1. Симптоми нижніх сечових шляхів: нові аспекти лікування


2. Лечение инфекций мочевыводящих путей в эпоху роста антибактериальной резистентности


3. Микробиом мочевыводящего тракта в норме и патологии


4. Гостра ниркова недостатність: етіопатогенез, критерії діагностики та принципи лікування


   В.І. Горовий, І.Г. Слепова, А.І. Мисак, О.М. Капшук

5. Вільнорадикальний гомеостаз у хворих на цукровий діабет, які зазнали малоінвазивних оперативних втручань з приводу уретеролітіазу


   А.Ю. Гурженко

6. Дослідження ефективності D-манози у жінок з рецидивуючим циститом на фоні цукрового діабету


   І.І. Горпинченко, В.В. Спиридоненко

7. Диагностика гипогонадизма у мужчин


8. Программа «Antimicrobial Stewardship» – стратегия антимикробного контроля в ОИТ в эпоху антибиотикорезистентности*


   И.А. Йовенко, И.В. Балака

9. Нобелевские лауреаты по физиологии и медицине 2018


10. Любители кофе живут дольше остальных

11. Ученые: вакцинация против гриппа способствует росту выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью

У статті розглянуто основні проблеми гострого пошкодження нирок, наводиться історичний екскурс терміну «гостра ниркова недостатність». Патогенетично обґрунтована функціональна класифікація захворювання, що включає його періодизацію, стадії пошкодження паренхіми нирок та ступінь порушення гомеостатичних функцій нирок.

Представлено критерії діагностики та оцінки вираженості даного стану, їх модифікація для раннього виявлення порушення функції нирок і запобігання розвитку ниркової недостатності. Велику увагу приділено біомаркерам гострого пошкодження нирок та їх продукції у залежності від стадій і фаз захворювання, а також застосування біомаркерів у диференційній діагностиці різних видів ниркової недостатності.

Доведено необхідність використання в лікарській практиці найбільш ефективних і безпечних медичних технологій і лікарських засобів, підвищення якості медичної допомоги, відмови від необґрунтованих втручань. Представлено принципи консервативного лікування (етіологічного, патогенетичного, симптоматичного), хірургічного, а також діалізна терапія різних патологічних станів. Описано основні чинники гострої ниркової недостатності та симптоми її ускладнень.

Ключові слова: гостре пошкодження нирок, канальцевий некроз, біомаркери, інтермітуючий гемодіаліз, клубочкова фільтрація, обструктивна уропатія.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – клінічний стан, що пов’язаний із раптовим, різким порушенням функцій нирок і проявляється наростаючою азотемією та олігурією (або без неї). Деякі автори [39] рекомендують визначати ГНН як гостре (години, тижні), потенційно зворотне пошкодження ниркової паренхіми різної етіології та патогенезу зі зниженням або без зниження екскреторної функції нирок (на ранній або субклінічній стадії ГНН зі збереженим діурезом креатинін сироватки крові може бути в межах норми, а біомаркери пошкодження паренхіми нирки – позитивними).

Одна з головних функцій нирок – азотовидільна (екскреторна). Гомеостаз в організмі зберігається також завдяки таким функціям нирки, як регуляція водно-електролітного балансу та кислотно-основ­ної рівноваги (гомеостазу), гормональній, а також процесам у ній – фільтрації, секреції та реабсорбції. ГНН на відміну від хронічної ниркової недостатності (ХНН) зазвичай є зворотним станом у тих випадках, коли вдається встановити її причину і своєчасно провести відповідне лікування. Ступінь порушення функцій нирок прямо пропорційний зниженню рівня клубочкової фільтрації, який визначають із використанням речовин, що виводяться з організму виключно шляхом клубочкової фільтрації (інулін). У клінічній практиці для визначення порушення азотовидільної функції нирок застосовують визначення кліренсу (коефіцієнта очищення) ендогенного креатиніну, який у дорослої людини виробляється з постійною швидкістю і приблизно відповідає рівню клубочкової фільтрації [36, 37, 51, 82, 97]. Через те що кліренс креатиніну зворотно пропорційний рівню креатиніну сироватки крові, азотовидільну функцію нирок можна досліджувати шляхом визначення рівня креатиніну в сироватці крові. Гіперазотемію (рівень креатиніну в крові > 0,1 ммоль/л) як один із основних симптомів ГНН можна визначити і за рівнем сечовини в крові (рівень сечовини в крові > 8,3 ммоль/л), залишкового азоту, хоча вони більше свідчать про екстраренальну азотемію (при гіперкатаболізмі, резобції крові з великої тканинної гематоми, шлунково-кишкових кровотечах).

Іншою ознакою, яка досить часто зустрічається при ГНН, є олігурія (діурез від 100 до 500мл/доб). У нормі діурез становить від 500 мл до 2 л. Розвиток ГНН можна запідозрити, якщо по катетеру, введеному в сечовий міхур, виділяється сечі < 30 мл/год. У 3-10% пацієнтів із ГНН розвивається анурія (діурез < 50 мл/доб) [2, 19, 36, 37]. Це один із перших тяжких симптомів ГНН. Анурія визначається відсутністю сечі в сечовому міхурі при його катетеризації. Цей стан пов’язаний або з відсутністю виділення паренхімою нирки сечі, або з неможливістю її надходження до сечового міхура внаслідок обструкції верхніх сечовивідних шляхів. При цьому хворий не виділяє сечу і не відчуває позивів до сечовипускання. Якщо добовий діурез становить 50-100 мл, такий стан називають олігоанурією. Протягом доби здорова доросла людина виділяє в середньому 1-1,5 л сечі (коливання діурезу в нормі становить від 500 мл до 2 л), діапазон діурезу може коливатись у залежності від водного режиму і ступеня включення позаниркових механізмів виведення води з організму. Виділення сечі < 500 мл/доб повинно насторожити лікаря в плані можливого розвитку у хворого ГНН.

ГНН зустрічається в 30-60 випадках на 1 млн чоловік дорослого населення, приблизно в 1,5-9,6% госпіталізованих хворих загальнотерапевтичних і загальнохірургічних відділень і у 15-20% пацієнтів реанімаційних відділень, в 0,1-2,8% осіб після хірургічних втручань (у групі тяжких операцій 20-22%) [1, 19, 28, 32, 35, 36, 39, 41, 45, 51, 60, 64, 65, 73, 74, 91]. Частота виникнення ГНН – 8-9,5 випадків на 100 тис. чоловік, захворюваність у загальній популяції досягає 0,25% і прирівнюється до частоти виникнення інфаркту міокарда. Приблизно 2-4 млн осіб щорічно помирають від ГНН [19, 28, 39, 58]. Саме тому Україна під егідою ДУ «Інститут нефрології НАМН України», Української асоціації нефрологів, Національного ниркового фонду приєдналася до Світової глобальної ініціативи в структурі щорічного міжнародного проекту World Kidney Day.

ГНН є мультидисциплінарною проблемою та поліетіологічним станом, з яким стикаються лікарі всіх спеціальностей, але частіше фахівці відділень реанімації та інтенсивної терапії, урологи та нефрологи. Близько 60% усіх випадків ГНН пов’язані з порушенням кровообігу в нирках при хірургічних втручаннях чи травмах (особливо після операцій на серці та магістральних судинах), у 15-20% випадків ГНН зумовлена акушерсько-гінекологічними чинниками, значно збільшилась (до 10%) медикаментозна ГНН [4, 9, 19, 36, 37, 60, 71, 73, 74]. Такі ж дані наводять інші автори [41, 53, 92]. Незважаючи на постійне вдосконалення гемодіалізу та розвиток нових діалізно-фільтраційних технологій, летальність внаслідок ГНН становить 26-50%, а при поєднанні ГНН та сепсису досягає 80% [45, 65].

Причини ГНН розділяють на чотири діагностичні категорії (види): преренальні, ренальні, постренальні та аренальні (ренопривні). Деякі автори [19, 36, 37] преренальні причини анурії називають гемодинамічними (васкулярними, циркуляторними), ренальні – нефротоксичними (паренхімними) та постренальні – обструктивними (обтураційними). Із всіх видів ГНН частіше зустрічається преренальна (близько 70%), на другому місці – ренальна (близько 25%), на тре­тьому – постренальна (не більше 5%), на четвертому – ренопривна (вкрай рідко) [4, 19, 65, 69, 71]. За даними П. С. Серняка та співавт. (1988) [59], постренальна анурія становить 15% у структурі всіх видів ГНН. Ренопривну ГНН спостерігають при уродженій аплазії обох нирок (такі новонароджені є нежиттєздатними), випадковому чи зумисному видаленні обох або єдиної функціонуючої нирки, а також травматичному розчавленні обох нирок [22, 34, 48]. Преренальну та ренальну анурію ще називають секреторною (стан, при якому порушується функція ниркових нефронів), а постренальну – екскреторною. Урологи здебільшого мають справу із постренальною анурією, рідше – з преренальною та ренальною.

Історична довідка. Впровадження терміну «гостра ниркова недостатність» належить H. W. Smith, який вперше описав його 1951 р. У 1963 р. Амбурже і співавт. запропонували класифікацію ГНН у залежності від причини розвитку захворювання: преренальну, ренальну, постренальну. У травні 2002 р. у Венеції (Італія) була проведена погоджувальна конференція Ініціативної групи з покращення якості гострого гемодіалізу (The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative), у ході якої було запропоновано критерії визначення ГНН та її стадій. Експерти Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) запропонували орієнтуватись у визначенні стадій ГНН на прості та доступні показники функцій нирок – концентрацію креатиніну в крові та темп діурезу. У 2004 р. спеціалісти ADQI та Європейського товариства інтенсивної терапії запропонували концепцію «гострого пошкодження нирок» (аcute kidney injury) взамін терміну «гостра ниркова недостатність». Було також дано визначення гострого пошкодження нирок (ГПН) як «раптове (протягом 48 год) і стійке зниження гломерулярної фільтрації чи об’єму сечі або ж поєднання їх». У результаті цього було розроблено консенсусну класифікацію ГПН за критеріями RIFLE: ризик (Risk), пошкодження (Injurу), недостатність (Failure), втрата функції (Loss), термінальна хронічна ниркова недостатність (End stage renal disease) [45] (табл. 1).

Класифікація RIFLE стала першим кроком у формуванні системного підходу при веденні пацієнтів із ГПН на основі доказової медицини. Однак при застосуванні цієї класифікації виникали деякі проблеми: багатьма дослідженнями було встановлено, що навіть мінімальні зміни рівня креатиніну в крові (< 44 мкмоль/л) асоціюються зі зростанням смертності госпіталізованих пацієнтів від ГПН. Тому 2007 р. міжнародна група Acute Kidney Injury Network (AKIN) запропонувала вдосконалити критерії RIFLE для підвищення їх чутливості навіть при невеликих відхиленнях концентрації креатиніну на першій стадії хвороби (ризик ниркового пошкодження). Подальший розвиток концепції ГПН пов’язаний з діяльністю міжнародної групи експертів Kidney Diseаse Improving Globаl Outcomes (KDIGO), яка модифікувала визначення ГПН, критерії діагностики, стратифікації тяжкості та видала клінічні рекомендації (2012) [23, 95] (табл. 2).

У літературних джерелах має місце визначення діагнозу ГПН при швидкому зниженні (протягом 48 год) функції нирок, яке натепер визначається як підвищення абсолютних значень креатиніну сироватки на 26,4 мкмоль/л, відносному підвищенні концентрації креатиніну ≥ 50% (в 1,5 рази від вихідного рівня) або зменшенні об’єму сечі (задокументована олігоурія при діурезі < 0,5 мл/кг/год протягом 6 год. ГПН характеризується широким спектром розладів – від тимчасового підвищення концентрації біологічних маркерів пошкодження нирок до тяжких метаболічних та клінічних розладів, які вимагають замісну ниркову терапію (ЗНТ). Термін «гостре пошкодження нирок» запропоновано не лише для нефрологів і реаніматологів, але й для інших спеціалістів. Наявність критеріїв ГПН повинно насторожити лікаря на предмет можливого розвитку ГНН, поліорганної недостатності, включаючи і неолігоануричний варіант. ГПН сьогодні розглядають як концептуальну модель ширше, ніж ГНН, а саме як етапність формування такого стану у тісному зв’язку з розвитком різних позаниркових ускладнень і проявів гострої хвороби нирок (ГХН), а також із розвитком ХНН (у нефрологічній літературі хронічна хвороба нирок або ХХН) (схема 1, табл. 3) [19, 23, 39]. В урологічній літературі як України, так і Росії термін «гостре пошкодження нирок» не знайшов широкого застосування, а тому надалі ми будемо використовувати термін «гостра ниркова недостатність».

Схема 1. Концептуальна модель ГХН і ГПН [39]

 

Схема 1. Концептуальна модель ГХН і ГПН [39]

Етіологія. Основні етіологічні чинники розвитку ГНН представлені в таблиці 4 та на рис. 1.

Рис. 1. Причини анурії

 

Рис. 1. Причини анурії

1. Преренальне ГПН є результатом порушення ниркової перфузії.

Причини

• Зниження ефективного об’єму циркулюючої крові (гіповолемія) – кровотеча, втрата рідини через шлунково-кишковий тракт (блювання, діарея, хірургічний дренаж); втрата рідини через нирки (діуретики, осмотичний діурез при цукровому діабеті, недостатність надниркових залоз); втрата рідини у третій простір (гострий панкреатит, перитоніт, тяжка травма, опіки, тяжка гіпоальбумінемія).
• Низький серцевий викид – захворювання серцевого м’яза, клапанів та перикарда; порушення серцевого ритму; масивна тромбоемболія легеневої артерії; механічна вентиляція легень із позитивним тиском.
• Порушення тонусу ниркових та інших судин – генералізована вазодилатація (сепсис; артеріальна гіпотензія, спричинена антигіпертензивними препаратами, які зменшують постнавантаження серця; загальна анестезія); селективний спазм судин нирок (гіперкальціємія, норадреналін, адреналін, циклоспорин, амфотерицин В), цироз печінки з асцитом (гепаторенальний синдром).
• Ниркова гіпоперфузія з порушенням ауторегуляції – інгібітори циклооксигенази (нестероїдні протизапальні препарати, НПЗП), інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину.
• Синдром підвищеної в’язкості крові – множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрема, справжня поліцитемія.
• Оклюзія ниркових судин (двобічна або єдиної нирки) – оклюзія ниркової артерії (внаслідок атеросклерозу, тромбозу, емболії, розшаровуючої аневризми, системного васкуліту); оклюзія ниркової вени (внаслідок тромбозу або зовнішнього стискання).

2. Pенальне ГПН (паренхіматозна ГНН) є результатом пошкодження ниркових структур внаслідок запальних та незапальних причин.

Причини

• Пepвинне ураження клубочків і ниркових мікросудин – гломерулонефрит, системний васкуліт, тромботична мікроангіопатія (гемолітично-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура), емболія кристалами холестерину, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, прееклампсія та еклампсія, злоякісна артеріальна гіпертензія, системний червоний вовчак, системна склеродермія (склеродермічний нирковий криз).
• Гостре пошкодження ниркових канальців – порушення ниркової перфузії (тривале преренальне ГПН), екзогенні токсини (рентгенoконтрастні препарати, цикло­спорин, антибіотики, хіміотерапевтичні речовини, етиленгліколь, метанол, НПЗП), ендогеннi токсини (міоглобін, гемоглобін, моноклональний білок – при множинній мієломній хворобі).
• Тубулоінтерстиціальний нефрит – алергічний (β-лактамні антибіотики, сульфаніламіди, триметоприм, рифампіцин, НПЗП, діуретики, каптоприл); бактеріальні інфекції (гострий пієлонефрит), вірусний (цитомегаловірус) або грибковий (кандидоз); інфільтрація пухлинними клітинами (лімфома, лейкоз), гранульомами (саркоїдоз), ідіопатичний.
• Обструкція ниркових канальців кристалами (рідко) – сечова кислота, щавлева кислота (метаболіт етиленгліколю), ацикловір (особливо при внутрішньовенному введенні), метотрексат, сульфаніламіди, індинавір.
• Інші рідкісні причини – гострий некроз кори нирок, нефропатія після застосування китайських трав, гостра фосфатна нефропатія, варфаринoва нефропатія, видалення єдиної функціонуючої нирки.
• Гостре відторгнення ниркового трансплантату.

3. Постренальне ГПН є результатом обструкції сечових шляхів (обструктивна нефропатія).

Причини

• Непрохідність сечоводів або сечоводу єдиної функціонуючої нирки внаслідок обструкції (каменями при нефролітіазі, згустками крові, нирковими сосочками); компресія ззовні (пухлиною, внаслідок заочеревинного фіброзу); порушення цілісності сечоводу (помилкова перев’язка під час хірургічного втручання).
• Хвороби сечового міхура – нейрогенний сечовий міхур; обструкція шийки сечового міхура пухлиною (рак сечового міхура), камінням, згустками крові (тампонада сечового міхура).
• Захворювання передміхурової залози – добро­якісна пухлина або рак.
• Захворювання уретри – обструкція сечівника стороннім тілом або каменем, травма сечівника.

На жаль, у всіх нефрологічних керівництвах вказується, що причиною постренальної ГНН є обструкція як верхніх сечових шляхів (суправезикальна), так і нижніх (інфравезикальна). У деяких урологічних посібниках та керівництвах [65] також наводяться дані щодо розвитку постренальної ГНН при інфравезикальній обструкції. Таке трактування невірне, оскільки при інфравезикальній обструкції у хворих виникає гостра затримка сечі, а не ГНН. При тривалій інфравезикальній обструкції у таких осіб розвивається ХНН, а не ГНН.

В урологічній практиці зустрічаються усі види ГНН, а також їх поєднання, але найчастіше урологи займаються (або ж їх запрошують виключити) постренальною ГНН. Основною причиною постренальної ГНН є сечокам’яна хвороба (81%). Із цих хворих у 52% ГНН розвивається в результаті обструкції сечоводу єдиної нирки, у 39% – двобічної обструкції сечоводів [59]. А. Я. Пытель та С. Д. Голигорский (1963) [49] серед 178 пацієнтів із ГНН відмітили її у 23 (12,9%) урологічних хворих. Завданням лікаря при обстеженні осіб з анурією є, по-перше, проведення диференціальної діагностики із затримкою сечі; по-друге, вирішення головного питання: який вид анурії має місце – секреторна чи екскреторна.

Схема 2. Причини преренальної ГНН [2]

 

Схема 2. Причини преренальної ГНН [2]

Патогенез. Преренальна ГНН пов’язана з порушенням загальної гемодинаміки (тому її ще називають гемодинамічною або циркуляторною) і особливо мікроциркуляції власне нирки (схема 2). При шокових станах виникає ішемія паренхіми нирки, зокрема кіркового шару, що веде до його некрозу та порушення функції нирок (рис.2). Це пов’язано з особливістю кровопостачання нирки. Функціональною одиницею нирки є нефрон (одна нирка містить до 1 млн нефронів), який складається з ниркового тільця та системи канальців. Ниркові тільця розміщені в кірковій речовині нирки, канальці – у мозковій. Близько 80% нефронів розміщені в кірковій речовині нирки (кіркові нефрони), близько 20% ниркових тілець – на межі з мозковою речовиною. Це так звані юкстамедулярні нефрони (рис. 3).

Рис. 2. Кортикальний некроз нирки («біла» нирка) при тривалій васкулярній ішемії в результаті геморагічного шоку

 

Рис. 2. Кортикальний некроз нирки («біла» нирка) при тривалій васкулярній ішемії в результаті геморагічного шоку

Рис. 3. Будова кортикальних та юкстамедулярних нефронів

 

Рис. 3. Будова кортикальних та юкстамедулярних нефронів

У нирці виділяють два кола кровопостачання:

• «велике», коли кров проходить через клубочки кіркового шару;
• «мале», коли кров проходить через юкстамедулярні нефрони [59]. Особливістю юкста­медулярних нефронів є різний діаметр приносної та виносної клубочкових артеріол (виносна має більший діаметр, а відповідно і нижчий тиск крові). При ішемії паренхіми нирки (шокові стани) кровопостачання нирки відбувається саме через юкстамедулярні нефрони (артеріальні шунти). При цьому виникає некроз, в основному кіркової речовини нирки, та ГНН.

Рис. 4. Причини ренальної ГНН

 

Рис. 4. Причини ренальної ГНН

Рис. 5. Патогенез ГКН

 

Рис. 5. Патогенез ГКН

Ренальна ГНН виникає при гострому та швидко прогресуючому гломерулонефриті, а також тубуло­інтерстиціальних захворюваннях. Виділяють дві основні форми тубулоінтерстиціальних захворювань: гострий канальцевий некроз (ГКН) та гострий інтерстиціальний нефрит (ГІН) (схема 3; табл. 5, 6; рис. 4, 5). Зі свого боку ГКН буває двох типів: ішемічний і токсичний. Ішемічний ГКН виникає у 2 рази частіше, ніж токсичний [37]: при гіповолемії, пов’язаній з кровотечею чи значними втратами солей та води, при яких преренальна ГНН може прогресувати до появи ГКН. Ішемія характеризується зниженням доставки кисню. Отже, при сепсисі, що призводить як до гіповолемії, так і до нездатності тканин екстрагувати кисень, виникає ішемія ниркової тканини і можливий ГКН. При синдромі тривалого стиснення ГКН виникає в результаті токсичної дії міоглобіну, а при трансфузіях несумісної крові та інтоксикації – гемолітичними ядами; як токсичний пігмент виступає гемоглобін. Нефротоксичний ефект важких металів відомий давно, однак з використанням в хіміотерапії пухлин CIS-платини збільшилась кількість пацієнтів із ГНН. Рентгеноконтрастні речовини за нефротоксичністю поступаються лише антибіотикам, при їх застосуванні у 5-8% хворих розвивається контраст-індукована ГНН (рентгеноконтрастна нефропатія), яка вимагає проведення гемодіалізу у 10% з них [15, 19, 35, 39]. Найбільш чутливі до нефротоксичного впливу рентгеноконтрастних речовин хворі на цукровий діабет та ХХН.

У 6-8% випадків ГНН зумовлена вживанням НПЗП. ГКН викликають етиленгліколь, неорганічні сполуки ртуті, органічні розчинники, деякі види грибів. За останні 10 років частота медикаментозної ГНН підвищилась у 6-8 разів, серед випадків госпітальної ГНН частка медикаментозної становить 15-20% [19].

ГІН пов’язують із застосуванням лікарських засобів. Відомо понад 40 препаратів, які можуть викликати ГІН. Найбільш часто такий ефект виникає при використанні β-лактамних антибіотиків (пеніциліни, цефалоспорини), сульфаніламідів, бактриму, рифампіцину, етамбутолу, а також НПЗП. ГІН виникає також у двох випадках, не пов’язаних із застосуванням препаратів: при системних інфекціях (стрептококовій інфекції, лептоспірозі, токсоплазмозі, інфекційному мононуклеозі, корі, бруцельозі) та при відсутності встановленого етіологічного фактора (ідіопатичний ГІН) (табл. 6).

Виділяють три основних джерела емболів при судинних захворюваннях, які викликають ренальну ГНН: атероматозні ураження стінки судин (емболія часто виникає під час ангіографічного дослідження), джерелом емболів є клапани серця при підгострому бактеріальному ендокардиті та тромби з порожнини передсердя і шлуночка.

Ішемічний/токсичний некроз канальцевого епітелію призводить до обтурації просвіту канальцю (клінічно проявляється анурією), розриву його стінки та виходу рідини в інтерстиціальний простір нирки.

Постренальна ГНН виникає в результаті гострого порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів (табл. 4), і нею займаються урологи. У їхній практиці мають місце також пре- та ренальні фактори ГНН (геморагічний, травматичний та септичний шок; двобічний гнійний пієлонефрит або гнійний пієлонефрит єдиної нирки). Постренальні причини здебільшого є зворотними за умови ранньої діагностики та лікування. Патогенез пост­ренальної ГНН пов’язаний з гострим порушенням відтоку сечі з нирки; внутрішньомисковою гіпертензією, яка своєю чергою зумовлює підвищення внутрішньоканальцевого тиску та розладів ниркової гемодинаміки. Ці порушення проявляються різким зниженням тонусу вен і спазмом інтраорганних артерій, що призводить до ниркової венної гіпертензії, інтерстиціального набряку, гіпоксії та ішемії нирки [3, 48, 80, 81]. Ішемія кіркової речовини нирки зумовлює різке зниження клубочкової фільтрації та дегенеративно-некротичних змін у дистальних звивистих канальцях і висхідній частині петлі нефрону. Ураження саме епітелію цієї ділянки петлі Henle спричинене більш високою її чутливістю до дефіциту кисню через ішемію паренхіми [59]. Збільшення об’єму нирки посилює ущемлення її паренхіми через погано розтяжну фіброзну капсулу. Порушення лімфовідтоку з нирки призводить до набряку паранефральної клітковини та жирової клітковини ниркового синусу, які ще більше посилюють ниркову гіпоксію. Особливо небезпечна постренальна ГНН при порушеній функції нирок у хворих на цукровий діабет, приєднанні гострого гнійного пієлонефриту (має місце у 52% пацієнтів), а також ГНН єдиної нирки [59]. В осіб з гострою обструктивною нефропатією обох нирок або ж єдиної нирки порушення функції нирок (нирки) мають більш виражений характер, ніж у хворих на однобічну гостру обструктивну нефропатію [81]. У 81% випадків постренальна ГНН пов’язана з обструкцією верхніх сечових шляхів конкрементами (у кожного другого хворого каменем єдиної нирки чи сечоводу), у 18% – зі стисненням сечоводів злоякісними пухлинами, в 1% – з випадковим перев’язуванням сечоводів під час акушерсько-гінекологічних операцій [59]. В одиничних випадках короткочасна ГНН може виникнути у пацієнтів із нирковою колькою з одного боку на ґрунті обтуруючого конкремента сечоводу при відсутності порушення відтоку сечі з контрлатеральної нирки. Такі рідкі випадки ГНН зумов­лені «рено-ренальним рефлексом», коли біль у одній нирці призводить до спазму судин кіркового шару іншої нирки з розвитком ГНН [59, 81]. Проте не всі урологи згодні з таким трактуванням виникнення ГНН і заперечують «рено-ренальний рефлекс» [14]. Постренальна ГНН при сечокам’яній хворобі зустрічається в 1,2-2,5% хворих [63]. Відмічені випадки постренальної ГНН на ґрунті повного випадіння матки (при цьому виникає стиснення та перегин тазових відділів сечоводів), стиснення тазових відділів сечоводів збільшеними лімфатичними вузлами при лімфогранульоматозі та метастатичних пухлинах таза [12]. Існують поодинокі випадки прошивання ложа простати та вічок сечоводів під час простат­ектомії [11].

Клініка та діагностика ГНН

Основними напрямками діагностики ГНН є оцінка cкарг хворих, збір анамнезу, результати об’єктивного обстеження, а також дані лабораторних, рентгенологічних та інструментально-апаратних методів дослідження. При підозрі на преренальну анурію під час збору анамнезу необхідно виключити стани, які призводять до втрати позаклітинної рідини, зменшення ОЦК та серцевого викиду (табл. 4). Особливу увагу приділяють встановленню кровотечі з розвитком геморагічного шоку як в передопераційному, так і в післяопераційному періодах. Велике значення має вияснення наявності травматичного чи септичного шоку в анамнезі. В анамнезі нерідко визначаються симптоми ураження нирок. При гломерулярних ураженнях підтверджується наявність перенесеної вірусної інфекції; медикаментозний анамнез та проведені діагностичні процедури (ангіографія) можуть бути чинниками розвитку ренальної ГНН. Для постренальної ГНН характерна сечокам’яна хвороба в анамнезі з відходженням чи видаленням конкрементів, напади ниркової кольки, перенесені акушерсько-гінекологічні операції, наявність злоякісної пухлини внутрішніх жіночих статевих органів (стиснення тазових відділів сечоводів пухлиною шийки матки чи збільшеними лімфатичними вузлами).

За останні 10-15 років досягнення в молекулярній біології, розвиток інформаційних технологій дали можливість медичній науці впровадити застосування біомаркерів пошкодження паренхіми нирки в діагностиці ранніх стадій ГНН подібно до використання специфічних білків у невідкладній кардіології. У пацієнтів із ГНН при дії на паренхіму нирки токсичних, ішемічних та інших факторів спочатку виникають молекулярні зміни в клітинах паренхіми, які надалі трансформуються в пошкодження клітин. Останні починають продукувати біомаркери, і лише згодом виникають клінічні симптоми пошкодження нирки. Біомаркери з’являються за 1-2 доби до появи клінічних ознак ГНН, а тому дають змогу лікарю починати лікувальні дії на субклінічних стадіях хвороби. До біомаркерів ГНН відносять біомаркери ниркової дисфункції, білки з підвищеним синтезом при ГНН, низькомолекулярні білки сечі та внутрішньоклітинні ферменти клітин тубулярного епітелію (рис. 6). Найбільш вивчені білки, експресія яких підвищується при ГПН – NGAL (нейтрофільний желатиназо-асоційований ліпокалін), КІМ-1 (kidney injury molecule – молекула ниркового пошкодження), L-FABP (liver fatty acid binding protein – L-тип ниркового протеїну, що зв’язує жирні кислоти), IL-18 (інтерлейкін 18); функціо­нальні маркери – цистатин С тощо. Ці маркери з’являються в крові та сечі при ГНН, коли рівень креатиніну в крові нормальний (рівень креатиніну в крові не змінюється доти, поки не втрачено 60% ниркової функції).

Рис. 6. Біомаркери ГНН та їх продукція у залежності від стадій і фаз ГПН

 

Рис. 6. Біомаркери ГНН та їх продукція у залежності від стадій і фаз ГПН

У 2001 р. запропонована концепція органоспецифічних біомаркерів [39]:

• маркери фази 1 дозволяють ідентифікувати хворих із високим ризиком розвитку ГНН – мікроРНК;
• маркери фази 2 відображають ранні етапи пошкодження різних структур ниркової паренхіми до зниження функції нирки (NGAL, КІМ-1, IL-18 тощо);
• маркери фази 3 (функціональні – цистатин С, креатинін та ін.) реагують пізніше і дають змогу моніторити екскреторну функцію нирки;
• маркери фази 4 дають можливість визначити вірогідні витоки ГНН – тяжкість ХХН, необхідність застосування ЗНТ.

У таблиці 7 представлено застосування біомаркерів в диференційній діагностиці різних варіантів ГНН.

Найбільш надійною та простою ознакою ГНН є підвищення рівня креатиніну та сечовини крові. Тому необхідно проводити щоденний контроль цих показників у хворих із високим ризиком розвитку ГНН: після великих операцій на серці та магістральних судинах, при тяжкій травмі, сепсисі. Для виключення ХНН, хронічної неповної та повної затримки сечі в результаті інфравезикальної обструкції виконують катетеризацію сечового міхура. Пустий сечовий міхур, а також виділення по ньому < 30 мл/год свідчить про наявність у хворого ГНН і вимагає термінового визначення рівнів креатиніну, сечовини та калію в крові. Виявлення великої кількості залишкової сечі (> 300-500 мл) та гіперазотемії свідчить про наявність у хворого ХНН на фоні інфравезикальної обструкції. Диференційна діагностика реальної ГНН та ХНН представлена в таблиці 8.

Рис. 7. Виявлення рентгенонегативного каменю верхньої третини лівого сечоводу єдиної нирки у хворої з постренальною анурією за даними лівобічної ретроградної уретеропієлографії

 

Рис. 7. Виявлення рентгенонегативного каменю верхньої третини лівого сечоводу єдиної нирки у хворої з постренальною анурією за даними лівобічної ретроградної уретеропієлографії

Наступний етап діагностики – встановлення виду ГНН. Передусім необхідно виключити пост­ренальну ГНН, в клінічній картині якої виділяють два періоди [11, 59]. У першому періоді (через гострі порушення відтоку сечі з нирок або єдиної нирки) хвороба проявляється больовим синдромом у ділянці нирок (нирки) та анурією. Загальний стан пацієнта є відносно задовільним. Завдяки компенсаторним механізмам (пієловенозні рефлюкси, виділення продуктів азотистого обміну через шкіру, легені, шлунково-кишковий тракт) такий стан може тривати 3-7 діб. У другому періоді з’являються ознаки уремічної інтоксикації: загальна кволість, сонливість, головний біль, нудота, блювання, сухість у роті, біль у животі, втрата свідомості тощо. У більшості (70%) хворих сечовина крові не перевищує 30 ммоль/л, підвищений рівень калію. Часто (у 53% хворих, у т.ч. у 25% з єдиною ниркою) виникає гострий пієлонефрит з розвитком уросепсису в 47% випадків [59]. При підозрі на постренальну ГНН до хворого необхідно негайно викликати уролога для встановлення причини обструкції та її ліквідації. На оглядовій урограмі у 85% пацієнтів можливо виявити рентгеноконтрастні конкременти в проекції нирок чи сечоводів. Визначити розширення чашково-мискової системи, а також її причину допомагає ультразвукове дослідження нирок. При цьому виявляють камені мисково-сечовідного сегмента та пієлокалікоектазію, у разі обтурації каменем сечоводу – розширення чашково-миско­вої системи та сечоводу у верхній третині (при локалізації каменя у середній третині сечоводу його виявити важко).

Рис. 8. Виявлення каменю середньої третини правого сечоводу єдиної функціонуючої нирки у хворого з постренальною анурією за даними МРТ-урографії [81]

 

Рис. 8. Виявлення каменю середньої третини правого сечоводу єдиної функціонуючої нирки у хворого з постренальною анурією за даними МРТ-урографії [81]

Екскреторна урографія при ГНН протипоказана у зв’язку з гіперазотемією, відсутністю контрас­тування сечових шляхів, а також токсичною дією рентгеноконтрастних речовин на паренхіму нирок. Деякі автори [21] рекомендують виконувати інфузійну урографію в перші години після виникнення обтураційної ГНН, якщо рівень сечовини в крові не перевищує 16,7 ммоль/л. Таким хворим показана магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ) без контрастування, а також необхідно виконати катетеризацію сечоводів (сечоводу єдиної нирки), за допомогою якої встановлюється локалізація каменя (висоту рентгенонегативного каменя в сечоводі визначають за сантиметровими мітками на сечовідному катетрику), його розміри за даними ретроградної уретерографії (рис. 7, 8). При проведенні катетрика повз конкремент відмічається виділення сечі частими краплями, інколи цівкою з катетрика, ліквідується стаз сечі та ГНН. За Сельдінгером виконують встановлення стента у нирку з одного боку (при єдиній нирці) чи з обох (за наявності обох нирок). При неможливості завести катетрик вище каменя вирішують питання про невідкладне хірургічне втручання. Якщо ж при катетеризації сечоводів (сечоводу єдиної нирки) катетрики вільно проводять в миски нирок, відсутній стаз сечі, нормальна анатомія чашково-мискових систем на ретроградних уретеропієлограмах – виключається постренальна ГНН (рис. 9). Двобічні ретроградні пієлографії не рекомендують застосовувати через ризик інфікування нирок – лише у випадках, якщо іншими методами неможливо виключити постренальну ГНН. Алгоритм диференційної діагностики постренальної та інших видів ГНН представлено на схемі 4.

Рис. 9. Катетеризація обох сечоводів (а) та двобічні ретроградні уретеропієлограми (б) виконані для виключення постренальної ГНН (Вільне проходження сечовідних катетриків у нирки та не змінені (не розширені) миски обох нирок виключають постренальну ГНН).

 

Рис. 9. Катетеризація обох сечоводів (а) та двобічні ретроградні уретеропієлограми (б) виконані для виключення постренальної ГНН (Вільне проходження сечовідних катетриків у нирки та не змінені (не розширені) миски обох нирок виключають постренальну ГНН).

Схема 4. Диференційна діагностика постренальної та інших видів ГНН [2]

 

Схема 4. Диференційна діагностика постренальної та інших видів ГНН [2]

Після виключення постренальної ГНН проводять диференційний діагноз між преренальною та ренальною ГНН (табл. 9). Дуже важливо виконати це швидко, оскільки преренальна ГНН може перейти в ренальну. Важливе значення має рання діагностика причини преренальної ГНН (табл. 10).

Після виключення преренальних та постренальних причин ГНН як можливий діагноз залишаються захворювання нирок. При розмежуванні ниркових захворювань різної етіології найбільше значення має загальний аналіз сечі. Значна протеїнурія та наявність еритроцитарних циліндрів у сечі свідчать про гострий гломерулонефрит, у той час як наявність зернистих циліндрів, які містять гем, та клітин ниркових канальців підтверджують ГКН. При ГІН у сечі можливо виявити лейкоцити та лейкоцитарні циліндри, однак сечовий осад може бути і нормальним. Якщо ГКН та ГІН виключені, а у хворого зберігається анурія понад 4 тиж (на гемодіалізі), для встановлення точного діагнозу показана біопсія нирки. Дуже часто ГНН може бути багатофакторною (наприклад у пацієнта з каменем єдиної нирки приєднується ще гострий пієлонефрит або у хворого на ГКН відмічають преренальний компонент).

Виділяють чотири стадії ренальної ГНН [19, 36, 37].

• І стадія початкова (від декількох годин до 3 діб) – пошкодження нирок у часі співпадає з гострим періодом основного захворювання, яке викликало пошкодження нирок.
• ІІ – азотемічна або олігоанурії (10-14 днів). У цій стадії відмічають наростання уремії, яка може розвиватись відносно повільно, проте в деяких випадках уремічний синдром прогресує (при політравмі, сепсисі, рабдоміолізі). З’являються загальна кволість, головний біль, біль у м’язах, задишка. Підвищується рівень сечовини, креатиніну, фосфатів, калію в плазмі крові (особливо небезпечна гіперкаліємія), зростає ацидоз, який інколи комбінується з респіраторним алкалозом (табл. 11). Виникає загроза гіпергідратації та набряку легень. У 10-30% хворих виникають шлунково-киш­кові кровотечі через ішемію слизової, ерозивний гастроентероколіт на фоні дисфункції тромбоцитів і ДВЗ-синдрому [37]. У 30% пацієнтів має місце активація умовно-патогенної флори та генералізація інфекції.

Таблиця 11. Найбільш часті зміни в крові при ГНН [51]

• ІІІ – відновлення діурезу та поліурії (5-10 днів). Починається з відновлення діурезу, але на початку цієї стадії все ще зберігається гіперазот­емія. Діурез у цій стадії може досягати 5-8 л та ускладнюватись дегідратацією, втратою натрію, калію (виникає ризик розвитку аритмії) та кальцію (ризик тетанії), а також бронхо­спазму.
• ІV – одужання. Відновлення концентраційної здатності нирок триває 6-12 міс.

Симптоми ускладнень ГНН [82]:

• гіпергідратація (гіпертензія, набряки, набряк легень);
• електролітний дисбаланс (гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіперфосфат­емія, гіпокальціємія, гіперурікемія);
• метаболічний ацидоз;
• уремічні симптоми: гастроінтестинальні (нудота, блювання, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту), неврологічні (зміна свідомості, енцефалопатія, кома, епілептичні напади, периферійна нейропатія), кардіальні (перикардит, уремічна кардіоміопатія), легеневі (плеврит, уремічна пневмонія), гематологічні (кровотечі, анемія), імунологічні (зниження функції гранулоцитів та лімфоцитів).

Постійною і типовою ознакою олігурічної стадії ГНН є гіпергідратація, інколи вона ятрогенна – надмірне введення рідини на початку розвитку олігурії з метою відновлення діурезу. Гіпергідратація може призвести до серцевої недостатності, набряку легень. Підвищення концентрації сечовини та креатиніну в крові залежить від рівня катаболізму та приєднання інфекції. У неускладнених випадках концентрація сечовини в крові за добу зростає на 4,99-6,66 ммоль/л, креати­ніну – на 0,044-0,088 ммоль/л, за наявності інфекції чи значної гематоми рівень сечовини крові підвищується за добу на 16,65 ммоль/л, а креатиніну – на 0,175 ммоль/л [74]. Зростає концентрація калію: у середньому добове підвищення рівня калію становить 0,5 ммоль/л, а у складних випадках – до 1-2 ммоль/л (при синдромі тривалого стиснення, сепсисі, великих гематомах). Гіперкаліємія може мати безсимптомний перебіг, і першим проявом її може бути тяжка аритмія, зупинка серця, параліч м’язів. Завжди спостерігають зміни на електрокардіограмі (ЕКГ). Токсична дія калію на міокард залежить від концентрації його в плазмі крові. При гіперкаліємії 5,5-6,5 ммоль/л зміни на ЕКГ незначні; при гіперкаліємії 6,5-7,5 ммоль/л на ЕКГ зазвичай спостерігається гострий збільшений зубець Т; при гіперкаліємії > 7,5 ммоль/л – високий «пікоподібний» зубець Т, відсутність зубця Р, подовження комплексу QRS, виникає загроза життю та необхідність термінового гемодіалізу.

Симптоми тяжкої гіперкаліємії:

• брадикардія, атріовентрикулярна блокада;
• парастезії;
• м’язові паралічі;
• гостра дихальна недостатність;
• дифузне ураження ЦНС.

У 50-90% осіб з ГНН розвиваються інфекційні ускладнення, у половини випадків вони є причиною смерті [74]. Тому хворих на ГНН потрібно розглядати як інфікованих [65]. Тривалість олігоанурії в середньому становить 8-10 діб, у кінці цієї стадії діурез поступово збільшується, причому об’єм сечі подвоюється кожну наступну добу і досягає 1 л. З цього моменту починається стадія поліурії, в якій визначають два періоди. У початковому періоді відновлюється діурез і виділяються електроліти, але зберігається гіперазотемія і порушення концентраційної здатності нирок; у другому періоді (через 5-6 днів) при неускладненому перебігу починає відновлюватись азотовидільна функція нирок зі зниженням до нормальних цифр рівня сечовини та креатиніну в крові. У цей період існує реальна загроза розвитку дегідратації і гіпокаліємії. Протягом 3-12 міс проходить стадія одужання. У 65% хворих на ГНН після одужання темп гломерулярної фільтрації зберігається зниженим на 20-40% [74]. При ренальній ГНН повне одужання має місце у 35-40% випадків, часткове – у 10-15%, смертність протягом останніх 30 років зберігається в межах 30-40% [19]. Відновлення функції нирок після перенесеної постренальної ГНН відбувається швидше і залежить від раннього відновлення уродинаміки [59].

Післяопераційна ГНН становить близько 10% від усіх видів ГНН, а летальність досягає 45% [2, 19, 32, 36, 37, 71, 91]. До головних її причин відносять ішемічне ураження нирок (тривала інтраопераційна гіпотонія), гостру гіповолемію, операційний стрес, застосування нефротоксичних препаратів під час операції, сепсис. Діагностика післяопераційної ГНН є складною у зв’язку з тим, що при тяжкому загальному стані хворого ранні ознаки ураження нирок (у т.ч. і зниження діурезу) можуть залишитись непоміченими. Крім цього, на основі однієї олігурії неможливо робити висновки про наявність ГНН через те, що олігурія при збереженні концентраційної здатності нирок може спостерігатись і без ниркової недостатності. В інших випадках ниркова недостатність не супроводжується зниженням діурезу (при загостренні до операції хронічної нефропатії). Гіперазотемія може мати і позаниркове походження. При недостатньо уважному спостереженні лікарі хірургічного профілю інколи не відмічають таких важливих патогномонічних ознак, як підвищення рівня креатиніну та сечовини в крові; кровоточивості тканин; зниження діурезу; жовтяничний колір склер, слизових оболонок та шкіри, а також швидко зростаючу анемію [59]. Діагноз післяопераційної ГНН в основному встановлюють в її олігурічній стадії за даними різкого зниження діурезу, підвищення в крові концентрації креатиніну, сечовини, калію та інших показників (табл. 11). У 25,8% хворих із післяопераційною ГНН виникають біль у животі (через явища динамічної кишкової непрохідності), симптоми подразнення очеревини, що значно утруднює диференційну діагностику з перитонітом [59].

У деяких випадках (при пізньому зверненні пацієнтів, атиповому перебігу основного захворювання) встановити причину розвитку ГНН нелегко. При ГНН неясного генезу обов’язково необхідно виключити постренальний вид (обструктивний фактор). Хворим в обов’язковому порядку виконують оглядову урографію, УЗД нирок, при можливо­сті – КТ (МРТ) нирок та катетеризацію сечоводів.

Фактори ризику ГНН [36, 37]:

• вік (новонароджені та особи старші за 60 років);
• обмінні порушення (подагра, цукровий діабет, генералізований атеросклероз);
• гемодинамічні порушення (хронічна серцева недостатність, цироз печінки);
• тривале вживання медикаментозних препаратів;
• токсичні ураження (алкоголізм, наркоманія);
• травматичні ураження (множинна травма, масивні опіки, операції на серці та судинах);
• ниркові ураження (пізній токсикоз вагітних; обструктивні захворювання нирок, нефротичний синдром);
• ХХН.

Цукровий діабет, ХХН підвищують ризик розвитку ГНН у 5-10 разів [19]. У хворих групи ризику слід уникати різкого зниження рівня АТ та зменшення ОЦК, використання рентгеноконтрастних препаратів, нефротоксичних медикаментів. Як цитопротектори, що знижують ризик розвитку ГНН, рекомендуються антагоністи кальцію (верапаміл), гліцин, теофілін, антиоксиданти (глютатіон, вітамін Е). Профілактика ГНН полягає у підтримці нормального водного балансу, ОЦК та АТ під час та після операції. Якщо необхідна підтримка катехоламінами, використовують дофамін (внутрішньовенно зі швидкістю 1-10 мг/кг/хв), що здатний посилити нирковий кровообіг, діурез та в деяких випадках запобігти розвитку ГНН.

При ГНН хворого потрібно негайно госпіталізувати у клініку (ВРІТ), де є можливість виконання гемодіалізу.

Продовження у наступному номері