Сучасні аспекти лікування інфекцій сечових шляхів


У статті представлено огляд рекомендацій Європейської асоціації урології щодо терапії інфекцій сечових шляхів у пацієнтів обох статей. Зокрема, наведено визначення та обґрунтування недоцільності лікування безсимптомної бактеріурії у чоловіків і невагітних жінок. Висвітлено основні аспекти антибактеріальної терапії циститу та пієлонефриту, а також антибіотикопрофілактики при проведенні оперативних урологічних втручань.

Ключові слова: мікробіом, бактеріурія, цистит, пієлонефрит, антибіотики, протимікробна профілактика.

Боротьба людства з бактеріями триває із середини XIX ст.: спочатку Луї Пастером було доведено їхні хвороботворні властивості, а згодом Джозефом Лістером розпочато застосування антисептиків. Наприкінці XIX ст. і в першій половині ХХ ст. цілий ряд досліджень призвів до створення нової зброї – антибіотиків. З їх появою, здавалося, винайдено переможний рецепт, але час показав, що скільки б нових антибактеріальних препаратів не синтезувалося, патологічні мікроорганізми знаходять шляхи виживання.

На сьогоднішній день можна констатувати, що стратегічно битву з патогенною мікрофлорою людство програло. У нашому розпорядженні залишаються тільки тактичні маневри. Разом із тим прийшло й розуміння причин поразки, аж до усвідомлення поняття «мікробіом». Адже мікроорганізми з’явились на Землі на кілька мільярдів років раніше за homo sapiens. У ході спільної еволюції симбіотичні мікрорганізми колонізували слизову оболонку та шкіру людини, а надалі – сформували унікальний додатковий орган, який нещодавно отримав назву «мікробіом». Цей унікальний мікробний орган щільно асоційований з імунною системою і забезпечує захист організму людини від шкідливого впливу зовнішнього середовища [1].

Сучасні погляди на боротьбу з інфекцією в урології передбачають відповідь на цілий ряд запитань.

• Чи є бактеріурія проявом захворювання?
• Чи потрібно позбавлятися бактеріурії при відсутності клінічних проявів захворювання?
• Чи потрібне профілактичне застосування антибіотиків при проведенні оперативних втручань?
• Хто, де і як повинен лікувати запальні процеси урологічної сфери?
• Чи існують інші ефективні способи боротьби з патогенними бактеріями в організмі, окрім застосування антибіотиків?

Для того, щоб спробувати надати відповідь на ці запитання, слід зупинитися на двох важливих моментах. По-перше, термін «безсимптомна інфекція сечових шляхів» ще 2005 р. було відкинуто і замість нього рекомендовано застосовувати поняття «безсимптомна бактеріурія». Цей діагноз встановлюється незалежно від наявності лейкоцитурії, що часто виявляється у цієї категорії пацієнтів [2].

По-друге, необхідно чітко диференціювати поняття неускладненої і ускладненої інфекції сечових шляхів (ІСШ). Неускладненою вважається гостра спорадична або рецидивна інфекція нижніх (цистит) або верхніх (пієлонефрит) сечових шляхів у невагітних жінок дітородного віку при відсутності супутньої патології і значущих анатомічних і функціональних порушень. В іншому варіанті ІСШ вважається ускладненою, тобто має підвищений ризик ускладненого перебігу, а саме: ІСШ у чоловіків, вагітних жінок, пацієнтів зі значущими анатомічними або функціональними порушеннями сечових шляхів за наявності встановлених сечових катетерів, захворювань нирок, та/чи з імунокомпроментуючими захворюваннями (наприклад цукровим діабетом) [3].

Рекомендації Європейської асоціації урології (ЄАУ) також містять поняття рецидивної і катетер-асо­ційованої ІСШ. Рецидивною вважається ІСШ, що виникає тричі на рік або двічі за півроку; катетер-асоційованими – ІСШ, що розвиваються у хворих зі встановленими уретральними катетерами або у тих, кому катетер вводили в останні 48 год [3].

Тепер спробуємо дати відповідь на раніше поставлене запитання: чи є бактеріурія проявом захворювання? На сьогоднішній день вважається, що бактеріурія без клінічних проявів не тільки не є ознакою захворювання, але й може розглядатися як стабільна колонізація сечових шляхів, подібно до коменсалізму на інших слизових оболонках [4]. Дослідження генома штаму кишкової палички, що виявляється у пацієнтів з безсимптомною бактеріурією (ББ), показало, що її геном менший за такий штаму типової уропатогенної кишкової палички за рахунок делецій і точкових мутацій деяких генів патогенності. Даний факт може вказувати на програмовану редуктивну еволюцію бактерії при перебуванні в організмі людини [4, 5]. У пацієнтів з ББ суперінфекція іншими штамами, незважаючи на відсутність лікування, не виникає, імовірно, завдяки цьому штаму кишкової палички [5, 6]. Цей феномен так званої бактеріальної інтерференції пов’язаний з тим, що в межах макроорганізму бактерії існують в умовах конкуренції за поживні середовища і продукують токсичні молекули. Так досягається мікробний баланс на колонізованих поверхнях, таких як шкіра і слизові оболонки. Мікробіом – це потужний захисний механізм проти суперінфекції патогенними бактеріями [5].

З огляду на це відповідь на запитання «Чи потрібно позбавлятися бактеріурії при відсутності клінічних проявів захворювання?» виглядає вже не такою однозначною, як вважалося раніше. Нагадаємо, що ББ можна діагностувати при рості мікроорганізмів ≥ 10⁵ КУО/мл у двох послідовних зразках середньої порції сечі у жінок, в одному – у чоловіків, або лише 10² КУО/мл в одному зразку сечі, отриманої при катетеризації осіб обох статей [2]. Чоловіки з ББ потребують проведення додаткового обстеження: пальцевого ректального дослідження (для виключення патології простати) і визначення залишкової сечі [3].

Рекомендації ЄАУ дають сучасну відповідь щодо необхідності лікування ББ. Вона не потребує дообстеження і лікування у невагітних жінок дітородного віку без факторів ризику. Більше того, не потребує лікування ця група жінок навіть за наявності рецидивних ІСШ в анамнезі [3].

Підґрунтям для такої рекомендації є результати великого (n = 673) рандомізованого дослідження, в якому лікування ББ не тільки не давало переваг, а й призводило до підвищення частоти рецидивів ІСШ – 46,8 проти 13,1% (відношення ризиків [ВР] 3,17; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 2,55-3,90; p < 0,0001) [7]. Натомість на підставі метааналізу багатьох досліджень, що містять неоднозначні і суперечливі дані, залишається рекомендованим лікування ББ у вагітних нетривалим курсом антибактеріальної терапії (2-7 днів) [3].

Заслуговують на увагу рекомендації ЄАУ щодо ББ у пацієнтів з наявними факторами ризику. Лікування ББ у хворих з компенсованим цукровим діабетом, жінок постменопаузального віку і літніх людей не рекомендується [3]. Однак слід зазначити, що незважаючи на високий рівень рекомендацій, дослідження, взяті за основу для визначення доказовості і надання рекомендацій, є невеликими. Наприклад, твердження стосовно відсутності переваг антибактеріальної терапії ББ у хворих на цукровий діабет містить лише одне дослідження за участі 105 пацієнтів, в якому з метою попередження рецидиву для лікування застосовували триметоприм/сульфаметоксазол (ВР 1,05; 95% ДІ: 0,66-1,66) [8]. Рекомендації щодо відсутності переваг лікування ББ у жінок постменопаузального віку ґрунтуються на метааналізі чотирьох рандомізованих клінічних досліджень, у яких вивчали виникнення рецидиву ІСШ і усунення ББ. У них загальна кількість учасників становила всього 208 осіб при максимальній кількості в одному дослідженні 124 пацієнтів (ВР 0,71; 95% ДІ: 0,49-1,05) [9-12]. Що ж до недоцільності лікування бактеріурії у літніх людей, то ця рекомендація ґрунтується на попередніх дослідженнях постменопаузальних жінок, включає лише одне дослідження чоловіків загальною кількістю 35 осіб [13] і ще двох досліджень по 40 і 45 пацієнтів, серед яких чоловіки становили менше 25% [14, 15].

Неординарними є рекомендації ЄАУ щодо недоцільності лікування ББ у хворих з дисфункцією нижніх сечових шляхів (хронічна затримка сечі, нейрогенний сечовий міхур тощо) та пацієнтів після реконструктивних операцій із застосуванням кишківника. Як відомо, частота бактеріальної колонізації у таких осіб надзвичайно висока і може досягати 23-89% у пацієнтів з ураженнями спинного мозку [2, 16] та 100% – після кишково–пластичних реконструктивних урологічних операцій [17]. Цими авторами доведено не тільки відсутність переваг ліквідування ББ за допомогою антибактеріальних препаратів, але й шкідливий вплив у вигляді підвищення ступеня бактеріурії, появи анаеробної флори.

Згідно з рекомендаціями ЄАУ, також слід уникати лікування ББ у пацієнтів з нирковими трансплантатами та у хворих, яким плануються артропластичні операції. Однак обов’язковим є лікування ББ у пацієнтів, яким плануються урологічні втручання, що порушують цілісність слизової оболонки. Такий підхід знижує частоту ІСШ (ВР 0,20; 95% ДІ: 0,05-0,86) та післяопераційної гіпертермії і септицемії [18, 19].

Отже, на сьогоднішній день ББ вважається доброякісним і іноді навіть захисним станом, який не потребує лікування взагалі (окрім вагітних і тих, хто готується до оперативних втручань на сечових шляхах) і особливо в групі молодих жінок з рецидивними ІСШ в анамнезі.

Дізнавшись про недоцільність і навіть шкідливість лікування ББ у пацієнтів з рецидивними ІСШ, багато хто з колег ставить перед собою запитання:

• як же запобігати рецидивам;
• що рекомендувати пацієнтам, які, побачивши зміни в аналізі сечі, просять призначити «щось, щоб більше не захворіти»?

На це теж мають відповідь рекомендації ЄАУ. Всебічного обстеження (сонографія, цистоскопія тощо) потребують тільки особи з підоз­рою на сечокам’яну хворобу, інфравезикальну обструкцію, інтерстиціальний цистит та уротеліальний рак. Жінки до 40 років без факторів ризику не потребують проведення цих досліджень. Факторами ризику рецидивних ІСШ для них є статевий акт, використання сперміцидів, новий статевий партнер, ІСШ в анамнезі у матері або в дитинстві. Для жінок постменопаузального віку факторами ризику є вказівки на ІСШ в пременопаузальному періоді; наявність нетримання сечі, цистоцеле, залишкової сечі; атрофічний вагініт, пов’язаний з естрогенодефіцитом; катетеризація сечового міхура і погіршення фізичного стану у літніх жінок. Профілактика виникнення рецидивів ІСШ послідовно включає консультування щодо уникнення факторів ризику, неантибактеріальні заходи і протимікробну профілактику [3].

Вважалося, що цілий ряд поведінкових і гігієнічних звичок підвищують ризик ІСШ (зменшене вживання рідини; звичне або посткоїтальне перетримування сечі; витирання ззаду наперед після дефекації, душу; носіння тісної білизни), проте останні дослідження вказують на низький вплив цих факторів на виникнення рецидиву ІСШ. Однак навіть при низькому рівні доказовості поведінкові модифікації залишаються рекомендованими для жінок з рецидивними ІСШ [3].

Неантибактеріальні профілактичні заходи включають гормональну замісну терапію, імунопрофілактику, вживання пробіотиків, журавлини, D-манози і внутрішньоміхурових інстиляцій. Вагінальна (але не оральна) естрогенотерапія у жінок постменопаузального віку може запобігти рецидиву ІСШ, тому є рекомендованою для таких пацієнтів. Ліофілізований лізат бактерій Escherichia coli ОМ-89, що наявний на ринку України у вигляді відомого препарату для імунотерапії, довів свою ефективність у жінок в профілактиці ІСШ в декількох рандомізованих дослідженнях за участі великої кількості пацієнток (n = 2165) [20], тому є рекомендованим для застосування у жінок з рецидивними ІСШ у всіх вікових групах. Імунотерапія шляхом формування імунної відповіді дає можливість самому організму визначатися з доцільністю бактеріурії як захисної реакції. Через супе­речливі дані або недостатню кількість досліджень на даному етапі ЄАУ не дає рекомендацій щодо застосування пробіотиків, журавлини, D-манози і внутрішньоміхурових інстиляцій для зниження частоти рецидивів ІСШ [3].

Як постійне застосування протимікробних препаратів низькими дозами (нітрофурантоїн 50 або 100 мг 1 раз на добу, фосфоміцину трометамол 3,0 г 1 раз у 10 днів, а під час вагітності цефалексин 125 або 250 мг щоденно) протягом тривалого часу (3-6 міс), так і посткоїтальна (обґрунтована для вагітних жінок) профілактика знижують частоту рецидивів ІСШ. Вони рекомендовані лише при неефективності інших засобів профілактики з урахуванням імовірних побічних дій. Пацієнтам з рецидивними ІСШ і добрим комплаєнсом може бути запропонована самодіагностика і короткотривале самолікування. Застосовуються антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування гострих неускладнених ІСШ [3].

Отже, маємо відповідь на ще одне з поставлених запитань: чи існують інші ефективні способи боротьби з патогенними бактеріями в організмі, окрім застосування антибіотиків? Поведінкові заходи, вагінальна естрогенотерапія і найбільшою мірою імунопрофілактика попереджають рецидиви ІСШ.

Якщо ми вже згадали про антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування гострих неускладнених ІСШ, то маємо коротко висвітлити основні моменти антибактеріальної терапії деяких ІСШ. І тут ми впритул наблизились до важливого запитання: хто, де і як повинен лікувати запальні процеси урологічної сфери?

Для лікування гострого неускладненого циститу ЄАУ рекомендує використовувати як препарати першої лінії фосфоміцину трометамол одноразово, макрокристали нітрофурантоїну 50-100 мг 4 рази на добу протягом 5 днів або півмецилінам 200 мг тричі на добу протягом 3-5 днів.

Триметоприм і триметоприм/сульфаметоксазол можуть бути застосовані протягом відповідно 5 і 3 днів в регіонах з частотою резистентності кишкової палички < 20%.

Фторхінолони не рекомендуються для лікування неускладненого циститу через негативний екологічний вплив і селекцію резистентних штамів, амінопеніциліни – через високу частоту резистентності до них кишкової палички. Захищені амінопеніциліни, як і оральні цефало­спорини, взагалі не рекомендовані для емпіричного застосування через супутні екологічні ризики, проте можуть бути призначені в окремих випадках [3].

Відповідно до рекомендацій ЄАУ щодо діагностики гострого неускладненого пієлонефриту обов’язковим є культуральне дослідження сечі з антибіотикограмою та сонографічне дослідження нирок для виключення обструкції або конкрементів сечових шляхів. Додаткові дослідження (екскреторна урографія, КТ) проводяться при відсутності клінічного покращення після 72 год лікування або у разі підозри на ускладнення, наприклад сепсис.

Лікування неускладненого пієлонефриту може проводитись згідно з рекомендаціями ЄАУ амбулаторно, якщо пацієнтка не потребує госпіталізації, за допомогою короткого курсу фторхінолонів (ципрофлоксацин 500-750 мг двічі на день протягом 7 днів або левофлоксацин 750 мг 1 раз на добу протягом 5 днів) чи цефалоспоринів (цефподоксим 200 мг двічі на день, цефтибутен 400 мг 1 раз на добу протягом 10 днів). Однак застосування останніх через низьку концентрацію при пер­оральному прийомі має супроводжуватись попереднім внутрішньовенним введенням 1 дози антибактеріального препарату тривалої дії (наприклад цефтриаксону).

Якщо ж хвора потребує госпіталізації, їй показане внутрішньовенне застосування фторхінолонів (ципрофлоксацин 400 мг двічі на день або левофлоксацин 750 мг 1 раз на добу), аміноглікозидів (з чи без ампіцилину), цефалоспоринів (цефтриаксон 1-2 г 1 раз на добу) або пеніцилінів широкого спектра дії. Після покращення, нормалізації температури тіла та за можливості вживання рідини пацієнтів переводять на пероральне застосування антибактеріальних препаратів протягом 7-10 днів.

Для лікування неускладненого пієлонефриту не слід застосовувати фосфоміцин, нітрофурантоїн та півмецилінам [3]. Варто зазначити, що відповідно до методичних рекомендацій Американської урологічної асоціації щодо антимікробної терапії не показане застосування фторхінолонів при неускладнених інфекціях сечових шляхів, окрім випадків резистентності до інших препаратів [21].

Таким чином, лікування пацієнтів з неускладненими ІСШ у більшості випадків може відбуватися амбулаторно, під наглядом уролога, нефролога або сімейного лікаря. За потреби стаціонарного лікування, його можна проводити в умовах загальнотерапевтичного, урологічного або нефрологічного відділення. Ускладнений пієлонефрит, особливо обструктивний та гнійні його форми, потребують обов’язкової госпіталізації до урологічного стаціонару через потенційну потребу в дренуванні порожнистої системи нирки або гнійних вогнищ, а також підвищений ризик розвитку уросепсису. Окрім усунення факторів, що ускладнюють піє­лонефрит, ЄАУ рекомендує внутрішньовенне застосування цефалоспорину ІІІ генерації, комбіноване застосування аміноглікозиду з амінопеніциліном або цефалоспорином ІІ генерації. Фторхінолони можуть бути призначені пацієнтам в регіонах з резистентністю до них < 10% за умови алергії на β-лактами, аміноглікозиди, але не хворим урологічних стаціонарів і не особам, які проходили лікування фторхінолонами протягом останніх 6 міс [3].

Окремою темою, що заслуговує на увагу, є катетер-асоційована ІСШ. За наявності катетера у пацієнтів розвивається бактеріурія, яка при відсутності симптомів не потребує антибактеріальної терапії. Лейкоцитурія не є фактором, що в нашому сприйнятті трансформує ББ в ІСШ. Перед початком лікування необхідно замінити або видалити встановлений катетер. Терапія ІСШ проводиться після забору сечі для культурального дослідження, отриманої зі свіжовстановленого катетера або в результаті сечовипускання після видалення катетера відповідно до рекомендацій щодо лікування ускладнених ІСШ. Профілактично з метою попередження катетер-асоційованих ІСШ антимікробні засоби не призначають. Тривалість катетеризації повинна бути мінімальною. Не можна вводити місцеві антисептики або протимікробні засоби у катетер, уретру або в її зовнішній отвір. Також не рекомендується після видалення уретрального катетера призначення протимікробних препаратів з метою попередження виникнення катетер-асоційованих ІСШ, оскільки доведено неефективність такої профілактики.

Надзвичайно актуальним для урологів є питання: чи потрібне профілактичне застосування антибіотиків при проведенні оперативних втручань? Слід зазначити, що в даному контексті ми стикаємося, з одного боку, з патогенною інфекцією самого пацієнта, з іншого – з госпітальною інфекцією. Тому перш за все необхідно ретельно дотримуватися правил асептики як в умовах операційної, так і в палатах (очищення і стерилізація інструментарію, часте і ретельне прибирання операційних, палат, ретельна дезінфекція будь-яких забруднень, обробка рук медичного персоналу, використання захисних засобів). Видалення волосся слід проводити шляхом обрізання, а не гоління безпосередньо перед розтином шкіри [22]. Не рекомендоване механічне очищення кишківника через докази відсутності його користі і навіть шкідливий вплив [23, 24]. Існують слабкі докази переваги обробки операційного поля спиртовим розчином хлоргексидину перед йодовмісними розчинами [25].

У рекомендаціях ЄАУ не вказуються конкретні препарати для периопераційної профілактики при окремих оперативних втручаннях через значну відмінність між країнами у профілі патогенних бактерій, їх чутливості і доступності антибактеріальних агентів. Проте у документі ЄАУ зазначено, що необхідно враховувати саме ці моменти, при чому в ідеалі мають бути обрані препарати, що не використовуються для лікування інфекцій. Як варіант, при низькому або відсутньому ризику ранової інфекції вказується можливість застосування аміноглікозидів (гентаміцин) або цефалоспоринів ІІ генерації. Обов’язково мають бути з’ясовані результати останнього культурального дослідження сечі (пошук мультирезистентних уропатогенів), наявності в анамнезі клостридіально-асоційваної діареї, медикаментозної алергії, строк останнього застосування антибактеріальних препаратів, ознаки інфекційних процесів, рівень креатиніну сироватки крові.

ЄАУ не рекомендує застосовувати антибактерільні препарати для проведення уродинамічних досліджень, цистоскопії, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Незважаючи на відсутність переваг застосування антибактеріальних препаратів щодо виникнення ІСШ, для уретероскопії залишається рекомендованим призначення антибіотикопрофілактики для зниження ступеня бактеріурії. Перед проведенням черезшкірної літотрипсії рекомендоване одноразове профілактичне введення антибіотиків. Трансуретральна резекція простати потребує призначення антибіотикопрофілактики. Транс­уретральна резекція сечового міхура, зважаючи на відсутність переваг антибіотикопрофілактики при її проведенні, призначається тільки пацієнтам високого ризику. Для нефректомії і простатектомії ЄАУ на даному етапі не може надати певних рекомендацій щодо застосування антибіотикопрофілактики. При проведенні біопсії простати рекомендується не тільки профілактичне введення антибіотиків перед втручанням (зазвичай фторхінолонів), а й попереднє очищення прямої кишки за допомогою повідон-йоду [3].

В аспекті антибактеріальної терапії не можна оминути проблему дуже важливого ускладнення, пов’язаного з нею, особливо з урахуванням застосування кишково-пластичних оперативних втручань. Псевдомембранозний коліт (ПК) – тяжке, потенційно загрозливе для життя захворювання, викликане Clostridium difficile, пов’язане з нераціональною антибіотикотерапією. Урологічні втручання без залучення кишківника мають невисокий ризик розвитку ПК (< 0,5%) [26, 27]. Проте частота його розвитку у пацієнтів після цистектомії може досягати 2,2-8,8% [28-32]. Для запобігання такому ускладненню Американська урологічна асоціація рекомендує при проведенні цистектомії застосування цефалоспорину ІІ-ІІІ генерації разом з метронідазолом і аміноглікозидом протягом 24 год після операції. Проте в останніх рекомендаціях ВООЗ і Американської колегії хірургів вказано припиняти антибіотикопрофілактику після закриття шкіри [21]. Передопе­раційна підготовка кишківника підвищує ризик ПК [29]. Лікарям рекомендовано механічне очищення рук після кожного контакту з пацієнтом, використання захисних засобів (рукавички, костюми) при контакті з пацієнтом з підозрою на ПК, оскільки спори Clostridium difficile не чутливі до стандартних дезінфектантів, а можуть лише бути знищеними хлоровмісними сполуками. Пацієнт повинен бути ізольованим. Вкотре не рекомендується лікування ББ, призначення фторхінолонів при неускладнених ІСШ і в цілому слід уникати недоцільного застосування антибактеріальних препаратів [21].

У реаліях нашої країни раціональна антибіотикотерапія ускладнюється через цілу низку факторів. Рекомендації ЄАУ не містять доказових даних щодо антибактеріальної терапії в нашій та деяких сусідніх країнах. В Україні не проводиться системний моніторинг антибіотикорезистентності ані мікрофлори, ані госпітальної інфекції. Крім того, деякі препарати, що входять до рекомендацій (наприклад півмецилінам), взагалі відсутні на українському фармацевтичному ринку навіть у вигляді генериків. Отже, що нам залишається на сьогоднішній день? Необхідні ретельний кон­троль за призначенням антибактеріальних препаратів (наявність показань, уникнення недоцільного емпіричного застосування, чітке дотримання термінів лікування), забезпечення моніторингу випадків резистентності, застосування при можливості альтернативних лікарських засобів (імунотерапія, фітотерапія).

Таким чином, ІСШ залишаються складною проблемою в урологічній практиці, що пов’язано з наявністю ускладнених форм патології, необхідністю інвазивної діагностики, інструментального та хірургічного лікування, протидії госпітальній інфекції. Тому все це потребує безперервного спостереження за процесом, постійного прогнозування стану резистентності мікрофлори та запобігання критичним ситуаціям, а також підвищення рівня знань і практичних навичок з усіх зазначених аспектів діяльності лікарів-урологів.

Список використаної літератури

1. Д. С. Янковский, В. П. Широбоков, Г. С. Дымент. Микробиом. Киев, 2017.

2. Nicolle L. E., Bradley S., Colgan R., Rice J. C., Schaeffer A., Hooton T. M. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654.

3. Bonkat G., Pickard R., Bartoletti R. et al. Urological Infections. EAU Guidelines. Copenhagen, 2018.

4. Salvador E., Wagenlehner F., Kohler C. D. et al. Comparison of asymptomatic bacteriuria Escherichia coli isolates from healthy individuals versus those from hospital patients shows that long-term bladder colonization selects for attenuated virulence phenotypes. Infect Immun. 2012 Feb; 80 (2): 668-678.

5. Wullt B., Sunden F. Asymptomatic bacteriuria with the model strain Escherichia coli 83972 protects against symptomatic urinary tract infections. In: Naber K. G., Schaeffer A. J., Heyns C., Matsumoto T., Shoskes D., Bjerklund-Johansen T.E., eds. Urogenital infections. Arnhem, Netherlands: European Association of Urology–International Consultationon Urological Diseases, 2010: 314-318.

6. Hansson S., Caugant D., Jodal U., Svanborg-Eden C. Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: I – Stability of urinary isolates. BMJ 1989; 298: 853-855.

7. Cai T. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis. 2012; 55 (6): 771-777.

8. Harding G. K. et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med. 2002; 347 (20): 1576-1583.

9. Boscia J. A. et al. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. JAMA. 1987; 257 (8): 1067-1071.

10. Abrutyn E. et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med. 1994;120 (10): 827-833.

11. Abrutyn E. et al. Does treatment of asymptomatic bacteriuria in older ambulatory women reduce subsequent symptoms of urinary tract infection? J Am Geriatr Soc. 1996; 44 (3): 293-295.

12. Nicolle L. E. et al. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med. 1987; 83 (1): 27-33.

13. Nicolle L. E. et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med. 1983; 309 (23): 1420-1425.

14. Potts L. et al. A double-blind comparative study of norfloxacin versus placebo in hospitalised elderly patients with asymptomatic bacteriuria. Arch Gerontol Geriatr. 1996; 23 (2): 153-161.

15. Renneberg, J. et al. Single-day treatment with trimethoprim for asymptomatic bacteriuria in the elderly patient. J Urol. 1984;132 (5): 934-935.

16. Nicolle L. E. Urinary tract infections in patients with spinal injuries. Curr Infect Dis Rep. 2014; 16 (1): 390.

17. Wullt B. et al. Bladder, bowel and bugs-bacteriuria in patients with intestinal urinary diversion. World J Urol. 2004; 22 (3): 186-195.

18. Grabe, M., et al. The effect of a short antibiotic course in transurethral prostatic resection. Scand J Urol Nephrol, 1984;18(1):37-42.

19. Grabe M. et al. Controlled trial of a short and a prolonged course with ciprofloxacin in patients undergoing transurethral prostatic surgery. Eur J Clin Microbiol 1987;6 (1):11-17.

20. Beerepoot M. A. et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013;190 (6): 1981-1989.

21. Heinlen J. E., Salinas L., Cookson M. S. Clostridium difficile Infection in Contemporary Urologic Practice Urology. 2018;111: 23-27

22. Tanner J. et al. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011: CD004122.

23. Arnold A. et al. Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22 (5): 737-752.

24. Guenaga K. F. et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011: CD001544.

25. Dumville J. C. et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD003949.

26. Calvert J. K., Holt S. K., Mossanen M. et al. Use and outcomes of extended antibiotic prophylaxis in urological cancer surgery. J Urol. 2014;192 (2): 425-429.

27. Viers B. R., Cockerill P. A., Mehta R. A., Bergstralh E. J., Krambeck A. E. Extended antimicrobial use in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy and associated antibiotic related complications. J Urol. 2014; 192: 1667-1672.

28. Kim S. P., Shah N. D., Karnes R. J. et al. The implications of hospital acquired adverse events on mortality, length of stay and costs for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2012; 187: 2011-2017.

29. Large M. C., Kiriluk K. J., DeCastro G.J. et al. The impact of mechanical bowel preparation on postoperative complications for patients undergoing cystectomy and urinary diversion. J Urol. 2012; 188: 1801-1805.

30. Liu N. W., Shatagopam K., Monn M. F. et al. Risk for Clostridium difficile infection after radical cystectomy for bladder cancer: analysis of a contemporary series. Urol Oncol. 2015; 33 (12): 503.e17-22.

31. Pariser J. J., Anderson B. B., Pearce S. M. et al. The effect of broader, directed antimicrobial prophylaxis including fungal coverage on perioperative infectious complications after radical cystectomy. Urol Oncol. 2016; 34 (3): 121.e9-14.

32. Krasnow R. E., Mossanen M., Koo S. et al. Prophylactic antibiotics and postoperative complications for radical cystectomy: a population based analysis in the United States. J Urol. 2017; 198 (2): 297-304.

Современные аспекты лечения инфекций мочевых путей

С. П. Пасечников, Я. М. Клименко

В статье представлен обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии по терапии инфекций мочевых путей у пациентов обоих полов. В частности, дано определение и обоснование нецелесообразности лечения бессимптомной бактериурии у мужчин и небеременных женщин. Освещены основные аспекты антибактериальной терапии цистита и пиелонефрита, а также антибиотикопрофилактики при проведении оперативных урологических вмешательств.

Ключевые слова: микробиом, бактериурия, цистит, пиелонефрит, антибиотики, противомикробная профилактика.

Modern aspects of the treatment of urinary tract infections

S. P. Pasechnikov, Y. М. Klimenko

The article provides an overview of the recommendations of the European Association of Urology on the treatment of urinary tract infections in both sexes. In particular, the definition and justification for the inexpediency of treating asymptomatic bacteriuria in men and non-pregnant women is given. The main aspects of the antibiotic therapy of cystitis and pyelonephritis, as well as antibiotic prophylaxis in the course of operative urological interventions are covered.

Keywords: microbiota, bacteriuria, cystitis, pyelonephritis, antibiotics, antimicrobial prophylaxis.