Скринінговий підхід із визначенням рівня ПСА 1,5 нг/мл як критерій виключення діагнозу раку простати

Пропонуємо вашій увазі огляд статті E. D. Crawford, M. T. Rosenberg et al., в якому представлений один із варіантів клінічного алгоритму ведення пацієнтів лікарями первинної медичної допомоги залежно від рівня простат-специфічного антигену (ПСА).

Епідеміологія раку простати

Рак простати – один з найбільш часто діагностованих злоякісних процесів у чоловіків, який характеризується найнижчим рівнем летальності порівняно з іншими видами раку. За прогнозами, на 2016 рік очікувалось виявлення нових випадків раку простати у 180 890 осіб, серед яких 26 120 чоловіків помруть. Ризик встановлення цього діагнозу упродовж життя і фактична смертність від хвороби значно різняться. Так, у 17 % чоловіків США діагностували рак простати протягом їхнього життя, але лише 3 % померло. Існує певна схильність на це захворювання серед афроамериканців, які мають більш високий ризик смерті від цієї патології. Дещо нижчий ризик у європейців, в той час як найменша кількість випадків спостерігається серед азіатської популяції.

Історичний погляд на скринінг раку простати

Історично сформувалися два методи скринінгу раку простати: пальцеве ректальне дослідження та визначення рівня специфічного антигену в крові. У 1986 р. Управління з контролю за харчовими продуктами та медикаментами схвалило використання ПСА для моніторингу виникнення раку простати. У 1994 р. визначення ПСА було схвалено для скринінгу і емпірично використовується у поєднанні з пальцевим дослідженням прямої кишки.

Скринінг за допомогою специфічного антигену має певні обмеження. Для багатьох чоловіків, які не мають раку простати, при виявленні позитивного результату скринінгу є необхідність додаткової біопсії для виключення раку. У той же час деякі хворі з прогресуючим захворюванням мають низький рівень ПСА. Оскільки рак простати прогресує настільки повільно, що майже ніколи не загрожує життю пацієнта, існує вірогідність надмірного лікування в разі діагностування захворювання. Це дуже важливо, оскільки лікування раку простати зазвичай супроводжується значними сторонніми ефектами. Саме тому в майбутньому зусилля мають бути спрямовані на виявлення більш агресивних форм раку, на уникнення проведення біопсії особам з низьким ризиком або з неактивним перебігом хвороби.

Рекомендації та докази

Скринінг раку простати

Скринінг визначають як процес ідентифікації ззовні здорових людей, які можуть перебувати в групі підвищеного ризику до певної хвороби чи стану. Сучасні стратегії контролю раку простати спрямовані на раннє виявлення захворювання. Потенційні ризики внаслідок скринінгу, діагностики і надмірного лікування раку простати добре висвітлені в науковій літературі. Вони включають еректильну дисфункцію, нетримання сечі, ускладнення від проведених біопсій, хірургічних втручань, променевої або антиандрогенної терапії. Більша частина негативних наслідків, спричинених лікуванням, виявляється у пацієнтів, з пізно діагностованим раком простати. Тактика активного спостереження стає все більш розповсюдженою у світі. З іншого боку, припинення скринінгу в цілому призведе до підвищення частоти виникнення метастатичної хвороби і виключатиме для багатьох чоловіків можливість отримати рятівне втручання. З огляду на суттєві переваги і недоліки, пов’язані з існуючими видами скринінгу і настановами, багато медичних організацій не мають чіткого плану дій.

Рекомендації щодо скринінгу

Рекомендації щодо скринінгу досить відрізняються серед різних організацій. Цільова профілактична група США і Цільова група Канади з превентивної медицини висловилися у своїх рекомендаціях проти проведення скринінгу для чоловіків усіх вікових груп, тоді як більшість інших товариств рекомендували певні варіанти рішення. Фахівці Американської асоціації урологів не рекомендують рутинний скринінг для чоловіків віком 50-55 років, проте для осіб 55-69 років пропонують сумісне прийняття рішення. У своїх коментарях автори зазначають, що дворічні міжскринінгові інтервали можуть знизити потенційну шкоду. Національна комплексна онкологічна мережа (NCCN) рекомендує алгоритм скринінгу на рак простати на основі оцінки ризику, що включає вік пацієнта (починаючи з 45 років; рівень ПСА після 40 років – 1,0 нг/мл рекомендований NCCN як критерій для наступного проведення скринінгу не раніше ніж через 2 роки). Слід зауважити, що пальцеве дослідження більше не є першочерговим у рекомендаціях NCCN за 2015 рік.

Окремі Європейські та Американські рандомізовані дослідження скринінгових методів продемонстрували різні результати. Так, аналіз дослідження скринінгу раку простати, легенів, яєчників та колоректального раку (PLCO) не виявив переконливих доказів того, що скринінг з визначенням рівня ПСА знижує смертність від раку простати. Враховуючи, що здебільшого чоловікам контрольної групи був визначений рівень ПСА до і/або під час дослідження, це не було порівняння проведення/не проведення скринінгу, а, радше, організований/ випадковий скринінг. Крім того, останні результати дослідження щодо PLCO показали, що наявність інфікування суттєво обмежила здатність PLCO ідентифікувати клінічно значущі переваги скринінгу. Європейське рандомізоване дослідження скринінгу раку простати виявило, що такий підхід зменшує кількість метастазів та рівень смертності, проте призводить до гіпердіагностики. В обох дослідженнях була рекомендована біопсія на основі порогового фіксованого рівня ПСА. Альтернативним підходом є ризик-адаптований. Gelfond et al. вважають, що оптимальна частота скринінгу для чоловіків з рівнем ПСА від 0,1 до 1,0 нг/мл може становити 1 раз на 10 років. Такий підхід має потенційне значення щодо сутєєвого зменшення вартості скринінгу, зниження рівня гіпердіагностики незначних пухлин одночасно з виявленням новоутворень, для яких доведена необхідність лікування з метою зниження смертності.

Організація скринінгу у закладахпервинної медичної допомоги

Натепер після майже трьох десятиріч з моменту запровадження визначення рівня ПСА в якості критерію раннього виявлення раку простати, його використання характеризується значною невизначеністю. Лікарі первинної ланки медичної допомоги, включаючи терапевтів, замовляють близько 90 % від усіх скринінгових тестів на рівень ПСА. Колегіальне прийняття рішення є ідеальним, проте його запровадження в первинній медичній допомозі має певні складнощі. Так, це обмежений час і можливості, які мають лікарі первинної ланки для ґрунтовних дискусій стосовно плюсів та мінусів аналізу на рівень ПСА (враховуючи велику кількість інших питань, які зазвичай обговорюють під час візиту); великий обсяг інформації та даних, що можуть обговорюватись під час візиту; оцінка співвідношення між негайними негативними наслідками та довготривалими перевагами. Крім того, колегіальне обговорення питання щодо аналізів, що призначаються лікарями первинної ланки, досить рідко зустрічається. Зазвичай це можливо лише після виявлення певного відхилення.

У деяких випадках витрачання значної кількості часу на обговорення доцільності визначення рівня ПСА може розглядатися як певний ухил на користь скринінгу одночасно зі скороченням часу, що витрачається на проведення інших профілактичних заходів, у результаті яких зростуть додаткові витрати. Дослідження показали, що лише близько половини лікарів первинної ланки дотримуються рекомендацій щодо обговорення скринінгу з пацієнтами, які відповідають певним критеріям. Здебільшого лікарі за замовчуванням застосовують підхід «скринінгувати все» або «не скринінгувати нічого». Цінність «деталізованої дискусії» з приводу проведення аналізу на рівень ПСА критично залежить від знань лікарів первинної ланки. Менше ніж один з п’яти лікарів виражає впевненість у своїх знаннях щодо ПСА. При цьому визначена низька кореляція між впевненістю і реальними знаннями. У праці Eggener et al. відзначається, що необхідний новий підхід до скринінгу раку простати в зв’язку з обмеженням використання робочого часу задля обговорення колегіального рішення. Якщо припустити, що певний елемент скринінгу може бути змінений, існує необхідність розробки простого і зручного алгоритму на основі визначення рівня ПСА для скринінгу раку простати і оцінки необхідності проведення подальших діагностичних тестів.

Нові перспективи використання псау скринінгу раку простати в закладахпервинної медичної допомоги

Замість стандартизованих і однакових для всіх хворих на рак простати підходів до скринінгу, що використовувались в минулому, існує можливість більш виваженого і персоналізованого методу з використанням рівня ПСА. Необхідно уникати проведення аналізу в чоловіків, які мають зовсім незначну вірогідність виникнення раку, орієнтуючись на вік і стан здоров’я. Crawford et al. (2011) в одній зі своїх праць повідомили, що рівень ПСА < 1,5 нг/мл відповідає категорії дуже низького ризику для виникнення раку простати упродовж наступних 4-5 років. У наступній публікації вони запропонували включити також і рівень ПСА, що становить 1,5 нг/мл, а подальші дискусії чи дії проводити лише при перевищенні цього порогового значення. Підвищений рівень ПСА (>1,5 нг/мл) дасть можливість виявляти чоловіків, які мають підвищений ризик виникнення клінічно значущого варіанту хвороби. У подібних випадках необхідно дуже зважено підходити до прийняття рішень за декількома можливими варіантами. Вони включають спостереження за пацієнтом у наступні півроку чи рік, направлення до уролога, використання нових діагностичних технологій, таких як магнітно-резонансна томографія чи визначення біомаркерів, що дасть змогу виявити чи існує у пацієнта прихований ризик розвитку клінічно значущої хвороби. Для таких хворих рекомендаціями передбачено проведення повторного скринінгу через 5 років. Потенційні переваги даного підходу включають зниження вартості скринінгу, зменшення кількості випадків гіпердіагностики «несуттєвих» пухлин і забезпечення виявлення пухлин, для яких доведена ефективність лікування з метою зниження рівня смертності.

У таблиці 1 представлена абсолютна та відносна кількість осіб з рівнем ПСА < 1,5 нг/мл серед чоловіків різної вікової категорії (Ch. Todd Jr., BioReference Laboratories, Inc.). Так, майже 70 % чоловіків віком від 45 до 70 років мають рівень ПСА < 1,5 нг/мл. Дехто припускає, що зміни у показаннях до проведення скринінгу і його припинення в осіб старшого віку створять кращі переваги для здоров’я. Це стосується більшості чоловіків старших 70 років, а також тих, кому > 60 років і вони мають низький рівень ПСА (наприклад < 1,5 нг/мл). Більше того, Lilja et al. визначили, що одноразово визначений рівень ПСА у чоловіків європеоїдної раси вікової групи 44-50 років має високу кореляцію з будь-яким типом раку, пухлиною, що пальпується і прогресуючим раком. При концентрації ПСА, що сягає 1,5 нг/мл, ці дані становили приблизно 20, < 15 і 5 % відповідно, через 20-25 років після взяття проб крові. Дослідженнями Vickers et al. встановлено, що чоловіки з рівнем ПСА, що перевищує норму (наприклад ≥ 1,6 нг/мл), віком 45-49 років становили майже половину від усіх випадків смерті від раку простати за останні 25-30 років. Крім того, вони припустили, що особи чоловічої статі з групи низького ризику за рівнем ПСА матимуть потребу лише в трьох вимірюваннях цього показника за життя (наприклад у 40, 50 і 60 років). Однак існує недостатньо відомостей екстраполяції цих даних щодо чоловіків інших расових та етнічних груп.

Crawford et al. довели, що навіть після чотирирічного періоду як європейці так і афроамериканці знаходились в групі низького ризику для будь-якого типу раку (0,51 та 0,54 % відповідно), якщо рівень ПСА в сироватці крові становив менше 1,5 нг/мл. Слід зазначити, що серед обох цих расових груп, переважна більшість значень ПСА була < 1,5 нг/мл (79 і 80 % відповідно).

Новий рівень прийняття рішення в клінічній практиці

Відповідно до запропонованого алгоритму (схема) визначення рівня ПСА може бути проведено під час виконання звичайного аналізу крові і тільки чоловіки з рівнем цього показника > 1,5 нг/мл потребують колегіального прийняття рішення щодо подальшого тестування та діагностичного обстеження. Це дасть змогу значно обмежити кількість осіб, які потребують зваженого рішення, котре приймають за участю лікаря первинної допомоги або при направленні до уролога.

Схема. Алгоритм скринінгу та діагностики раку простати

 

Схема. Алгоритм скринінгу та діагностики раку простати

Пацієнти з підвищеним рівнем ПСА повинні бути обстежені для виявлення будь-якої іншої, крім раку простати, патології, що могла спричинити таке відхилення від норми. Повторний аналіз на рівень ПСА і призначення вторинних молекулярних тестів, таких як PCA3, SelectMDx, 4KScore і PHI, може використовуватись для уточнення специфічності і виявлення захворювання високого ризику (табл. 2). Необхідно пам’ятати, що у 25-35 % випадків висновки біопсії простати є хибно-негативними. Це призводить до необхідності проведення повторної біопсії, що пов’язана з додатковими ризиками інфікування і госпіталізації, а також зі значними витратами.

Другорядні молекулярні тести можуть використовуватись для підтвердження специфічності скринінгу для виявлення раку простати з високим ступенем ризику.

Висновки

Не зважаючи на те що велика кількість організацій рекомендують прийняття обґрунтованого рішення щодо визначення рівня ПСА, це не завжди достатньо реалістично. Мета цієї публікації провести аналіз того, що реально відбувається серед лікарів первинної ланки допомоги: зазвичай обґрунтування рішення проводиться після отримання результатів аналізу (рівень цукру в крові, холестерину, концентрація ПСА). Спеціалісти збентежені тією кількістю інформації, яку треба враховувати стосовно ПСА: швидкість підвищення рівня ПСА, вікова специфічність, відсоток вільного ПСА, щільність ПСА, граничний рівень ПСА 1; 1,5; 2,5 і 4 нг/мл. Проте є надія, що просте поняття гранично допустимого рівня ПСА (1,5 нг/мл), є тим показником, який лікарі первинної ланки можуть використовувати відповідно до визначення помірної гіпертензії чи переддіабету.

У цій статті представлено альтернативний підхід, в якому скринінг проводиться для чоловіків з десятирічним життєвим прогнозом. Якщо рівень ПСА становить < 1,5нг/мл (близько 70 % осіб, які проходили скринінг), проміжок часу до проведення наступного скринінгу становить 5 років. Якщо ж рівень ПСА > 1,5 нг/мл або лікар первинної ланки виявив відхилення при пальцевому ректальному дослідженні, хворого треба направити до спеціаліста або призначити визначення біомаркеру для більш точного визначення ризику. Цей алгоритм схожий до такого, що використовується при підвищеному рівні цукру в крові, коли відхилення в результатах потребують проведення іншого тесту, такого як визначення глікірованного гемоглобіну. Мета такого скринінгу полягає у ранній ідентифікації потенційно летальних хвороб, тому що здебільшого пухлини з низьким ризиком при виявленні не потребують негайного лікування. Потенційні переваги даного підходу полягають у значному зменшенні кількості чоловіків, що потребують обґрунтованого прийняття рішення і подальшого діагностування на користь тих, які мають вищий ризик клінічно значущого раку простати.

Огляд підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: E. D. Crawford et al., An Approach Using PSA Levels of 1.5 ng/mL as the Cutoff for Prostate Cancer Screening in Primary Care / UROLOGY 96, 2016