериурии, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Отличием инфекции нижних мочевых путей (цистит) от бессимптомной бактериурии является наличие клинической симптоматики: дизурия, частые императивные позывы, боль над лобком, температура ≤ 37,2 °C. При исследовании мочи определяется пиурия (≥ 1 х 10⁴/мл нецентрифугированной мочи) и бактериурия (E. coli ≥ 10³ КОЕ/мл, другие уропатогены ≥ 10⁵ КОЕ/мл).

Согласно руководству ЕАУ, для диагностической оценки неосложненного цистита, в т.ч. у беременных, желательно бактериологическое исследование мочи. В то же время использование тест-полосок (стиков) рассматривается как разумная альтернатива посеву мочи.

Посев мочи рекомендуют в следующих ситуациях:

• при подозрении на острый пиелонефрит;
• при наличии симптомов, которые не устраняются или повторяются в течение 2-4 нед после завершения лечения;
• женщинам с атипичными симптомами;
• беременным;
• мужчинам с подозрением на ИМП.

Количество колоний уропатогенов, равное 10³ КОЕ/мл, является микробиологическим диа­гностическим критерием у лиц с симптомами неосложненного цистита.

При развитии острого пиелонефрита наряду с местными симптомами (боль в пояснице) наблюдается появление признаков общеинфекционного процесса и интоксикации (лихорадка > 38 °C, озноб, тошнота, рвота, изменения в клиническом анализе крови). При исследовании мочи определяются пиурия (≥ 1х10⁴/мл нецентрифугированной мочи) и бактериурия (≥ 10⁴ КОЕ /мл). Для диагностики возможных осложнений пиелонефрита у беременных должны применяться преимущественно УЗИ или магнитно-резонансная томография, чтобы избежать радиационного риска для плода, возникающего при использовании других методов (компьютерная томография, экскреторная урография или сканирование с димеркаптоянтарной кислотой).

Гестационный пиелонефрит развивается с частотой 2,5-10%, при этом до 60% случаев возникает при отсутствии лечения бессимптомной бактери­урии и < 5% – после лечения таковой. Среди возбудителей гестационного пиелонефрита преобладают грамотрицательные бактерии (85%). При диагностике пиелонефрита беременных оценка верхнего мочевого тракта методом УЗИ должна проводиться для исключения обструкции мочевого пузыря или заболевания почек. Целесо­образность дополнительных исследований, таких как спиральная компьютерная томография или экскреторная урография, следует рассматривать, если у пациентки сохраняется гипертермия после 72 ч лечения.

Обязательному лечению у беременных подлежат симптомные ИМП, в частности цистит. Для этого могут быть рекомендованы короткие курсы антимикробной терапии. Препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, фосфомицин, нитрофурантоин (при отсутствии дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и не в конце беременности), триметоприм (не в І триместре) и сульфонамиды (не в последнем триместре).

Профилактика рецидивирующей ИМП состоит в посткоитальном применении антибак­териальных средств женщинами с анамнезом частых ИМП до наступления беременности. Во время гестации с этой целью рекомендованы два препарата: цефалексин 125 или 250 мг либо цефаклор 250 мг один раз в сутки.

В соответствии с результатами Глобального исследования относительно распространенности инфекций, связанных с предоставлением медицинской помощи в урологии (2003-2015) с участием в общей сложности 21 230 пациентов из 56 стран общая резистентность к антибиотикам в мире составляет 10-40% [6].

Чтобы не усугублять данную проблему, исследователи повсеместно заняты поиском эффективных вариантов лечения, альтернативных антибиотикам. В связи с этим на конгрессе ЕАУ (2017) было уделено внимание обсуждению нескольких вариантов профилактических мер.

Так, для иммунопрофилактики у пациенток с ИМП может быть рекомендован лиофили­зированный лизат бактерий E. coli ОМ-89. Как было показано в нескольких рандомизированных исследованиях, этот препарат более эффективен, чем плацебо, и имеет хороший профиль безопасности.

В отношении профилактики пробиотиками (Lactobacillus spp.) не получено убедительных данных о пользе этих препаратов для профилактики ИМП. Однако различия в эффективности между имеющимися лекарственными средствами свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований.

До 2013 г. в рекомендации ЕАУ в качестве профилактического средства ИМП у беременных были включены продукты из клюквы. В небольшом числе исследований показано, что клюква полезна для снижения частоты рецидивов ИМП у женщин. Тем не менее, согласно результатам метаанализа, включающего 24 исследования (n = 4473), продукты из клюквы существенно не снижают частоту развития манифестной ИМП у лиц с бессимптомной бактериурией. В руководстве ЕАУ (2017) отмечено, что из-за противоречивых результатов испытаний рекомендации относительно ежедневного употребления клюквенных продуктов не могут быть осуществлены.

В настоящее время в качестве нового превентивного средства рассматривается применение D-маннозы. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что суточная доза 2 г D-маннозы значительно превосходит плацебо и настолько же эффективна, как нитрофурантоин 50 мг в профилактике рецидивирующей ИМП. Однако эксперты ЕАУ отметили, что этот результат является показательным, но недостаточным для рекомендации. Поэтому в настоящее время D-маннозу следует использовать только в контексте клинических исследований.

На сегодняшний день хорошо известным с доказанной эффективностью в профилак­тике ИМП является современный фитони­ринговый препарат канефрон Н, который содержит траву золототысячника, корень любистка и листья розмарина в равных пропор­циях. Действующее вещество этого лекарственного средства представляет собой специальный экстракт BNO 1040, стандартизованный по содержанию ключевых биологически активных веществ, входящих в его состав лекарственных растений. На мочевыделительную систему канефрон Н оказывает комплексное воздействие: спазмолитическое, диуретическое, противовоспалительное, антибактериальное. Кроме того, препарат улучшает почечную гемодинамику (расширяет артериолы клубочков) и одновременно может уменьшать протеинурию. Основным преимуществом канефрона Н в акушерской практике является абсолютная безопасность для плода и отсутствие побочных эффектов.

Таким образом, проблема ИМП у беременных является чрезвычайно актуальной и остается предметом пристального внимания клиницистов. По мнению большинства экспертов, потенциальный риск этого патологического состояния в отношении перинатальных исходов обусловливает необходимость его своевременной диагностики и целесообразность антимикробной терапии.

Список использованной литературы

1. Никонов А. П., Асцатурова О. Р. Инфекции мочевыводящих путей и беременность: практические рекомендации по диагностике и антимикробной химиотерапии. Фарматека. 2013. № 12. (265). С. 50-53.

2. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

3. Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulme­zoglu A. M., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

4. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Дж. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. Санкт-Петербург: Петрополис, 2003. 480 с.

5. G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti, F. Bruyre, S. E. Geerlings et al. EAU Guidelines on urological infections, 2018. URL: http://uroweb.org/guideline/urological-infections.

6. Wagenlehner F., Tandogdu Z., Bartoletti R. et al. The Global Prevalence of Infections in Urology Study: A Long-Term, Worldwide Surveillance Study on Urological Infections. Pathogens. 2016; 5 (1): 10.

7. Naber K. G. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Res. Reo. Urol. 2013; 5: 39-46.

Інфекції сечових шляхів у вагітних

В.І. Медведь

У статті представлено основні положення керівництва (2018) Європейської асоціації урологів по веденню пацієнтів з інфекціями сечовивідних шляхів щодо лікування вагітних.

Ключові слова: інфекції сечових шляхів, безсимптомна бактеріурія у вагітних, гестаційний пієлонефрит.

Urinary tract infections in pregnant women

V.I. Medved

The article presents the main issues of Guideline (2018) of the European Association of Urology on the management of treatment of patients with urinary tract infections regarding the treatment of pregnant women.

Keywords: urinary tract infections, asymptomatic bacteriuria in pregnant women, gestational pyelonephritis.