Обмен знаниями – повышение уровня урологической помощи

В столице Испании Мадриде 20-24 марта 2015 г. проходил 30-й, юбилейный конгресс Европейской ассоциации урологов под девизом «Обмен знаниями – повышение уровня урологической помощи». Прошедший форум является наиболее значимым научным событием в Европе в области здравоохранения, поскольку собрал более 10 000 делегатов из 117 стран мира. Во время проведения лекций, публичных дискуссий, видеопрезентаций и семинаров обсуждались новейшие разработки и достижения, а также наиболее актуальная информация в области урологии.

По просьбе редакции участвовавший в конгрессе заведующий кафедрой урологии НМУ им. А. А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины», д.мед.н., профессор С. П. Пасечников представил результаты некоторых исследований ведущих мировых экспертов.

Толщина стенки мочевого пузыря – предиктор гиперактивности детрузора у мужчин без признаков доброкачественной простатической обструкции

вверх

C. De Nunzio, F. Presicce, A. Tubaro
Италия

Некоторые исследователи сообщают о значительной корреляции между толщиной стенки мочевого пузыря/детрузора и частотой развития синдрома инфравезикальной обструкции у пациентов с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (НМП). Последним руководством Европейской ассоциации урологов по-прежнему рекомендуется определение толщины стенки мочевого пузыря/детрузора при диагностике нарушений НМП у мужчин. Настоящее исследование является первым, в котором изучалась возможная корреляция между значением толщины стенки и гиперактивностью детрузора у лиц с симптомами НМП.

В исследование вошли 600 пациентов с симптомами НМП на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Всем им было выполнено стандартное обследование: сбор анамнеза, физикальное исследование, определение уровня простат-специфического антигена (ПСА), урофлоуметрию, измерение объема простаты и оценку остаточного объема мочи. Кроме того, каждому больному проведено измерение толщины стенки мочевого пузыря (метод Manieri) и исследование уродинамики (рressure-flow). Во избежание изменения показателя толщины стенки мочевого пузыря под влиянием инфравезикальной обструкции из исследования были исключены некоторые пациенты, и в конечном итоге авторы провели ретроспективный анализ данных 196 больных (98 с гиперактивностью детрузора и 98 без таковой).

В ходе исследования не выявлено различий изучаемых параметров, кроме показателя толщины стенки мочевого пузыря. При сравнении больных с гиперактивностью детрузора и без таковой большая толщина определялась в первой группе (4,3 против 3,6 мм; р = 0,001). Эти данные подтверждены при мультивариативном анализе.

На основании полученных результатов сделан вывод, что определение толщины стенки мочевого пузыря может быть эффективным неинвазивным диаг­нос­тическим тестом, прогнозирующим разви­тие гиперактивности детрузора у мужчин с симптомами НМП без признаков инфравезикальной обструкции. Однако авторы отмечают, что в их задачу не входило рекомендовать данное обследование в качестве альтернативы уродинамическому исследованию при диагностике гипер­активности детрузора.

Полученные данные демонстрируют равную значимость гиперактивности детрузора и инфравезикальной обструкции в увеличении толщины стенки мочевого пузыря.

Влияет ли применение антидиабетических средств на агрессивность и прогрессирование РПЖ?

вверх

I. Heidegger, M. Zieher,G. Schäfer et al.
Австрия

Доказано, что с сахарным диабетом 2-го типа ассоциируются повышенная частота развития различных форм рака и ухудшение прогноза заболевания. В случае рака предстательной железы (РПЖ) остается невыясненным вопрос о влиянии сахарного диабета и антидиабетических средств на опухолевый процесс. Кроме того, недостаточно убедительных данных, объясняющих молекулярные механизмы такого влияния.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с РПЖ и сопутствующим диагнозом сахарного диа­бета, перенесших радикальную простатэктомию. Участники исследования были разделены на 4 группы в соответствии с характером антидиабетической терапии. Пациенты первой группы принимали метформин, второй – инсулин, третьей – другой препарат. Лица, вошедшие в четвертую (контрольную) группу, не получали лечения по поводу диабета. Изучалась агрессивность РПЖ, лабораторные параметры и тканевые матрицы образцов удаленной простаты. Метод тканевых матриц использован для определения возможных путей метаболизма антидиабетических препаратов посредством иммуногистохимического анализа. Исследовав биоптаты и участки ткани, полученные после простатэктомии, ученые установили, что показатель по шкале Глисона не отличался у лиц разных групп. Уровни общего и свободного ПСА также были одинаковыми во всех группах. Кроме того, не отличались и показатели биохимического исследования крови и концентрация гормонов щитовидной железы. Отмечено значительное отличие уровня гликозилированного гемоглобина между пациентами, принимающими препараты, и контрольной группой. При анализе данных, полученных в периоде наблюдения, выявлено, что лечение метформином и инсулином не связано с изменением частоты развития биохимического рецидива опухоли.

Посредством иммуногистохимического анализа тканевых матриц определено, что клеточная пролиферация (маркер Кі 67) и активность киназы mTOR снижены в группе метформина по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в этой группе отмечалось снижение уровня протеина андрогенных рецепторов и маркера эпителиально-­мезенхимальной трансформации.

Таким образом, исследователи не обна­ружили связи между применением анти­диабетических препаратов и прогрес­сированием РПЖ. Вместе с тем следует признать, что природа опухоли отличается у пациентов, принимающих различные препараты против сахарного диабета.

Риск тромбоэмболии у пациентов с РПЖ, получающих антиандрогенную терапию

вверх

S. O’Farrell, K. Sandström,H. Garmo et al.
Великобритания, Швеция

Антиандрогенная терапия является методом первой линии для больных диссеминированным РПЖ. В то же время ее проведение ассоциировано с большим спектром побочных эффектов, в т.ч. снижением инсулиновой чувствительности, изменением липидного профиля, кардиоваскулярными заболеваниями и тромбоэмболией.

С целью определения влияния анти­андрогенной терапии на развитие тромбоэмболической болезни было проведено сравнительное исследование риска возникновения последней у больных РПЖ, получающих такую терапию (n = 42 263), и у лиц без РПЖ (n = 190 930). Вмешательства по поводу РПЖ в анамнезе включали: трансуретральную резекцию простаты, паллиативную лучевую терапию и нефростомию.

В период с 1997 по 2013 г. больные РПЖ получали: монотерапию антиандрогенным препаратом – 11 242 пациентов, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) – 26 959, комбинацию андрогенных блокаторов – 1091 и 3789 пациентов подверглись орхиэктомии.

Повышенный риск тромбоэмболической болезни отмечен у лиц, принимавших аГн-РГ, а также у перенесших операцию (отношение рисков [ОР] 1,61; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,15-2,28 и ОР 1,67; 95 % ДИ: 1,40-1,98 соответственно). Риск развития тромбоэмболии легочной артерии был повышен у больных, переведенных с монотерапии антиандрогенным препаратом на аналог Гн-РГ (ОР 2,55; 95 % ДИ: 1,76-3,70). При этом отмечена зависимость от длительности лечения: ОР 2,52 (95 % ДИ: 1,54-4,12) в первый год и 4,05 (95 % ДИ: 2,51-6,55) во второй. В этой группе пациентов также наблюдалось повышение риска тромбоза глубоких вен, но без существенного роста во времени.

Кроме того, с повышенным риском тромбоэмболии ассоциировалось наличие признаков прогрессирования рака. Так, вероятность развития тромбоза глубоких вен была выше у пациентов с нефростомой по сравнению с теми, кто не подвергался этому вмешательству (ОР 5,51; 95 % ДИ: 3,75-8,11).

Таким образом, в проведенном исследовании устойчиво определялось повышение риска тромбоэмболии у больных, систематически получавших антиандрогенную терапию (с учетом перенесенного ранее хирургического лечения и прогрессирования опухоли). Результаты исследования демонстрируют необходимость настороженности в отно­шении развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с РПЖ, которым назначается антиандрогенная терапия, особенно в течение длительного периода времени.

Курение удваивает риск рецидивов РПЖ после радикальной простатэктомии

вверх

Malte Rieken
Швейцария

Клиницисты, настаивающие на пре­кращении курения больными после установления диагноза РПЖ, получили доказательства такой рекомендации. Иссле­дователи из стран Европы и США провели ретроспективный анализ историй болезни (n = 7191) лиц, подвергшихся радикальной простатэктомии, и сравнили риск развития биохимического рецидива в трех исследуемых группах: никогда не куривших пациентов, бывших курильщиков и продолжающих курить. Используя методы статистического анализа, ученые выявили, что после периода наблюдения в среднем в течение 28 мес в третьей группе отмечено повышение в 2 раза риска биохимического рецидива РПЖ по сравнению с первой группой (OP 2,26; 95 % ДИ: 1,83-2,80; р < 0,0001). Аналогичное повышение риска определено при сравнении второй и первой групп (ОР 2,03; 95 % ДИ: 1,63-2,53; р < 0,0001). В то же время у пациентов, прекративших курить по меньшей мере 10 лет назад, отмечен такой же риск, как и у лиц, никогда не куривших (ОР 1,20; 95 % ДИ: 0,86-1,68; р = 0,29).

Руководитель исследования M. Rieken отметил, что представленный анализ подтверждает ранее полученные данные о влиянии курения на развитие рецидивов многих видов рака. Факт снижения риска у некурящих в течение 10 лет означает, что каждому пациенту с подтвержденным диагнозом РПЖ следует настоятельно рекомендовать отказаться от пагубной привычки незамедлительно.

Лечение необструктивной азооспермии у пациентов с варикоцеле

вверх

M. Dinkelman-Smit
Нидерланды

Стандартным методом лечения необструктивной азооспермии, обеспечивающим положительный эффект даже при неболь­шом количестве полученной спермы, яв­ля­ются тестикулярная экстракция спер­­­ма­тозоидов (TESE) в сочетании с интра­ци­то­­плазматической инъек­цией (ICSI; TESE-ICSI).

Наличие варикоцеле нарушает сперма­тогенез, однако операция варикоцелэктомии способствует восстановлению нормаль­ного процесса. Данный факт доказан послеоперационными результатами, демон­стри­рующими уменьшение фрагментации ДНК в образцах спермы. Тем не менее све­дения относительно эффективности хирургического лечения варикоцеле у мужчин с азоо- и криптозооспермией являются противоречивыми, поскольку авторы некоторых исследований сообщают о рецидиве патологии или неполном восстановлении сперматогенеза через 6-9 мес после операции.

Алгоритм ведения пациентов с необструктивной азооспермией, варикоцеле и нормальными результатами генетического скрининга включает одновременное прове­дение TESE, криоконсервации извлеченной спермы и диагностической биопсии яичка. Для лиц, у которых выявляется раннее прекращение созревания сперматозоидов или только клетки Сертоли при гисто­логическом исследовании, может быть применена TESE-ICSI. Следует отметить, что однократная биопсия не отражает гетерогенности гистологической картины при этом состоянии.

Специалисты, занимающиеся лечением криптозооспермии, отмечают необходимость проведения рандомизированных клини­ческих исследований, в которых сравнивается эффективность варикоцелэктомии и отсут­ствие какого-либо вмешательства. Варикоцелэктомия может привести к появлению сперматозоидов в эякуляте. Кроме того, удаление варикоцеле перед TESE способствует извлечению большего объема спермы.

Новый способ, улучшающий диагностику рака мочевого пузыря

вверх

C. Probert, R. Aggio
Великобритания

Выявление рака мочевого пузыря станет намного проще благодаря внедрению нового прибора Odoreader. Предложенный метод определяет рак мочевого пузыря с точностью до 93 % посредством быстрого анализа газового состава мочи. Odoreader содержит сенсорную систему, реагирующую на уникальный запах мочи больных, страдающих раком мочевого пузыря. Принцип метода состоит в определении летучих органических веществ, в присутствии которых изменяется электрическое сопротивление сенсора.

Идея разработки основана на известном методе газовой хроматографии/масс-спек­тро­метрии. Однако данный метод при­меняется в научных лабораториях со специально обученным персоналом. В противоположность этому Odoreader явля­ется удобным в использовании при­бором с низкой стоимостью.

В проведенном исследовании с помощью Odoreader специалисты сравнивали хими­ческие профили образцов мочи больных раком мочевого пузыря и пациентов контрольной группы без признаков опухоли. При статистическом анализе данных использовали два подхода. В результате с точностью до 100 % идентифицированы боль­ные раком и до 95 % – пациенты груп­пы контроля при первом способе обра­ботки данных и при втором – 96 и 93 % соответственно.

Разработчики отметили, что предложенный прибор может использоваться в программах скрининга и наблюдения, уменьшая дис­комфорт пациента и финансовую нагрузку.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и резистентность к антибиотикам

вверх

R. Pickard
Великобритания

Во избежание развития тяжелых осложнений ведение пациентов с реци­дивирующими инфекциями мочевыводящих путей должно проводиться особенно активно. Их распространенность в мире составляет приблизительно 120 случаев на 100 тыс. человек взрослого населения. Хотя симптомы рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей не являются фатальными, они оказывают влияние на все аспекты повседневной жизни больного. Общепринятая тактика ведения пациентов с частыми обострениями этого заболевания состоит в проведении антимикробной профилактики или короткого курса лечения антибактериальными препаратами.

В последние годы как в медицинском сообществе, так и среди больных возрастает обеспокоенность по поводу побочных эффектов, вызванных чрезмерным при­менением антибиотиков.

Большинство уропатогенов обладают свойством быстрого развития устойчивости к антибактериальным препаратам, и количество резистентных штаммов увеличивается во всем мире. Неправильное и чрезмерное использование противомикробных препаратов – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения.

Соблюдение соответствующих клинических рекомендаций является частью эффективного ведения пациентов.

На основании существующих руководств врачи-­урологи должны разрабатывать стра­тегию применения антибиотиков, по возможности уменьшая или избегая их назначения. Кроме того, необходимо продолжать поиски эффективных альтер­нативных методов лечения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Одно из решений этой проблемы заключается в совершенствовании диа­гностических технологий, позволяющих применять антибиотики целенаправленного действия вместо препаратов широкого спектра, которые способствуют выработке резистентности микроорганизмов.

Ассоциация между метаболическим синдромом и дисфункцией НМП

вверх

J.-E. Damber
Швеция

Согласно клиническим данным, под­тверждение потенциальной связи между симптомами НМП и проявлениями метаболического синдрома поможет клиницистам в ведении пациентов с этими состояниями.

Социальную значимость метаболического синдрома трудно переоценить: им страдает почти треть взрослого населения в странах с преобладанием западного образа жизни. Патофизиологический механизм, лежащий в основе этого заболевания, состоит в нарушении инсулинозависимого усвоения глюкозы, что приводит к формированию инсулинорезистентности тканей и вторичной гиперинсулинемии. Эти метаболические изменения повышают риск таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия. Некоторые клинические аспекты метаболического син­дрома ассоциируются с повышенным риском развития гиперактивного мочевого пузыря, хотя данных, подтверждающих эту связь, недостаточно.

В результате инсулинорезистентности повы­шается симпатическая активность и улучшается трофика ткани предстательной железы, что приводит к доброкачественной гиперплазии.

В исследованиях, в которых изучали потенциальную взаимосвязь между мета­болическим синдромом и РПЖ, получены противоречивые результаты.

Клиницистам, занимающимся лечением пациентов с симптомами НМП, необходимо учитывать вероятность появления у некоторых из них признаков метаболического синдрома и наоборот. Подтверждение взаи­мосвязи двух патологий имеет важное значение для клинической практики. Воз­действие на инсулинорезистентность и метаболические нарушения может быть эффективным в лечении нарушений НМП и открыть новый подход к снижению заболеваемости, связанной с этими распространенными состояниями.

Сочетание магнитно-резонансной томографии со стандартным наблюдением способствует разработке скрининговой программы РПЖ более высокой эффективности

вверх

Anna Grenabo-Bergdahl
Швеция

Преимущества сочетанного использования магнитно-резонансной томографии (МРТ) и тради­ционного скрининга под­твер­ждаются предварительными резуль­татами рандомизированного скринингового исследования. На сегодняшний день заболеваемость РПЖ занимает третье место среди всех видов рака у мужчин, однако до настоящего времени имеется недостаточно доказательств эффективности существующих скрининговых программ.

Исследование, проводимое в Гете­бор­ге, является частью Европейского ран­­домизированного исследования эффек­­тивности скрининга РПЖ (ERSPC). Учеными сделан вывод о том, что сочетание определения уровня ПСА с МРТ способствует более точным результатам скрининга, улучшает диагностику и помогает избежать нежелательной биопсии. Такая стратегия позволяет определить, каким мужчинам с низким уровнем ПСА показано проведение гистологического исследования тканей. Кроме того, ценность МРТ заключается в уточнении локализации опухоли, что необходимо для целенаправленной биопсии.

Из общего числа (n = 384) участников исследования 124 пациента были обследованы посредством МРТ перед проведением биопсии. Лицам с подозрением на рак по результатам сканирования или с уровнем ПСА ≥ 3 нг/мл проводилась биопсия. Результаты показали, что определение ПСА в сочетании с МРТ и последующей целенаправленной биопсией подозрительного участка (выявленного по изображениям) улучшает диагностику РПЖ по сравнению с общепринятой тактикой, не включающей обследование МРТ.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии

вверх

Mikkel Fode
Дания

M. Fode и его коллеги на основании результатов исследования пришли к выводу, что эректильная функция у мужчин, подвергшихся радикальной простатэктомии, не восстанавливается до исходного уровня.

Удаление простаты – эффективная опция лечения злокачественного новообразования, но она часто сопровождается эректильной дисфункцией. Причиной последней является повреждение во время операции нервов, окружающих предстательную железу.

Стандартный процесс определения эрек­тильной дисфункции основан на анке­тировании с определением Между­на­род­ного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function, IIEF), однако его недостатком является отсутствие специальных вопросов для пациентов с РПЖ. В частности, в IIEF не учитывается изменение эректильной функции после операции и не предусмотрена возможность сравнения с сексуальной активностью до вмешательства. Авторы исследования провели опрос 210 пациентов в течение 23 мес после радикальной простатэктомии по анкете IIEF, добавив один вопрос: «Сохранена ли эректильная функция после операции на том же уровне? – да/нет».

Из общего количества респондентов только 14 (6,7 %) отметили сохранение эрекции на уровне, имевшемся до операции. Таким образом, доказано, что подавляющее большинство (> 93 % в данной выборке) мужчин испытывают сексуальные проблемы после хирургического лечения РПЖ. Авторы исследования пришли к выводу о необходимости пересмотра анкеты IIEF. Также полученными результатами подтверждается актуальность внедрения нервосберегающих хирургических методик и улучшения послеоперационного ведения пациентов.

Различные причины никтурии

вверх

M.-A. Denys, A.-S. Goessaert,E. Bruneel, K. Everaet
Бельгия

Никтурия имеет мультифакториальную этиологию, причем заболевания, приводящие к ней, иногда не относятся к патологии НМП. Увеличенный ночной диурез может быть вызван дисфункцией НМП, нарушениями сна или полиурией. Кроме того, необходимость мочеиспускания в ночное время может быть связана с системным заболеванием, требующим лечения. При длительном наблюдении за детьми с ночным энурезом выявлено, что приблизительно треть из них страдает никтурией и в зрелом возрасте. Эти данные подтверждают теорию общности патофизиологии обоих состояний.

Таким образом, никтурия является проявлением многих заболеваний, которые необходимо вовремя диагностировать (например расстройства НМП, синдром обструктивного апноэ во сне, сердечная недостаточность, сахарный диабет).

До начала терапии следует провести дифференциальную диагностику между уменьшением функциональной емкости мочевого пузыря и ночной полиурией. С этой целью используется комплексный подход, включающий сбор анамнеза, анкетирование и составление графиков частоты/объема мочеиспусканий. Более детальная диагностика состояния функции почек помогает клиницистам определить характер ночной полиурии. Путем анализа множественных дневных и ночных порций мочи можно идентифицировать нарушения выведения натрия и воды. В клинических исследованиях доказано, что часть пациентов с ночной полиурией имеют повышенную экскрецию натрия, что связано с чувствительностью к солевой нагрузке и артериальной гипертензией.

Варианты терапии никтурии включают:

• М-холиноблокаторы – при уменьшении функциональной емкости мочевого пузыря;
• десмопрессин – при повышенном ночном диурезе;
• диуретики – при повышенном выведении натрия ночью;
• непрерывное положительное давление в дыхательных путях – при синдроме обструктивного апноэ во сне.

Интравезикальная протрузия простатыи синдром инфравезикальной обструкции: обобщение современных концепций

вверх

Keong Tatt Foo
Сингапур

Интравезикальная протрузия простаты представляет собой глубокое выпячивание железы внутрь мочевого пузыря, видимое в сагиттальной плоскости при умеренном (комфортном) его наполнении. Клинически ДГПЖ определяется как аденома, вызывающая обструкцию разной степени с/без симптомов вне зависимости от размера. Заболевание не поражает переходную или периуретральную зону диффузно, а образует дискретные узелки, сдавливая и/или деформируя выходное отверстие мочевого пузыря. Поэтому степень обструкции больше зависит от локализации, а не от размера аденомы. Расположение опухоли обусловливает интравезикальную протрузию простаты, которая изменяет форму шейки пузыря.

Для неинвазивной диагностики ДГПЖ используют УЗИ и урофлоуметрию. Наличие интравезикальной протрузии имеет 100 % специфичность и положительное прогностическое значение в установлении диагноза аденомы простаты. С целью персонализированного лечения следует определить форму и размер железы. Форма определяется соответственно степени интравезикальной протрузии простаты: 1-я степень ≤ 5 мм; 2-я – 5-10 мм; 3-тья – > 10 мм.

По размеру (объему) предстательной железы определены следующие категории: а – ≤ 20 мл; b – 20-40 мл и с – > 40 мл. Исходя из этого, при робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии выделяют девять подтипов: степени 1 а, b, с; 2 а, b, с; 3 а, b, с. Следует отметить, что степень интравезикальной протрузии простаты является большим предиктором обструкции, чем объем простаты.

Тяжесть ДГПЖ определяется согласно степени обструкции и выраженности симптомов. Значительную обструкцию диагностируют при постоянном объеме резидуальной мочи > 100 мл (невозможность опорожнения) или максимальном объеме мочеиспускания < 100 мл. В зависимости от наличия или отсутствия тягостных симптомов и обструкции предложено определять стадии ДГПЖ:

• I – отсутствие обструкции и симптомов;
• II – отсутствие значительной обструкции при наличии симптомов;
• III – значительная обструкция независимо от симптомов;
• IV – осложнения ДГПЖ (например острая или хроническая задержка мочи, камни мочевого пузыря).

Тактика ведения разрабатывается индивидуально для каждого пациента, исходя из определения степени и стадии болезни. Больным с симптомами, но без обструкции можно назначать α-адреноблокаторы и/или ингибиторы 5α-редуктазы (при объеме простаты > 30 мл).