Применение антибиотиков в урологической практике
сторінки: 44-52
Рекомендации EAU 2015
Содержание статьи:
- Антибактериальная терапияурогенитальных заболеваний.
- Бессимптомная бактериурия.
- Цистит и пиелонефрит.
- Уретриты и их лечение.
- Лечение гонококового уретрита.
- Бактериальный простатит.
- Эпидидимит и орхит.
- Периоперационная антибактериальная профилактика в урологии.
Предлагаем вашему вниманию обзор обновленных (2015) рекомендаций Европейской ассоциации урологов по применению антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и профилактике осложнений после урологических вмешательств.
Антибактериальная терапия урогенитальных заболеваний
вверхБессимптомная бактериурия
вверхЕсли принимается решение о необходимости лечения бессимптомной бактериурии, выбор антибиотика и продолжительности терапии проводится так же, как при симптоматических неосложненных или осложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) – в зависимости от анамнеза заболевания и наличия у пациента осложняющих факторов. Лечение должно быть индивидуализированным и не назначаться эмпирически. С целью оценки эффективности терапии в периоде наблюдения показано проведение контрольного культурального исследования.
Цистит и пиелонефрит
вверхПри выборе антибактериальной терапии (АБТ) следует учитывать (табл. 1):
- результаты бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных уропатогенов к антибиотикам;
- данные клинических исследований эффективности препарата;
- сведения о переносимости и потенциальных побочных реакциях;
- опасность возникновения неблагоприятных экологических последствий;
- стоимость и доступность препарата.
Таблица 1. АБТ острого неосложненного цистита
|
Антибиотик |
Суточная доза |
Продолжительность курса терапии, дни |
Комментарии |
|
Первая линия выбора |
|||
|
Фосфомицина трометамол |
3 г однократно |
1 |
|
|
Нитрофурантоин макрокристаллический |
100 мг 2 раза |
5 |
Противопоказан при дефицитеглюкозо-6-фостфат дегидрогеназы |
|
Пивмециллинам |
400 мг 3 раза |
3 |
|
|
Альтернативные варианты |
|||
|
Ципрофлоксацин |
250 мг 2 раза |
3 |
Противопоказан при беременности |
|
Левофлоксацин |
250 мг 1 раз |
3 |
Противопоказан при беременности |
|
Офлоксацин |
200 мг 2 раза |
3 |
Противопоказан при беременности |
|
Цефалоспорины(например цефадроксил) |
500 мг 2 раза |
3 |
Возможно применение аналогов |
|
При установленной локальной резистентности патогена(устойчивость Escherichia coli < 20 %) |
|||
|
Триметоприм |
200 мг 2 раза |
5 |
Противопоказан в І триместре беременности |
|
Триметоприм-сульфаметоксазол |
160/800 мг2 раза |
3 |
Сульфаметоксазол противопоказанв ІІІ триместре беременности |
Острый неосложненный пиелонефрит
В легких и среднетяжелых случаях эффект достигается при применении пероральной терапии в течение 10-14 дней (уровень доказательности [УД] 1b, степень рекомендаций [СР] В). В качестве терапии первой линии рекомендован прием препаратов группы фторхинолонов в течение 7-10 дней, если уровень резистентности Escherchia coli < 10 % (УД 1b, СР А). При повышении дозы препаратов длительность курса лечения может быть сокращена до 5 дней (УД 1b, СР В). Вследствие повышенной распространенности штаммов кишечной палочки, устойчивых к фторхинолонам, эмпирическое назначение этой группы антибиотиков ограничено. Альтернативным вариантом может быть прием пероральных цефалоспоринов 3-го поколения, таких как цефподоксим проксетил или цефтибутен (УД 1b, СР В). В некоторых исследованиях установлена эквивалентная клиническая (но не микробиологическая) эффективность цефалоспроринов по сравнению с ципрофлоксацином (табл. 2).
Таблица 2. Стартовая эмпирическая пероральная АБТострого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести
|
Антибиотик |
Суточная доза |
Продолжительность курса терапии, дни |
|
Ципрофлоксацин |
500-750 мг 2 раза |
7-10 |
|
Левофлоксацин |
500 мг 1 раз |
7-10 |
|
Левофлоксацин |
750 мг 1 раз |
5 |
|
Альтернативные варианты (эквивалентная фторхинолонам клиническая,но не микробиологическая, эффективность) |
||
|
Цефподоксим проксетил |
200 мг 2 раза |
10 |
|
Цефтибутен |
400 мг 1 раз |
10 |
|
При доказанной чувствительности патогена (не для стартовой эмпирической терапии) |
||
|
Триметоприм-сульфаметоксазол |
160/800 мг 2 раза |
14 |
|
Ко-амоксиклав1,2 |
0,5/0,125 г 3 раза |
14 |
1Не исследован как монотерапия.
2Преимущественно против грамположительных патогенов.
В популяциях с высокой распространенностью (> 10 %) штаммов E. coli, устойчивых к фторхинолонам и продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, рекомендовано эмпирическое назначение препаратов группы аминогликозидов или карбапенемов до получения результатов определения чувствительности микроорганизмов (УД 4, СР В).
У больных с тяжелым течением пиелонефрита применение пероральных препаратов затруднено из-за наличия тошноты и рвоты. В таких случаях рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3). После улучшения состояния пациент может быть переведен на режим перорального приема одного из препаратов, указанных в таблице 2, до завершения 1-2-недельного курса терапии.
Таблица 3. Стартовая эмпирическая АБТ острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени
|
Препарат |
Суточная доза |
|
|
Ципрофлоксацин |
400 мг |
2 раза |
|
Левофлоксацин1 |
250-500 мг |
1 раз |
|
Левофлоксацин |
750 мг |
1 раз |
|
Альтернативные варианты |
||
|
Цефотаксим2 |
2 г |
3 раза |
|
Цефтриаксон1,4 |
1-2 г |
1 раз |
|
Цефтазидим2 |
1-2 г |
3 раза |
|
Цефепим1,4 |
1-2 г |
2 раза |
|
Ко-амоксиклав2,3 |
1,5 г |
3 раза |
|
Пиперациллин-тазобактам1,4 |
2,5-4,5 г |
3 раза |
|
Гентамицин2 |
5 мг/кг |
1 раз |
|
Амикацин2 |
15 мг/кг |
1 раз |
|
Эртапенем4 |
1 г |
1 раз |
|
Имипенем/циластатин4 |
0,5/0,5 г |
3 раза |
|
Меропенем4 |
1 г |
3 раза |
|
Дорипенем4 |
0,5 г |
3 раза |
1Исследовалась более низкая доза, но эксперты рекомендуют более высокую.
2Препарат не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита.
3Преимущественно против грамположительных патогенов.
4Протоколы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненных ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна).
Уретриты и их лечение
вверхПри воспалении мочеиспускательного канала следует провести дифференциальную диагностику с другими инфекциями нижних мочевыводящих путей. Возбудителями уретритов являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis.
Лечение гонококового уретрита
вверхПрепараты первой линии выбора:
- цефтриаксон 1 г внутримышечно (с местным анестетиком) или внутривенно однократно плюс
- азитромицин 1-1,5 г (3 табл. по 0,5 г) перорально однократно.
При противопоказаниях к внутримышечным инъекциям и невозможности внутривенного введения:
- цефиксим 800 мг per os (вместо цефтриаксона).
Альтерантивные схемы, только при доказанной чувствительности:
- цефиксим 400 мг per os однократно или
- азитромицин 1-1,5 г per os однократно.
Лечение хламидийного уретрита:
- стандартная схема: азитромицин 1-1,5 г per os однократно;
- альтернативная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7 дней.
Лечение уретрита, вызванного M. genitalium:
- стандартная схема: азитромицин 0,5 г per os в 1-й день; 250 мг per os с 2-го по 5-й день;
- альтернативная схема: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней (ввиду наличия данных о неэффективности таковой, некоторые специалисты рекомендуют курс лечения 10-14 дней).
Лечение уретрита, вызванного Ureaplasma urealyticum:
- стандартная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7 дней;
- альтернативные схемы: азитромицин 1-1,5 г per os однократно или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (возможна резистентность к макролидам).
Лечение уретрита, вызванного T. vaginalis:
- стандартная схема: метронидазол 2 г per os однократно;
- в случаях персистенции симптомов: 4 г/сут в течение 3-5 дней.
Лечение негонококкового уретрита (если ни один возбудитель не идентифицирован):
- стандартная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7-10 дней;
- альтернативная схема: азитромицин 0,5 г per os в 1-й день; 250 мг per os с 2-го по 5-й день.
Бактериальный простатит
вверхАнтибиотики являются жизненно важными препаратами при лечении острого бактериального простатита. Также они рекомендуются для терапии хронического простатита.
Рекомендовано парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины 3-го поколения или фторхинолоны. Для стартовой терапии можно применить комбинацию любого из этих препаратов с аминогликозидами. После снижения температуры тела и нормализации показателей инфекционного процесса можно перейти на пероральный прием антибиотиков до завершения курса терапии общей продолжительностью 2-4 нед.
Антибиотики, рекомендуемые для лечения хронического бактериального простатита, а также их преимущества и недостатки, приведены в таблице 4. Фторхинолоны, например ципрофлоксацин и левофлоксацин, являются препаратами выбора ввиду их благоприятных фармакокинетических свойств (УД 2b, СР В), хорошего профиля безопасности и антибактериальной активности в отношении грамотрицательных возбудителей, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, левофлоксацин активен в отношении грамположительных и атипичных патогенов, таких как C. trachomatis и M. genitalium (УД 2b, СР B).
Таблица 4. АБТ хронического бактериального простатита
|
Антибиотик |
Преимущества |
Недостатки |
Комментарии |
|
Фторхинолоны |
Выгодные особенности фармакокинетики Отличное проникновение в ткани простаты Хорошая биодоступность Эквивалентная фармакокинетика как при пероральном, так ипарентеральном приеме (в зависимости от действующего вещества) Высокая активность в отношении типичных, атипичных возбудителей и P. aeruginosa Хороший профиль безопасности |
В зависимости от действующего вещества Лекарственное взаимодействие Фототоксичность Побочные реакции со стороны центральной нервной системы |
Рекомендовано к применению |
|
Триметоприм |
Хорошее проникновение в ткани простаты Наличие форм для перорального и парентерального применения Относительно невысокая стоимость Отсутствие необходимости мониторирования Активность в отношении большинства патогенов |
Не обладает активностью в отношении Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и Enterobacteriaceae spp. |
Можно рассмотреть возможность применения |
|
Тетрациклины |
Невысокая стоимость Наличие форм для перорального и парентерального применения Высокая активность в отношении хламидий и микоплазм |
Не обладают активностью в отношении P. aeruginosa Недостаточная активность в отношении коагулазо-негативных стафилококков, Е. coli, других энтеробактерий и энтерококков Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности Риск сенсибилизации кожи |
Резерв при наличии специальных показаний |
|
Макролиды |
Умеренная активность в отношении грамположительных бактерий Активность против хламидий Хорошее проникновение в ткани простаты Относительно нетоксичны |
Недостаточно данных клинических исследований Недостаточная активность в отношении грамотрицательных бактерий |
Резерв при наличии специальных показаний |
Эпидидимит и орхит
вверхСогласно результатам исследований, антибактериальные препараты группы фторхинолонов обладают способностью хорошего проникновения в ткань яичка и его придатка (УД 2а). Такие лекарственные средства при эпидидимите и орхите назначают эмпирически, основываясь на том, что у молодых, сексуально активных мужчин ведущим этиопатогеном является C. trachomatis. В то же время у пациентов старшей возрастной категории с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или другой патологией мочевыводящих путей наиболее часто причиной эпидидимита и орхита являются общеизвестные уропатогены. Результаты исследований, в которых проводилось сравнение микробного спектра возбудителей, выявленных в пунктате придатка, мазке из уретры и в моче, показали тесную корреляцию. Поэтому перед назначением АБТ необходимо исследовать мазок из уретры и среднюю порцию мочи (СР C). Обобщенные рекомендации по АБТ в урологии представлены в таблице 5.
Таблица 5. Общие рекомендации по АБТ в урологии
|
Диагноз |
Наиболее часто выявляемые патогены |
Стартовая, эмпирическая АБТ |
Продолжительность курса терапии |
|
Бессимптомная бактериурия |
Е. coli (низкая вирулентность) |
Не требуется лечения |
3-5 дней до операции в зависимости от бактериальной культуры1 |
|
Острый цистит, спорадический (неосложненный) |
Е. coli, |
Фосфомицина трометамол
Нитрофурантоин макрокристаллический
Альтернативные препараты |
Однократная доза 3 г/1 день
5 дней
3-5 дней |
|
Пиелонефрит острый, спорадический (неосложненный) |
Е. coli, |
Фторхинолоны3
Альтернативные препараты |
7-10 дней
После улучшения состояния – переход на пероральный прием соответственно чувствительности микроорганизма |
|
ИМП с лихорадкой и осложняющими факторами: – пиелонефрит острый, тяжелой степени и осложненный; – госпитальные осложненные ИМП; – уросепсис |
Е. coli, В случаях грибкового поражения |
Фторхинолоны3
В случаях неэффективности стартовой терапии (< 3 дней)
Флуконазол |
7-14 дней 3-5 дней после снижения температуры или контроля/элиминации осложняющего фактора (дренаж, операция)
Индивидуально в каждом случае
|
|
Простатит, острый бактериальный (фебрильный) |
Е. coli, |
Фторхинолоны2 |
Стартовая парентеральная терапия |
|
Простатит, хронический бактериальный |
Фторхинолоны2 |
Перорально, 4-6 нед |
|
|
Простатит острый/хронический и эпидидимит |
Chlamidia spp. |
Доксициклин |
7-14 дней |
1В доступной научной литературе отсутствуют четкие схемы лечения бессимптомной бактериурии. Данные рекомендации являются взвешенным мнением экспертов.
2Только в зонах с уровнем резистентности E. coli < 20 %.
3Препараты с преимущественно почечной экскрецией.
4По возможности не рекомендовать фторхинолоны при остром спорадическом цистите.
5Если чувствительность патогена доказана.
Периоперационная антибактериальная профилактика в урологии
вверхЦелью антибактериальной профилактики (АБП) в урологической хирургии является уменьшение бактериальной обсемененности операционного поля для предотвращения инфекционных осложнений в результате проведения диагностических и терапевтических вмешательств. Однако доказательные данные касательно лучшего выбора антибиотика и профилактического режима ограничены (табл. 6).
Таблица 6. Уровень доказательств и степень рекомендацийпо применению периоперационной АБП при урологических вмешательствах
|
Вмешательство |
УД |
СР |
Комментарии |
Назначение АБП |
|
Диагностические процедуры |
||||
|
Цистоскопия |
1b |
A |
Низкая частота развития инфекции Следует рассмотреть индивидуальные факторы риска развития ИМП (бактериурия, ИМП в анамнезе) |
Не проводится |
|
Исследование уродинамики |
1а |
А |
Низкая частота развития инфекций. Необходимо рассмотреть индивидуальные факторы риска развития ИМП (как при цистоскопии) |
Не проводится |
|
Трансректальная толстоигольная биопсия простаты |
1b |
А |
Высокий риск инфицирования Необходимо внимательно оценить факторы риска, в т.ч. носительство устойчивых бактериальных штаммов (в частности к фторхинолонам) |
Проводится |
|
Диагностическая уретероскопия |
4 |
С |
Нет соответствующих исследований |
Рассматривается индивидуально |
|
Распространенные эндоурологические/эндоскопические терапевтические вмешательства (примеры) |
||||
|
Фульгурация небольших опухолей мочевого пузыря |
2b |
C |
Аналогично цистоскопии |
Не проводится |
|
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря |
2b |
С |
Недостаточно данных Не учитывается опухолевая нагрузка, т.е. размер, мультифокальность, наличие некроза |
Рассматривается индивидуально |
|
ТУР простаты |
1а |
А |
Высокий риск развития инфекции с лихорадкой и сепсиса. Контроль бактериурии/ИМП и других факторов перед операцией |
Проводится |
|
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) (стандартная, у пациентов, не имеющих бактериурии, катетера, других заболеваний) |
1а |
А |
Низкая частота развития инфекции |
Не проводится |
|
Уретероскопия для удаления камня |
2b |
В(А) |
Низкая частота развития инфекции, варьирует в зависимости от положения камня. Контроль бактериурии и факторов риска |
Рассматривается индивидуально, в зависимости от сложности/уровня доступа |
|
Перкутанное и ретроградное интраренальное удаление камня |
1b |
А |
Высокий риск развития инфекции с лихорадкой и сепсиса |
Проводится |
|
Распространенные открытые и/или лапароскопические вмешательства (примеры) |
||||
|
Чистые операции (без вскрытия просвета мочевого тракта) |
||||
|
Нефрэктомия |
3 |
С |
Недостаточно достоверных данных касательно раневой инфекции Вторичная послеоперационная катетер-ассоциированная бактериурия/ИМП |
Не проводится |
|
Плановая операция на мошонке, по поводу варикоцеле, вазэктомия |
3 |
С |
Противоречивые данные |
Не проводится |
|
Эндопротезирование |
3 |
В |
Ограниченные данные |
Проводится |
|
Условно чистые операции (вскрытие просвета мочевого тракта) |
||||
|
Нефроуретерэктомия |
3 |
В |
Недостаточно достоверных данных Контроль бактериурии и других факторов риска перед операцией Вторичная послеоперационная катетер-ассоциированная бактериурия/ИМП |
Проводится |
|
Радикальная простатэктомия |
2а |
|||
|
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента |
4 |
С |
||
|
Резекция мочевого пузыря |
3 |
|||
|
Условно чистые/контаминированные (загрязненные) операции(вскрытие просвета кишечника, отведение мочи) |
||||
|
Цистэктомия с отведением мочи |
2а |
В |
Высокий риск инфицирования |
Проводится |
Следует отметить, что АБП является лишь одним из методов предотвращения развития нозокомиальных инфекций и ни в коем случае не компенсирует нарушение правил антисептики и погрешности оперативной методики.
Ключевым фактором дифференцировки условно чистой и контаминированной хирургической поверхности является бактериурия (табл. 7).
Таблица 7. Классификация диагностических и терапевтических эндоскопических урологических вмешательств по уровню контаминации операционного поля
|
Уровень контаминации операционного поля |
Бактериурия |
Диагностическое вмешательство |
ТУР мочевого пузыря и простаты |
Уретероскопия (УРС) и перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) |
ЭУВЛ |
Принцип АБП |
|
Чистые (I) |
Нет |
Цистоскопия Исследование уродинамики |
Фульгурация небольших опухолей мочевого пузыря |
Диагностическая УРС (простая) Отсутствие ИМП в анамнезе |
Стандартная Камень в почке или мочеточнике (без обструкции, отсутствие ИМП в анамнезе) |
Не проводится |
|
Условно чистые (IIА) |
Нет |
Трансперинеальная биопсия простаты |
ТУР больших опухолей мочевого пузыря (отсутствие ИМП в анамнезе), ТУР простаты (факторы риска не идентифицированы) Контролируемая бактериурия |
Диагностическая УРС (простая) Неосложненный камень (без обструкции, стента, не вклиненный) ИМП в анамнезе |
Стандартная почечная или мочеточниковая, умеренная обструкция и/или анамнез ИМП |
Однократная доза перед (per os) или во время операции (в/в) |
|
Контаминированные |
Определяется |
Трансперинеальная биопсия простаты (ИМП в анамнезе) Трансректальная биопсия простаты |
ТУР некротизированной опухоли мочевого пузыря. Бактериурия ТУР простаты у больных с постоянным катетером или бактериурией |
Осложненный камень (умеренная обструкция, вклиненный) |
Камень смешанного состава Обструкция Нефростома или стент |
Контроль бактериурии перед операцией (3-5 дней) Однократная доза во время операции Рассмотреть пролонгированный режим |
|
Инфицированные/грязные |
Определяется |
Биопсия простаты у больных с катетером или ИМП |
Клинические проявления ИМП Дренирование Неотложная ТУР мочевого пузыря и простаты |
АБТ в соответствии с чувствительностью патогена |
||
В таблице 8 представлены рекомендации по выбору антибактериального препарата для профилактики осложнений после урологических вмешательств в зависимости от прогнозируемого возбудителя и индивидуальных факторов риска.
Таблица 8. Рекомендации по периоперационной АБП при урологических вмешательствах
|
Вид операции |
Патогены |
Профилактика |
Комментарии |
Антибиотик |
|
Диагностические вмешательства |
||||
|
Трансректальная биопсия простаты |
Энтеробактерии Анаэробы1 |
Всем пациентам Целенаправленный альтернативный выбор2 |
Однократный прием эффективен у пациентов низкого риска Рассмотреть пролонгированный курс у пациентов высокого риска |
Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметоксазол Альтернативные препараты целенаправленного действия2 Метронидазол?1 |
|
Цистоскопия Цистоскопия + фульгурация Исследование уродинамики |
Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки |
Не проводится |
Рассмотреть у пациентов высокого риска (ИМП после вмешательства в анамнезе) |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го поколения Нитрофурантоин |
|
УРС |
Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки |
Не проводится |
Рассмотреть у пациентов высокого риска |
|
|
Эндоурологические операции и УВЛ |
||||
|
УВЛ |
Энтеробактерии Энтерококки |
Не проводится |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз3 |
|
|
УВЛ со стентом или нефростомой |
Энтеробактерии Энтерококки |
Всем пациентам |
При наличии факторов риска |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз3 |
|
УРС по поводу неосложненного дистального камня |
Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки |
Не проводится |
Рассматривается у пациентов группы риска |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Фторхинолоны |
|
УРС проксимального/вклиненного камня и чрескожная экстракция конкремента |
Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки |
Всем пациентам |
Краткий курс, длительность подлежит уточнению Предпочтительнее в/в во время операции |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Фторхинолоны |
|
ТУР простаты |
Энтеробактериии Энтерококки |
Всем пациентам |
Пациенты с низким риском и небольшими размерами простаты возможно не нуждаются в профилактике |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз |
|
ТУР мочевого пузыря |
Энтеробактериии Энтерококки |
Не стандартизовано для небольших вмешательств |
Рассматривается у пациентов с высоким риском, большой резекцией и при некротизированной опухоли |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз |
|
Открытые или лапароскопические операции |
||||
|
Чистые |
Представители микрофлоры кожи (например стафилококки) Катетер-ассоциированные уропатогены |
Не проводится |
Рассматривается у пациентов с высоким риском Кратковременная послеоперационная катетеризация не требует лечения |
|
|
Условно чистые (со вскрытием просвета мочевыводящего тракта) |
Энтеробактериии Энтерококки Стафилококки |
Рекомендуется |
Один периоперационный курс |
Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз |
|
Условно чистые/контаминированные (с использованием сегментов кишечника) |
Энтеробактериии Энтерококки Анаэробы Относящиеся к коже бактерии |
Всем пациентам |
Аналогично профилактике при операциях на толстой кишке |
Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Метронидазол |
|
Имплантация протезов |
Представители микрофлоры кожи, например стафилококки |
Всем пациентам |
Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Пенициллины (пенициллиназо-стабильные) |
|
1Роль анаэробов при толстоигольной биопсии простаты не установлена, и не имеется доказательных данных по применению метронидазола.
2Повышение резистентности к фторхинолонам должно быть учтено.
3Грамотрицательные бактерии, за исключением P. aeruginosa.
Факторы риска развития инфекционных осложнений недооцениваются в большинстве исследований (табл. 9). Тем не менее их выявление очень важно в предоперационной оценке больного, и они могут быть связаны с:
- состоянием здоровья пациента;
- наличием общих факторов, таких как преклонный возраст, сахарный диабет, патология иммунной системы, неправильное питание, избыточный или недостаточный вес;
- наличием специфических эндогенных или экзогенных факторов, таких как ИМП или урогенитальная инфекция в анамнезе, постоянный катетер, бактериальное обсеменение, предыдущие инструментальные вмешательства, генетическая предрасположенность;
- тип операции и степень контаминации операционного поля;
- предполагаемый уровень хирургической инвазивности, длительности и технических аспектов вмешательства.
Таблица 9. Факторы риска развития инфекционных осложнений
|
Общие |
Особые, связанные с повышенной бактериальной нагрузкой |
|
Преклонный возраст |
Длительное предоперационное пребывание в стационаре или недавняя госпитализация |
|
Недостаточность питания |
Наличие в анамнезе рецидивирующей урогенитальной инфекции |
|
Нарушение функции иммунной системы |
Операция с использованием сегмента толстого кишечника |
|
Сахарный диабет |
Колонизация микроорганизмами |
|
Курение |
Длительное дренирование |
|
Избыточный или недостаточный вес |
Обструкция мочевых путей |
|
Сопутствующая инфекция другой локализации |
Камни мочевых путей |
|
Недостаточный контроль факторов риска |
В таблице 10 представлены возможные инфекционные осложнения, встречающиеся в хирургической урологии.
Таблица 10. Основные типы нозокомиальных инфекций в урологической практике
|
Локализация инфекции |
Легкой степени |
Тяжелой степени |
|
Операционный разрез/поле |
Поверхностная раневая инфекция |
Глубокая раневая инфекция Расхождение швов Глубокий интраабдоминальный абсцесс или абсцесс в области операционного поля |
|
ИМП или орган-специфическая инфекция, в т.ч. катетер-ассоциированная ИМП |
Бессимптомная бактериурия (бактериальная колонизация) Симптоматическая инфекция нижних мочевых путей (цистит) |
ИМП с лихорадкой Пиелонефрит Абсцесс почки Периренальный абсцесс |
|
Кровоток |
Бактериемия без признаков системного ответа |
Сепсис с признаками системного ответа |
|
Придаток яичка |
Эпидидимит (орхит) |
Острый бактериальный простатит (1-й тип) |
|
Другие участки |
Септическая эмболия Пневмония Вторичный остеомиелит |
Таким образом, как антибиотикотерапия урогенитальных инфекций у мужчин, так и периоперационная профилактика осложнений урологических вмешательств должны быть комплексными, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованными и дифференцированными в соответствии с чувствительностью возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений.
Подготовила Виктория Лисица
По материалам: M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.
/thumbs/widget_MAZM_2015_04_dba393742d2ca831758530b257a4e887.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2015_03_06d4f4bca02fcf9e79e02df489f93d8a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_cover.jpg)
/thumbs/widget_mazm_1_2015_s_57a667e62cf4d43424cea606553ac665.jpg)
