Відновні та реконструктивні втручання у хворих із гангреною Фурньє

Нагноение мягких тканей и висцеральные инфекции
представляют собой одно биологическое явление.
А. П. Колесов

У статті розглянуто тактику лікування пацієнтів з гангреною Фурньє на етапі їх реабілітації. Протягом цього періоду у 10 із 15 пролікованих хворих спостерігалася регенерація шкіри калитки, статевого члена, стегон та низу живота. У одного чоловіка шкірний мішечок калитки відновився після 3 міс реабілітації; він відмовився від реконструкції шкіри калитки. У двох пацієнтів виконано формування шкіри статевого члена зустрічними трикутними шкірними клаптями, у п’яти – реконструкцію шкіри калитки її власними тканинами. У двох осіб з розповсюдженою гангреною Фурньє на етапі реабілітації проведено двоетапну операцію за А. Такачем.

Встановлено, що калитка має виражені регенеративні властивості. Пацієнтам цієї категорії показані відновно-реконструктивні операції на калитці та статевому члені з метою запобігання хронічному больовому синдрому, рубцевій деформації калитки і викривленню статевого члена.

Ключові слова: гангрена Фурньє, реконструкція шкіри статевого члена і калитки, регенерація калитки, пластика методом зустрічних шкірних трикутників.

Гангрена Фурньє належить до рідкісних захворювань з тяжким перебігом, зумовленим некротичним і гнійно-запальним процесом та вираженим ендотоксикозом. Ця патологія належить до групи некротизуючих фасциїтів з ураженням урогенітальної діафрагми. Важливу роль у розвитку гангрени Фурньє відіграють неклостридіальні анаероби, приналежні до умовно-патогенної флори, сапрофітної для товстого кишківника [1, 7].

У клінічному аспекті гангрена Фурньє – це септичний процес з вираженим синдромом системної запальної відповіді [2, 5, 8]. За зведеними даними різних авторів, смертність при цьому захворюванні становить у середньому 40 % [7].

Слід розмежовувати гангрену Фурньє і анаеробний парапроктит. Це дві різні форми анаеробної інфекції із суміжною локалізацією. У ході наших спостережень за 15 хворими з гангреною Фурньє у жодного з них не було виявлено гострого парапроктиту, хоча у двох із них було діагностовано низькоампулярний неоперабельний рак прямої кишки. Разом з тим власний досвід у царині гнійної урології доводить, що гангрена Фурньє і гангрена статевого члена є практично однією нозологічною формою [3, 5].

Некротичний і гнійно-запальний процес у хворих із гангреною Фурньє веде до ураження клітковини малого таза. Окрім цього, у 30 % пацієнтів цієї категорії уражаються яєчка, у 15 % – сечовий міхур з формуванням міхурово-калиткової нориці [3, 5, 7].

Протягом перших 18-21 днів лікування після виконання лампасних розтинів уражених частин калитки і сусідніх тканин проводять етапні некректомії. За вказаний період під час перев’язок здійснюють вологе обгортання яєчок і статевого члена. Для цього застосовують 3 % розчин перекису водню, а з 14-го дня лікування, коли рани очистяться від гною і некрозу та будуть виповнені зрілими грануляціями, – фізіологічний розчин [3, 4].

Щодо часу виконання відновно-реконструктивних втручань при гангрені Фурньє існують різні погляди. Так, І. В. Люлько та співавт. (1998) рекомендують при первинній хірургічній обробці гнійно-некротичних ран калитки проводити ретельне висічення некротичних ділянок із формуванням одразу ж із тканин стегон і низу живота клаптів для огортання оголених яєчок і статевого члена. Більшість практикуючих урологів та хірургів вказують на доцільність виконання відновно-реконструктивних втручань у хворих із гангреною Фурньє не раніше 10-14-го дня лікування [4-6].

Матеріали та методи дослідження

вверх

Протягом 25 років у нашій лікарні було проліковано 15 чоловіків з гангреною Фурньє. Усіх хворих віком 45-75 років госпіталізували в урологічний стаціонар на 2-5-ту добу процесу. У різні періоди часу померло п’ять (33 %) пацієнтів у результаті прогресування гнійно-­некротичного процесу і ендотоксикозу аж до поліорганної недостатності.

Після тригодинної інтенсивної інфузійної терапії хворим виконували лампасні розтини калитки з подальшими етапними некректоміями. Яєчка і статевий член огортали серветками із 3 % розчином перекису водню до 10-12-го дня лікування, далі після формування зрілих грануляцій у рані (18-21-й день лікування) – фізіологічним розчином.

Під час етапних некректомій у чотирьох хворих виконано і двобічну кастрацію некротично змінених яєчок, що підтверджено гістологічно протягом 10-14 днів від початку лікування. У двох осіб при первинній хірургічній обробці ран калитки накладено надлобкову епіцистостому через гостру затримку сечі. Надалі у цих пацієнтів було діагностовано міхурово-калиткову норицю.

Дев’яти хворим, у яких на 21-й день лікування рани калитки і статевого члена були вільні від некрозів і гною та виповнені зрілими грануляціями, виконували відновно-реконструктивні втручання і спостерігали самостійне відновлення шкіри калитки.

Результати дослідження та їх обговорення

вверх

Один хворий відмовився від реконструктивних втручань, і його виписали для амбулаторного лікування. Через 3 міс у нього спостерігали самостійне відновлення шкіри калитки з наявними в її порожнині яєчками. У двох пацієнтів з ізольованим ураженням шкіри статевого члена на 18-20-й день виконано операцію з відновлення шкіри калитки зустрічними трикутними шкірними клаптями. Ще у п’яти хворих на 20-21-й день сформовано шкіру калитки із залишків останньої шляхом накладання вторинних швів. У решти чоловіків проведено оперативне двомоментне втручання з відновлення шкіри статевого члена і калитки за А. Такачем. Так, спочатку на 18-й день лікування яєчка переміщали під шкіру стегон, а статевий член – під шкіру передньої черевної стінки з фіксацією обвідка крайньої плоті по коронарній борозні до вищезгаданої ділянки шкіри. Через 5 тиж формували шкіру статевого члена і калитки. Рани після повторного втручання гоїлися на 10-12-й день після останньої операції.

Рис. 1. Вигляд геніталій після відновлення шкіри пеніса у хворих із гангреною Фурньє

Рис. 1. Вигляд геніталій після відновлення шкіри пеніса у хворих із гангреною Фурньє

Рис. 2. Вигляд геніталій після відновлення шкіри пеніса і калитки у пацієнтів з гангреною Фурньє

Рис. 2. Вигляд геніталій після відновлення шкіри пеніса і калитки у пацієнтів з гангреною Фурньє

У всіх хворих відмічено хороші результати відновно-­реконструктивних втручань (рис. 1, 2). Шкіра приживалася добре, некрозів переміщених тканин не спостерігали. Загоєння міхурово-­калиткових нориць відбувалося протягом 2-3 тиж. Епіцистостому в обох пацієнтів було залишено (рис. 3). Один з них був спінальним хворим внаслідок перелому хребта у нижньо-грудному відділі з гіпотонічним нейрогенним сечовим міхуром; до втручання з приводу гангрени Фурньє декілька років перебував на постійному уретральному катетері. Інший хворий, соціально дезадаптований, відмовився від відновлення пасажу сечі по уретрі з огляду на свій вік (75 років). В обох чоловіків діагностичне бужування уретри засвідчило наявність стриктури в її задній частині. Остання, ймовірно, пояснювалась залученням до запального процесу парауретральних тканин з формуванням рубцевої «муфти» уретри.

Рис. 3. Вигляд геніталій в ранній період після реконструкції шкіри калитки і статевого члена та накладання надлобкової цистостоми у хворого з гангреною Фурньє

Рис. 3. Вигляд геніталій в ранній період після реконструкції шкіри калитки і статевого члена та накладання надлобкової цистостоми у хворого з гангреною Фурньє

У жодного пацієнта не спостерігалися викривлення статевого члена, деформація калитки та зумовлений ними хронічний больовий синдром. У літературі описано випадок розвитку злоякісного новоутворення в ділянці рубця калитки при самостійному її загоєнні [6, 9].

Висновки

вверх

1. У хворих із гангреною Фурньє у 30-40 % випадків доводиться виконувати кастрацію, у 15 % – надлобкову цистостому через гостру затримку сечі. У останніх спостерігається формування міхурово-калиткової нориці.

2. Міхурово-калиткова нориця у пацієнта з гангреною Фурньє при адекватному відведенні сечі із сечового міхура може самостійно гоїтися протягом 2-3 тиж.

3. Відновно-реконструктивні втручання у хворих цієї категорії запобігають утворенню грубих рубців на калитці та статевому члені, і їх слід виконувати не раніше 18-21-го дня лікування.

4. Тканини калитки мають виражену схильність до репарації, про що свідчить відновлення їх у хворого, який відмовився від реконструктивного втручання.

5. Шкіру статевого члена у пацієнтів з гангреною Фурньє відновлюють методом зустрічних трикутних шкірних клаптів.

6. Шкіру калитки при гангрені Фурньє часто формують із залишків тканин калитки, для цього достатньо близько 20 % останніх.

7. При поширених ураженнях операцію із формування шкіри статевого члена і калитки виконують двоетапно за методом А. Такача чи Б. А. Віцина.

Список використаної літератури

вверх1. Гринев М. В., Гринев К. М., Некротизирующий фасциит / СПб.: Гиппократ. – 2008. – 120 с.

2. Гринев М. В., Корольков А. Ю., Гринев К. М., Бейбалаев К. З. Некротизирующий фасциит – клиническая модель раздела здравоохранения: медицина критических состояний // Вестник хирургии. – 2013. – № 2. – С. 32-38.

3. Ефименко Н. А., Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Клиническая микробиология и антимикробная хи­мио­терапия. – 2008. – № 1. – С. 34-42.

4. Люлько І. В., Косульников С. О., Тарнопольський С. О., Кравченко К. В. Гангрена Фурньє як окремий прояв некротичного фасциїту (проблеми патогенезу та хірургічного лікування) // Урологія. – 1998. – № 4. – С. 23-27.

5. Прийма О. Б. Досвід лікування пацієнтів із гангреною Фурньє // Медицинские аспекты здоровья мужчины. – 2011. – № 2. – С. 76-78.

6. Строй О. О., Дмитрієнко В. В., Мицик Ю. О., Гордійчук А. М., Строй Д. О. Гангрена Фурньє: наш досвід лікування // Урологія. – 2004. – № 3. – С. 79-82.

7. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Ти­мер­бу­латов М. В. Гангнера Фурнье // Хи­рур­гия. – 2009. – № 3. – С. 26-28.

8. Al Shukry S., Ommen J. Necrotizing fasciitis – report of ten cases and review of recent literature // J Med Life. 2013; 6 (2): 189-194.

9. Elgin Y., Demirkasimoglu T., Kucukplakci B. et al. Anal tumor diagnosed after the recovery of Fournier gangrene // Dig Dis Sci. 2006; 51; 889-90.

Восстановительные и реконструктивные вмешательства у больных с гангреной Фурнье

вверх

О. Б. Прийма

В статье рассмотрена тактика лечения пациентов с гангреной Фурнье на этапе их реабилитации. На протяжении этого периода у 10 из 15 пролеченных больных наблюдалась регенерация кожи мошонки, полового члена, бедер и низа живота. У одного мужчины кожный мешочек мошонки восстановился после 3 мес реабилитации; он отказался от реконструкции кожи мошонки. У двух пациентов выполнено формирование кожи полового члена встречными треугольными кожными лоскутами, у пяти – реконструкция кожи мошонки ее собственными тканями, у двух мужчин с распространенной гангреной Фурнье на этапе реабилитации проведена двухэтапная операция по А. Такачу.

Установлено, что мошонка имеет выраженные регенеративные свойства. Пациентам данной категории показаны восстановительно-реконструктивные операции на мошонке и половом члене с целью предотвращения развития хронического болевого синдрома, рубцовой деформации мошонки и искривления полового члена.

Ключевые слова: гангрена Фурнье, реконструкция кожи полового члена и мошонки, регенерация мошонки, пластика методом встречных кожных треугольников.

Restorative and reconstructive interventions in patients with Fournier gangrene

вверх

O. B. Pryima

This article discusses the treatment tactics of patients with Fournier gangrene at the stage of their rehabilitation. During this period, in 10 of 15 patients there was observed regeneration of the skin of scrotum, penis, thighs and lower abdomen. In one patient scrotal skin sack recovered after 3 months of rehabilitation; he refused a reconstructive operation of the skin of scrotum. In two patients there was performed the formation of the skin of the penis with counter triangular skin flaps, in five – reconstruction of the skin of the scrotum with its own tissues, in two men with a extended Fournier gangrene during rehabilitation period a two-stage operation by A. Takach was conducted.

Thus, the scrotum has marked regenerative properties. For this category of patients restorative and reconstructive operations on the scrotum and penis are indicated to prevent chronic pain syndrome, scar deformation of the scrotum and penile curvature.

Keywords: Fournier gangrene, reconstruction of the skin of the penis and scrotum, regeneration of the scrotum, plastic method with counter triangular skin flaps.