31-й конгресс Европейской ассоциации урологов: основные достижения современной науки

В Мюнхене (Германия) 11-15 марта 2016 г. проходил 31-й конгресс Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Ежегодный форум является наиболее значимым научным событием в Европе в области урологии, в ходе которого ученые получают возможность встретиться с коллегами, поучаствовать в дискуссиях и обменяться опытом.

По просьбе редакции заведующий кафедрой урологии НМУ им. А. А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины», д.мед.н., профессор С. П. Пасечников, который принимал участие в работе форума, представил обзор наиболее интересных докладов о последних научных достижениях, посвященных проблеме урологических заболеваний. Представляем вашему вниманию первую часть обзора.

Основные характеристики микробиома мочи:стабильность, жизнеспособность,диагностические возможности

Наличие микробиома в содержимом мочевого пузыря на сегодняшний день является доказанным фактом. При этом известно, что бактериальные штаммы не всегда определяются с помощью стандартного бактериологического посева, а их идентификация возможна либо при создании специальных условий культурального исследования, либо при анализе бактериальной ДНК. Эти вопросы были освещены в докладе D. J. Kok и D. M. Maghdid (Нидерланды).

Знания о существовании микробиома в моче, наряду с изучением постоянства этого микробиома и его устойчивости во времени, изменили взгляды на патогенез инфекционных заболеваний мочевых путей. Перспективным является применение анализа микробиома в качестве диагностического метода.

Время удвоения количества Esherichia coli в лабораторных условиях составляет в среднем один час. Если предположить, что микробиом постоянно существует в мочевом пузыре, должен быть механизм, с помощью которого рост бактерий уравновешивается, приводя к оптимальному соотношению с учетом того, что бактери­урия не является нормальным для здорового человека состоянием. Самым простым механизмом можно считать нормальный регулярный цикл мочеиспусканий. При нарушении режима мочеиспусканий количество E. coli может увеличиться десятикратно и достичь уровней, обусловливающих появление симптомов инфекционного поражения. На такой простой модели динамики развития микробиома продемонстрировано, что привычка полностью опорожнять мочевой пузырь от четырех до шести раз в сутки стабилизирует содержание бактерий в моче на уровне, не вызывающем развития заболевания. В результате нарушенного мочеиспускания и/или наличия резидуальной мочи равновесие смещается в сторону роста числа бактерий и возникновения соответствующей симптоматики. Понимание такого механизма объясняет значимость наличия остаточной мочи в мочевом пузыре в отношении риска развития инфекций мочевых путей (ИМП) и везикоуретрального рефлюкса в генезе почечной инфекции. Это также объясняет низкую частоту бактериальных ИМП у детей.

Продление жизнеспособности бактерий достигается вследствие формирования биопленок на стенке мочевого пузыря с повреждением клеток уротелия или локализацией микроорганизма в кристаллоид­ном веществе, которое не выводится с мочой.

С учетом наличия микробиома в мочевом пузыре экзогенное проникновение патогенов больше не рассматривается как единственный этиологический фактор ИМП. При обследовании 96 детей с/без ИМП в анамнезе и с/без нарушения функции мочевого тракта авторы смогли достаточно точно рассчитать риск развития ИМП, вызванной E. coli, у данного контингента пациентов. Такое прогнозирование проведено на основе определения относительного содержания кишечной палочки в микробиоме мочи, выраженного в процентном отношении.

При сравнительном анализе состава микробиома мочи у мужчин и женщин разных возрастных групп выявлена гендерная специфичность. У женщин фертильного возраста в составе микрофлоры мочи преобладают лактобактерии. Они присутствуют в небольшом количестве сразу после рождения, их число увеличивается в течение пубертатного периода и уменьшается после менопаузы. У мальчиков лактобактерии определяются в основном в период новорожденности.

Длительная катетеризация мочевого пузырякак фактор риска развития ИМП

Обсуждение проблемы инфекционных поражений нижних мочевых путей было продолжено в докладе Florian Wagenlehner (Германия). Докладчик остановился на проблеме длительной катетеризации мочевого пузыря и возросшей в последние годы частоты нозокомиальных урологических инфекций. От 15 до 25 % госпитализированных пациентов и от 5 до 10 % обитателей домов-­интернатов инвалидов и престарелых нуждаются в катетеризации мочевого пузыря. Осложнения, вызванные этой процедурой, хорошо известны: катетер-ассоциированные ИМП (КАИМП), закупорка катетера и развитие воспаления органов мочевыделительной системы. Среди более редких осложнений встречаются повреждение катетера, свищи, эрозии, абсцедирование, уросепсис, гематурия, стеноз/сужение уретры, камнеобразование, асимптоматический бактериальный стеноз и др. Следует отметить, что жизнеугрожающими осложнениями являются ИМП и уросепсис, причем при катетер-ассоциированном сепсисе смертность достигает 60 %. Группа исследователей под руководством профессора F. Wagenlehner в течение года изучала частоту КАИМП эндо- и экзогенного генеза. Учеными установлено, что у 35 % пациентов заболевание было вызвано собственной микрофлорой, у 40 % – возникло вследствие внешнего инфицирования и у 25 % – этиология не установлена.

В основе КАИМП лежит образование биопленок, и бактерии, растущие в них, резистентны к защитным факторам организма и к антибиотикам. В качестве профилактики осложнений длительной катетеризации авторы предлагают следующие меры: установка катетера только по строгим показаниям, не использовать данный метод для лечения недержания мочи, извлечение катетера как только отпадает необходимость в нем. Не рекомендуется использование комплексных дренажных систем, смена катетера по графику, рутинная антимикробная профилактика и ирригация мочевого пузыря антибиотиками. Для пациентов, нуждающихся в дренировании мочевого пузыря, имеются такие терапевтические опции, как надлобковые и уретральные катетеры. Однако в недавних исследованиях не выявлено разницы между этими катетерами в частоте развития осложнений.

Возможность разработки стратегии антибиотикотерапии на основе анализа микробиома

Рациональное применение антибиотиков и комплексное лечение урологических инфекций было темой многих докладов, представленных на совместном заседании двух секций ЕАУ: женской и функциональной урологии, а также инфекций в урологии.

Доклад Vitaly Smelov (Франция) был посвящен роли микробиома в развитии патологии мочевых путей. Вновь обратившись к теме нестерильности мочи, ученый отметил, что с помощью новых технологий появляется возможность определить «некультивируемые» бактерии. В то же время применение новейших методик не должно привести к чрезмерному назначению антибиотиков.

Bjorn Wullt (Швеция) подчеркнул, что фокус современных научных исследований сосредоточился на изучении организма хозяина, а не только патогена. Восприимчивость человека, обусловленная генетическим полиморфизмом, в настоящее время находится в центре внимания исследователей, и ученые только начинают понимать принципы взаимодействия организма с микрофлорой. Например, развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от выраженности воспалительного ответа. В то же время бессимптомная бактериурия является примером подавляющей реакции, сдерживающей бурное развитие патогена и устойчивости макроорганизма, что может играть ключевую роль в разработке новых терапевтических стратегий.

В докладе Markus Drake (Великобритания) был представлен всесторонний обзор методов ведения больных ИМП и нейрогенным мочевым пузырем и чем они отличаются от тактики лечения ИМП у пациентов без такового.

Bela Köves (Венгрия) осветила вопросы катетеризации мочевого пузыря и ИМП, уделив особое внимание некорректному использованию постоянных катетеров.

Критический взгляд на традиционное лечениемочекаменной болезни

На пленарном заседании под руководством ученых James N’Dow (Великобритания) и Joan Palou (Испания) велась дискуссия в отношении традиционной тактики лечения урологических заболеваний. В частности, ряд докладчиков высказали критические замечания по вопросу ведения пациентов с мочекаменной болезнью. Были рассмотрены противоречивые результаты метаанализов касательно эффективности медикаментозной экспульсивной терапии. В некоторых слепых двойных исследованиях, недавно проведенных в Великобритании, Австрии и США, продемонстрирована неэффективность этого метода лечения. Существующая дилемма обсуждалась в ходе дискуссии между Christian Seitz (Австрия), отстаивающим действующие принципы гайдлайнов ЕАУ, и Samuel McClinton (Великобритания), оспаривающим ранее накопленные доказательства и целесообразность рекомендаций применения α-адреноблокаторов для экспульсивной терапии при мочекаменной болезни. В то же время оппоненты согласились, что при конкрементах небольших размеров (< 5 мм) наблюдается высокая частота изгнания камней и назначение α-адреноблокаторов не показано. Однако сохраняется полемика относительно эффективности этих препаратов в случаях наличия больших конкрементов, что обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований.

Профессор С. Seitz отметил, что в обозримом будущем существующие рекомендации по ведению пациентов с конкрементами больших размеров останутся неизменными. Препараты α-адреноблокаторов больше не могут быть рекомендованы пациентам с небольшими камнями мочеточника или для ослабления болевого синдрома. Результаты новых исследований обязательно будут оценены и включены в обновления руководств ЕАУ.

Продолжение в следующем номере