Світ андрології та сексуальної медицини

Під такою назвою у Києві 9-10 жовтня 2017 р. проходила Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Захід було організовано на основі міждисциплінарного принципу. У конференції взяли участь не лише сексопатологи, андрологи, урологи, а й інші фахівці, які у своїй практиці стикаються з проблемами чоловічого здоров’я, – психіатри, психологи, ендокринологи, дерматовенерологи, гінекологи. Серед основних тем, які було винесено на обговорення її учасниками, – меди­каментозна терапія андрологічних захворювань, статевих розладів, чоловічого безпліддя, генітальна хірургія, психосоціальні аспекти статевого життя.

Пропонуємо до вашої уваги огляд деяких доповідей.

Президент Української асоціації андрології та сексуальної медицини, керівник курсу сексології кафедри урології НМУ імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор М.І. Бойко у своїй першій доповіді «Сексуальне та репродуктивне чоловіче здоров’я» зазначив наступне. Сьогодні усіма дослідниками, які вивчають проблему старіння чоловіків, визнано, що вікове зниження вмісту тестостерону відбувається значно раніше, ніж вважалось, – починаючи з 30 років (Harman S.M. et al., 2001). Лікування з приводу гіпогонадизму отримують лише 10% чоловічого населення. Причиною цього з-поміж інших є недостатня обізнаність лікарів щодо діагностики та лікування даного патологічного стану, симптоми якого часто не розпізнаються або ігноруються.

Основний метод діагностики андрогенного дефіциту – визначення рівня загального тесто­стерону. Клінічно зниження концентрації цього гормона проявляється не тільки порушеннями сексуальної функції, а й іншими симптомами: ожирінням, відсутністю енергії, зміною настрою, депресією, приливами тощо.

Відповідно до рекомендацій міжнародних організацій (Міжнародне товариство андрології, Міжнародне товариство з вивчення чоловіків похилого віку, Європейська асоціація урології) порогові значення вмісту тестостерону для початку замісної гормональної терапії становлять:

• загальний тестостерон < 8 ммоль/л (2,31 нг/мл) або вільний <180 пмоль/л (52 пг/мл) – необхідна терапія;
• загальний 8-12 ммоль/л (2,31-3,46 н/мл) і клінічні прояви – розглянути доцільність терапії;
• загальний >12 ммоль/л (3,46 нг/мл) або вільний тестостерон > 250 пмоль/л (72 пг/мл) – терапія не потрібна.

Проте слід пам’ятати, що прямої кореляції між типовими клінічними ознаками гіпогонадизму і рівнем загального тестостерону не існує.

Протипоказаннями для екзогенного введення гормона є:

• підозра/наявність раку простати або грудної залози;
• поліцитемія, що не піддається лікуванню;
• апное під час сну;
• тяжка серцева недостатність;
• високий індекс за шкалою оцінки простатичної симптоматики (IPSS);
• порушення відтоку сечі.

Принципи лікування вікового гіпогонадизму:

• дієта;
• зменшення впливу факторів ризику;
• санація органів метаболізму гормонів (наприклад печінки);
• стимуляція негормональними препаратами (Новофертил):
• стимуляція гормональними препаратами (хоріомон);
• замісна терапія.

Далі доповідач зупинився на розгляді проблеми чоловічого безпліддя. За класифікацією І.Ф. Юнда (1986) виділяють наступні форми неплідності: секреторна, екскреторна, поєднана. Для лікування секреторного чоловічого безпліддя використовують препарати гонадотропних гормонів (фостімон, хоріомон), антиестрогени (тамоксіфен, кломіфен).

Професор М.І. Бойко навів результати власного дослідження щодо ефективності негормонального комплексного препарату Новофертил у лікуванні пацієнтів (n = 62) з оліго-, тератозооспермією. Даний засіб призначали протягом 3 міс. У результаті лікування спостерігалось збільшення кількості морфологічно нормальних живих сперматозоїдів, покращення їх рухливості, підвищення концентрації у спермі.

Протягом курсу лікування чоловіків препаратом Новофертил на 5, 7, 9-му тижні у восьми подружніх пар було зафіксовано вагітність. Після закінчення прийому препарату протягом 2 міс діагностовано вагітність, досягнуту природнім шляхом, ще в 10 випадках.

Таким чином, терапія препаратом Новофертил, що містить комплекс антиоксидантів та вітамінів, сприяє покращенню кількісних та якісних параметрів спермограми. Мінімальний курс застосування цього препарату становить 3 міс. Терапія Новофертилом рекомендована пацієнтам:

• з ідіопатичною неплідністю;
• з оліго-, астено- і тератозооспермією;
• при підготовці до циклів допоміжних репродуктивних технологій як монотерапія та в поєднанні з іншими засобами, що покращують потенціал фертильності чоловіків.

Теми лікування гіпогонадизму і чоловічого безпліддя висвітлено також у доповідях А. Гіверсмана (відділення трансляційної медицини, молекулярної репродуктивної медицини Лундського університету, Швеція). Так, в одній з них представлена нова концепція в лікуванні чоловіків з порушеною якістю сперми – використання фолікулостимулюючого гормона.

Відомо, що фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) використовується у лікуванні гіпогонадотропного гіпогонадизму. Останнім часом вивчається можливість застосування препаратів даного гормона (фостімон) у пацієнтів з аномаліями сперматозоїдів (оліго-, астено-, тератозоосперміє­ю). Натепер відсутні достатньо ефективні методи медикаментозної терапії чоловіків з порушеннями якості сперми. У доповіді наведено результати досліджень, які свідчать про підвищення частоти настання вагітності після призначення ФСГ чоловікам з безплідних пар. Окрім того, під дією високих доз ФСГ спостерігалось покращення цілісності ДНК сперми. Таким чином, застосування фостімону може розглядатись як перспективний напрямок у лікуванні чоловічого безпліддя.

Друга доповідь А. Гіверсмана була присвячена лікуванню гіпогонадизму за допомогою хоріо­нічного гонадотропіну людини (ХГЛ). Традиційно для лікування гіпогонадизму застосовуються препарати тестостерону у формі розчину для внутрішньом’язових ін’єкцій або гелю. Недоліками андрогенної замісної терапії є:

• інгібування секреції власних гонадотропних гормонів;
• значні варіації рівня тестостерону у деяких пацієнтів;
• дискомфорт, пов’язаний з лікарською формою (подразнення шкіри, висипи при використанні гелю, біль при застосуванні розчину для ін’єкцій);
• пригнічення вироблення ендогенного тестостерону;
• ризик гінекомастії.

З огляду на зазначене вище терапія із застосуванням препаратів ХГЛ (хоріомон) може бути новим напрямком гормональної терапії, що має низку переваг. До них належать продукція власного тестостерону, досягнення більш високих рівнів тестостерону інтратестикулярно, підшкірні ін’єкції. Недоліками такого методу лікування є відносно часті введення препарату і недостатність клінічних даних.

Ряд доповідей був присвячений проблемі андрогенодефіциту та супутньої патології. Зокрема, завідувач відділу репродуктивної ендокринології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» д.мед.н., професор Є.В. Лучицький представив доповідь «Андрогенодефіцит у чоловіків з цукровим діабетом 2-го типу та коморбідними станами», С.Л. Чеканов (урологічний центр «Гален», Одеса) виступив із презентацією «Сучасні аспекти корекції андрогенодефіциту у хворих на хронічний простатит».

У доповіді Т.В. Березної (відділення репродуктивної андрології клініки репродуктивної медицини ім. В.І. Грищенка, Харків) представлена результативність лікування чоловіків з безпліддям на фоні метаболічного синдрому та високого індексу маси тіла.

На основі даних власного дослідження автор дійшла висновку, що ефективним методом нормалізації базових параметрів гормонального статусу і фертильності чоловіків є комплексне лікування. Воно включає модифікацію способу життя з корекцією маси тіла, призначення судинних препаратів та вітамінно-мінеральних комплексів з антиоксидантами (Новофертил), корекцію ліпідного обміну, застосування ХГЛ.

Принципи антибіотикопрофілактики ускладнень при проведенні урологічних процедур виклав у своїй доповіді «Периопераційне ведення хворих з втручаннями на органах сечостатевої системи» к.мед.н., доцент А.З. Журавчак (ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, науковий відділ малоінвазивної хірургії).

Мета антибіотикопрофілактики – захистити пацієнта від інфекції, не підвищуючи при цьому ступінь резистентності мікроорганізмів. Міжнародними гайдлайнами наполегливо рекомендується індивідуалізувати антибіотикопрофілактику відповідно до кумулятивної оцінки факторів ризику у кожного пацієнта. Слід враховувати, що застосування антибіотиків не може замінити інші базові заходи запобігання інфекції.

Оральне застосування антибактеріальних засобів із достатньою біодоступністю за ефективністю не поступається парентеральному і показано усім пацієнтам, які можуть прийняти таблетку за годину до втручання, іншим особам показаний парентеральний шлях введення.

Стосовно вибору антибіотика сьогодні не існує однозначних рекомендацій, що в країнах Європи пов’язано із суттєвою різницею спектра збудників і рівнів їхньої чутливості та резистентності до антибіотиків. Для профілактики можуть використовуватись ко-тримоксазол, цефалоспорини 2-го покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, нітрофурани. Цефалоспорини 3-го покоління, карбепенеми та ванкоміцин не рекомендовано використовувати з профілактичною метою.

У сучасних умовах рівень резистентності мікрофлори до антибіотиків стрімко зростає і часто перевищує 10%. Цей показник залишається незмінним вже понад 60 років лише до нітрофуранів (0,5% при неускладнених, 2,9% при ускладнених інфекціях сечовидільної системи). Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології, препарати групи нітрофуранів показані для профілактики інфекційних ускладнень при проведенні цистоскопії, уродинамічних досліджень і уретероскопії.

До сучасного покоління нітрофуранів належить фурамаг, який має широкий спектр дії на грамнегативні, грампозитивні бактерії, патогенні гриби, деякі види найпростіших.

Фурамаг володіє біодоступністю в 2,5 раза вищою ніж фурагін. Така властивість зумовлює більш високі концентрації в крові/сечі, що сприяє більшій бактерицидній активності. Крім того, в результаті високої біодоступності ефект виникає при більш низькій дозі – 150 мг/доб (для порівняння: фуразидін 300 мг/доб; нітрофурантоїн 400 мг/доб), що знижує ризик побічних ефектів, зокрема дисбактеріозу.

У рамках роботи секції «Статеві розлади» професор М.І. Бойко представив до уваги слухачів доповідь «Сучасний погляд на проблему передчасної еякуляції та можливості її корекції».

Передчасна еякуляція (ПЕ) – це розповсюджений патологічний стан, що спричинює фізіологічні та психологічні проблеми як для чоловіка, так і для його сексуального партнера.

Натепер найбільш прийнятним є визначення ПЕ на засадах доказової медицини, запропоноване експертами Міжнародного товариства сексуальної медицини (2014). ПЕ – це чоловіча сексуальна дисфункція, що характеризується як:

• еякуляція, яка завжди або майже завжди виникає до чи протягом приблизно 1 хв після вагінального проникнення від першого сексуального досвіду (пожиттєва ПЕ), або клінічно значуще скорочення часу латентності (часто до 3 хв чи менше) (набута ПЕ);
• нездатність відстрочити еякуляцію при всіх або майже всіх вагінальних проникненнях;
• негативні особисті наслідки, такі як страждання, неспокій, розчарування і/або ухиляння від статевої близькості (рівень доказовості 1а).

Розрізняють два типи ПЕ:

• первинна, або пожиттєва, в основі патогенезу котрої є порушення серотонінергічних шляхів регуляції еякуляції;
• вторинна, або набута, яка може виникати внаслідок порушення серотонінергічних шляхів, дії психогенних факторів, органічних причин (нейрогенної, урологічної), бути пов’язаною з іншими сексуальними дисфункціями.

Алгоритм діагностичної оцінки ПЕ включає:

• визначення скарг і ступеня страждань пацієнта/партнера;
• відчутний ступінь еякуляторного контролю;
• розрахований час інтравагінального латентного періоду еякуляції (IELT) і/або відчутний ступінь контролю еякуляції;
• початок і тривалість ПЕ;
• зв’язок з іншими дисфункціями (наприклад з еректильною дисфункцією [ЕД]).

На сучасному етапі для лікування ПЕ використовуються секс-, поведінкова терапія; лікування захворювань, які спричинюють ПЕ (простатит, нев­роз, цукровий діабет, розсіяний склероз тощо); місцеві анестетики; інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ-5); трамадол; хірургічні методи (нейротомія дорсальних нервових волокон пеніса, обрізання, френулотомія, ін’єкції гіалуронової кислоти в головку статевого члена); селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)/трициклічні антидепресанти.

На сьогоднішній день доведена роль серотоніну як ключового нейротрансмітера, що бере участь у регуляції процесу еякуляції. Підвищення його рівня призводить до затримки сім’явиверження. Препарат дапоксетин швидко підвищує активність серотоніну в центральній синаптичній щілині та сприяє затримці еякуляції.

З метою лікування ПЕ можуть застосовуватись й інші препарати групи СІЗЗС, такі як флуоксетин, пароксетин, сертралін тощо. Зазвичай для досягнення мінімального терапевтичного ефекту ці лікарські засоби необхідно приймати протягом 1-2 тиж щоденно. На відміну від інших СІЗЗС швидка абсорбція дапоксетину приводить до різкого підвищення рівня серотоніну, що виключає необхідність щоденного дозування і зумовлює можливість прийому «за вимогою». Крім того, сприятлива фармакокінетика зменшує до мінімуму накопичення препарату в організмі і таким чином скорочує ризик розвитку побічних ефектів.

Проблемі еректильної дисфункції була присвячена інша секція конференції. Її роботу розпочав професор М.І. Бойко доповіддю «Сучасні тенденції в лікуванні еректильної дисфункції».

Відомо, що судинна патологія є найбільш частою причиною порушення ерекції. Ендогенні та екзогенні чинники викликають оксидативний стрес, що призводить до ушкодження ендотеліальних клітин з подальшою вазоконстрикцією, розвитком тромбозу і атеросклерозу. Наслідком ураження пенільних артерій є ЕД.

Натепер для лікування даної патології використовується декілька опцій: інгібітори ФДЕ-5, біологічно активні добавки, інтракавернозні ін’єкції; у разі неефективності медикаментозної терапії – ендофалопротезування. З урахуванням доведеної ефективності, безпечності та простоти застосування в клінічній практиці найчастіше застосовуються інгібітори ФДЕ-5.

Доповненням до теми стала ще одна доповідь професора М.І. Бойка «Комплексний підхід до корекції еректильної дисфункції: реалії та перспективи».

У доповіді зроблено акцент на тому, що порушення ерекції великою мірою є психологічною проблемою. Автор представив результати дослідження, у якому з метою лікування психогенної ЕД використовували ноофен. Цей препарат усуває психоемоційну напруженість і лабільність, тривожність, страх, дратливість, нормалізує сон. На фоні прийому ноофену спостерігалось підвищення рівня вільного тестостерону, зменшувалась кількість балів за опитувальником симптомів старіння чоловіків.

Разом із тим встановлено, що ключовою ланкою у патогенезі ЕД є дефіцит оксиду азоту (NO). В організмі людини єдиним донатором NO є амінокислота L-аргінін. Дія цієї речовини полягає у активації ендотеліальної NO-синтази і відновленні виділення NO ендотелієм. Амінокислота L-аргінін поряд з іншими антиоксидантами, вітамінами і мінералами входить до складу комплексного препарату Новофертил, що зумовлює доцільність його призначення пацієнтам з ЕД.

Серед інгібіторів ФДЕ-5 на особливу увагу заслуговує силденафіл у формі спрея для перорального застосування (строндекс). Біодоступність сублінгвально введеного силденафілу еквівалентна такій введеного внутрішньовенно, а побічні ефекти порівнянні з плацебо.

Учений зазначив, що перспективними напрямками лікування ЕД є розробка нових форм інгібіторів ФДЕ-5, протезування і трансплантація статевого члена, генна та стовбурово-клітинна терапія.

Неабиякий інтерес учасників конференції викликала секція «Генітальна хірургія».

У доповіді професора урології К. Бетокі (університет Барі, Італія) були представлені складні випадки протезування статевого члена. Ускладнення при виконанні такого втручання виникають здебільшого у чоловіків з цукровим діабетом. Частими причинами поганих наслідків є недотримання правил гігієни після операції, раннє відновлення статевого життя.

О.В. Кнігавко, к.мед.н. (Харківський обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Шаповала) у презентації «Етіопатогенетичне хірургічне лікування статевої дисфункції» повідомив про результати двох власних досліджень. У першому з них порівнювалась ефективність медикаментозного та хірургічного лікування ПЕ. На підставі отриманих результатів учені дійшли наступних висновків:

• призначення дапоксетину дозою 30 мг є обґрунтованим у пацієнтів з нормальною чутливістю головки статевого члена. Ефективність застосування даного препарату досягала 87%;
• призначення СІЗЗС показане лише особам з психоневрологічною і вегетативною дисфункцією (ефективність до 85%);
• пацієнтам із середнім і тяжким ступенем первинної ПЕ, з гіперсенситивністю головки пеніса при відсутності неврологічних факторів рекомендовано раннє хірургічне лікування – селективна дорзальна або мозаїчна нейротомія (ефективність 98,3%, подов­ження інтравагінального латентного періоду в 4,56 раза);
• селективна нейротомія статевого члена у цієї категорії пацієнтів є найбільш ефективним, безпечним та економічно вигідним методом лікування первинної ПЕ.

У рамках другого описаного О.В. Кнігавко дослідження проводилось комплексне обстеження і лікування пацієнтів з венооклюзійною формою ЕД. У чоловіків віком до 45 років у структурі судинних причин ЕД переважають венозні або змішані, артеріовенозні, аномалії (66,3%). При дистальному скиданні крові ефективною є емболізація вен (склеротерапія). Двобічне варикоцеле у молодих чоловіків є маркером проксимального скидання. Модифікована (з перев’язкою дорсальних вен статевого члена і комунікантних вен) двостороння операція Мармара є ефективним методом лікування таких хворих.

Професор М.І. Бойко виступив із доповіддю «Збільшення статевого члена. Естетика і функції».

Пластичні генітальні операції у чоловіків розділяються на два типи: функціональні і естетичні.

Мета естетичної хірургії:

• поліпшення зовнішнього вигляду здорових і нормально функціонуючих органів;
• підвищення якості життя;
• поліпшення сексуальної функції.

Мета функціональних операцій:

• усунення кривизни статевого члена;
• обрізання крайньої плоті;
• пластика вуздечки пеніса;
• корекція гіпоспадії, епіспадії;
• хірургічна корекція статі;
• варікоцелектомія;
• ендофалопротезування.

При прийнятті рішення щодо естетичної операції головним є бажання пацієнта, а не рекомендації лікаря. При цьому чоловік повинен бути достатньо поінформований про складність, ризик і потенційні ускладнення операції.

Медичними показаннями до хірургічного лікування є епіспадія, гіпоспадія, хвороба Пейроні, кавернозний фіброз, травми, мікропеніс.

Функціональні показання для збільшення розмірів статевого члена:

• статевий член старіючого чоловіка;
• прихований пеніс;
• перетинчастий статевий член.

Естетичні показання для збільшення розмірів статевого члена – пенільна дисморфофобія. Доповідач описав власний розроблений метод cross-пластики шкіри, що виявився ефективним та безпечним і може бути запропонований для пацієнтів з пенільною дисморфофобією.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця