Особливості діагностики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів у чоловіків похилого віку

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є найбільш поширеною причиною бактеріємії у чоловіків старшого віку. Крім того, такі пацієнти зазвичай мають супутню патологію (наприклад цукровий діабет), що в свою чергу підвищує сприйнятливість до інфікування. У той же час супутні урологічні стани, такі як нетримання або затримка сечі, що потребують катетеризації, зумовлюють приєднання бактеріурії.

Пропонуємо до вашої уваги огляд спільної науково-практичної розробки американських і канадських урологів (Anthony J. Schaeffer, M.D. та Lindsay E. Nicolle, M.D.) стосовно діагностичного алгоритму і тактики ведення чоловіків похилого віку з підозрою на інфекційно-запальний процес сечовивідних шляхів на прикладі клінічного випадку.

Клінічний випадок

Чоловік, 79 років, скаржився на почастішання сечовипускання, дизуричні явища та лихоманку. При бактеріологічному посіві виявлено Escherichia coli, що виробляє β-лактамази розширеного спектра. В анамнезі у пацієнта була подібна інфекція декілька місяців тому, спричинена тим самим збудником і успішно вилікувана нітрофурантоїном. Якою повинна бути тактика ведення цього пацієнта надалі?

ІСШ рідко зустрічається у чоловіків молодших за 60 років, у той же час поширеність цього захворювання помітно зростає після 60 років. Частота рецидивів та тяжких випадків з вираженою симптоматикою, що потребують госпіталізації, також підвищується з віком. Тривалі ж наслідки, наприклад порушення функції нирок, при відсутності обструкції сечовивідних шляхів зустрічаються рідко.

Асимптоматична бактеріурія нечасто буває у молодих чоловіків, тоді як в осіб старших за 80 років діагностується у 10% випадків у загальній популяції і у 15-40% – при перебуванні хворих у стаціонарі. Проводити антибіотикотерапію асимптоматичної бактеріурії недоцільно, оскільки це спричинює розвиток резистентності до препаратів.

З віком у чоловіків з’являються структурні та функціональні порушення сечовивідних шляхів, які заважають нормальному спорожненню сечового міхура. Найбільш поширеною є доброякісна гіперплазія передміхурової залози, яка може викликати ІСШ унаслідок обструкції та турбулентного потоку сечі. Гострий бактеріальний простатит – серйозна, потенційно небезпечна для життя системна інфекція. Хронічний бактеріальний простатит може проявлятися у вигляді рецидивуючої маніфестної ІСШ, зазвичай спричиненої одним і тим самим штамом мікроорганізмів. Бактерії, що персистують у простаті, іноді неможливо усунути через обмежену проникаючу здатність антибіотиків або через наявність інфікованих конкрементів у передміхуровій залозі.

Ключові клінічні моменти ІСШ у чоловіків похилого віку

• Поширеність бактеріурії та розвитку ІСШ є значно вищою серед осіб похилого віку, ніж серед молодих.
• Більшість чоловіків похилого віку з ІСШ мають супутню та урологічну патологію, що зумов­лює схильність до інфікування.
• Для забезпечення ефективності лікування необхідно чітко визначити локалізацію процесу: нирки, сечовий міхур, передміхурова залоза.
• Ефективна тактика ведення симптоматичних епізодів інфекції потребує підбору антибактеріальної терапії на основі результатів бактеріо­логічного посіву культури сечі.
• Хронічний бактеріальний простатит вимагає пролонгованої антибактеріальної терапії (протягом 30 днів).
• За умови відсутності супутніх урологічних захворювань, що підлягають виявленню та корекції, пацієнти з повторюваними епізодами інфекції можуть потребувати довготривалої супресивної терапії антибактеріальними препаратами.

У 60-80% випадків ІСШ у чоловіків старшого віку виділяють грамнегативні мікроорганізми. E. coli – найбільш поширений збудник; інші Enterobacteriaceae, такі як Klebsiella pneumoniae та Proteus mirabilis, виділяються рідше. Найбільш поширеними грампозитивними організмами є різні види ентерококів, специфічних штамів E. coli. Вірулентність чітко корелює із клінічними проявами. Найбільш патогенними є штами, виділені у чоловіків з пієлонефритом або ІСШ; друге за вірулентністю місце посідають штами, виділені у хворих на цистит. У госпіталізованих пацієнтів з бактеріурією без встановленого постійного катетера останнім часом все частіше зустрічаються інфекції, спричинені P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa та мультирезистентними штамами.

Діагностичні критерії

Цистит характеризується симптомами подразнення нижніх відділів сечовивідних шляхів, що включає дизурію, почастішання та імперативні позиви до сечовипускання, ніктурію, дискомфорт у надлобковій ділянці, а іноді і макрогематурію. Пієлонефрит, окрім вищезазначених симптомів, асоціюється з лихоманкою, болем та підвищеною чутливістю в ділянці костовертебрального кута. Крім того, більш ніж у 90% чоловіків (середній вік 63 роки), які перенесли ІСШ, виявляється тимчасове збільшення об’єму простати та рівня простатспецифічного антигена в сироватці крові. Гострий бактеріальний простатит зазвичай проявляється лихоманкою та симптомами інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів, а іноді й обструктивною уропатією. Якщо бактерії, що персистують в передміхуровій залозі, повторно потрапляють до уретри та сечового міхура, то хронічний бактеріальний простатит може проявлятися рецидивуючим гострим циститом.

У тактиці ведення пацієнта з підозрою на ІСШ бактеріологічне дослідження зразка сечі має важливе значення. Для того щоб уникнути непотрібного лікування асимптоматичної бактеріурії, зразки сечі слід збирати лише у чоловіків з клінічно значимими симптомами і лише до початку антибактеріальної терапії.

Наявність бактеріурії підтверджує діагноз ІСШ. Піурія є частим неспецифічним явищем у літніх хворих з бактеріурією або без неї, а тому не є діагностичним критерієм симптоматичної ІСШ чи показанням до антибіотикотерапії. Проте відсутність піурії дає можливість виключити інфекцію з вірогідністю > 95%.

Мікробіологічне підтвердження ІСШ є достовірним при кількісному виділенні в культурі сечі щонайменше 10⁵ колонійутворюючих одиниць (КУО) одного мікроорганізму на 1 мл сечі. Виявлення одного збудника кількістю 10³ КУО/мл або більше двох збудників > 10⁵ КУО/мл також може свідчити про симптоматичний перебіг інфекції та має трактуватись з урахуванням клінічного контексту. Виділення того ж збудника в зразках крові та сечі є ознакою наявності уросепсису. Для пацієнтів з первинною ІСШ рекомендується провести обстеження верхніх та нижніх сечових шляхів (схема) з огляду на високу поширеність урологічної патології серед інфікованих чоловіків. Залишковий об’єм сечі слід оцінювати за допомогою неінвазивної ультрасонографії. Патологічним вважається залишковий об’єм сечі > 100 мл, однак отримані дані потребують інтерпретації з урахуванням клінічної картини.

Схема. Діагностика та лікування ІСШ у чоловіків похилого віку

 

Схема. Діагностика та лікування ІСШ у чоловіків похилого віку

Пацієнти з лихоманкою потребують негайної діагностичної візуалізації за допомогою КТ з контрас­туванням або УЗД нирок з метою виключення обструкції або інших патологічних процесів, що вимагають втручання. КТ з контрастуванням є найбільш чутливим методом візуа­лізації, у той же час як УЗД – більш доступним в деяких умовах і зазвичай достатнім для виявлення клінічно важливої обструкції. У Швеції під час дослідження було встановлено, що у 15 із 85 чоловіків з ІСШ вже мали місце не виявлені раніше ураження сечовивідних шляхів (гіпертрофія передміхурової залози з обструкцією, уретральна стриктура, конкременти в сечовому міхурі або нирках та рак сечового міхура).

Дана патологія необов’язково є причиною майбутнього інфікування, і для визначення зв’язку між цими явищами потрібна подальша урологічна діагностика. Виявлення того самого штаму при пов­торних інфекціях свідчить про персистенцію бактерій в сечовивідних шляхах.

Діагноз хронічного бактеріального простатиту може бути підтверджений за допомогою виділення культури збудника у секреті передміхурової залози з використанням класичної 4-склянкової проби за Meares-Stamey (рисунок). Двосклянкова проба (зі зразками сечі, отриманими до і після масажу простати) може використовуватися для скринінгу і має високу (> 95%) кореляцію з 4-склянковою пробою. При рецидивуючій ІСШ, що є характерним для хронічного бактеріального простатиту, можуть виділятись і нові мікроорганізми.

Лікування

Антибактеріальне лікування призначається з урахуванням клінічної картини, виявленого чи передбачуваного збудника та його чутливості, переліку можливих побічних ефектів препарату та функціональної здатності нирок. Рекомендовано використовувати лікарські засоби з високим рівнем виведення нирками (таблиця).

Таблиця. Антибактеріальна терапія в лікуванні ІСШ і простатиту у чоловіків¹

¹ Інформація представлена для найбільш поширених лікарських засобів. Препарати першої лінії визначаються на основі клінічної картини та чутливості збудника. Доцільність емпіричної терапії має бути переглянута після отримання результатів бактеріального посіву.

² Тривалість лікування циститу в середньому становить 7 днів, пієлонефриту – 7-14 днів і 30 днів для хронічного простатиту. Лікування гострого простатиту зазвичай розпочинають з парентеральної терапії з подальшим переходом на пероральні препарати.

³ Одноразова доза фосфоміцину рекомендована для лікування неускладненої інфекції сечовивідних шляхів. Препарат можна застосовувати в лікуванні інших інфекцій із резистентними мікроорганізмами, проте ефективна доза на даний момент ще не визначена.

⁴ Доза визначена для першого зазначеного в комбінації препарату.

При лікуванні циститу до препаратів першого ряду відносять нітрофурантоїн, триметоприм/сульфаметоксазол та ципрофлоксацин або левофлоксацин, які зазвичай призначають протягом 7 днів. Нітрофурантоїн виявляється досить ефективним у лікуванні циститу, проте через обмежену проникаючу здатність має слабку бактеріологічну дію у лікуванні пієлонефриту або бактеріального простатиту. Початкова терапія гострого пієлонефриту, як правило, передбачає застосування ципрофлоксацину або левофлоксацину, цефтріаксону або гентаміцину. Тривалість лікування становить від 7 до 14 днів. При виявленні резистентних до емпіричної антибактеріальної терапії мікроорганізмів слід змінити препарат на альтернативний. Первинне клінічне поліпшення не завжди асоційоване з ерадикацією збудника, а отже, не запобігає розвитку симптоматичних рецидивів після закінчення лікування. Подальше бактеріо­логічне дослідження сечі рекомендоване лише при довготривалому збереженні симптоматики або як контроль після терапії.

Рисунок. Схема виконання 4-склянкового тесту

 

Рисунок. Схема виконання 4-склянкового тесту

Гострий бактеріальний простатит необхідно лікувати емпірично, із застосуванням парентеральних антибіотиків широкого спектра, наприклад пеніцилінів, цефтріаксону з/без додавання аміноглікозиду або препаратами фторхінолонового ряду. Невірно підібрана терапія призводить до прогресування захворювання або навіть до смерті. Майже у чверті хворих гострий бактеріальний простатит супроводжується бактеріємією, а у 5-10% – зустрічається абсцес простати. Ультрасонографія передміхурової залози, що рутинно виконується для виявлення абсцесу, не рекомендована пацієнтам, які відразу реагують на антибактеріальну терапію.

Лікування повинно бути спрямованим на специфічний виділений збудник і передбачає 4-тижневий курс парентерального та перорального прийому антибіотиків. Для порівняння різних схем чи визначення оптимальної ефективної тривалості лікування можна користуватись результатами рандомізованих клінічних випробувань.

Хронічний бактеріальний простатит зазвичай лікують препаратами фторхінолонового ряду або триметоприм/сульфаметоксазолом протягом 30 днів. Фторхінолони, як правило, є препаратами вибору; однаково позитивну ефективність мають левофлоксацин^* і ципрофлоксацин^*. У порівняльних дослідженнях різних схем призначення левофлоксацину (дозою 750 мг/доб протягом 2 тиж, 750 мг/доб протягом 3 тиж або 500 мг/доб протягом 4 тиж) чоловікам із хронічним простатитом (середня тривалість захворювання близько 8 років) клінічна ефективність була однаковою серед трьох груп відразу після терапії (63-69% пацієнтів мали відповідь). Проте через 6 міс ефективність виявилась значно вищою в групі 4-тижневого режиму (45 проти 28% з 2-тижневим режимом і 28% з 3-тижневим).

* Одним із препаратів левофлоксацину, представлених на фармринку України, є Локсоф, ципрофлоксацину – Цифран ОД.

Для осіб, яким не підходить стандартна терапія (через певні побічні ефекти або антибіотикорезистентність), вибір перорального антибактеріального препарату є складним завданням, оскільки багато з них не досягають ефективності у передміхуровій залозі. Макроліди, фосфоміцин і міноциклін (або інші тетрацикліни) проникають до передміхурової залози і тому є ефективними для чутливих збудників у деяких пацієнтів. Якщо рецидив спостерігається через 30 днів після завершення антибіотикотерапії, показано повторне лікування для послаблення симптоматики.

Пацієнтам з обструктивною уропатією можна виконувати трансуретральну резекцію для покращення потоку та видалення потенційно інфікованих тканин, проте результати цього хірургічного підходу детально не досліджено. У деяких випадках хворим призначають довготривалу супресивну терапію, що ґрунтується на визначенні збудника і мінімальної дози, достатньої для запобігання симптомам (зазвичай становить половину терапевтичної дози), або підбирається антибіотик для самостійного прийому на випадок повторної появи симптоматики. Якщо антибіотикорезистентність виключає використання фторхінолонів або триметоприм/сульфаметоксазолу, для ефективного контролю симптомів циститу слід застосовувати нітрофурантоїн, міноциклін або інші тетрацикліни. При довготривалому застосуванні нітрофурантоїну необхідно враховувати можливі несприятливі ефекти, такі як шкідливий вплив на легені та гепатотоксичність.

Якщо інфекція локалізована не в передміхуровій залозі та за відсутності інших причин повторної інфекції, використовується подібна стратегія супресивної або самостійної терапії. У разі коли повторна інфекція спричиняється новими штамами, лікування має спрямовуватись на чинники, що сприяють розвитку реінфекції. Таке лікування може включати терапію α-адреноблокаторами або хірургічні втручання, такі як трансуретральна резекція передміхурової залози, для скорочення залишкового об’єму сечі.

Висновки та рекомендації

Хворий, описаний на початку статті, з більшою долею ймовірності страждає на хронічний бактеріальний простатит, який проявляється гострими епізодами ІСШ з гіпертермією і викликаний E. сolі, що виробляє β-лактамази розширеного спектра. У даному випадку рекомендовано звернення до уролога з метою подальшого направлення на візуалізацію верхніх сечових шляхів та виділення культури для визначення локалізації інфекції. При виявленні будь-яких патологічних змін слід провести хірургічну корекцію. Якщо за результатами досліджень підтверджено локалізацію процесу саме в простаті, а збудник чутливий до препаратів фторхінолонового ряду або триметоприму/сульфаметоксазолу, призначається 30-денний курс лікування. У разі нечутливості бактерій до даних антибіотиків можуть бути вибрані альтернативні засоби, що проникають в передміхурову залозу. Якщо первинна терапія виявилась неефективною або у випадку рецидиву, необхідно обрати очікувальну тактику або призначити супресивну терапію. З огляду на серйозність рецидивуючої інфекції, за необхідності призначення хворому тривалої супресивної терапії варто коригувати дозу та частоту прийому до оптимального рівня, достатнього для запобігання рецидиву інфекції сечовивідних шляхів. Пацієнта слід поінформувати про можливі несприятливі наслідки тривалої антибактеріальної терапії.

Підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: A.J. Schaeffer, L.E. Nicolle.Urinary Tract Infections in Older Men.

N Engl J Med 2016; 374:562-71.