Проведення лапароскопічної адреналектомії з приводу пухлин наднирників

сторінки: 32–34

Підмурняк О.О. Собчинський С.А. Войцешин В.В. Собчинський К.С. Монастирський В.М. Алешко О.А. Боюк В.В. Добровольський В.А. Хмельницька обласна лікарня

 

Результати дослідження та їх обговорення

Висновки

 

Наднирники – це складні за гістологічною будовою й гормональною функцією ендокринні залози, утворені двома різними в морфологічному та ембріологічному відношенні шарами: зовнішнім корковим і внутрішнім мозковим. Корою наднирників синтезуються різні стероїдні гормони: мінералокортикоїди, що беруть участь у регуляції сольового обміну (альдостерон, 18-оксикортикостерон, дезоксикортикостерон); глюкокортикоїди, що беруть участь у регуляції білкового та вуглеводного обміну (кортикостерон, кортизон, 11-дегідрокортикостерон, 11-дезоксикортизол); андростероїди, що зумовлюють розвиток вторинних статевих ознак за жіночим (фемінізація) або чоловічим (вірилізація) типом (естрогени, андрогени та прогестерон у невеликих кількостях). Внутрішнім мозковим шаром наднирників виробляються катехоламіни: дофамін, норадреналін й адреналін, які є нейромедіаторами, що передають нервові імпульси та впливають на обмінні процеси.

При розвитку пухлин наднирників ендокринна патологія проявляється ураженням того або іншого шару залоз, а також особливостями дії надлишкової концентрації гормонів.

Відповідно до класифікації, пухлини наднирників діляться на наступні.

  • За локалізацією новоутворення становлять дві великі групи, що принципово відрізняються одна від одної, – пухлини кори наднирників і пухлини мозкової речовини наднирників:
    • пухлини зовнішнього кортикального шару наднирників – альдостерома, кортикостерома, кортикоестрома, андростерома та змішані форми – спостерігаються досить рідко;
    • із внутрішнього мозкового шару наднирників розвиваються пухлини хромафінної або нервової тканини – феохромоцитома (частіше) і гангліоневрома.
  • Пухлини наднирників, що походять з мозкового й коркового шарів, можуть бути як доброякісними, так і злоякісними.
  • Зустрічаються первинні злоякісні пухлини наднирників, що виходять із власних елементів органа, і вторинні, що метастазують з інших локалізацій.
  • Крім того, первинні пухлини наднирників можуть бути гормонально неактивними (інциденталоми або клінічно «німі» пухлини) чи гормонально активними, що продукують в надлишку певний гормон цих залоз.

Гормонально неактивні новоутворення наднирників частіше є доброякісними (ліпома, фіброма, міома), з однаковою частотою розвиваються як у жінок, так і в чоловіків будь-яких вікових груп; зазвичай супроводжують перебіг ожиріння, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Рідше зустрічаються злоякісні гормонально неактивні пухлини наднирників (меланома, тератома, пірогенний рак).

Гормонально активними пухлинами коркового шару наднирників є альдостерома, андростерома, кортикоестрома й кортикостерома; мозкового шару – феохромоцитома. Найбільше клінічне значення мають пухлини наднирників, що секретують гормони.

Ще донедавна вважалося, що пухлини наднирників є патологією, яка рідко зустрічається і становить не більше 0,6% від усіх злоякісних пухлин. Однак сьогодні, завдяки широкому впровадженню в повсякденну клінічну практику таких неінвазивних, але досить інформативних методів діагностики, як УЗД, КТ, МРТ, різко підвищилася частота виявлення новоутворень у заочеревинному просторі. Так, за даними КТ і МРТ, частота виявлення пухлинних утворень розміром понад 0,5 см у наднирникових залозах становить 1-2%, за результатами аутопсії – 6% [4]. Звертає на себе увагу віковий склад контингенту з вищезгаданою патологією: осіб віком до 20 років реєструється до 25%, 21-40 років – 32%, 41-60 років – 28%: старше 60 років – 15%. Отже, дане захворювання частіше зустрічається у пацієнтів більш молодого віку [2].

Лікування аденом наднирника є хірургічним.

Показання до адреналектомії:

  • гормонально активні пухлини;
  • кортикальний рак або підозра на нього;
  • розмір пухлини понад 3 см;
  • ріст пухлини при динамічному спостереженні або поява гормональної активності.

Протипоказання:

  • інвазивний рак наднирників;
  • метастази в наднирник.

Слід зауважити, що наднирники традиційно відносять до «незручних» для хірургів органів, що зумовлено їх анатомічним розташуванням та вразливою паренхіматозною структурою залоз. Лише 1927 р. Pу і Мейо (Roux and Mayo) описали першу відкриту адреналектомію трансабдомінальним доступом, а 1992 р. Ганьє (Gagner) з колегами сповістили про виконання перших лапароскопічних адреналектомій у пацієнтів зі синдромом Кушинга та феохромоцитомою [1]. Запропонований доступ швидко завоював багато прихильників, і через декілька років його визнали золотим стандартом у лікуванні практично всіх незлоякісних новоутворень наднирників [3, 5, 6].

Мета нашого дослідження полягала у напрацюванні власного досвіду при виборі методу діагностики та проведенні лапароскопічного лікування пухлин наднирників.

У період із січня 2010 по січень 2012 р. нами було прооперовано десять пацієнтів із пухлиною наднирника. У шести з них пухлина утворилася ліворуч, у чотирьох – праворуч.

Діагноз встановили на основі анамнезу, клінічних проявів: підвищення рівня артеріального тиску (АТ), гіпертонічні кризи, стриї на передній черевній стінці, одутлість обличчя, фемінізація у чоловіків, вірилізація у жінок; лабораторних змін: рівні альдостерону, калію, кортизолу сироватки крові, добового кортизолу та адреналіну сечі. Використовували інструментальні методи дослідження: УЗД, КТ, МРТ. При спіральній КТ органів заочеревинного простору в ділянці наднирника було визначено гіподенсивне неоднорідне утворення (23-10 одиниць Хаунсфільда) з відносно чітким контуром.

Під час хірургічного лікування застосовували трансперитонеальну адреналектомію.

При виконанні трансперитонеальної адреналектомії пацієнта укладають у модифіковане положення на бік, 20-30° по вертикалі. При лівосторонній адреналектомії уздовж реберного краю розташовують три порти. Первинний порт 10 мм локалізували на два пальці нижче реберного краю за середньоключичною лінією. Вторинні порти установили відразу під реберним краєм. Порт 5 мм локалізували медіально й краніально, саме латерально від прямого м’яза живота; порт 10 мм розташували латерально та каудально від первинного порту. За допомогою двоокису вуглецю через голку Вереша створили пневмоперитонеум. Початковим етапом була мобілізація ободової кишки розсіченням парієнтальної очеревини за лінією Тольда уздовж ободової кишки. Цей латеральний розріз здійснюють вверх уздовж селезінки, так що вона звільняється та під дією власної ваги падає в наднирникову ямку. Ліва наднирникова вена зазвичай спускається по нижньому медіальному боці наднирника до лівої ниркової вени. Після того як наднирникова вена була ідентифікована, наклали стандартні лапароскопічні скобки – дві проксимально, одну дистально – і вена розсікається. Потім із використанням коагуляції виділили весь наднирник та видалили його. Установили страховий дренаж 6 Ch через латеральний порт. Тривалість оперативного втручання в середньому становила 75 хв, інтраопераційна крововтрата – 150 мл. Гістологічне дослідження виконано у Хмельницькому державному патологоанатомічному центрі України.

Результати дослідження та їх обговорення В начало статьи

У результаті патологоанатомічного дослідження в наднирниках у трьох випадках спостерігалася світлоклітинна (спонгіоцитарна) аденома кори наднирника (альдостерома), у двох – кортикостерома, у трьох – феохромоцитома, у двох – адренокортикальна аденома без гормональної активності (табл. 1-3).

Показник

 

Негормональні пухлини

Альдостерома

Феохромоцитома

Кортикостерома

Загальна к-сть

10

2

3

3

2

Чоловіків

4 (40%)

1

1

2

0

Жінок

6 (60%)

1

2

1

2

Середній вік, роки

47 (± 8)

49

45

51

42

Діаметр пухлини, см

3,9

3,8

4,4

4,2

3,5

Правостороння пухлина

4 (40%)

1

1

2

0

Лівостороння пухлина

6 (60%)

1

2

1

2

 

До операції

Після операції

Тривалість операції, хв

Інтраопераційна крововтрата, мл

Ліжко-дні

Альдостерома

 

 

93,3

150

4,7

Альдостерон сироватки, пмоль/л

480 (171-1126)

50,5 (1-587)

 

 

 

К+ сироватки, ммоль/л

2,9 (1,2-4,5)

4,1 (3,3-4,7)

 

 

 

Систолічний АТ, мм рт. ст.

160 (140-220)

130 (112-150)

 

 

 

Діастолічний АТ, мм рт. ст.

100 (90-120)

80 (64-100)

 

 

 

 

До операції

Після операції

Тривалість операції, хв

Інтраопераційна крововтрата, мл

Ліжко-дні

Синдром Кушинга (кортикостерома)

 

 

85,5

120

4,3

Кортизол сироватки, нмоль/л

560,1 (339,4-1012,6)

135,2 (27,6-389,0)

 

 

 

Добовий кортизол сечі, нмоль

630 (106-2000)

47 (1-154)

 

 

 

Систолічний АТ, мм рт. ст.

140 (120-180)

130 (120-150)

 

 

 

Діастолічний АТ, мм рт. ст.

80 (80-110)

80 (80-110)

 

 

 

Феохромоцитома

 

 

110,5

180

6,7

Добовий адреналін сечі, нмоль

112,4 (74,2-305,6)

9,3 (4,1-23,.3)

 

 

 

Систолічний АТ, мм рт. ст.

140 (120-180)

130 (120-150)

 

 

 

Діастолічний АТ, мм рт. ст.

90 (80-110)

80 (80-110)

 

 

 

Післяопераційний період проходив без ускладнень. На 3-тю добу було видалено страховий дренаж, на 4-6-ту добу пацієнтів у задовільному стані виписали додому. Їм було рекомендовано продовжити антибактеріальну терапію протягом 3 діб, спостереження в ендокринолога, контроль рівня АТ, повторне проведення аналізу крові на альдостерон, ренін, калій.

Висновки В начало статьи

  • Сучасна медична наука переконливо демонструє можливість ефективної клініко-лабораторної та інструментальної діагностики ендокринних причин артеріальної гіпертензії, в основі яких лежать гормонально активні пухлини.
  • Новітня технологія хірургічного лікування, насамперед лапароскопічні методи адреналектомій, дає змогу швидко й безпечно вилікувати хворих.
  • Переваги лапароскопічного методу полягають у скороченні строку одужання, зниженні частоти ускладнень, зменшенні терміну перебування у стаціонарі та витрат на лікування, а також у поліпшенні загального самопочуття після операції та якості життя пацієнтів.

 

Література

1. Грубнік В.В., Ільяшенко В.В., Полтавець С.В. Порівняння досвіду виконання ендоскопічних і відкритих адреналектомій // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2004. – № 4(9). – С. 46-48.

2. Кваченюк A.M., Комісаренко І.В., Рибаков С.І., Коваленко К.В. Тактика ведення хворих з пухлинами наднирникових залоз // Матеріали VII з’їзду ендокринологів України. – Київ, 15-18 травня 2007 р. – С. 102.

3. Махортова Г.Г. Выбор оперативного доступа и результаты хирургического лечения больных с опухолями надпочечников // Международный эндокринологический журнал. – 2008. – № 5(17). – С. 234-239.

4. Черенько С.М. Артериальная гипертензия и опухоли надпочечников // 100 избранных лекций по эндокринологии. Под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчун, И.М. Ильиной. – Х., 2009. – С. 925-933.

5. Bergamini G., Borelli A., Lassing R., Manca G., Presenti L., Borelli D. Videolaparoscopic adrenalectomy in Conn syndrome. Analisis of 39 case observations. Chir.2003 Jun-Jul; 24(6-7):221-4.

6. Guazzoni G., Cestari A., Montorsi F. et al. Laparoscopik treatment of adrenal diseases: 10 years on. BJU Int.2004 Jan; 93(2): 221-7.

 

В начало статьи

 

Поділитися з друзями: