FDA рекомендует ограничить применение антибиотиков группы фторхинолонов

Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA, США) 12 мая 2016 г. было опубликовано сообщение с рекомендацией ограничить применение антибиотиков группы фторхинолонов при некоторых неосложненных инфекциях, так как эти препараты могут вызвать развитие инвалидизирующих побочных эффектов.

По мнению экспертов FDA, в целом риск неблагоприятных явлений, связанных с применением антибактериальных препаратов класса фторхинолонов, преобладает над их пользой для пациентов с острым синуситом, острым бронхитом и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. При указанных состояниях фторхинолоны должны использоваться в качестве резервных препаратов у больных, которые не могут получать другую терапию.

Проведенное FDA исследование безопасности продемонстрировало, что системное применение фторхинолонов (в таблетках, капсулах или инъекционно) ассоциируется с развитием инвалидизирующих и потенциально необратимых побочных эффектов (иногда сочетанных). Нежелательные реакции могут возникать со стороны сухожилий, мышц, суставов, периферических нервов и центральной нервной системы.

Вследствие этого FDA считает необходимым в инструкции по медицинскому применению всех препаратов группы фторхинолонов и в листки-вкладыши для пациента внести изменения, отражающие эту новую информацию о безопасности. При этом отмечается, что исследования безопасности фторхинолонов продолжаются, и FDA будет извещать общественность по мере появления дополнительной информации.

Специалисты FDA настоятельно рекомендуют пациентам немедленно обращаться к лечащему врачу при появлении какого-либо серьезного побочного эффекта во время приема препарата из ряда фторхинолонов. Некоторые признаки и симптомы нежелательных реакций включают боль в сухожилиях, суставах и мышцах; ощущения пощипывания или покалывания, спутанность сознания и галлюцинации. При наличии каких-либо вопросов или опасений пациенты должны консультироваться со своим лечащим врачом.

Врачу следует немедленно прекратить системное лечение фторхинолонами, если больной жалуется на серьезные побочные эффекты и для завершения курса терапии перевести его на прием другого антибактериального средства.

Антибактериальные препараты класса фторхинолонов обладают бактерицидным и бактериостатическим действием.

В таблице представлен перечень одобренных FDA препаратов группы фторхинолонов, в настоящее время доступных на рынке в США.

Информация FDA о безопасности системного применения фторхинолонов уже публиковалась ранее – в июле 2008 и в августе 2013 г. Вопросы безопасности препаратов, изложенные в данном сообщении, были обсуждены на заседании Консультативного комитета FDA в ноябре 2015 г.

Эксперты FDA призывают пациентов и медицинских работников сообщать о всех побочных эффектах, вызванных фторхинолонами и другими препаратами, через программу MedWatch, используя информацию в рубрике Contact FDA внизу страницы.

Комментарий главного редактора журнала«Медицинские аспекты здоровья мужчины», д.мед.н., профессора С. П. Пасечникова

Новое заключение специалистов FDA относительно безопасности применения антибиотиков класса фторхинолонов привлекло внимание широкого круга клиницистов нашей страны, поскольку эта группа препаратов широко используется для лечения инфекционных заболеваний различной локализации. Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения еще в 80-х годах прошлого века, заняли особое место среди препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей. К настоящему времени огромный клинический опыт позволяет рассматривать препараты этой группы как малотоксичные, обладающие хорошей переносимостью средства.

По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидный эффект обусловлен ингибированием двух жизненно важных ферментов бактериальной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, в результате чего нарушается биосинтез ДНК микроорганизма.

Фторхинолоны отличаются широким спектром антимикробной активности, воздействуя как на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), так и на грамположительные аэробные бактерии (стафилококки, энтерококки). Кроме того, левофлоксацин активен в отношении патогенов, вызывающих простатит (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).

Согласно результатам исследований, препараты группы фторхинолонов обладают способностью хорошего проникновения в ткани яичка и его придатка, а также предстательной железы, что обусловливает их назначение при эпидидимите, орхите и простатите. В экспериментальных моделях инфекций мочевыводящих путей показано, что фторхинолоны являются наиболее активными антибиотиками в отношении внутриклеточно расположенных уропатогенов. При этом следует отметить, что благодаря особенностям механизма действия они эффективны в отношении штаммов бактерий, устойчивых к другим классам анти­микробных средств. Резистентность микроорганизмов к фторхинолонам развивается относительно медленно и при том, что на фармацевтическом рынке Украины большинство представителей этой группы препаратов (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.) дебютировали на 10-15 лет позже, чем в Европе и США. Сегодня многие из них все еще сохраняют достаточную для эффективного клинического применения атимикробную активность.

Большинство препаратов класса фторхинолонов характеризуется оптимальной для лечения урологических инфекций фармакокинетикой. Преимущественная экскреция через почки способствует созданию высоких бактерицидных концентраций препаратов в моче и тканях мочеполового тракта. Фармакокинетические свойства фторхинолонов обеспечивают, как правило, высокую эффективность при их приеме внутрь, что крайне важно для амбулаторной практики.

Фторхинолоны относятся к относительно малотоксичным медикаментозным средствам. По данным различных исследователей, частота появления нежелательных реакций при их применении колеблется от 3-10 до 20 %. При этом наименьшее количество побочных явлений возникает при лечении норфлоксацином, ципрофлоксацином, офлоксацином и левофлоксацином, которые и остаются основными препаратами этой группы, применяемыми в клиниках Украины. Существенным преимуществом фторхинолонов в сравнении с аминогликозидами, тетрациклинами, препаратами группы ко-тримоксазола является отсутствие ото- и нефротоксического эффекта.

В соответствии с обновленными в 2015 году рекомендациями Европейской ассоциации урологии по антимикробной терапии фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) включены в схемы терапии острых и хронических неосложненных и осложненных инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей, эпидидимита, эпидидимоорхита, бактериального простатита. Кроме того, они рекомендуются для профилактики инфекционных осложнений при некоторых эндоскопических оперативных вмешательствах.

Безусловно, определенные побочные эффекты фторхинолонов остаются в центре внимания клиницистов. Как известно, неблагоприятные явления, возникающие при приеме некоторых препаратов, могут выявляться не во время экспериментального или клинического изучения, а уже в процессе практического применения. Так, у 140 взрослых больных с тяжелыми формами инфекций, получавших тровафлоксацин, были зарегистрированы гепатиты различной степени тяжести, некоторые даже с летальным исходом. В связи с этим FDA было вынуждено рекомендовать назначение тровафлоксацина лишь пациентам с опасными для жизни инфекционными заболеваниями и только при условии стационарного лечения. В Европе же этот препарат был полностью запрещен к применению.

Оценка экспертов FDA носит рекомендательный характер для европейских стран. Примером может служить ситуация, сложившаяся при обнаружении повышения кардиоваскулярного риска у больных, получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Хотя в контролируемых многоцентровых клинических исследованиях однозначных доказательств повышения риска сердечно-сосудистых осложнений не было получено, фармацевтическая компания Merck and Co добровольно отозвала с рынка препарат рофекоксиб (селективный ингибитор циклооксигеназы-2). По тем же причинам FDA рекомендовало использовать только в низких дозах еще один препарат из группы коксибов – целекоксиб. Согласно данным метаанализа 12 рандомизированных клинических исследований, выявлено повышение риска инфаркта миокарда для всех неселективных НПВП, кроме напроксена. Тем не менее многие отечественные и зарубежные специалисты как ревматологи, так и кардиологи считают, что польза от применения этих препаратов превосходит риск, связанный с кардиоваскулярными побочными эффектами, и они должны быть представлены на фармацевтическом рынке.

Принимая во внимание новую информацию FDA относительно безопасности применения ­антибиотиков группы фторхинолонов, клиницисты должны взвешенно относиться к назначению этих препаратов. При выборе терапии рассматриваются возможные альтернативные варианты с учетом анамнеза и клинической ситуации. При этом также учитываются преимущества данных лекарственных средств: отсутствие нефротоксичности, широкий спектр действия и относительно низкий уровень резистентности к ним микроорганизмов. В случае принятия решения о назначении фторхинолонов следует информировать пациента о потенциальных побочных эффектах и важности выполнения рекомендаций.

Источники информации:

Процесс анализа препаратов экспертами FDA: гарантия безопасности и эффективности лекарственных средств
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143534.htm

Обдумывая положение: определение преимуществ и рисков лекарственных средств
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143558.htm

Консультативные комитеты: крайне важно для процесса анализа продукции экспертами FDA
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143538.htm