Консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита


Под таким названием в рамках научно-практической конференции «Достижения и перспективы современной сексологии и андрологии» состоялся симпозиум фирмы Stada. Конференция, которая проходила в Киеве 17-18 мая 2018 г., была организована ГУ «Институт урологии НАМН Украины». Основными научными направлениями этого мероприятия был охвачен широкий спектр проблем диагностики и лечения нарушений половой функции у мужчин

Предлагаем вашему вниманию обзор докладов, прозвучавших на симпозиуме.

А.М. Корниенко, к.мед.н., старший научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» выступил с докладом «Патофизиология развития и современные способы коррекции симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы».

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – это доброкачественное новообразование, развивающееся либо из железистого эпителия, либо из стромального компонента простаты. Считается, что развитие ДГПЖ является одним из проявлений мужского климакса. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к гиперплазии ткани предстательной железы.

В патофизиологическом процессе ДГПЖ можно выделить такие стадии:

• 1-я – компенсированная. Клинически выражается задержкой начала мочеиспускания, ослаблением струи мочи, частыми позывами и учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам.
• 2-я – субкомпенсированная. Проявляется ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, увеличением объема остаточной мочи, нарушением уродинамики верхних мочевых путей. В этой стадии возрастают риски острой задержки мочи.
• 3-я – декомпенсации. Возникает парадоксальная ишурия (непроизвольный отток мочи по каплям при невозможности полноценного мочеиспускания) на фоне декомпенсации детрузора; развивается хроническая почечная недостаточность.

Докладчик акцентировал внимание на том, что не прослеживается прямой связи между объемом простаты и выраженностью симптомов.

Механизм формирования симптомов дизурии при ДГПЖ складывается из нескольких компонентов. Сдавление шейки мочевого пузыря увеличенной простатой вызывает ишемию, венозный стаз и, как следствие, отек шейки мочевого пузыря. В результате происходит раздражение α-адренорецепторов, что приводит к спазму мышц шейки и детрузора мочевого пузыря и формированию обструктивных и ирритативных симптомов.

Основные пути устранения обструкции – назна­чение α-адреноблокаторов, применение ингибиторов 5α-редуктазы или хирургическое вмешательство.

Для воздействия непосредственно на ткань простаты можно назначить ингибиторы 5α-редуктазы, которые способствуют уменьшению объема железы, однако не влияют на выраженность симптомов нижних мочевых путей. Кроме того, при их приеме окончательно подавляется обмен тестостерона, что обусловливает развитие эректильной дисфункции (ЭД), появление гинекомастии. Данная группа препаратов обусловливает снижение уровня простатспецифического антигена, вследствие чего возникают затруднения при дифференциальной диагностике рака простаты. Поэтому вопрос о целесообразности назначения ингибиторов 5α-редуктазы всем пациентам является дискутабельным.

Вторая группа препаратов, эффективных в отношении симптомов мочевых путей – α-адреноблокаторы – облегчают симптомы дизурии, но не влияют на рост аденомы. При использовании современных α-адреноблокаторов обязательно необходимо учитывать наличие у них уроселективного действия. Таким свойством обладает тамсулозин (Тамсулостад), достоинством молекулы которого является высокая избирательность эффекта. При применении тамсулозина достигается расслабление мышц шейки мочевого пузыря и простаты. В результате этого уменьшаются симптомы обструкции; ослабляются симптомы раздражения мочевого пузыря – купируются недержание мочи и ноктурия. При этом тамсулозин не оказывает системного воздействия на гемодинамику, т.е. кровообращение остается стабильным.

В одной таблетке препарата Тамсулостад содержится 0,4 мг тамсулозина. Механизм его действия состоит в блокаде α₁-адренорецепторов, располагающихся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. В результате происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры этих отделов и улучшение оттока мочи. Одновременно уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с ДГПЖ. Терапевтический эффект развивается через 2 нед от начала приема препарата.

Особенности, которые следует учитывать урологам при назначении Тамсулостада

• В отдельных случаях возможно снижение артериального давления.
• С особой осторожностью необходимо назначать пациентам с тяжелой формой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 10 мл/мин).
• Интраоперационный синдром атоничной радужки (разновидность синдрома суженного зрачка) может возникнуть во время хирургического вмешательства по поводу удаления катаракты и глаукомы у некоторых больных, которые принимали или принимают тамсулозин. По этой причине пациентам, которым запланирована операция по удалению ката­ракты или глаукомы, не рекомендуется назначать Тамсулостад.

В заключение А.М. Корниенко подчеркнул, что Тамсулостад является эффективным, безопасным и удобным в применении лекарственным средством для лечения функциональных нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей при ДГПЖ.

Ю.Н. Гурженко, д.мед.н., главный научный сотрудник Украинского института сексологии и андрологии, профессор кафедры урологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика представил вниманию ауди­тории доклад «Нарушение половой функции при хроническом простатите. Нестандартные подходы в лечении».

Расстройства сексуальной функции при хроническом простатите наблюдаются в 41% случаев и включают нарушения либидо, эрекции и эякуляции.

Преждевременное семяизвержение – это состояние, когда мужчина не способен контролировать продолжительность полового акта в той мере, которая была бы достаточна, чтобы оба партнера получили сексуальное удовлетворение. Основными этиологическими факторами преждевременной эякуляции являются повышенная чувствительность головки полового члена; воспаление простаты, семенного бугорка, семенных пузырьков; психогенные факторы.

Восстановление сексуальной функции при воспалительных заболеваниях мочеполовой сферы напрямую зависит от успешного лечения основного заболевания. Основополагающим принципом эффективного лечения половых расстройств является соблюдение здорового образа жизни.

Медикаментозная терапия хронического простатита проводится комплексно с использованием многих групп препаратов. Как правило, терапию следует начинать с назначения антибио­тиков. Фторхинолоны являются препаратами выбора ввиду их благоприятных фармакокинетических свойств. Двойной механизм действия обеспечивает очень широкий спектр антибактериальной активности (влияние на бактерии и внутриклеточные микроорганизмы). Левофлоксацин (Левостад) представляет собой L-изомер офлоксацина, характеризуется широким спектром антибактериального действия. Бактерицидный эффект обеспечивается вследствие угнетения левофлоксацином бактериального фермента ДНК-гиразы, которая относится к II типу топоизомераз. Результатом такого угнетения является невозможность перехода бактериальной ДНК из состояния релаксации в сверхскрученное состояние, что в свою очередь делает невозможным дальнейшее деление бактериальных клеток. Спектр активности левофлоксацина включает грамположительные и грамотрицательные бактерии вместе с неферментирующими бактериями. Активность левофлоксацина in vitro в два раза превышает активность офлоксацина.

Согласно Приказу МЗ Украины от 03.07.2006 г. № 431 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Сексопатологія"», одним из принципов лечения хронического простатита является стабилизация иммунной системы. С этой целью может эффективно применяться индуктор интерферона тилорон (Лавомакс). Данное лекарственное средство стимулирует образование в организме α-, β- и γ-интерферонов. Лавомакс обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом, активирует клетки-натуральные киллеры (NK-клетки), тканевые макрофаги, нейтрофилы и способствует усилению образования антигенспецифических антител.

Один из компонентов комплексного лечения хронического простатита – препарат группы цитомединов Витапрост форте. Основным его действующим веществом является простатилен, представляющий собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из предстательной железы половозрелых молодых бычков и обладающий органотропным действием в отношении простаты.

Фармакологическое действие препарата Витапрост форте:

• нормализация микроциркуляции и гемостаза;
• нормализация сперматогенеза: увеличение количества и подвижности сперматозоидов при уменьшении числа патологических форм;
• уменьшение числа лейкоцитов в секрете предстательной железы;
• повышение иммунитета, неспецифической резистентности организма за счет модулирующего влияния на состояние Т- и В-систем.

Витапрост форте оказывает комплексное воздействие на все звенья патогенеза простатита: улучшает кровоток в простате; повышает (на 71%) максимальную скорость потока мочи за счет выраженного противоотечного действия; улучшает секреторную активность железы. Включение препарата Витапрост форте в комплексное лечение хронического простатита позволяет достигнуть двухлетней ремиссии у 86% пациентов, тогда как лечение без применения такового приводило к двухлетней ремиссии только у 44% больных.

Длительность курса лечения Витапростом зависит от задачи лечения. Терапия хронического простатита (купирование боли в области промежности, прямой кишки, мошонки/яичек; устранение дискомфорта/боли при мочеиспускании; нормализация частоты мочеиспускания) проводится в течение 10 дней. Для улучшения половой функции при хроническом простатите (восстановление либидо, улучшение эрекции, предотвращение ускоренной эякуляции, нормализация параметров эякулята) понадобится 20-30 дней. Лечение бесплодия, обусловленного хроническим простатитом (нормализация параметров сперматогенеза), продолжается до 3 мес.

В ГУ «Институт урологии НАМН Украины» было проведено открытое клиническое исследование (2014) эффективности препарата Витапрост форте у 46 больных хроническим простатитом (продолжительность заболевания от 1 до 18 мес). На основании полученных результатов был сделан вывод, что препарат Витапрост форте обладает высокой (95-97%) эффективностью в терапии хронического простатита, в т.ч. у лиц, получивших ранее безрезультатное лечение.

Еще одна группа препаратов, применение которых целесообразно для нормализации сексуальной функции – α₁-адреноблокаторы (тамсулозин).

Добавление тамсулозина к традиционной терапии хронического простатита в течение 6 нед достоверно повышает эффективность таковой.

В исследовании G.A. Barbalias et al. продемонстрировано, что лечение α₁-адреноблокаторами в сочетании с антибиотиками эффективно как в случае бактериального, так и абактериального хронического простатита. Кроме того, в результате статистического анализа обнаружена более низкая частота рецидивов заболевания у пациентов, получавших только α-адреноблокаторы по сравнению с теми, кому была назначена комбинированная терапия. Рекомендуемая продолжительность терапии этими препаратами составляет не менее 6-8 мес после достижения терапевтического эффекта.

Докладчик представил собственные результаты исследования, цель которого состояла в изучении эффективности комбинированного использования препаратов Витапрост форте и Тамсулостад в комплексном лечении мужчин с прежде­временной эякуляцией. В исследование были включены пациенты с ранним семяизвережением психогенного генеза (n = 28), воспалительного характера (n = 22) и вследствие повышенной чувствительности головки пениса (n = 12). В целом выздоровление достигнуто у 37,1% лиц; значительное улучшение – у 40,3%; улучшение – у 16,1%. Отсутствие эффекта зарегистрировано в 6,5% случаев. Во всех группах участников отмечено значительное увеличение средней продолжительности полового акта (с 1,6 ± 0,2 до 6,8 ± 1,2 мин) и улучшение качества половой жизни (международный индекс эректильной функции 6,8 балла после лечения против 2,2 балла до лечения).

Ю. Н. Гурженко отметил, что при хроническом простатите целесообразно применение противотрихомонадной и противогрибковой терапии. Эти эффекты сочетаются в препарате Атрикан 250. Данное лекарственное средство эффективно в отношении резистентных форм Trichomonas vaginalis, обладает фунгистатическим действием на грибы рода Candida. Атрикан удобен в использовании – назначается по 1 капсуле 2 раза в сутки, курс лечения – 4-8 дней. Этот препарат имеет благоприятный профиль безопасности с низким уровнем побочных эффектов.

Вторая часть доклада была посвящена проблеме ЭД. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологии (2016), лечение ЭД начинается с модификации образа жизни. Первой линией терапии этой патологии является назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. В случае их неэффективности применяются препараты второй линии терапии – интракавернозные инъекции простагландина Е₁; в качестве третьей линии терапии выполняется протезирование полового члена.

Профессор Ю.Н. Гурженко отметил, что кроме стандартной терапии, к перспективным средствам лечения ЭД относятся фитопрепараты, донаторы окиси азота, венотоники, ноотропы, аюрведические препараты, статины, сартаны, цитомедины (Витапрост).

Докладчик остановился на свойствах препарата Флебодиа 600, обусловливающих целесообразность его назначения для нормализации эректильной функции:

• повышает тонус вен (улучшение тропности пристеночого норадреналина к миоцитам вен; повышение сократительной способности вен);
• улучшает микроциркуляцию (уменьшение проницаемости капилляров и укрепление их стенки, уменьшение отека);
• противовоспалительное действие (купирование болевого синдрома).

Благоприятное влияние Витапроста на половую функцию не подлежит сомнению, поскольку известно, что этот препарат повышает либидо, усиливает эректильную функцию, увеличивает продолжительность полового акта, улучшает качество оргазма.

Эффективность использования препарата Витапрост форте в комплексном лечении ЭД у мужчин изучена сотрудниками отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» (2015). На фоне его применения наблюдалась тенденция к повышению уровня тестостерона, что способствовало повышению либидо; отмечена положительная динамика интегративных показателей шкалы расчета международного индекса эректильной функции. Таким образом, применение препарата Витапрост форте в виде монотерапии позволяет улучшить эректильную функцию в разной степени у 91% мужчин. Препарат дает возможность безопасно стимулировать сексуальную функцию пациентов с сохранением кавернозного кровотока при отсутствии гормональных нарушений.

В заключение своего выступления Ю. Н. Гурженко еще раз акцентировал внимание на комплексном действии препарата Витапрост форте:

• улучшение кровотока в предстательной железе;
• повышение эффективности антибиотикотерапии за счет улучшения доставки антибиотика в очаг воспаления;
• облегчение болевого синдрома;
• улучшение эректильной функции;
• уменьшение дизурии.

Обзор подготовила Виктория Лисица