Инфекции мочевыводящих путей: акцент на профилактику рецидивов

В статье представлен обзор литературных данных относительно этиологии и патогенеза рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, ключевых аспектов лечения и профилактики этой патологии.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, негонококковый уретрит, иммунопрофилактика рецидивов, Уро-Ваксом, цефиксим, джозамицин.

Вопросы лечения и профилактики инфекционно-­воспалительных заболеваний являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Это связано с распространенностью, социально-экономической значимостью, частым рецидивированием данной патологии, а также с прогрессирующим ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Достаточно убедительно актуальность этой проблемы отражает короткий перечень известных фактов. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место после респираторных заболеваний по количеству обращений за амбулаторной помощью. У 7 % пациентов с гипертермией диагностируется бактериально-воспалительный процесс в почках. Около 30 % женщин в возрасте до 24 лет имели в анамнезе по меньшей мере один эпизод ИМП, подтвержденный врачом, и получали по этому поводу антибактериальную терапию [1]. Тенденция к повышению заболеваемости инфекциями почек наблюдается и в Украине. Так, в 1998 г. на учете состояло 519 654 пациентов или 1034,24 на 100 тыс. человек, в 2008 г. – 738 696 и 1145,7 соответственно, а в 2015 г. уже 664 547 больных, что составляет 1554,1 на 100 тыс. человек населения [2-4].

Спектр возбудителей ИМП достаточно широкий. Они могут быть вызваны Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, энтерококками, стрептококками, грибами рода Candida. Иногда этиологическими факторами, способствующими развитию инфекционного процесса, являются Mycoplasma, Chlamydia, стафилококки, гемофильная палочка, коринебактерии. Однако в большинстве случаев ИМП вызваны Escherichia coli (80-90 % внебольничной инфекции и 30-50 % – нозокомиальной). Кишечная палочка составляет наибольшую часть нормальной микрофлоры кишечника человека (до 10⁸ КОЕ/г фекалий). В норме E. coli способствует стимуляции иммунной реактивности организма за счет постоянного раздражения системы локального иммунитета [5]. Кроме того, эти бактерии способны синтезировать витамины группы В и К, антибактериальные вещества (микроцины и колицины), короткоцепочечные жирные кислоты. В настоящее время идентифицировано несколько факторов вирулентности уропатогенных штаммов E. coli, которые способствуют адгезии микроорганизма к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек. Установлено, что Е. coli обладает чрезвычайно широким спектром патогенных факторов. Это эндо- и экзотоксины, цитотоксины, гистоповреждающие ферменты и метаболиты, факторы адгезии, колонизации и инвазии, антилизоцимная и антикомплементарная активность, способность подавлять фагоцитоз, резистентность к антибактериальным препаратам, способность клеток к L-трансформации и др. С помощью факторов вирулентности Е. coli могут преодолевать даже ненарушенные защитные механизмы слизистой оболочки мочевого пузыря. Кроме того, наличие этих факторов способствует восходящему распространению бактерий по мочевым путям.

В ответ на адгезию кишечной палочки к слизистой мочевыводящих путей возникает воспалительная реакция. Проникнув в эпителиальные клетки мочевого пузыря, штаммы уропатогенной Е. coli могут формировать внутриклеточные бактериальные сообщества, в которых они персистируют в течение длительного времени, периодически вызывая обострения цистита. В отличие от планктонных микробных клеток бактерии, входящие в состав биопленки, значительно более устойчивы к факторам окружающей среды, в т.ч. к антибактериальной терапии. Микроорганизмы, образующие биопленку, проявляют резистентность при использовании антибиотиков в дозах, в 100-150 раз превышающих бактерицидные концентрации для планктонных форм бактерий того же вида.

Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути гематогенным или лимфогенным путем, однако в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что чаще всего ИМП развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры или пара­уретральной зоны. Этим можно объяснить более высокую частоту ИМП у женщин по сравнению с мужчинами и повышенный риск развития воспаления после катетеризации или инструментальных вмешательств на мочевом пузыре [6]. Распространению инфекции также способствует нарушение оттока мочи, связанное с нарушением уродинамики вследствие врожденных аномалий, гипотонии, развития рубцовых изменений или опухоли. У мужчин определенную роль в патогенезе ИМП играет также хронический простатит, а в пожилом возрасте – опухоли предстательной железы, особенно доброкачественная гиперплазия.

Развитие бактериальной неосложненной и осложненной ИМП, в частности цистита, происходит в результате адгезии значительного количества уропатогенных бактерий к уроэпителиальным клеткам с последующим проникновением их в стенку мочевого тракта. После адгезии бактерии не смываются нормальным током мочи или слизи, что способствует их колонизации.

На сегодняшний день доказано, что развитие инфекционного процесса невозможно без нарушения факторов иммунной защиты макроорганизма. Вследствие нарушения протекторных механизмов слизистых оболочек мочевых путей повышается возможность адгезии и размножения в них микрофлоры, что приводит к возникновению инфекционно-воспалительного процесса.

Характерной особенностью ИМП является рецидивирующее течение (обострение цистита после первого эпизода инфекции наблюдается в 25-40 % случаев). Важную роль в патогенезе рецидивов играет взаимодействие микроорганизма (антибиотикорезистентность, вирулентность, создание внутриклеточных бактериальных сообществ, способность моделировать врожденный иммунный ответ слизистых) и макроорганизма (несостоятельность мукозального и общего иммунитета). Высокий риск рецидивов заболевания (как у женщин, так и у мужчин) наблюдается при наличии отягощающих факторов, которые создают условия для поддержания воспалительного процесса. К таковым относятся: атипичность микробиоты; нарушения уродинамики; сопутствующая мочекаменная болезнь; инфекции, передающиеся половым путем; хронические воспалительные заболевания органов малого таза и др.

Рецидивирующая ИМП определяется как два неосложненных случая ИМП подряд в течение 6 мес или более традиционно – как получение трех положительных культур в бактериологиеском анализе мочи в течение предшествующих 12 мес [7].

Рецидивирующие ИМП разделяют на повторно возникающие инфекции (эндогенная реинфекция) и инфекции, вызванные другим микроорганизмом (экзогенная реинфекция). Первый вариант заболевания обычно не связан с анатомическими нарушениями мочеполовых органов. При эндогенной реинфекции процесс обусловлен персистенцией микроорганизмов на уротелии, их резистентностью к применяемому антибиотику или наличием локальных очагов инфекции, таких как камни, инородные тела, дивертикулы уретры и др. С рецидивированием вследствие устойчивости микроорганизмов обычно ассоциируются нозокомиальные инфекции.

Лечение острых и рецидивирующих ИМП преследует несколько разные цели. В первом случае терапия направлена на эрадикацию возбудителя, а во втором – к этой задаче присоединяется необходимость удлинения безрецидивного периода для улучшения качества жизни пациентов. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), препаратами выбора для стартовой терапии и лечения рецидивов ИМП являются фосфомицин, антибиотики фторхинолонового ряда и нитрофурантоин. При невозможности использования рекомендуемых препаратов в качестве альтернативных средств могут применяться β-лактамные антибиотики или ингибиторзащищенные аминопенициллины [8]. Следует отметить, что в последние годы увеличилось количество данных об устойчивости E. coli к действию препаратов фторхинолонового ряда. Так, в информационном бюллетене ВОЗ «Устойчивость к противомикробным препаратам» (сентябрь 2016 г.) отмечено, что в настоящее время во многих странах на разных континентах терапия фторхинолонами неэффективна более чем в половине случаев [9].

В условиях растущей антибиотикорезистентности основных уропатогенов препаратами выбора для лечения рецидивов цистита и пиелонефрита могут быть антибиотики класса цефалоспоринов III поколения, в частности цефиксим (препарат Супракс Солютаб производства компании Astellas Pharma Europe). Неоспоримым положительным свойством цефиксима для терапии ИМП является его способность накапливаться в моче, создавая концентрации, во много раз превышающие минимальную по­дав­ляющую концентрацию для большинства уропатогенов, в т.ч. и E. coli. Содержание препарата в моче остается высоким спустя 12-24 ч после перорального приема. Супракс Солютаб выгодно отличается от других антибиотиков удобством применения, что достигается благодаря диспергируемой форме таблеток. В зависимости от ситуации и личных предпочтений больного таблетку препарата Супракс Солютаб можно проглотить целой, запивая достаточным количеством воды, или растворить в воде и выпить полученный раствор сразу после приготовления. Следует отметить, что фармакокинетические свойства и клиническая эффективность данного лекарственного средства не изменяются в зависимости от выбранного способа приема.

Таким образом, в условиях роста резистентности уропатогенов к фторхинолонам и ингибиторзащищенным аминопенициллинам цефалоспорины III поколения являются рациональной альтернативой этим группам препаратов в лечении нео­сложненных ИМП, в частности острого и рецидивирующего цистита.

Учитывая особенности течения ИМП, особое значение для повышения качества жизни больных имеют превентивные меры в отношении рецидивов. Стратегия длительного применения низких доз антибиотиков с профилактической целью оказалась эффективной в снижении риска возникновения обострений ИМП. Тем не менее повторное и частое использование антимикробных препаратов нежелательно ввиду формирования бактериальной резистентности. В связи с этим современный подход к профилактике рецидивов ИМП предусматривает применение фитопрепаратов, пробиотиков, гормональных средств (у женщин в постменопаузе), продуктов из клюквы, иммуноактивных препаратов, а также эндовезикальные инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты. Антибактериальные средства назначают только после установления неэффективности перечисленных мер.

Наиболее изученным вариантом предупреждения ИМП без применения антимикробных препаратов является иммуноактивная профилактика, при которой для стимуляции иммунного ответа в местах инфицирования применяются антигены патогенных микроорганизмов. Среди препаратов, которые способствуют увеличению безрецидивного периода и имеют наибольшую доказательную базу, можно выделить Уро-Ваксом (компания Astellas Pharma Europe). Препарат Уро-Ваксом, который представляет собой лиофилизат 18 штаммов E. coli, с 2011 г. рекомендован Европейской ассоциацией урологов для иммунопрофилактики рецидивирующих ИМП независимо от вида возбудителя (уровень доказательств 1А, степень рекомендаций В) [8].

Касаясь вопроса о механизме действия препарата Уро-Ваксом, следует напомнить некоторые аспекты развития иммунного ответа. К факторам неспецифической иммунной защиты относятся гуморальные факторы (интерфероны, интерлейкины, хемокины, система комплемента, естественные антитела IgM и IgG) и клеточные (толл-рецепторы [toll-like receptor, TLR], рецепторы цитокинов, естественные киллеры – NK-клетки, моноциты и макрофаги, дендритные клетки). Для выявления патогенной инвазии врожденная иммунная система использует два способа – распознавание чужеродных для организма молекулярных структур инфекционного происхождения и определение эндогенных факторов, возникающих в ответ на инфекцию. Паттерн-распознающие рецепторы, в частности TLR, идентифицируют разнообразные классы микроорганизмов и обеспечивают индивидуализированную реакцию врожденной иммунной системы на разные типы инфекций. Толл-рецепторы представлены в иммунокомпетентных органах и в покровных тканях, в т.ч. и в урогенитальном эпителии. Общим свойством всех TLR является их способность взаимодействовать со структурами бактерий, грибов, вирусов и создавать сигнал, активирующий защитные неспецифические механизмы организма, в т.ч. воспалительную реакцию, что в конечном итоге приводит к гибели и элиминации патогена. В результате взаимодействия этих рецепторов с вирулентными компонентами возбудителя, включая компоненты препарата Уро-Ваксом, инициируется иммунный ответ, направленный на разрушение патогенов [10-12]. Согласно результатам исследования in vitro, Уро-Ваксом стимулирует активность макрофагов и нейтрофилов, повышает созревание дендритных клеток и увеличивает экспрессию адгезивных молекул нейтрофилами. Кроме того, эксперименты на моделях мышей показали, что Уро-Ваксом повышает активность лейкоцитов в крови и секрецию перитонеальными клетками фактора некроза опухоли альфа, а также IgG в культуре клеток селезенки. Молекулярный механизм, посредством которого Уро-Ваксом стимулирует клетки врожденного иммунитета, вероятно, связан с его способностью активировать образраспознающие рецепторы, такие как ТLR2 и ТLR4 [13-15].

После приема 1 капсулы препарата Уро-Ваксом в желудочно-кишечном тракте происходит активация макрофагов и дендритных клеток, расположенных в зоне пейеровых бляшек. Это приводит к стимуляции T- и B-лимфоцитов, что в свою очередь вызывает секрецию иммуноглобулинов [10]. В результате в эпителии мочевыводящих путей накапливается большое количество секреторного IgА, что является важным фактором профилактики ИМП и их рецидивов. По данным J. Gilbart (2011), применение Уро-Ваксома приводит к значительному повышению уровня сывороточных IgA и IgG ко всем 18 антигенам E. coli, появлению перекрестной активности секреторных IgA и IgG в отношении других штаммов и видов бактериальных патогенов, выделенных при ИМП. Поэтому препарат Уро-Ваксом может обеспечивать защиту от возбудителей ИМП, которые входят в его состав, а также и от более широкого спектра [16].

Таким образом, механизм действия препарата Уро-Ваксом заключается в активации как приобретенного, так и врожденного иммунитета (рис.).

Рисунок. Механизм действия препарата Уро-Ваксом – стимуляция иммунного ответа против бактериальных патогенов при рецидивирующей ИМП

Рисунок. Механизм действия препарата Уро-Ваксом – стимуляция иммунного ответа против бактериальных патогенов при рецидивирующей ИМП

В настоящее время накоплено большое количество данных в поддержку эффективности препарата Уро-Ваксом при клиническом применении. На сегодняшний день проведено более 12 клинических исследований эффективности этого препарата. Во всех основных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов с рецидивирующими ИМП продемонстрировано значимое положительное влияние терапии препаратом Уро-Ваксом: достоверное снижение частоты рецидивов в течение 6 мес или 1 года по сравнению с плацебо. В одном из исследований 160 взрослых пациентов (84 % женщин минимум с двумя рецидивами в год) были рандомизированы на группы лечения Уро-Ваксомом (1 капсула в сутки) (n = 82) или плацебо (n = 78) в течение 3 мес с последующим 3-месячным периодом наблюдения [17]. По сравнению с плацебо применение препарата Уро-Ваксом привело к уменьшению количества рецидивов на 48 и 51 % во время лечения и последующего наблюдения соответственно. На протяжении этих периодов также значительно уменьшалось количество дней, в течение которых больные принимали антибиотики (на 35 % во время лечения против 66 % – наблюдения). Кроме того, на фоне лечения препаратом Уро-Ваксом отмечено значительное уменьшение бактериурии, лейкоцит­урии, эритроцитурии, нитритурии, альбуминурии, количества мочевых цилиндров. Следует подчеркнуть, что частота возникновения нежелательных явлений в группе плацебо была выше, чем в группе активного лечения (6 и 2 % соответственно). В аналогичном рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном в Венгрии, принимали участие 112 пациентов (85 % женщин) с рецидивирующими ИМП (> 10⁵ бактерий/мл). Они получали лечение, включающее либо одну капсулу препарата Уро-Ваксом в сутки в течение 3 мес, либо плацебо с последующим периодом наблюдения сроком 3 мес [18]. Развития рецидива не наблюдалось у 67,2 % больных при использовании препарата Уро-Ваксом по сравнению с 22,2 % в группе плацебо (р < 0,0005). Частота выявления бактериурии, дизурии и лейкоцитурии также значительно снизилась (от р < 0,001 до р < 0,005 через 6 мес). Кроме того, у пациентов, которым назначили Уро-Ваксом, не было зарегистрировано нежелательных явлений.

Согласно результатам метаанализа (2009), включавшего 5 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (n = 1000) длительностью 6-12 мес, Уро-Ваксом превосходил плацебо в отношении уменьшения количества рецидивов ИМП в среднем на 40 %, снижения частоты диз­урии на 52 %, лейкоцитурии на 47 % и бактери­урии на 33 % через 6 мес лечения. При этом переносимость препарата Уро-Ваксом и плацебо была сопоставимой [19].

Аналогичные результаты были получены С. Н. Зоркиным и соавт. (2014) при применении препарата Уро-Ваксом у детей с осложненными ИМП. Назначение данного лекарственного средства позволило достигнуть элиминации E. coli в течение первых пяти дней терапии у 80 % участников исследования [20].

Значимым положительным свойством Уро-Ваксома является возможность его применения одновременно с антибиотиками, что подтверждено результатами открытой проспективной многоцентровой наблюдательной программы FLORA с участием пяти российских медицинских научных центров [21]. В рамках программы оценивались результаты комбинированной терапии рецидивирующих неосложненных ИМП. В исследование включали лиц с двумя и более об­острениями ИМП в течение 6 мес, наличием клинических признаков как минимум в течение двух дней до начала испытания, бактериурией ≥ 10³ КОЕ/мл. Больным назначали цефиксим и Уро-Ваксом. В результате лечения статистически значимо снизилась (на 93 %) частота и уменьшилась (на 94 %) продолжительность рецидивов, а также (на 90 %) средняя продолжительность курса антибиотикотерапии. Кроме того, в ходе наблюдения было зафиксировано сокращение клинических проявлений ИМП: прекращение дизурии, уменьшение бактериурии, эритроцитурии и лейкоцитурии по сравнению с исходными данными.

Таким образом, результаты клинических исследований препарата Уро-Ваксом демонстрируют его эффективность и безопасность в качестве средства для комбинированного лечения и профилактики рецидивов ИМП, в особенности циститов, независимо от природы возбудителя, в сочетании с антибиотиками или антисептиками у взрослых и детей с четырехлетнего возраста. Уро-Ваксом можно назначать в период обострения заболевания и сочетать с противомикробной терапией, что обеспечивает надежную защиту мочевыводящих путей от реинфицирования на протяжении 3-12 мес. Данный препарат назначается по 1 капсуле в сутки натощак ежедневно на протяжении 3 мес. Клинические испытания продемонстрировали положительный эффект при продолжении лечения после трехмесячного перерыва еще на 3 мес (10 дней каждого месяца). Если у пациента наблюдается снижение частоты ИМП, принимается решение о приеме каждые 6 мес (по 1 капсуле на протяжении 30 дней в весенний и осенний периоды). Необходимо учесть, что при сахарном диабете, хронических персистирующих вирусных инфекциях, в условиях хронического стресса, после оперативных вмешательств терапию препаратом Уро-Ваксом следует назначать на более длительный период, поскольку вышеперечисленные состояния сопровождаются снижением ресурсов иммунной системы.

Еще одной сложной задачей в урологической практике является ведение пациентов с рецидивирующим негонококковым уретритом (НГУ). На протяжении последних лет отмечается тенденция значительного роста негонорейных воспалительных заболеваний мочеполовых органов у мужчин. Частота инфекций, вызванных микоплазмами, превышает частоту гонококковой инфекции в 2-4 раза. Показатели инфицированности людей микоплазмами варьируются от 20 до 65 % [22]. У пациентов мужского пола микоплазмы колонизируют уретру, крайнюю плоть, предстательную железу. Согласно обобщенным данным, частота урогенитальных микоплазмозов у мужчин при негонококковых уретритах составляет от 13 до 37 %, при простатитах 49 %, а при склерозе предстательной железы 41 % случаев [23]. Хронические инфекционные воспалительные заболевания мужских мочеполовых органов являются важной проблемой современной медицинской науки и практики. Особую опасность представляют внутриклеточные облигатные (хламидийная) и трихомонадно-бактериальная инфекции, поскольку современные методы этиотропной терапии не гарантируют 100 % эрадикации возбудителя заболевания даже в острой стадии воспалительного процесса [24, 25].

Из года в год распространенность НГУ возрастает. Данная патология считается полиэтиологичным заболеванием, однако наиболее часто выявляемым возбудителем является Chamydia trachomatis (у 15-55 % больных). Внутриклеточный паразитизм хламидий, существование нескольких циклов развития, способность персистировать в клетках иммунной системы, полиморфноядерных лейкоцитах, макрофагах и избегать реакций со стороны защитных систем макроорганизма, а также малосимптомное или субъективно бессимптомное течение заболевания обусловливают трудности лечения [26]. Клиника острого хламидийного уретрита развивается не более чем у 30 % пациентов. Однако даже в этих случаях симптоматика обычно носит стертый и нетипичный характер. Поэтому достаточно часто больные обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин) [27].

Другими этиологическими агентами НГУ могут быть Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, вирус простого герпеса и аденовирус. Следует отметить, что вызывать воспаление мочеиспускательного канала может и банальная флора, в частности E. coli. В 20-30 % случаев установить причину НГУ не удается.

Наличие симптомов уретрита через 30-90 дней после лечения острого НГУ свидетельствует о персистирующем или рецидивирующем течении заболевания. Это состояние отмечается у 10-20 % лиц [28].

Независимо от характера течения, длительности заболевания и наличия осложнений базисной терапией НГУ являются антибиотики. Согласно европейским рекомендациям, повторные курсы антибактериальной терапии необходимо назначать только тем пациентам с персистирующей/рецидивирующей урогенитальной инфекцией, у которых при осмотре и обследовании выявляются явные симптомы или признаки заболевания. При неэффективности терапии тетрациклинами рекомендуется лечение альтернативным антибиотиком, обычно из группы макролидов [34].

Ввиду постоянно возрастающей резистентности возбудителей к антимикробным препаратам антибиотикотерапия НГУ далеко не всегда бывает простой. В настоящее время наиболее перспективным направлением этиотропной терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза представляется применение современных фторхинолонов и макролидов, в частности джозамицина (препарат Вильпрафен производства компании Astellas Pharma Europe).

Джозамицин выделен из Streptomyces narbonensis var. Josamyceticus, относится к группе макролидов. В отличие от большинства других препаратов этой группы он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь. Такое отличие химической структуры имеет важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость стрептококков, связанная с механизмом эффлюкса. Таким образом, джозамицин следует рассматривать отдельно от других представителей этого класса антибиотиков. Джозамицин гораздо более кислотоустойчив, чем эритромицин, и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь. Концентрация его в сыворотке достигает максимума примерно через 1 ч и составляет 2,4-3,0 мкг/мл после однократного приема внутрь в дозе 1 г. По липофильности джозамицин более чем в 15 раз превосходит эритромицин. Степень связывания его с белками сыворотки составляет всего 15 %, т.е. значительно ниже таковой у эритромицина (80-90 %). Благодаря этому джозамицин очень хорошо проникает в различные ткани, создавая концентрации, превышающие минимальные подавляющие концентрации для чувствительных к нему возбудителей. Содержание препарата почти в 20 раз выше в полиморфноядерных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах, чем в крови. Кроме того, Вильпрафен отличается иммуномодулирующими свойствами, которые могут способствовать усилению эффекта у больных с воспалительными заболеваниями.

Особо важным в лечении НГУ и его осложнений является свойство Вильпрафена хорошо проникать в клетки и проявлять очень высокую активность в отношении внутриклеточных патогенов, таких как М. hominis, M. pneumoniae, U. urealyticum, C. trachomatis и др. По активности против М. pneumoniae джозамицин не уступает эритромицину, а в отношении U. urealyticum значительно превосходит рокситромицин или азитромицин [30, 31].

В клинических исследованиях эффективность джозамицина изучалась у значительного количества пациентов с различными инфекциями, в т.ч. с урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. При этом было доказано, что его эффективность при стандартной схеме назначения составляет в целом около 97 % [32]. Такой высокий уровень этиотропного эффекта данного препарата при урогенитальных инфекциях объясняется его активностью в отношении внутриклеточных патогенов. Так, по данным X. Guo et al. (2004), к джозамицину были чувствительны 96,7 % штаммов U. urealyticum. Клиническая эффективность джозамицина при НГУ, цистите и эпидидимите составила 90-100 % [32]. В отличие от других макролидов в течение нескольких лет не было отмечено роста устойчивости к джозамицину. На основании результатов исследования сделан вывод, что его можно применять в качестве препарата первого ряда при инфекциях урогенитального тракта, вызванных внутриклеточными возбудителями [33]. Благоприятный эффект джозамицина был продемонстрирован как при моноинфекции, так и при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями, в т.ч. и у мужчин с бесплодием [34].

Макролиды в целом характеризуются хорошей переносимостью. В клинических исследованиях нежелательные явления были зарегистрированы всего у 4,9 % больных, получавших джозамицин. Чаще всего встречаются желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, отсутствие аппетита), значительно реже – аллергические реакции. Головокружение и головная боль отмечались только в отдельных случаях [27].

Таким образом, джозамицин (Вильпрафен) может рассматриваться как один из препаратов первой линии этиотропной терапии при лечении урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод о том, что, несмотря на значительные достижения в лечении урогенитальных инфекций, проблема профилактики рецидивов остается актуальной. Комплексное лечение рецидивирующих ИМП должно включать не только рациональную антибиотикотерапию, но и неантимикробные препараты, способствующие продлению безрецидивных периодов. Среди профилактических средств наибольшей степенью доказательности обладает иммунобиологический препарат Уро-Ваксом. Комбинированное применение этого препарата с антибиотиком Сурпакс Солютаб позволяет повысить эффективность лечения острых эпизодов ИМП, а также снизить частоту рецидивов.

С учетом возможной роли в развитии рецидивирующих урогенитальных инфекций внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм) и в условиях растущей резистентности микроорганизмов к фторхинолонам перспективными являются схемы лечения, содержащие Вильпрафен как препарат выбора для лечения инфекций, вызванных атипичными патогенами.

Список использованной литературы

1. Перепанова Т. С., Палагин И. С. Актуальные вопросы терапии и профилактики урологических инфекций, стандарты и рекомендации по ведению пациентов с урологическими инфекциями // Вестник практического врача. – 2014. – № 3. – С. 14-17.

2. Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1988 р. / П. Л. Павлова, Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. – К. – 1999. – 125 с.

3. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2007-2008 рр. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева, Н. Г. Кравчук. – К. – 2009. – 192 с.

4. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2014-2015 рік. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. – К. – 2016. – 206 с.

5. Медична мікробіологія, вірусологія, імунологія / за ред. В. П. Широбокова. – Вид. 2-е. – Вінниця: Нова Книга, 2011. – 952 с.

6. M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.

7. Прилепская Е. А., Зайцев А. В., Тупикина Н. В. Роль междисциплинарного подхода в лечении инфекций нижних мочевых путей // РМЖ. – 2014. – № 27.

8. Grabe M., Bartoletti R., Cai T. et al. Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.

9. ВОЗ. Информационный бюллетень «Устойчивость к противомикробным препаратам» // Электронный доступ: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/ru/

10. Cerutti A., Chen K., Chorny A. Immunoglobulin responses at the mucosal interface, Annu Rev Immunol, 2011; 29: 273-93.

11. Nielubowicz G. R., Mobley H. L. Host-pathogen interactions in urinary tract infection, Nat Rev Urol, 2010; 7: 430-41.

12. Song J., Abraham S. N. TLR-mediated immune responses in the urinary tract, Curr Opin Microbiol, 2008; 11: 66-73.

13. Bessler W. G., vor dem Esche U., Zgaga-Griesz A. et al., Immunostimulatory properties of the bacterial extract OM-89 in vitro and in vivo, Arzneimittelforschung, 2010; 60: 324-9.

14. Chiavaroli C., Moore A. An hypothesis to link the opposing immunological effects induced by the bacterial lysate OM-89 in urinary tract infection and rheumatoid arthritis, BioDrugs, 2006; 20: 141-9.

15. Schmidhammer S., Ramoner R., Holtl L. et al. An Escherichia coli-based oral vaccine against urinary tract infections potently activates human dendritic cells, Urology, 2002; 60: 521-6.

16. Gilbart James. European Urological Review, 2011; 6 (2): 114-9.

17. Schulman C. C., Corbusier A., Michiels H. et al. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebo-controlled multicenter study, J Urol, 1993; 150: 917-21.

18. Magasi P., Panovics J., Illes A. et al. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomized multicenter double-blind trial, Eur Urol, 1994;26:137-40.

19. Naber K. G. et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.

20. Зоркин С. Н., Пинелис В. Г., Арсеньева Е. Н., Шахновский Д. С. Опыт использования препарата Уро-Ваксом при осложненных инфекциях мочевых путей у детей // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. – 2014. – № 2 (16).

21. Лоран О. Б., Коган М. И., Синякова Л. А. Рациональная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Результаты проспективной наблюдательной программы по оценке эффективности и безопасности применения препаратов Цефорал^® Солютаб^® и Уро-Ваксом^® у пациенток с рецидивирующими неосложненными инфекциями нижних мочевыводящих путей (FLORA). // Урология. – 2015. – № 4. – С. 12-18.

22. Nickel J. C. The relationship between prostate inflammation and lower urinary tract symptoms: examination of baseline from the REDUCE trial / J. C. Nickel, C. G. Roehrborn, M. P. O’Leary et al. // Eur Urol. – 2008. – V. 54 (6). – P. 1379-1384.

23. Возіанов О. Ф. Вплив інфікованості збудниками різного таксономічного походження на виникнення ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози / О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко, В. С. Грицай // Урологія. – 2010. – Т. 14. – С. 76-79.

24. Шестаков С. Г., Конопля А. И., Серегин С. П. Изучение иммунного статуса у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до и после аденомэктомии // Курский научно-практ. вестник «Человек и его здоровье». – 2001. – № 2 (8). – С. 58-62.

25. Epstein J. I., Potter S. R. The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies.// J. Urol. – 2001. – V. 166. – P. 402-410.

26. Sugar L. M. Inflammation and prostate cancer // Can J Urol. – 2006. – Vol. 13 (Suppl 1). – P. 46-7.

27. Халдин А. А., Чистик О. В Урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем, и заболевания репродуктивной системы: эпидемиология, клиника, терапия // Лечащий врач. – 2009. – № 10.

28. Horner P., Thomas B., Gilroy C. et al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic non-gonococcal urethritis // Clin Infect Dis. 2001; 32 (7): 995-1003.

29. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int J STD AIDS. 2009; 20 (7): 458-464.

30. Suzaki K., Miyaji Т., Niitsu Y. Susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolate to Josamycin. Jap. J. Antibiot., 1982; 35 (2): 318-324.

31. Bornstein N., Roudier C., Fleurette J. Determination of the activity on Legionella of eight macrolides and related agents by comparative testing on three media. J. Antimicrob. Chemother. 1985; 15 (1): 17-22.

32. Osono T. Efficacy rates and side effects in Josamycin treatment. Post-marketing surveillance of 27090 cases covering 1971-1978. Basis information Josalid, 1979.

33. Guo X., Ye Z., Deng R. Male urogenital tract mycoplasma infection and drug-resistance evolution. Zhonghua Nan Ke Xue. 2004 Feb; 10 (2): 122-4.

34. Калиниченко С. Ю., Козлов Г. И., Курило Л. Ф. Опыт применения Вильпрафена при лечении бесплодия у мужчин // Проблемы репродукции. – 2000. – № 4. – С. 16-20.

Інфекції сечовивідних шляхів: акцент на профілактику рецидивів

С. П. Пасєчніков

У статті представлено огляд літературних даних щодо етіології і патогенезу рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів, ключових аспектів лікування та профілактики цієї патології.

Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, негонококовий уретрит, імунопрофілактика рецидивів, Уро-Ваксом, цефіксим, джозаміцин.

Urinary tract infections: focus on relapse prevention

S. P. Pasіechnikov

This article provides an overview of literature data regarding the etiology and pathogenesis of recurrent urinary tract infections, the key aspects of the treatment and prevention of this disease.

Keywords: urinary tract infection, nongonococcal urethritis, immunoprophylaxis of relapse, Uro-Vaxom, cefixime, josamycinum.