Гостра ниркова недостатність: етіопатогенез, критерії діагностики та принципи лікування*

* Продовження. Початок у МАЗЧ, 2018, № 4 (31).

Перш ніж викласти проблеми лікування нагадаємо, що експерти Acute Dialysis Quality Initiative та Європейського товариства інтенсивної терапії 2004 р. запропонували концепцію гострого пошкодження нирок (ГПН) взамін терміну «гостра ниркова недостатність». Проте у літературних джерелах України і Росії термін «гостре пошкодження нирок» не знайшов широкого застосування, тому в даній статті ми використовуємо термін «гостра ниркова недостатність».

Лікування пацієнтів з ГНН проводить лікар відділення інтенсивної терапії та екстракорпоральних методів детоксикації із залученням суміжних спеціалістів. Вибір методу лікування визначається етіологією, видом і стадією ГНН. Необхідно проводити таким особам моніторинг ваги, діурезу, температури тіла, артеріального тиску (АТ), рівня гемоглобіну крові, гематокриту, центрального венозного тиску (ЦВТ), ступеня гідратації та венозного повнокров’я легеневої тканини, рівня сечовини, креатиніну, калію та натрію в крові, кислотно-основного балансу.

Лікування ГНН поділяють на консервативне (етіо­тропне, патогенетичне, симптоматичне), хірургічне та активну замісну ниркову терапію (ЗНТ) (діалізні методи) [37]. Лікувальні дії при ГНН П. С. Серняк та співавт. [59] розподіляють на: 1) медикаментозну терапію; 2) методи позаниркового очищення крові; 3) хірургічні методи лікування.

Основою лікування хворих на ГНН є можливість більш повного усунення причин гострого порушення функції нирок. Важливо усунути будь-які преренальні фактори для покращення перфузії нирок: своєчасна ліквідація дегідратації, достатнє відновлення ОЦК при шоку, запобігання тяжким електролітним розладам і відновлення мікроциркуляції нирок. При преренальній ГНН застосовують протишокову та інфузійно-трансфузійну терапію, при ренальній ГНН – гострий гемодіаліз, постренальній – усунення обструкції верхніх сечових шляхів і дренування нирок (нирки). Для лікування шоку (геморагічного, септичного) та відновлення ОЦК використовують розчини желатину, декстранів, свіжозаморожену плазму (для профілактики ДВЗ-синдрому), кортикостероїди; при значній крововтраті вводять еритроцитарну масу, плазму, кріопреципітат тощо. Усі види інфузійно-трансфузійної терапії проводять під контро­лем діурезу та ЦВТ. Після нормалізації АТ та ліквідації гіповолемії з метою стимуляції діурезу та корекції гіперкаліємії призначають діуретики: петльові (фуросемід внутрішньовенно 200-400 мг через 3-4 год) чи осмотичні (манітол 10-20% розчин 1-1,5 г/кг/год) у поєднанні з дофаміном (внутрішньовенно 0,1-0,5 мкг/кг/год).

Консервативне лікування проводять лише після виключення постренальної ГНН. Введення в організм рідини обмежується об’ємом, рівним сумі втрат рідини із сечею, позаниркових втрат та з урахуванням води, яка утворюється в організмі при катаболізмі – у середньому 500 мл сечі за добу. Дієта повинна бути безбілковою (виключають м’ясні страви), низькокалієвою та висококалорійною (≥ 2000 ккал/доб).

Лікування гіперкаліємії має першочергове значення при ГНН.

Для зменшення надходження калію в кров проводять:

• хірургічну обробку ран (видалення гематом, некротизованих тканин, дренування гнійників);
• промивання шлунково-кишкового тракту при накопиченні крові в шлунку та кишечнику;
• ліквідують причини гемолізу;
• відміняють препарати, які викликають гіперкаліємію (нестероїдні протизапальні препарати [НПЗП], гепарин, інгібітори ангіо­тензинперетворюючого фермента [АПФ], спіронолактон, β-блокатори, міорелаксанти), зменшують гіперкатаболізм призначенням парентерального харчування. Для зниження рівня калію в плазмі внутрішньовенно вводять 10% розчин кальцію глюконату або хлорид кальцію (по 3-5 мл під конт­ролем ЕКГ з добовою дозою до 50-80 мл), 20% глюкозо-ін­сулінову суміш. Елімінації калію через шлунково-кишковий тракт досягають призначенням проносних препаратів, сорбентів.

Принципи лікування ренальної ГНН [36]:

Етіотропна терапія:

• антибактеріальна, противірусна (сепсис, гнійні форми пієлонефриту, гострий вірусний гломерулонефрит, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит інфекційної етіології);
• екстракорпоральна (гемодіаліз, плазмаферез, гемосорбція) – для видалення екзотоксинів, бактеріального ендотоксину, медіаторів запалення (цитокінів), медикаментозних та рентгеноконтрастних препаратів, вільного міоглобіну тощо.

Патогенетична:

• імунодепресивна – при гострому тубуло-інтер­стиціальному нефриті, швидко прогресуючому первинному та вторинному гломерулонефриті, системних васкулітах;
• гіпотензивна – при злоякісній гіпертонії;
• алопурінол при гострій сечокислій нефропатії;
• інтенсивна олужнююча – при гострій внутрішньоканальцевій обструкції, подагрі, мієломній хворобі, рабдоміолізі, гемолізі, передозуванні сульфаніламідів, метотрексату;
• рекомбінантним гормоном росту IGF при неконтрольованому гіперкатаболізмі.

Симптоматична:

• лікування інфекційних ускладнень;
• корекція гіпергідратації;
• лікування геморагічних ускладнень.

У випадках невстановленої етіології ГНН (після виключення постренальної форми) для встановлення преренальної та виключення ренальної ГНН (гострого канальцевого некрозу [ГКН]) проводять тест з манітолом [36]. Протягом 3-5 хв вводять внутрішньовенно 20% розчин манітолу 1,5 мл/кг. Якщо через годину діурез досягає 50 мл/год, вводять ще 50 мл протягом 3 хв. Якщо після цього діурез перевищує 50 мл/год, переходять на інфузію 10% манітолу, підтримуючи діурез на рівні 100 мл/год. Якщо діуретичної відповіді на манітол не отримано, можливий ГКН.

У перші 2-3 доби ренальної ГНН без анурії та гіперкатаболізму виправданою є консервативна терапія: вводять фуросемід, дофамін. Відновлення діурезу досягають лише в 25-30% випадків [19, 36, 37, 39]. При ГНН з вираженим гіперкатаболізмом, анурією, критичною гіперкаліємією, ацидотичною прекомою одразу використовують діалізні методи очищення крові.

Показання до термінового гемодіалізу [2, 19, 36, 37, 88]:

• зростання уремічної інтоксикації з концентрацією сечовини в крові > 30 ммоль/л, креа­тиніну > 0,7 ммоль/л, наявність катаболізму із щодобовим підвищенням концентрації сечовини в крові на 9 ммоль/л, похилий вік, тяжкий перебіг основного захворювання;
• гіперкаліємія (> 6,5-7,0 ммоль/л) та швидкий темп зростання концентрації калію (до 0,9 ммоль/л/доб);
• гіпергідратація та загроза розвитку набряку легень;
• виражений ацидоз із рН крові < 7,2; дефіцит основ (ВЕ > –15 ммоль/л).

Вибір методу діалізної терапії залежить від етіо­логії та тяжкості ГНН, гіпергідратації, темпів щодобового підвищення рівня сечовини і калію в крові, вираженості гіперкатаболізму, тяжкості метаболічного ацидозу, стабільності гемодинаміки, наявності чи відсутності поліорганної недостатності. Принципи вибору методу діалізної терапії в залежності від форми і тяжкості ГНН представлено за А. Ю. Николаевим, Ю. С. Миловановим (1999) [36] в таблицях 12, 13.

Таблиця 12. Діалізні методи лікування ГНН зі стабільною гемодинамікою [36]

Таблиця 13. Діалізні методи лікування ГНН із нестабільною гемодинамікою [36]

ІГД – інтермітуючий гемодіаліз; ГДФ – гемодіафільтрація; ГПД – гострий перитонеальний діаліз; ПАВГФ – постійна артеріо-венозна гемофільтрація; ПАВГД – постійний артеріо-венозний гемодіаліз; ПВВГФ – постійна вено-венозна гемофільтрація; ПВВГД – постійний вено-венозний гемодіаліз; ББФ – безацетатна біофільтрація.

Симптоми гіпергідратації: периферійні та порожнинні набряки, набряк легень, мозку. Гіперкатаболічна форма ГНН типова для сепсису, опікової хвороби, множинної травми, хірургічних операцій на серці та великих судинах, поліорганній недостатності і характеризується високими темпами щодобового приросту рівнів сечовини (> 30 ммоль/л/доб), креатиніну (> 0,5 ммоль/л/доб), калію крові (> 0,5 ммоль/л/доб), а також вираженими порушеннями кислотно-основ­ного стану. Тяжкий ацидоз розвивається при ГНН внаслідок порушення виведення нирками сульфатів і фосфатів, а також при ГНН за рахунок кетоацидотичної (діабетичної чи алкогольної) коми, інтоксикації сурогатами алкоголю та іншими препаратами і характеризується зниженням рівнів бікарбонатів крові до 13-15 ммоль/л.

Рис. 10. Методика проведення вено-венозного
гемодіалізу через внутрішню яремну вену (а, б) та підключичну вену (в)

 

Рис. 10. Методика проведення вено-венозного
гемодіалізу через внутрішню яремну вену (а, б) та підключичну вену (в)

Діалізне лікування або ЗНТ є основним методом підтримуючої терапії, яке проводять при ренальній ГНН, при постренальній – перед хірургічним втручанням (у разі критичної гіперкаліємії та гіпергідратації) шляхом гемодіалізу (інтермітуючими, низькопоточними) чи гострого перитонеального діалізу [19]. У зв’язку з широким впровадженням у практику двопросвітних катетерів перевагу віддають тимчасовому вено-венозному доступу до циркуляції через внутрішню яремну, підключичну чи стегнову вену (табл. 14; рис. 10). Тривалість використання безманжетного центрального венозного катетера – > 4 тиж; у 25% хворих має місце інфікування ділянки встановлення [19]. Манжетні силіконізовані центральні венозні катетери відрізняються нижчим ризиком інфікування та забезпечують високу швидкість кровотоку. Кров очищають за допомогою гемодіалізу, гемофільтрації та гемодіафільтрації, ультрафільтрації та біофільтрації.

Таблиця 14. Переваги та недоліки різних місць встановлення тимчасових катетерів для проведення гемодіалізу [37]

Під діалізом розуміють обмін речовин між кров’ю хворого з нирковою недостатністю та діалізуючим розчином, який проходить через проникну мембрану. При гемодіалізі роль напівпроникної мембрани грає діалізатор, при перитонеальному діалізі – очеревина. Метод гемодіалізу полягає у тому, що з крові пацієнта видаляють продукти обміну речовин, які не виводяться нирками через втрату їхньої функції, та додають певні речовини, дефіцит яких також зумовлений нирковою недостатністю. Процес обміну речовинами між кров’ю хворого і спеціальним діалізуючим розчином здійснюється через напівпроникну мембрану спеціального пристрою (діалізатора) та відбувається за електрохімічним градієнтом, тобто являє собою дифузійний транспорт. При лікуванні стандартним гемодіалізом видалення низькомолекулярних речовин (азотистих шлаків та електролітів) проходить шляхом дифузії, надмірної кількості води – ультрафільтрації. Дифузія прискорюється при підвищенні температури розчину та зменшенні розмірів молекул речовини. Вона проходить вибірково – різні речовини дифундують з різною швидкістю, яка залежить від молекулярної маси та градієнта концентрації. Це дає змогу шляхом підбору складу діалізуючого розчину вибірково видаляти з крові одні речовини та зберігати (і навіть підвищувати) концентрацію інших. Середньо- та високомолекулярні речовини за допомогою дифузії видаляються погано.

Ультрафільтрація (УФ) – фільтрація безбілкової частини крові через напівпроникну мембрану під дією гідростатичного тиску з боку крові чи розрідження ззовні діалізної мембрани.

Гемофільтрація (ГФ) – метод лікування ГНН і хронічної ниркової недостатності [ХНН], який ґрунтується на конвективному транспорті рідинної частини крові і розчинених у ній речовин через мембрану з високою гідравлічною проникністю з частковим заміщенням ультрафільтрату стерильним розчином. При конвекції перенесення речовини відбувається разом із потоком плазмової води. Метод відрізняється тим, що в цій методиці, окрім дифузійного транспорту для очищення крові, використовується ще й конвективний, тобто видалення речовин в об’ємі рідини, що додатково автоматично вводиться в екстракорпоральний контур. Під час конвекції незначно збільшується транспорт низькомолекулярних токсинів, проте має місце значне збільшення видалення середньомолекулярних та меншою мірою високомолекулярних речовин.

Гемодіафільтрація (ГДФ) – поєднання ГФ з гемодіалізом, при якому одночасно проходять два процеси: дифузія токсичних речовин через мембрану в діалізуючий розчин за градієнтом концентрації і конвективний транспорт води та розчинених в ній токсичних речовин через мембрану.

Біофільтрація (БФ) – один із варіантів ГДФ, який використовують при ГНН та ХНН із тяжким декомпенсованим метаболічним ацидозом і нестабільною гемодинамікою. При традиційній БФ застосовують ацетатний діалізуючий розчин та високопроникні мембрани. Під час процедури в режимі постдилюції вводиться бікарбонатний заміщуючий розчин в об’ємі 3 л. При безацетатній біофільтрації (ББФ) попередньо ацетат не додають до діалізуючого розчину. Під час процедури в режимі постдилюції вводять розчин, що містить бікарбонат, який з крові дифундує в діалізуючий розчин. Рівень бікарбонату крові визначають як різницю між бікарбонатом, що надійшов у кров із заміщуючим розчином і бікарбонатом, видаленим з діалізуючим розчином. Стійкого рівня бікарбонату крові досягають у тих випадках, якщо кількість бікарбонату, що надійшов, дорівнює втраченому. При ББФ на відміну від традиційної БФ досягається краща корекція кислотно-основ­ного балансу крові та виключаються ускладнення, пов’язані з використанням ацетату. При бікарбонатному гемодіалізі на відміну від ББФ бікарбонатний діалізуючий розчин вміщує мінімальну кількість ацетату, дегідратація під час ББФ досягається видаленням не позаклітинної, а внутрішньоклітинної рідини.

Гемодіаліз проводять за допомогою апарату штучної нирки. Апарат складається з таких компонентів: прилад для подачі крові, прилад для приготування та подачі діалізуючого розчину, монітор, діалізатор. Найважливішу функцію виконує діалізатор. Він містить напівпроникну мембрану на основі целюлози або штучних полімерів. Вона розділяє внутрішній простір діалізатора на дві частини (для крові та діалізуючого розчину), кожна з яких має свій вхід і вихід. Кров забирається з центральної судини хворого, потрапляє у діалізатор і знаходиться по один бік мембрани (у численній сітці капілярів). На іншому боці (ззовні капілярів) знаходиться діалізуючий розчин, який за електролітним складом є подібним до складу крові. Шляхом дифузії у бік нижчої концентрації через мембрану видаляються речовини з невеликою молекулярною масою (електроліти, сечовина, креатинін, сечова кислота тощо). Шляхом ультрафільтрації видаляється надлишок води та речовин з великою молекулярною масою. Очищена кров повертається у судинне русло хворого.

Високопоточний гемодіаліз відрізняється тим, що проводиться з використанням так званих високопоточних діалізаторів, що дозволяють швидше видаляти певні речовини з крові пацієнтів на відміну від низькопоточних діалізаторів. До переваг високопоточного діалізу відноситься більш швидке видалення таких речовин, як фосфор та β₂-мікроглобулін. Разом із тим, на жаль, спостерігається зростання втрат таких корисних речовин, як альбумін та мікроелементи. Застосування екстреного гемодіалізу на ранніх строках розвитку ГНН дозволяє підвищити виживаність хворих на 20% [37]. А. В. Смирнов та співавт. (2015) [39] рекомендують у хворих на ГНН застосовувати ЗНТ за допомогою ІГД чи постійної вено-венозної гемофільтрації (ПВВГФ). Постійну ЗНТ проводять протягом 24 год, але практично її доводиться переривати через необхідність переведення пацієнта з відділення інтенсивної терапії чи зупинки екстракорпорального контура. Для першого (ІГД) використовують синтетичні мембрани діалізатора (незначно активують систему комплементу та згортання крові) та апарати «штучної нирки» з УФ. При неможливості конт­ролю УФ через ризик видалення значної кількості рідини з крові та розвиток гострої гіповолемії застосовують діалізатори з низькопроникною мембраною (низькопоточний гемодіаліз). Перший гемодіаліз триває не більше 2 год, і починають його з низької швидкості кровотоку (рівної трикратній вазі тіла хво­рого – до 250 мл/хв) та швидкості потоку діалізуючого розчину до 500 мл/хв [19]. Надалі швидкість кровотоку діалізатора регулюють таким чином, щоб до кінця сеансу гемодіалізу частка зниження сечовини крові за процедуру не переважала 30%, що знизить ризик розвитку синдрому порушеної рівноваги. Об’єм ультрафільтрату не повинен перевищувати 2 л. Якщо є необхідність видалення більшого об’єму рідини (3-5 л), проводять ізольовану УФ протягом 1-2 год, а потім двогодинний гемодіаліз. Тривалість другого сеансу гемодіалізу, який здійснюють наступного дня, підвищують до 3 год. Подальші процедури гемодіалізу поступово підвищують до 4-5 год. Ефективність стандартного режиму гемодіалізу (3 рази на тиждень по 4 год) у хворих на ГНН недостатня, адекватним є щоденний гемодіаліз по 3-4 год/доб зі швидкістю кровотоку 300-350 мл/хв. При некатаболічній ГНН гемодіаліз проводять через день, але за умови подовження сеансу до 5-6 год/доб.

Для лікування ГНН застосовують наступні методики ЗНТ [37].

ІГД – метод гемокорекції, при якому з крові видаляють речовини з низькою та середньою молекулярною вагою шляхом дифузії та ультрафільтрації через штучну напівпроникну мембрану.

Подовжена ЗНТ:

• Подовжений щоденний гемодіаліз (extended daily dialуsis, EDD) – метод гемокорекції, який відрізняється від ІГД більшою тривалістю сеансу та меншою швидкістю кровотоку.
• Повільна постійна ультрафільтрація (slow continuous ultrafiltration, SCUF) – метод гемокорекції, який ґрунтується на тривалому постійному фільтраційному перенесенні через напівпроникну діалізну мембрану рідини з циркулюючої екстракорпорально крові. При цьому рідина виводиться з крові зі швидкістю 2-5 мл/хв з метою корекції рідинного балансу, а не детоксикації. Діалізуючий розчин в діалізаторі не використовують.
• ПВВГФ або continuous venovenous haemo­filtration (CVVH) – метод гемокорекції, який ґрунтується на постійному фільтраційному та конвекційному перенесенні через напівпроникну діалізну мембрану низько- та середньомолекулярних токсичних субстанцій і рідини з циркулюючої (екстракорпорально) крові з внутрішньовенним заміщенням збалансованим кровозаміщуючим (плазмозаміщуючим) розчином. При цьому видаляють 12-24 л фільтрату за добу з використанням синтетичних мембран діалізатора з високим коефіцієнтом ультрафільтрації. При виконанні ПВВГФ не використовують подачу діалізуючого розчину в діалізаторі (рис. 20).
• Постійна артеріо-венозна гемофільтрація (ПАВГФ) або continuous arteriovenous haemofiltration (CAVHD). На відміну від ПВВГФ градієнт артеріо-венозного тиску дає можливість рухатись крові по екстракорпоральному контуру без застосування насоса.
• Постійний вено-венозний гемодіаліз (ПВВГД) або continuons venovenous haemodialуsis CVVHD) – метод гемокорекції, який ґрунтується на тривалому постійному дифузному обміні та фільтраційному переносі через напівпроникну діалізнy мембрану низькомолекулярних токсичних субстанцій та рідини з циркулюючої (екстракорпоральної) крові у діалізний розчин. Постійний гемодіаліз забезпечує видалення такої ж кількості токсичних субстанцій, як і трикратний (за тиждень) ІГД. При ПВВГД застосовують низькопоточні діалізатори.
• Постійна вено-венозна гемодіафільтрація (ПВВГДФ) або continuous venovenous haemodiafiltration (CVVHDF) – метод гемокорекції, який ґрунтується на тривалому постійному дифузному обміні, фільтраційному та конвекційному перенесенні через напівпроникну мембрану низько- та середньомолекулярних субстанцій і рідини з циркулюючої (екстракорпоральної) крові в діалізуючий розчин з внутрішньовенним заміщенням збалансованим плазмозамінним розчином (рис. 20). Застосовують діалізатори, подібні до подовженої гемофільтрації. ПВВГФ, ПВВГД, ПВВГДФ, SCUF та плазмаферез відносять до стандартних методів ЗНТ [19].

Гібридна терапія (повільний низькопоточний гемодіаліз або sustained low-efficiency dialysis [SLED])– метод гемокорекції, який уникає негативного впливу інтермітуючого лікування (ІГД) на гемодинаміку шляхом виведення рідини та розчинених у ній речовин протягом тривалого часу (8-12 год). Це дозволяє уникнути швидкого коливання концентрації розчинених речовин і різкого зниження внутрішньосудинного об’єму. Метод дає можливість підвищити рівень видалення токсичних речовин в осіб з поліорганною недостатністю та високим рівнем катаболізму і використати низькі дози гепарину. Сьогодні стратегія лікування ГНН зосереджена на високоефективному видаленні з крові уремічних токсинів і супутньому «м’якому» виведенні рідини [19]. Постійні подовжені методи ЗНТ мають переваги при нестабільній центральній гемодинаміці.

Показання до ІГД у щоденному режимі [37]:

• вік хворого ≤ 65 років;
• преренальна (постренальна) ГНН;
• відсутність показань для введення вазопресорів;
• серцева недостатність, яка не перевищує ІІ функціональний клас;
• самостійне дихання (дихальна недостатність не перевищує ІІ ст.)

Показання до ПВВГДФ:

• вік хворого ≤ 65 років;
• ренальна ГНН;
• необхідність введення вазопресорів;
• серцева недостатність ІІІ-ІV функціонального класу;
• необхідність проведення допоміжної вентиляції легень;
• наявність печінкової недостатності (енцефалопатія)/напружений асцит.

Натепер у відділеннях інтенсивної терапії ІГД проводять 15% хворих; 75% –повільну постійну ультрафільтрацію (SCUF), ВВПГДФ та ПВВГФ; 7% – високооб’ємну гемофільтрацію; 3-5% – ПВВГД та комбіновану плазмофільтрацію – адсор­бцію [19, 37]. Низькопоточні методи підвищують виживаність критичних хворих при сепсисі та септичному шоку на 40%, що зумовлено їх здібністю зменшувати прогресуюче ішемічне пошкодження паренхіми нирки (нирок) та видаляти з кровоносного русла фракції комплементу та протизапальних цитокінів. Із ускладнень низькопоточних методів необхідно відмітити тромбоз фільтрів діалізатора, венозний тромбоз, втрату амінокислот, можливу кровотечу (через підвищення використання гепарину) тощо. Ускладнення та більш детальна інформація стосовно ЗНТ у хворих на ГНН представлена в спеціальній літературі [19, 36, 37, 41, 62, 88]. Для роботи у відділеннях інтенсивної терапії створено мобільні апарати та поліфункціональні системи, які використовують сучасні фільтраційні та сорбційні методики, а також SCUF, ПВВГФ, ПВВГД, ПВВГДФ, плазмаферез та гемоперфузію [19].

Гострий перитонеальний діаліз (ПД) застосовують при некатаболічній ГНН з гіпергідратацією (у т.ч. в осіб із хронічною серцевою недостатністю), гемодинамічною нестабільністю, медикаментозною ГНН; при післяопераційній некатаболічній ГНН, гострому панкреатиті, внутрішньочерепному крововиливі; при ГНН з гіпокоагуляцією, коагулопатіями, при геморагічному синдромі. ПД протипоказаний при гострій дихальній недостатності (гостра двобічна пневмонія, гострий респіраторний дистрес-синдром), недавньому хірургічному втручанні на органах черевної порожнини, інфекції черевної стінки, перитоніті, адинамічній кишковій непрохідності, абдомінальних спайках, вагітності [19, 37]. До переваг ПД при порівнянні з ІГД відносять:

• відсутність необхідності складної апаратури;
• простоту перитонеального доступу;
• відсутність необхідності в судинному доступі до центральної вени, а також у регулярному застосуванні антикоагулянтів;
• ефективний контроль за водно-електролітним балансом та внутрішньосудинним об’ємом завдяки безперервності ПД та регульованості УФ.

Рис. 11. Методика проведення перитонеального діалізу

 

Рис. 11. Методика проведення перитонеального діалізу

ПД здійснюють шляхом введення в черевну порожнину діалізуючого розчину через перитонеальний катетер (рис. 11). Імплантацію перитонеального катетера проводять за допомогою лапароцентезу з використанням спеціального троакара Тенкоффа або ж частіше лапароскопічно. Роль напівпроникної мембрани, яка видаляє азотисті шлаки та електроліти, виконує мезотелій очеревини. УФ відбувається під дією осмотичного градієнта за рахунок діалізних розчинів з високою концентрацією глюкози та її дериватів (айкодекстрин). Гострий ПД виконують в інтермітуючому режимі через тимчасовий перитонеальний катетер з використанням автоматичних циклерів; за допомогою двопакетної системи. В один із пакетів здійснюють злив відпрацьованого діалізного розчину з черевної порожнини, а з іншого – зали­вається в черевну порожнину нова порція розчину. Проведення автоматичного ПД підвищує її ефективність та безпечність обмінів – циклів, число яких коливається від 4 до 24 за добу. Терміном «цикл» називають період інфузії, експозиції та зливу діалізного розчину. Об’єм разового обміну коливається від 1 до 3 л. При некатаболічній ГНН число обмінів дорівнює 12, за добу використовують до 24 л діалізного розчину. Перитоніт ускладнює ПД у 10-12% випадків і частіше в перші 48 год лікування. У зв’язку з розвитком діалізних технологій у хворих на ГНН ПД використовують рідко [19].

Е. А. Стецюк [62] надає перевагу наступним методам очищення крові в залежності від показань (табл. 15).

Лікування гострої ниркової недостатності (ГНН) в урологічних хворих має свої особливості, які залежать від основного захворювання (здебільшого це сечокам’яна хвороба), його ускладнень (хронічний і гострий пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність [ХНН]), що входять до групи ризику ГНН. Крім постренальної ГНН, в урологічних пацієнтів зуст­річаються випадки преренальної (кровотечі під час та після операції на нирці та передміхуровій залозі, уросепсис із септичним шоком) та ренальної ГНН (гострий гнійний пієлонефрит, гострий канальцевий некроз у результаті уросепсису), а також їх поєднання (у хворого з постренальною ГНН приєднується гострий гнійний пієлонефрит та ренальна ГНН). Особи з постренальною ГНН потребують невідкладних лікувальних дій. Більш ніж у половині випадків у них спостерігають обструкцію каменем сечоводу чи миски єдиної (єдиної функціонуючої) нирки з розвитком анурії [12, 43, 59]. За нашими даними [12], причиною постренальної анурії у 92% випадках була сечокам’яна хвороба з обтурацією сечоводів (сечовода єдиної чи єдиної функціонуючої нирки). На інші 8% припадали випадки обтурації вічка сечовода єдиної функціонуючої нирки запущеним раковим процесом сечового міхура, стиснення тазових відділів сечоводів раковим процесом шийки матки, перев’язка сечоводів під час акушерсько-гінекологічних операцій (гістеректомії); стиснення та натяг тазових відділів сечоводів при повному випадінні матки, обструкції середньої третини та нижньої третини сечоводів збільшеними лімфатичними вузлами при лімфогранулематозі, стиснення інтрамуральних відділів сечоводів гемо­статичними лігатурами під час простатектомії.

Хворим із постренальною анурією терміново потрібно виконати катетеризацію сечоводу (ів) сечовідним катетриком з відкритим кінцем (open end), який дозволяє визначити рівень перепони у сечоводі (особливо це важливо при рентгенонегативному камені сечоводу), завести металеву струну у катетрик, видалити катетрик із залишенням струни, а потім по струні встановити стент у нирку за Сельдінгером (рис. 12-16). При цьому стент проходить повз камінь і стінку сечоводу у миску нирки та відновлює відтік сечі з нирки. При відсутності стента з відкритим кінцем виконують спробу встановити стент із закритим кінцем (closed end). Для цього у стент заводять струну, розправляють його, фіксують струну у стенті, катетеризують сечовід розправленим стентом, а потім видаляють струну, залишаючи стент у сечоводі. Встановити стент із закритим кінцем простіше, однак за наявності обтуруючого каменя – важче. Сечовідний катетрик із відкритим кінцем дає можливість провести спочатку металеву струну повз камінь сечовода, а потім встановити по струні стент, що неможливо виконати при встановленні стента із закритим кінцем. При обструкції обох сечоводів виконують спробу встановлення стентів в обидва сечоводи (рис. 14).

Рис. 12. Набір для стентування нирки

 

Рис. 12. Набір для стентування нирки

Рис. 13. Встановлення стента у єдину праву нирку при постренальній анурії на ґрунті каменя правого мисково-сечовідного сегмента

 

Рис. 13. Встановлення стента у єдину праву нирку при постренальній анурії на ґрунті каменя правого мисково-сечовідного сегмента

Рис. 14. Встановлення стентів в обидві нирки через рентгенонегативні камені сечоводів, які ускладнились постренальною анурією, у хворого із правобічним штучним кульшовим суглобом

 

Рис. 14. Встановлення стентів в обидві нирки через рентгенонегативні камені сечоводів, які ускладнились постренальною анурією, у хворого із правобічним штучним кульшовим суглобом

Рис. 15. КТ без контрастування з 3D-моделюванням у хворого з каменями (вказані червоними стрілками) єдиної лівої нирки, які ускладнились постренальною анурією. Анурія усунена встановленням стента у нирку (вказаний жовтою стрілкою)

 

Рис. 15. КТ без контрастування з 3D-моделюванням у хворого з каменями (вказані червоними стрілками) єдиної лівої нирки, які ускладнились постренальною анурією. Анурія усунена встановленням стента у нирку (вказаний жовтою стрілкою)

Рис. 16. Набір для виконання ЧПНС

 

Рис. 16. Набір для виконання ЧПНС

За неможливості встановити стент у нирку застосовують малоінвазивний метод дренування нирки – черезшкірну пункційну нефростомію (ЧПНС) під рентгеноскопічним чи ультразвуковим контролем (рис. 17). Вона показана у тяжких хворих із високим ризиком відкритого хірургічного втручання, а також при стисненні сечоводів ззовні злоякісними пухлинами таза, перев’язці cечоводів під час акушерсько-гінекологічних операцій [14, 40, 101, 104]. При неможливості встановити стент або виконати ЧПНС, проводять відкрите хірургічне втручання з дренуванням нирки – нефростомію (рис. 18-19). Під час нефростомії необхідно видалити камінь з нирки, верхньої чи середньої частини сечоводу. Нефро­стомія у поєднанні з видаленням обтуруючого каменя сприятиме кращому та швидшому відновленню уродинаміки, профілактуватиме розвиток гострого пієлонефриту. При тяжкому стані хворого, локалізації каменя в нижній третині сечоводу, неможливості видалення його петлею Дорміа (заводять під час операції з місця розрізу миски), його видалення відкладають на більш сприятливий термін. У разі критичної гіперкаліємії, гіпергідратації та уремічної інтоксикації, неможливості встановити в нирку стент чи виконати ЧПНС, проводять спочатку гострий гемодіаліз із наступним малоінвазивним чи відкритим хірургічним втручанням через 6-8 год (у зв’язку з гепаринізацією під час ГД) [8, 9]. За наявності каменів в обох сечоводах або нирках, постренальній ГНН відкрите хірургічне втручання (нефростомію) проводять у першу чергу на більш функціонально здатній нирці. Цей стан визначають за даними анамнезу, динамікою екскреторних урограм (у разі тривалого захворювання), а також клінічними ознаками – на боці більш функціо­нально збереженої нирки відмічають сильніший больовий синдром. П. С. Серняк та співавт. (1988) [59] рекомендують одномоментне хірургічне втручання (нефростомію) на обох нирках при двобічній обструкції сечоводів каменями, загрозі або розвитку гострих гнійних запальних захворювань нирок. Інструменти та етапи виконання уретеролітотомії у верхній третині, пієлолітотомії з нефростомією представлено на рис. 20-28. При операціях на нирці та верхній третині сечоводу застосовують міжреберні поперекові доступи в Х чи ХІ міжреберному проміжку, а при операціях на середній третині сечоводу – підреберні. При локалізації каменя в середній чи нижній третині сечоводу єдиної (єдиної функціонуючої) нирки, ускладненого анурією, неможливості встановити стент у нирку чи виконати ЧПНС, відсутністю гострого гнійного пієлонефриту та каменів у нирці альтернативною відкритої хірургічної нефростомії є уретеролітотомія (відкрита чи лапароскопічна) в середній або нижній третині сечоводу з інтраопераційним встановленням стента у нирку (рис. 27, 28). Одномоментне видалення каменя нижньої третини сечоводу із встановленням стента у нирку можливе і під спинномозковим знеболенням. Для тривалого дренування нирки, особливо при стисненні термінальних (тазових) відділів сечоводів злоякісними пухлинами таза, необхідно використовувати кільцеподібний дренаж за G. C. Tresidder (1957) [103].

Рис. 17. Схематичне зображення методики виконання ЧПНС. Пункція чашечки лівої нирки пошуковою голкою (поперечний розріз) (а); пункція чашечки пошуковою голкою (фронтальний розріз) (б); заведення по голці металевої струни у миску нирки (в); розширення нефростомічного каналу дилататорами (г); заведення по струні нефростомічного дренажу (д).

 

Рис. 17. Схематичне зображення методики виконання ЧПНС. Пункція чашечки лівої нирки пошуковою голкою (поперечний розріз) (а); пункція чашечки пошуковою голкою (фронтальний розріз) (б); заведення по голці металевої струни у миску нирки (в); розширення нефростомічного каналу дилататорами (г); заведення по струні нефростомічного дренажу (д).

Рис. 18. Нефростомічні дренажі нирки
Кінцева нефростома через нижній полюс нирки (а); кінцева нефростома через середню чашку нирки (б); кінцева нефростома через середню чашку нирки катетером Фолі (в); кінцева нефростома через середню чашку нирки дренажом re-entry Malecot (г); кільцеподібна нефростома через нижню та середню чашки нирки за G.C. Tresidder (д) (1957) [80].

 

Рис. 18. Нефростомічні дренажі нирки
Кінцева нефростома через нижній полюс нирки (а); кінцева нефростома через середню чашку нирки (б); кінцева нефростома через середню чашку нирки катетером Фолі (в); кінцева нефростома через середню чашку нирки дренажом re-entry Malecot (г); кільцеподібна нефростома через нижню та середню чашки нирки за G.C. Tresidder (д) (1957) [80].

Рис. 19. Етапи (а, б) виконання кінцевої нефростомії через нижній полюс нирки дренажем re-entry Malecot та кільцеподібна нефростомія (в) через нижню та верхню чашки нирки за Tresidder [81]

 

Рис. 19. Етапи (а, б) виконання кінцевої нефростомії через нижній полюс нирки дренажем re-entry Malecot та кільцеподібна нефростомія (в) через нижню та верхню чашки нирки за Tresidder [81]

При перев’язці обох сечоводів із розвитком у хворої ГНН після акушерсько-гінекологічних операцій (частіше після гістеректомії) необхідно виконати як мінімум однобічну, а краще двобічну нефростомію (якщо дозволяє стан хворої та є можливість виконання ЧПНС). Первинне відновлення прохідності сечоводів (уретроцистонеостомія) у пацієнтки з ГНН, яка перенесла декілька днів тому велике хірургічне втручання, протипоказане [49].

Рис. 20. Хірургічні поперекові доступи при операціях на нирці, верхній та середній третинах сечоводу 1 – міжреберно-надчеревний, 2 – міжреберно-пупковий, 3 – міжреберно-підчеревний, 4 – підреберно-надчеревний, 5 – підреберно-пупковий, 6 – підреберно-ідчеревний.

 

Рис. 20. Хірургічні поперекові доступи при операціях на нирці, верхній та середній третинах сечоводу 1 – міжреберно-надчеревний, 2 – міжреберно-пупковий, 3 – міжреберно-підчеревний, 4 – підреберно-надчеревний, 5 – підреберно-пупковий, 6 – підреберно-ідчеревний.

Рис. 21. Анатомічні орієнтири при виконанні лівобічного міжреберного доступу до нирки

 

Рис. 21. Анатомічні орієнтири при виконанні лівобічного міжреберного доступу до нирки

Рис. 22. Етапи (а-д) лівобічної міжреберної люмботомії

 

Рис. 22. Етапи (а-д) лівобічної міжреберної люмботомії

Рис. 23. Схематичне зображення виконання правобічної уретеролітотомії у верхній третині сечоводу (а), пієлолітотомії (б), нефростомії через нижню чашку нирки із зашиванням розрізу миски та сечоводу (в) у хворого з єдиною ниркою та постренальною анурією

 

Рис. 23. Схематичне зображення виконання правобічної уретеролітотомії у верхній третині сечоводу (а), пієлолітотомії (б), нефростомії через нижню чашку нирки із зашиванням розрізу миски та сечоводу (в) у хворого з єдиною ниркою та постренальною анурією

Рис. 24. Нефростомічні голки та вікопідйомники (ниркові дзеркала) для виконання нефростомії

 

Рис. 24. Нефростомічні голки та вікопідйомники (ниркові дзеркала) для виконання нефростомії

Рис. 25. Етапи дренування лівої нирки кінцевим (а, б) та кільцеподібним (в) дренажами

 

Рис. 25. Етапи дренування лівої нирки кінцевим (а, б) та кільцеподібним (в) дренажами

Рис. 26. Вигляд лівої поперекової ділянки при
дренуванні нирки кінцевим (а) та кільцеподібним (б) нефростомічними дренажами

 

Рис. 26. Вигляд лівої поперекової ділянки при
дренуванні нирки кінцевим (а) та кільцеподібним (б) нефростомічними дренажами

Рис. 27. Методика виконання (а-г) правобічної уретеролітотомії в середній третині сечоводу зі стентуванням нирки підреберним міжм’язовим доступом у хворого з постренальною анурією

 

Рис. 27. Методика виконання (а-г) правобічної уретеролітотомії в середній третині сечоводу зі стентуванням нирки підреберним міжм’язовим доступом у хворого з постренальною анурією

Рис. 28. Методика інтраопераційного встановлення стента в єдину праву нирку після правобічної уретеролітотомії у верхній (середній) третині сечоводу з приводу каменя, який ускладнився постренальною анурією а – встановлення стента зі струною в сечовий міхур через розріз стінки сечоводу; б – введення струни через створений невеликий отвір у стенті до ниркового його кінця для випрямлення стента; в – введення ниркового кінця стента зі струною в нирку та видалення струни.

 

Рис. 28. Методика інтраопераційного встановлення стента в єдину праву нирку після правобічної уретеролітотомії у верхній (середній) третині сечоводу з приводу каменя, який ускладнився постренальною анурією а – встановлення стента зі струною в сечовий міхур через розріз стінки сечоводу; б – введення струни через створений невеликий отвір у стенті до ниркового його кінця для випрямлення стента; в – введення ниркового кінця стента зі струною в нирку та видалення струни.

Гнійні форми пієлонефриту (апостеми, карбункули, гнійний пієліт, абсцес) під час відкритої нефростомії через постренальну анурію виявляють у 30% хворих, що змушує використовувати допоміжні (крім ГД) методи екстракорпоральної детоксикації – плазмаферез (терапевтичний плазмообмін), гемосорбцію (сорбційний цитаферез), ультрафіо­летове опромінення крові (екстракорпоральний фотофорез) тощо [12, 105].

Острая почечная недостаточность этиопатогенез, критерии диагностики и принципы лечения

В.И. Горовой, И.Г. Слеповая, А.И. Мисак, О.Н. Капшук

В статье рассмотрены основные проблемы острого повреждения почек, приведен исторический экскурс термина «острая почечная недостаточность». Патогенетически обоснована функциональная классификация заболевания, включая его периодизацию, стадии повреждения паренхимы почек и степень нарушения гомеостатических функций почек.

Представлены критерии диагностики и оценки выраженности данного состояния, их модификация для раннего выявления нарушения функции почек и предотвращения развития почечной недостаточности. Большое внимание уделено биомаркерам острого повреждения почек и их продукции в зависимости от стадий и фаз заболевания, а также применению биомаркеров в дифференциальной диагностике различных видов почечной недостаточности.

Доказаны необходимость использования во врачебной практике наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий и лекарственных средств, повышение качества медицинской помощи, отказ от необоснованных вмешательств. Представлены принципы консервативного лечения (этиологического, патогенетического, симптоматического), хирургического, а также диализная терапия различных патологических состояний. Описаны основные факторы острой почечной недостаточности и симптомы ее осложнений.

Ключевые слова: острое повреждение почек, канальцевый некроз, биомаркеры, интермиттирующий гемодиализ, клубочковая фильтрация, обструктивная уропатия.

Acute renal failure in urologist practice

V.I. Gorovoy, I.G. Slepova, A.I. Mysak, O.N. Kapshuk

The main problems of acute renal damage are considered in the article, the term «acute renal failure» is rewound. The functional classification of the disease, including its periodization, the stages of damage to the renal parenchyma and the degree of disturbance of the homeostatic functions of the kidneys is pathogenetically substantiated.

The criteria for diagnosis and evaluation of the severity of this condition, their modification for early detection of renal dysfunction and prevention of renal failure are presented. Much attention is paid to biomarkers of acute kidney damage and their production, depending on the stages and phases of the disease, as well as the use of biomarkers in the differential diagnosis of various types of renal failure.

The necessity of using the most effective and safe medical technologies and medicines in medical practice, the improvement of the quality of medical care, and the refusal of unjustified interventions have been proved. The principles of conservative treatment (etiological, pathogenetic, symptom-directed), surgical, and dialysis therapy of various pathological conditions are presented. The main factors of acute renal failure and the symptoms of its complications are described.

Keywords: acute kidney damage, tubular necrosis, biomarkers, intermittent hemodialysis, glomerular filtration, obstructive uropathy.

Список використаної літератури знаходиться в редакції