Альтернативные подходы к лечению неосложненных урологических инфекций


В Копенгагене (Дания) с 16 по 20 марта 2018 г. проходил 33-й конгресс Европейской ассоциации урологии (EAУ). Ежегодный форум является наиболее значимым научным мероприятием, собирающим специалистов в области урологии со всего мира. Как всегда, обширная научная программа конгресса охватывала все существующие на сегодняшний день направления в урологии. Значительное внимание его участников было уделено одной из наиболее острых проблем современной медицины – распространению резистентности к антибиотикам и поискам путей ее решения.

Участвовавший в работе конгресса заведующий кафедрой урологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины», д.мед.н., профессор С. П. Пасечников по просьбе редакции представил обзор доклада доктора медицины, профессора клиники урологии, детской урологии и андрологии Гисенского университета имени Юстуса Либиха (Германия) Флориана М. Э. Вагенленера, посвященного альтернативному лечению острого неосложненного цистита.

На сегодняшний день существовавшая до недавнего времени парадигма о стерильности мочи здоровых лиц полностью утратила свое значение. Наличие микрофлоры в мочевом пузыре доказано в нескольких исследованиях. Являются ли бактерии причиной возникновения цистита, зависит не только от их вирулентности, но и от воспалительного ответа хозяина. Кроме того, быстрый рост бактериальной устойчивости к антибиотикам из-за неправильного и часто необоснованного их использования препятствует успешному лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Поэтому в последние годы внимание экспертов в области урологии сконцентрировано на разработке стратегий, альтернативных антибиотикотерапии.

В соответствии с руководством ЕАУ по ведению пациентов с ИМП женщинам с острым неосложненным циститом рекомендовано назначение антибиотиков. В качестве препаратов первой линии предлагаются нитрофурантоин 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или фосфомицин 3 г однократно, или пивмециллинам 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Альтерантивные схемы лечения могут включать триметоприм-сульфаметоксазол (при уровне резистентности Eschericia coli < 20%) 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней или фторхинолоны, или β-лактамные анти­биотики. При этом эксперты ЕАУ отмечают, что к фторхинолонам в некоторых регионах наблюдается высокая устойчивость микроорганизмов, а эффективность β-лактамов ниже, чем других препаратов, что требует тщательного наблюдения за состоянием больных.

Вместе с тем перед специалистами-урологами встает вопрос: нужно ли воздействовать на бактериальный патоген у всех пациентов при доброкачественном характере инфекционного процесса?

Во многих случаях вместо борьбы с патогенными микроорганизмами более целесообразным является воздействие на воспалительную реакцию, что способствует сохранению нормальной, обладающей протективными свойствами микрофлоры.

В качестве иллюстрации такого утверждения докладчиком приведены результаты исследования I. Gágyor et al. (2015), в котором сравнивали эффективность ибупрофена и фосфомицина в купировании симптомов острого неосложненного цистита у женщин. Согласно полученным результатам, две трети участниц были удовлетворены противовоспалительной терапией, и только одна треть нуждалась в назначении антибиотика в связи с ухудшением или продолжением симптомов заболевания после семи дней лечения. Авторы пришли к выводу, что полученные ими результаты могут служить доказательством достаточной эффективности только противовоспалительных средств при цистите, но по-прежнему оправ­данным считают поиск лучших препаратов, купирующих симптомы инфекции.

Многие специалисты при лечении нео­сложненных ИМП считают разумным выбором назначение комбинированных фитопрепаратов. С целью сравнения эффективности лекарственного средства растительного происхождения (комбинация травы настурции Tropaeoli majoris и корня хрена Armoraciae rusticanae) и антибиотика ко-тримоксазола при остром неосложненном цистите было проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Stange R. et al., 2017). Первичной конечной точкой данного исследования была доля пациентов, ответивших на лечение, что определялось как уменьшение количества микроорганизмов (с > 10⁵ до < 10³ КОЕ/мл). Согласно полученным результатам, первичная конечная точка достигнута у 46% больных в группе фитопрепарата и у 51% – в группе ко-тримоксазола. Таким образом, в данном исследовании была продемонстрирована сопоставимая эффективность комбинированного растительного средства и антибиотика. Несмотря на отсутствие доказательств в пользу не меньшей эффективности фитопрепаратов по сравнению с антибиотиками, эти результаты имеют важное значение для планирования будущих испытаний.

В частности, в докладе Флориан М. Э. Вагенленер акцентировал внимание на применении фитонирингового препарата Канефрон^® Н (компания «Бионорика СЕ», Германия). Данное лекарственное средство содержит траву золототысячника, корень любистка и листья розмарина в равных пропорциях. Его действующее вещество представляет собой специальный экстракт BNO 1040, стандартизованный по содержанию ключевых био­логически активных веществ, входящих в его состав лекарственных растений.

Содержащаяся в препарате Канефрон Н комбинация растений используется на протяжении десятилетий для поддерживающей терапии острых и рецидивирующих ИМП. Этот препарат обладает широким спектром фармакологической активности. В настоящее время доказано наличие у него таких свойств: диуретического, противовоспалительного, спазмолитического, антиноцицептивного, антимикробного и нефропротекторного (антипротеинурического) (схема).

Схема. Патофизиология ИМП и фармакологическое действие Канефрона® Н

Схема. Патофизиология ИМП и фармакологическое действие Канефрона® Н

Дополнительный антиадгезивный эффект предотвращает прилипание и проникновение бактерий в слизистую оболочку мочевого пузыря. Мультитаргетное действие препарата Канефрон Н способствует более быстрому устранению воспаления в мочевыводящей системе и профилактике рецидивирования инфекции.

Изучению эффективности и безопасности применения Канефрона Н у женщин (n = 125) c ИМП было посвящено открытое нерандомизированное многоцентровое исследование (Иванов Д. Д. и др., 2013). Пациентки получали данный фитопрепарат по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней. Показанием к переходу на терапию антибиотиками было отсутствие улучшения или усиление симптоматики на протяжении трех дней. Частота положительного ответа на терапию на 7-й день лечения составила 71,2%. Дополнительного назначения антибиотиков не потребовалось у 97,6% лиц. Ни у одной из участниц исследования не отмечались рецидивы до 37-го дня периода наблюдения. В ходе исследования было зарегистрировано 19 нежелательных реакций, однако они не имели отношения к препарату и не характеризовались как серьезные. Таким образом, в данном исследовании подтверждена возможность эффективного применения препарата Канефрон Н в терапии неосложненной ИМП без назначения антибиотиков.

Вышеизложенные факты обусловили дальнейшие исследования Канефрона Н в качестве адекватной альтернативы антибиотикам, рекомендуемым ЕАУ для терапии острого неосложненного цистита. Так, с декабря 2015 по июль 2017 г. был проведен набор пациентов в рамках двойного слепого контролируемого рандомизированного многоцентрового исследования сравнительной эффективности Канефрона Н и фосфомицина в терапии неосложненных ИМП. Основ­ная цель исследования состояла в объективной оценке возможности снижения частоты использования антибиотиков при этом состоянии и в перспективе – сокращении распространенности бактериальной резистентности. Исследование проводилось с участием медицинских центров нескольких стран: Германии (16 центров), Польши (13 центров) и Украины (22 центра). Ожидается, что публикация результатов этого исследования поможет окончательно определиться с вопросом места фитотерапии в лечении неосложненных ИМП в свете стремления сократить необоснованное применение антибактериальных препаратов.

Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия острого воспалительного процесса не всегда сопровождается адекватным клиническим ответом больного. Выбор рациональной схемы каждого инфекционно-воспалительного заболевания, в т.ч. ИМП, – процесс сложный. Кроме информации о наиболее вероятных возбудителях заболевания, необходимо иметь данные о статусе их чувствительности к антибиотикам на текущий момент времени, в определенном регионе, в конкретной клинике. Учитывая явный недостаток такой информации в Украине, следует ориентироваться на данные европейских стран.

Актуальной проблемой, значительно снижающей эффективность терапии ИМП, является резистентность уропатогенов к большинству антибиотиков. Это явление возникло не в последнюю очередь вследствие чрезмерного и бесконтрольного использования антибактериальных препаратов. С целью решения этой проблемы ВОЗ был принят глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Один из разделов этого документа предусматривает оптимальное использование этих лекарственных средств, в частности более строгое соблюдение режима приема антибиотиков, отказ от их применения у пациентов, которые вряд ли получат какую-либо пользу.

Необходимость пересмотра концепции анти­биотикотерапии при неосложненных ИМП воз­никает также под влиянием новых сведений о роли микробиома в человеческом организме. Знание о существовании уринарной микробиоты открывает возможность совершенствования клинического понимания нормального и патологического состояния мочевыводящих путей. Возрастающий объем научной информации обусловливает изменение взглядов клиницистов относительно этиологии некоторых хорошо известных урологических заболеваний и способствует разработке альтернативных антибиотикотерапии подходов к их лечению и профилактике.