1. Туберкульоз статевих органів у чоловіків

   Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

2. Туберкулез предстательной железы

   Пасечников С.П., Митченко Н.В., Нашеда С.В.

3. Заболевания кожи, ассоциированные с вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов

   Мавров Г.И., Запольский М.Э.

4. Особенности терапии хронической тазовой боли

5. Мужское обрезание в качестве профилактики ВИЧ-инфицирования

6. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию

7. ВИЧ/СПИД: реалии, возможности и перспективы

8. Вплив селективного α-адреноблокатора тамсулозину на еректильну функцію у пацієнтів із СНСШ, зумовленими ДГПЗ

9. Вплив збудників ІПСШ на розвиток ускладнень хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

10. Тактика ведения пациентов с уретритом, эпидидимоорхитом, баланитом и простатитом врачами общей практики

11. Современные лабораторные возможности обследования мужчин с эректильной дисфункцией

    Рыкова О.В.

 

Определение и классификация тазовой боли

Доказательные данные

Определение возможного риска и вреда

Диагностика ХТБ

Клинические случаи

Обсуждение

Долгосрочное наблюдение за пациентами

Выводы

 

Представляем вашему вниманию обзор статьи международной группы исследователей (Daniel S. Engeler [Швейцария], Andrew P. Baranowski, Suzy Elneil, John Hughes, Amanda C. Williams [Великобритания], Paulo Dinis-Oliveira [Португалия], Embert J. Messelink [Нидерланды], Arndt van Ophoven [Германия]), в которой обсуждается проблема хронической тазовой боли (ХТБ) и современные подходы к ее решению. Вопросы диагностики и лечения этой патологии подробно раскрыты в соответствующих рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАU) 2012 г., ознакомиться с которыми можно на веб-сайте: www.uroweb.org.

Исследования в этой области весьма актуальны, поскольку указанная патология относится к наиболее распространенным причинам потери работоспособности и ухудшения качества жизни человека.

В данной статье, помимо сложностей в диагностике и лечении синдрома ХТБ, описаны и конкретные клинические случаи, требующие от врача, кроме осведомленности о передовых научно обоснованных методах лечения, еще и наличия практического опыта и разносторонних знаний.

Изучение и лечение висцеральных болевых синдромов имеют множество важных аспектов. По мнению группы экспертов, работающих над рекомендациями по ХТБ, эта проблема является сложной, многофакторной и разносторонней. Существуют противоречивые взгляды как в отношении механизмов ее возникновения, так и возможных путей решения.

Синдром ХТБ следует рассматривать как самостоятельное заболевание, требующее соответствующего внимания от врачей, в т.ч. и многопрофильного ухода за пациентами. Всеобщая информированность о необходимости такого подхода отмечается с относительно недавних пор.

Основная цель терапии синдрома ХТБ состоит в устранении причины боли или в конечном итоге в предотвращении развития более серьезных заболеваний. Достижение этой цели требует в первую очередь проведения соответствующих клинических исследований и дифференциальной диагностики с заболеваниями простаты, мочевого пузыря, уретры и половых органов. При этом необходимо отметить, что излишнее или недостаточное внимание к клиническому обследованию лиц с ХТБ может ухудшить результаты лечения.

Определение и классификация тазовой боли В начало статьи

Диагноз в случае синдрома ХТБ может иметь широкий подтекст, вместе с тем процесс его постановки отнюдь не является легким ввиду множества факторов, которые должны быть учтены при этом.

В этом отношении группой ученых, подготовивших рекомендации ЕАU по диагностике и лечению ХТБ, сделан большой вклад в разработку соответствующей терминологии и системы классификации.

Боль, связанная с конкретным заболеванием или патологическим процессом, требует, чтобы именно это лечение рассматривалось как приоритетное. Устранение самой боли также имеет большое значение и может замедлить хронизацию процесса.

При наличии боли без явных признаков заболевания речь идет о болевом синдроме. В этом случае нужно по мере необходимости бороться со следующими составляющими: механизмами, предрасполагающими факторами и причинами хронической боли; соответствующей висцеральной и мышечной дисфункцией; эмоциональными, поведенческими, сексуальными и социальными последствиями. Указанные характеристики как часть фенотипа пациента являются важным элементом классификации синдрома ХТБ, помогающим обеспечить надлежащее лечение.

Доказательные данные В начало статьи

Лечение синдрома ХТБ – довольно сложная задача. Понимание этиопатогенеза данного состояния является недостаточным, а существующие стратегии лечения часто не эффективны. Исследователи и врачи в целом согласны, что пациенты с синдромом ХТБ не относятся к однородной группе, а имеют самые различные заболевания, которые являются основой для возникновения боли. При этом из-за разных механизмов боли течение синдрома ХТБ у каждого из них происходит очень индивидуально.

В 2004 г. эксперты, разработавшие рекомендации ЕАU по ХТБ, предложили комплексный подход к этому заболеванию и сегодня продолжают развивать эту концепцию. Так, специалисты Национального института здоровья США (National Institutes of Health, NIH) и Национального института диабета, желудочно-кишечных и почечных заболеваний инициировали создание научно-исследовательской программы по междисциплинарному подходу к тазовой боли (Multidisciplinary Approach to Pelvic Pain, МАPP). Эта программа была направлена на изучение этиологии, эпидемиологии и патогенеза синдрома ХТБ. Еще одна из задач программы МАРР заключалась в фенотипировании лиц с ХТБ, которое может помочь в разработке индивидуальных стратегий терапии. Безусловно, все урологи возлагают большие надежды на эту идею, тем не менее может пройти много лет до момента достижения клинически значимых результатов, которые могут быть внедрены в планы лечения конкретных пациентов.

В попытке предоставить доказательства в поддержку комплексного подхода к синдрому ХТБ Shoskes et al. впервые предложили систему классификации ХТБ UPOINT: urinary – мочевой, рsychosocial – психосоциальный, organ specific – органоспецифический, infection – инфекционный, neurologic/systemic – неврологический/системный и tenderness of skeletal muscle – скелетно-мышечный. Она основана на клиническом фенотипировании пациентов с использованием шести вышеперечисленных доменов (критериев). Система классификации UPOINT также направлена на улучшение понимания и лечения мочепузырного (МБС) и простатического (ПБС) болевых синдромов, а ее клиническая применимость уже была продемонстрирована в нескольких исследованиях.

Каждый из этих шести доменов остается открытым для субкатегоризации при открытии новых механизмов и биомаркеров (Nickel и Shoskes). Например, 22% пациентов с ПБС были охарактеризованы с использованием лишь одного из доменов системы UPOINT, тогда как при МБС 13% – имели два домена (мочевой и органоспецифический). В ходе исследования была отмечена положительная связь между количеством фенотипов и длительностью заболевания, а также тяжестью симптомов. Следует отметить, что в обоих случаях синдрома ХТБ фенотипические домены вне конкретного органа (мочевого пузыря или простаты), а именно психосоциальный, неврологический/системный, и состояние скелетной мускулатуры, имели наибольшее влияние на общие симптомы и качество жизни больного. Результаты независимого исследования, проведенного H.H. Hedelin, подтверждают это.

Другие исследования свидетельствуют, что различные клинические фенотипы могут распознаваться врачом в клинической практике, а Shoskes et al. считают, что фенотипирование по системе UPOINT может улучшить результаты лечения.

Ожидается, что классификация UPOINT в будущем будет несколько изменена и более адаптирована к клинической практике, как только появятся дополнительные данные доказательной медицины.

Основываясь на концепции комплексного подхода, Nickel и Shoskes перечислили возможности терапии синдрома ХТБ в соответствии с каждым из доменов этой системы. Однако еще в начале ее создания ученые придерживались мнения, что мультимодальный подход к лечению пациентов с синдромом ХТБ с применением индивидуальной комбинации вмешательств является более успешным, чем эмпирическая монотерапия (табл. 1).

Таблица 1. Варианты терапии синдрома ХТБ в зависимости от доменов системы классификации UPOINT

Домен	Предполагаемая терапия
Мочевой Оценка по индексу симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) > 4 Симптомы затрудненного мочеиспускания Повышение частоты мочеиспусканий и/или никтурия Повышенный объем остаточной мочи	Антимускариновые препараты α-адреноблокаторы
Психосоциальный Клиническая депрессия Свидетельство неадекватного поведения Тревога/стресс	Консультирование Когнитивная поведенческая терапия Антидепрессанты Успокаивающие препараты
Органоспецифический Заболевания простаты Лейкоциты в простатической жидкости Гемоспермия Кальцификаты в предстательной железе	α-адреноблокаторы Ингибиторы 5α-редуктазы Фитотерапия Массаж простаты
Инфекционный Грамотрицательные бактерии или энтерококки в простатической жидкости Успешное применение антибактериальной терапии в прошлом	Антибиотики
Неврологический/системный Клинические доказательства центральной невропатии Боль за пределами малого таза Синдром раздраженной толстой кишки Фибромиалгия Синдром хронической усталости	Нейромодуляторы Специфическая терапия
Скелетно-мышечный Боль при пальпации и/или болезненные мышечные спазмы или наличие триггерных точек в мышцах живота и/или тазового дна	Физиотерапия, ориентированная на мышцы тазового дна Общая физиотерапия Физические упражнения

В настоящее время существует необходимость в комплексном подходе к диагностике и терапии пациентов с синдромом ХТБ. Специалисты (урологи, гинекологи, физиотерапевты, психологи и т.д.) должны иметь соответствующие подготовку, опыт, время, средства и непрерывное профессиональное развитие для осуществления успешного лечения этой группы больных. Также между врачами разного профиля должно присутствовать тесное сотрудничество. Такой подход лучше всего был бы осуществим в специализированных центрах.

Определение возможного риска и вреда В начало статьи

Врач часто сталкивается со следующей дилеммой: результаты комплексного обследования, убеждающие и его, и пациента в отсутствии неизлечимых болезней, могут лишь усилить веру последнего в возможности медицины и усложнить переход к другим стратегиям лечения, если не обнаружена причина боли. Однако привлечение «модели хронической боли» на ранней стадии (до проведения всех исследований) повышает риск неспособности обнаружить излечимую причину боли и возможности возникновения серьезных заболеваний. Этот подход может оставить важные «знаки тревоги» без внимания со стороны больного и, возможно, врача.

Известно, что пациенты существенно различаются по степени открытости для обсуждения эмоциональных и поведенческих аспектов боли на любой стадии консультации или лечения. Внедрение интегрированной модели боли в начале консультации делает беседу относительно исследований и попытки лечения более легкой. Независимо от причины больной и врач могут поделиться пониманием боли, в котором психологическая составляющая не рассматривается ошибочно как преувеличение или невроз, а скорее в качестве фактора, усиливающего или ингибирующего боль. Обучение пациента с синдромом ХТБ правильному способу жизни может мобилизировать его к началу реабилитации.

Диагностика ХТБ В начало статьи

Процесс диагностики синдрома ХТБ осуществляется путем комплексного сбора анамнеза и объективного обследования, включающего гинекологический осмотр (в т.ч. внутренний), а также тщательную оценку состояния нервной и мышечной систем. Все это должно помочь врачу либо в поисках необходимого метода лечения, либо в определении органа, в котором возникают болевые ощущения. Также необходимо проведение конкретных лабораторных тестов, указанных в рекомендациях ЕАU[*].

В то же время постановка диагноза на ранней стадии, без проведения соответствующих исследований, является неприемлемой. Врач и больной также должны прийти к взаимному согласию в отношении любых диагностических процедур после обсуждения потенциального риска и пользы от них.

Исследования рекомендуется начинать с менее опасных методов и заканчивать более инвазивными процедурами, согласно установленным алгоритмам. При адекватной диагностике редко можно пропустить какое-либо заболевание.

После того как был определен орган, в котором возникает боль, пациенту потребуется консультация соответствующего специалиста. Исключение инфекционного процесса, опухоли, обструкции, последствий травмы и мышечной дисфункции также является важной частью диагностического процесса.

Больные должны быть уверены, что им поставлен правильный и исчерпывающий диагноз, и при этом врач не упустил ничего важного. Повторные исследования назначают только при значительных изменениях в клинической картине.

 

Согласование плана лечения

В идеале лечение обсуждается с пациентом в контексте его максимальных и минимальных ожиданий по поводу облегчения боли. Тем не менее избавление от боли не является единственной целью лечения – улучшение качества жизни также важно. У каждого больного при этом свои приоритеты, но наиболее распространенные из них таковы: нормальный сон, хорошее настроение, повседневная деятельность, социальная активность. Также у лиц с ХТБ часто присутствует нарушение сексуальной функции, хотя они не всегда упоминают об этом на консультации у врача. В лечении необходимо ориентироваться на достижение нескольких приоритетов, а не исключительно одного, в надежде, что это поможет решить все остальные проблемы.

В повседневности необходима адаптация к новому образу жизни не только самого пациента, но и окружающих его людей. При усугублении симптомов болезни вносятся соответствующие изменения в его поведение, и лучше всего это осуществлять с помощью психолога, физиотерапевта, сексолога или других специалистов, учитывая при этом мнение самого больного.

Инструменты принятия решений, такие как алгоритмы рекомендаций EAU по ХТБ, определяют возможные пути решения этих проблем. К тому же они помогают врачу придерживаться научно обоснованных методов диагностики, лечения, облегчают общение с ним и последующее принятие решений. Чем легче пациент идет навстречу врачу, тем больше шансов, что он будет придерживаться совместно назначенного плана лечения, реально ожидая его положительного исхода.

Весьма тяжело обеспечить людей, страдающих ХТБ, достоверными новейшими источниками информации касательно их проблемы, поскольку многие из них либо малодоступны, либо же носят рекламный характер. Поэтому целесообразно, чтобы именно медицинские учреждения, которые осуществляют лечение таких больных, занимались этим вопросом. Это будет гарантией того, что данные, предоставленные пациентам и людям, которые о них заботятся, являются научно обоснованными и безопасными.

Клинические случаи В начало статьи

Приведенные ниже примеры демонстрируют основные моменты, описанные ранее, которые обязательно необходимо учитывать при ведении пациента с синдромом ХТБ, а именно:

• диагностику и лечение следует рассматривать как многосторонний процесс, используя при этом соответствующую утвержденным стандартам терминологию;
• обследование больного должно быть адекватным, по возможности избегать гипо- и гипердиагностики;
• план лечения необходимо разъяснить и согласовать с пациентом;
• лечение должно совмещать различные виды помощи, например физиотерапию и психотерапию наряду с медицинскими вмешательствами.

 

Клинический случай № 1: простатическая боль

Пациент, 38 лет, госпитализирован с устойчивой болью в области простаты. Симптомы заболевания обнаружились около 10 мес назад, с острой инфекции предстательной железы, сопровождающейся симптомами недержания мочи, включая частое болезненное мочеиспускание. При обследовании было выявлено повышенное число (100 в 1 мкл) лейкоцитов в средней порции мочи; хламидий, микоплазмы и гонококков не обнаружено. После короткого курса антибиотикотерапии препаратами хинолонового ряда мочевые симптомы и диффузная боль в области малого таза не исчезли. Позже были назначены еще 2 или 3 альтернативных антибиотика, однако улучшения не наблюдалось; при этом инфекция не была подтверждена анализами или посевом мочи. К тому же пациент опасался злокачественного заболевания, потому что его отец несколько лет назад умер от рака простаты.

Кроме того, из-за болезненной эякуляции была нарушена сексуальная функция мужчины. Боль в основном возникала в надлобковой области, левой части мошонки, в головке полового члена, а также в области промежности и прямой кишки. При запорах болезненные ощущения усугублялись. Ходьба в течение длительного времени могла облегчить симптомы, тогда как длительное сидение, особенно на мотоцикле в холодную погоду, усиливало боль.

При объективном обследовании пациента выявлена болезненность при пальпации левого яичка, ректально – напряжение мышц тазового дна; простата – мягкой консистенции, болезненная. Триггерная точка (область, где возникают болевые импульсы) была обнаружена в пуборектальной мышце. При неврологическом обследовании сенсорных или моторных нарушений не обнаружено. При проведении урофлоуметрии выявлено снижение максимальной объемной скорости потока мочи, однако остаточной мочи не было.

При цистоскопии наблюдалась болезненность при прохождении цистоскопа через гиперактивный внешний сфинктер мочевого пузыря. При магнитно-резонансной томографии органов малого таза отклонений не выявлено.

Пациенту и его супруге объяснили причину болевого синдрома, в т.ч. сообщили об отсутствии доказательств рака. Врач посоветовал избегать факторов, способствующих возникновению боли, а именно сидения на холодных и твердых поверхностях. Кроме того, рекомендовано физическую активность, местные тепловые процедуры. Из лекарственных препаратов были назначены α-адреноблокатор (при симптомах поражения нижних мочевых путей) и нестероидный противовоспалительный препарат (при обострении болевого синдрома).

Затем мужчина был направлен к физиотерапевту, и ему были назначены процедуры для мышц тазового дна. Через 5 мес лечения симптомы заболевания стали проявляться менее интенсивно. В конечном итоге после тщательного разъяснения проблемы больному, благодаря психологической и физической поддержке, он смог жить с болью и воспринимать свое положение гораздо лучше, чем раньше.

 

Клинический случай № 2: сексуальная дисфункция и боль

Молодая женщина, возраст 29 лет, поступила с жалобами на боль после мочеиспускания, которая была более сильной, когда это происходило после полового акта. Также она жаловалась на боль при половом акте в любом положении, что привело к прекращению сексуальных отношений. Пациентка в течение 2,5 лет жила со здоровым мужчиной и отрицала наличие плохого сексуального опыта в прошлом. Она была в состоянии достичь сексуального возбуждения и оргазма, при этом производила достаточно влагалищной смазки. Выделения из влагалища были чрезмерными, с неприятным запахом; жалоб по поводу зуда в области гениталий пациентка не имела. Менструальный цикл был регулярным.

Сексуальный анамнез пары показал, что связь между партнерами была ограничена. Муж был не в состоянии достичь оргазма во время полового акта, вследствие чего он становился более длительным, и женщина терпела болевые ощущения. Она хотела иметь ребенка, но это также было проблемой, потому что партнер не мог достичь эякуляции во время полового акта.

При гинекологическом осмотре патологических изменений вульвы не выявлено, но введение зеркала было болезненным. При эндовагинальном ультразвуковом исследовании никаких отклонений также не обнаружено. Грибок, бактерии и хламидии при микроскопическом исследовании отсутствовали. При кольпоскопии и биопсии наблюдалось неспецифическое воспаление шейки матки. При пальпации мышц тазового дна отмечена их гиперактивность, болезненность, обнаружены триггерные точки.

Супругам рекомендовали избегать частых сексуальных отношений и использовать во время полового акта специальный крем. Пациентку направили к физиотерапевту для расслабления и координации мышц тазового дна. После 6 мес лечения она сообщила об отсутствии болевых ощущений после мочеиспускания. Половой акт по-прежнему был болезненным, и супруги старались его избегать. Объяснив взаимосвязь между проблемами с болью после мочеиспускания, дисфункции мышц тазового дна и диспареунии, врач посоветовал женщине посетить сексолога. Физиотерапевтические процедуры продолжались.

По истечении еще 6 мес половой акт проходил безболезненно. Отношения между супругами улучшились, и они прекратили предохраняться в надежде забеременеть.

Обсуждение В начало статьи

Реализм против стремления

В последнее время количество методов исследования ХТБ значительно увеличилось, и сегодня специалисты имеют возможность использовать множество инструментов для постановки правильного диагноза. Пациенты с синдромом ХТБ крайне нуждаются в лечении, а врачи в свою очередь обязаны установить диагноз, исключив опасные для жизни состояния, такие как рак. Каждый раз, когда пациенту назначается очередное исследование, повышаются и ожидания врача найти причину боли. Вместе с тем его стремление обнаружить ее противоречит действительности, ведь мы вряд ли когда-либо сможем выяснить классическую этиологию хронической боли. И придерживаясь своих стремлений, врач не в состоянии воспринимать ХТБ как самостоятельный диагноз. Однако будучи реалистом, он может объяснить своим пациентам природу и механизм возникновения хронической боли и раньше начать лечение.

Лечение: общая или специализированная медицинская помощь?

Пациенты с синдромом ХТБ хотят, чтобы им предоставляли высококачественную медицинскую помощь, причем как можно ближе. Однако в большинстве случаев ее оказывают врачи первичного звена, имеющие очень широкую, но не глубокую базу медицинских знаний, тем более в области ХТБ. При этом лечение таковой часто требует одновременного проведения нескольких вмешательств, с задействованием разных специалистов с конкретным опытом в диагностике и лечении тазовой боли. Поэтому оказание такой медицинской помощи утруднено.

Данную ситуацию можно изменить, если в программах обучения медицинских работников больше внимания будет уделяться вопросам синдрома ХТБ. Более глубокий уровень понимания этой проблемы позволит эффективно применять наиболее часто используемые методы диагностики и лечения еще на этапе первичной медицинской помощи. Высокоспециализированная медицинская помощь по-прежнему будет необходима в сложных случаях, требующих глубоких знаний и соответствующей профессиональной подготовки специалистов. К тому же их опыт можно использовать для обеспечения обучения и поддержки врачей, оказывающих первичную помощь.

Лечение на госпитальном этапе

В условиях стационара ведение пациентов с синдромом ХТБ предполагает следующее:

• выявление лиц с ХТБ на раннем этапе заболевания;
• раннее вовлечение междисциплинарной команды специалистов в данной области для поддержки таких больных;
• необходимость прислушиваться к жалобам пациента и назначить четкий план лечения, с которым он согласен;
• использование методов лечения, основанных на доказательных рекомендациях;
• согласование плана выписки на раннем этапе лечения с участием пациента и лиц, оказывающих ему медико-социальную помощь;
• задействование (при необходимости) специализированной помощи – назначение дополнительных диагностических вмешательств, лекарственных средств, консультация психолога, физиотерапевта и т.д.;
• поддержку хорошего взаимопонимания между врачом и пациентом на протяжении всего лечебного процесса.

Опиоидные анальгетики

В лечении хронической боли, не связанной с раком, опиоидные анальгетики играют определенную роль, но не являются панацеей, на которую часто надеются пациенты. Известно, что эти препараты имеют потенциальные побочные эффекты (иммуносупрессия, гормональная недостаточность, гипералгезия), которые могут приносить значительно больше вреда, нежели пользы.

Хотя возможность появления этих побочных эффектов не может запрещать применение опиоидов, но она должна заставить врачей задуматься перед их назначением. Опиоидные анальгетики не должны выступать препаратами первой линии в лечении болевого синдрома, следует применять нейромодуляторы и нефармакологические методы лечения. Сокращение приема опиоидов или отказ от них может быть полезным за счет уменьшения количества побочных эффектов и улучшения качества жизни, даже если альтернативы этим препаратам не существует. Этот процесс требует времени и соответствующей поддержки для пациента.

Долгосрочное наблюдение за пациентами В начало статьи

Долгосрочные наблюдения должны быть продолжением согласованного плана лечения, который пересматривается на регулярной основе, в соответствии с опубликованными научно обоснованными рекомендациями по ведению пациентов с ХТБ.

Лицам с более сложными состояниями может потребоваться уход в специализированных центрах.

Основные особенности долгосрочного клинического наблюдения таковы:

• оценка, лечение и реабилитация пациентов с синдромом ХТБ с участием многопрофильной команды специалистов;
• предоставление специализированной помощи, которая не может быть оказана на этапе первичной и вторичной медицинской помощи;
• создание специализированных центров боли, в которых имеются все надлежащие средства и персонал;
• возможность проведения сложных медицинских вмешательств.

Выводы В начало статьи

Лечение пациентов с синдромом ХТБ является сложной задачей. Из-за многофакторного этиопатогенеза и различных последствий этого заболевания специалисты должны хорошо знать возможные механизмы боли. В рекомендациях EAU по ведению ХТБ предполагается, что стратегия лечения будет наиболее успешной, если будет выходить за рамки общепринятой модели ухода за пациентами и осуществляться специалистами с необходимыми знаниями и навыками.

В начале процесса диагностики больной и команда специалистов должны выяснить механизмы хронической боли. Важно исключить наиболее распространенные заболевания из ряда причин, вызывающих боль. В этом случае пациенту должен быть поставлен диагноз болевого синдрома, что позволяет избежать повторных необязательных, экономически необоснованных и потенциально опасных исследований или лечебных вмешательств. Затем лечение должно быть направлено на восстановление нормальной жизнедеятельности и нарушенных функций пациента. Долгосрочное наблюдение за сложными больными требует создания специализированных центров.

Последующие исследования должны показать, улучшает ли терапия, основанная на клиническом фенотипировании пациентов, результаты лечения. Поскольку стратегии лечения синдрома ХТБ на основе монотерапии в основном были неудачными, то в ближайшем будущем будет важно исследовать мультимодальное лечение данной патологии.

Подготовил Александр Шмерхлев

 

[*] Лабораторная диагностика (EAU, 2012)

Общепринятые лабораторные исследования (в т. ч. глюкозо-липидный профиль и общий тестостерон) необходимы для выявления и коррекции модифицируемых факторов риска.

Глюкозо-липидный профиль определяется в случае, если он не оценивался в последние 12 мес. Для определения уровня общего тестостерона забор крови проводят в утреннее время; при необходимости определяются величины свободного и биодоступного тестостерона.

Анализ спермы необходим для принятия решения о дальнейшем лечении. Анализ следует проводить в лаборатории, придерживающейся национальных и европейских стандартов контроля качества.

Нижние границы референтных значений**
Параметр	Нижняя граница референса (95% доверительный интервал)
Объем спермы (мл)	1,5 (1,4-1,7)
Общее количество сперматозоидов (106 в эякуляте)	39 (33-46)
Концентрация сперматозоидов (106/мл)	15 (12-16)
Общая подвижность сперматозоидов (АП+МП, %)	40 (38-42)
Количество активноподвижных сперматозоидов	32 (31-34)
Количество живых сперматозоидов (%)	58 (55-63)
Морфология сперматозоидов (нормальные формы, %)	4 (3,0-4,0)
Другие характеристики (согласно Консенсусу)
рН	≥ 7,2
Пероксидазопозитивные лейкоциты (106/мл)	< 1, 0
MAR-тест (подвижные сперматозоиды, связанные с иммунными частицами, %)	< 50
Содержание в сперме цинка (мкмоль/эякулят)	≥ 2,4
Содержание в сперме фруктозы (мкмоль/эякулят)	≥ 13
Содержание в сперме нейтральных гликозидаз	≥ 20

** Руководство ВОЗ для анализа спермы, 5 изд, 2010.

 

В начало статьи