1. Туберкульоз статевих органів у чоловіків

   Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

2. Туберкулез предстательной железы

   Пасечников С.П., Митченко Н.В., Нашеда С.В.

3. Заболевания кожи, ассоциированные с вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов

   Мавров Г.И., Запольский М.Э.

4. Особенности терапии хронической тазовой боли

5. Мужское обрезание в качестве профилактики ВИЧ-инфицирования

6. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию

7. ВИЧ/СПИД: реалии, возможности и перспективы

8. Вплив селективного α-адреноблокатора тамсулозину на еректильну функцію у пацієнтів із СНСШ, зумовленими ДГПЗ

9. Вплив збудників ІПСШ на розвиток ускладнень хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

10. Тактика ведения пациентов с уретритом, эпидидимоорхитом, баланитом и простатитом врачами общей практики

11. Современные лабораторные возможности обследования мужчин с эректильной дисфункцией

    Рыкова О.В.

Вважається, що 40-50% чоловіків віком 50-64 років мають ті або інші симптоми, зумовлені доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ). На сьогоднішній день з найбільшою вірогідністю послабити або усунути існуючі симптоми, що розвинулися внаслідок інфравезикальної обструкції на фоні ДГПЗ, можна при виконанні хірургічних втручань на передміхуровій залозі. Різні види хірургічного лікування ДГПЗ супроводжуються досить високим операційним ризиком. Про роль збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) у розвитку ускладнень хірургічного лікування хворих на ДГПЗ ми попросили розповісти завідувача кафедри урології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, завідувача відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», д.мед.н., професора С.П. Пасєчнікова.

– Сергію Петровичу, чи пов’язаний розвиток ДГПЗ із запальним процесом у передміхуровій залозі?

Тривалий час існувала думка, що хронічний простатит і ДГПЗ не можуть розвиватися одночасно або співіснувати. Однак достовірно встановлено, що таке сполучення цілком можливе й зустрічається у значної кількості хворих. За даними ряду авторів, частота хронічного простатиту при ДГПЗ за результатами вивчення інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози становить від 70 до 100%. Запальні зміни в передміхуровій залозі поглиблюють іритативну і обструктивну симптоматику гіперплазії простати.

Так, за даними В.Д. Байло та співавт. (1998), хронічний простатит поєднується з ДГПЗ у 76,3% випадків. При цьому клінічна картина ДГПЗ є надзвичайно різноманітною, періоди латентного безсимптомного перебігу змінюються вираженими дизуричними явищами, гострою затримкою сечі, макро- і мікрогематурією та різким погіршанням стану хворого. Таким чином, лікування хронічного простатиту при підготовці пацієнта до оперативного втручання дає можливість покращити перебіг післяопераційного періоду, знизити відсоток ускладнень і поліпшити прогноз захворювання.

– Чи встановлено яким саме чином запальний процес впливає на формування ДГПЗ?

У передміхуровій залозі відбуваються суттєво різні процеси як за своїми якісними особливостями, так і за клінічними проявами. Проте між такими процесами, як гіперплазія і запалення передміхурової залози, не завжди вдається визначити чітку межу. У 2004 р. група японських учених під керівництвом Taoka Rikiya опублікувала результати власних досліджень, присвячених вивченню ступеня інфекційно-запального процесу в аденоматозній тканині простати. Так, автори вказують, що саме запальні зміни у гіперплазованій тканині простати призводять до руйнування ацинусів і супроводжуються заміною залозистого епітелію фібромускулярною тканиною, яка порушує стромально-епітеліальне співвідношення, що має принципове значення у розвитку ДГПЗ.

Більш детально патофізіологічні аспекти хронічного простатиту при ДГПЗ розкрив J.C. Nickel у 2006 р., який описав статичний і динамічний компоненти захворювання. На думку автора, динамічний компонент зумовлений іннервацією гладких м’язів шийки сечового міхура та передміхурової залози, яка здійснюється трьома підтипами α-адренорецепторів: α1А, α1В і α1D. Наявність інфекційно-запального процесу викликає дисонанс у роботі рецепторів, що проявляється в порушенні якості сечовипускання і призводить до прогресування захворювання. Статичний компонент здійснюється місцевою гормональною регуляцією, перш за все шляхом перетворення тестостерону у дигідротестостерон. Унаслідок заміни залозистого епітелію фібромускулярною тканиною (за наявності інфекційно-запального процесу) підвищується навантаження на решту клітин, що призводить до їх збільшення та проявляється ростом простати.

Хронічний простатит поєднується з ДГПЗ у більшості пацієнтів, підвищення його активності призводить до погіршення мікроциркуляції в передміхуровій залозі і розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. Отримані результати свідчать про необхідність повноцінного передопераційного обстеження хворих на ДГПЗ, спрямованого на своєчасне виявлення хронічного простатиту й об’єктивну оцінку його активності з метою проведення в передопераційному періоді необхідних профілактичних заходів.

– Чи є якісь особливості етіології інфекційного ураження передміхурової залози на сучасному етапі?

Так, дійсно, наука не стоїть на місці. Останні досягнення бактеріології, що включають застосування спеціальних культуральних середовищ і реагентів, електронної мікроскопії, а також ампліфікацію мікробних нуклеотидних послідовностей у тканинах і біологічних рідинах, в т.ч. метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), дають змогу стверджувати, що в розвитку хронічного простатиту можуть брати участь численні раніше не визначені мікроорганізми.

Серед умовно-патогенних мікроорганізмів, що викликають простатит, домінує Е. coli. Крім того, у пацієнтів із гострим і хронічним бактеріальним простатитом виділяються інші представники сімейства Enterobacteriaceae – Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, а також Рsеudomonas та інші менш розповсюджені грамнегативні бактерії. Облігатні анаероби рідко спричиняють простатит. Роль грампозитивних бактерій, особливо коків як етіологічних агентів простатиту залишається неясною. У зразках, отриманих при сегментарному культуральному дослідженні, в т.ч. у секреті передміхурової залози, одержаному після масажу, були виявлені коагулазонегативні стафілококи і коринебактерії. У зв’язку з цим висловлено припущення про етіологічну роль даних мікроорганізмів у виникненні хронічного абактеріального простатиту (ХАП).

Присутність мікроорганізмів у зразках тканини й секреті передміхурової залози, у яких раніше ріст бактерій не був визначений при традиційному клінічному мікробіологічному дослідженні, була продемонстрована за допомогою наступних методів: визначення в тканині простати послідовностей бактеріальних генів, що кодують рРНК 16S і стійкість до тетрацикліну (tetM-tеtO-tetS); культурального дослідження, результати якого свідчать, що в пацієнтів із ХАП найчастіше вдається виділити коагулазонегативні стафілококи; виявлення плеоморфних коринебактерій при мікроскопії секрету передміхурової залози і виділення цих важкокультивованих мікроорганізмів із секрету.

Останніми десятиліттями інфекційний агент, що викликає запалення при хронічному простатиті, змінився. Якщо раніше у пацієнтів із цим захворюванням виділяли головним чином бактеріальну флору, то сьогодні одним з основних збудників є внутрішньоклітинні мікроорганізми (уреаплазми, хламідії, мікоплазми).

Так, заслуговують на увагу результати досліджень, проведені W.C. Moon et al., J.N. Krieger et al. серед чоловіків із ХАП, що безуспішно проходили повторні курси антибактеріальної терапії. Усі зразки (сеча до і після масажу простати та/або секрет простати чи еякулят) були проаналізовані за допомогою ПЛР рРНК 16S з універсальним праймером (загальним для всіх видів бактерій), праймером специфічним для Е. coli, Corynebacterium, а також для збудників ІПСШ, – Neisseria gonorrhea, C. trachomatis, Ureaplasma urealiticum і Mycoplasma genitalium. Також дослідники порівняли біоптати передміхурової залози хворих на ХАП з біоптатами пацієнтів, які перенесли радикальну простатектомію з приводу раку передміхурової залози.

Отримані результати показали, що в тканині передміхурової залози присутні бактерії, які не визначаються при традиційному мікробіологічному культивуванні. Ці молекулярні дослідження мають особливе значення, оскільки зразки тканини передміхурової залози були отримані від чоловіків, яким не вдалося поставити діагноз при використанні звичайних клінічних і мікробіологічних методів. На відміну від більшості ранніх робіт, з дослідження були виключені пацієнти з бактеріурією, бактеріальним простатитом й уретритом або ті хворі, у яких при культивуванні зразків з уретри виявляли урогенітальні патогенні мікроорганізми. Найбільш переконливий результат досліджень – існування кореляції між наявністю елементів запалення в секреті передміхурової залози і виявленням генів бактерій у тканині простати. Ідентифікація, клонування й секвенування послідовностей ДНК прокаріотів у тканині передміхурової залози зможуть розкрити природу етіологічних агентів хронічного простатиту.

– Яка роль відводиться збудникам ІПСШ у хронізації запальних процесів урогенітального тракту?

Слід зазначити, що в Україні, як і у всьому світі, ІПСШ становлять велику медичну, соціальну й демографічну проблему. Більшість фахівців вважають, що підвищення частоти хронічних інфекцій урогенітальної сфери, які нерідко мають латентний перебіг, пов’язане саме з носійством збудників ІПСШ. Основними етіологічними факторами ІПСШ є мікоплазменна, уреаплазменна й хламідійна інфекції у сполученні з трихомонадами. Щорічно у світі реєструється близько 250 млн випадків ІПСШ.

Що стосується чоловіків, хворих на ІПСШ, то одним із найпоширеніших ускладнень у них є хронічне запалення передміхурової залози. Так, за даними М.Л. Амозова та співавт., показник участі в запальному процесі передміхурової залози був вищим у пацієнтів, які звернулися до лікаря з приводу змішаної інфекції (87%), у той час як серед осіб з моноінфекцією він був нижчим (хламідіоз у 80%, мікоплазмоз у 65%, трихомоніаз у 29%, уреаплазмоз у 63% випадків). Автори засвідчили високу частоту патології передміхурової залози в осіб з ІПСШ та її пряму залежність від давності захворювання і віку пацієнта.

Перше місце серед ІПСШ посідає урогенітальний трихомоніаз, що як моноінфекція зустрічається порівняно рідко і представлений в основному протозойно-бактеріальним процесом. Трихомонадна інфекція є причиною запальних захворювань сечостатевої системи у 23-40% чоловіків. Завдяки феномену незавершеного фагоцитозу трихомонади можуть слугувати захисним резервуаром для персистуючих патогенних мікроорганізмів, перешкоджаючи впливу на них антибактеріальних препаратів, антитіл та інших факторів імунітету. Цим пояснюється резистентність до лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції.

Наявність у трихомонад специфічних рецепторів до дигідротестостерону при хронізації процесу може бути чинником ризику гіперпластичних процесів у гормонозалежних тканинах.

Ще одним з розповсюджених ІПСШ є урогенітальний хламідіоз, що зустрічається у 9,8% молодих чоловіків призовного віку. У хворих на уретрит і епідидиміт цей показник становить 20-60% та 40-80% відповідно. Повідомлення щодо участі C. trachomatis у генезі хронічних простатитів досить суперечливі – від повного заперечення або визнання незначності їхньої ролі до виділення хламідій як одного з основних етіологічних факторів цього захворювання. У молодих чоловіків хламідіоз ускладнюється гострим епідидимітом у 35-50% випадків. Запальні захворювання чоловічих статевих органів, що мають хламідійну етіологію, при одночасному або послідовному їх виникненні супроводжуються, зазвичай, зниженням потенції, патологічними змінами спермограми й у кінцевому результаті є однією з причин чоловічого безпліддя. Внутрішньоклітинний паразитизм хламідій, існування декількох циклів їх розвитку, здатність персистувати в клітинах імунної системи, поліморфноядерних лейкоцитах, макрофагах й уникати реакцій з боку захисних систем макроорганізму, викликати малосимптомне або суб’єктивно безсимптомне захворювання, але із серйозними (нерідко незворотними) наслідками визначають необхідність в удосконаленні методів діагностики хламідіозу.

Японські дослідники висунули припущення, що C. trachomatis нерідко викликає ХАП. Автори використали метод імуноблотингу для визначення специфічних протихламідійних імуноглобулінів класу A (IgА) у секреті передміхурової залози. Імунологічні дослідження дають можливість припустити, що C. trachomatis є етіологічним агентом ХАП у 20 з 69 пацієнтів із підвищеним вмістом лейкоцитів у секреті передміхурової залози.

Останніми роками відзначається тенденція значного росту негонорейних запальних захворювань сечостатевих органів, при цьому частота інфекцій, викликаних мікоплазмами, в 2-4 рази перевищує частоту інфекції, викликаної гонококами. Показники інфікованості людей мікоплазмами варіюють від 20 до 65%. У чоловіків мікоплазми колонізують уретру, крайню плоть, передміхурову залозу. Згідно з узагальненими даними, частота урогенітальних мікоплазмозів у чоловіків становить: при негонококових уретритах від 13 до 37%, при простатитах до 49%, а при склерозі передміхурової залози 41% випадків.

– Як впливає наявність збудників ІПСШ на результати операцій у хворих на ДГПЗ?

За результатами наших власних досліджень (починаючи з 2006 р.) було встановлено, що серед хворих на ДГПЗ, які потребують планового хірургічного лікування, ступінь інфікованості збудниками ІПСШ становив 53,5%. При цьому домінуючими у спектрі виявлених збудників були трихомонади (30,4%) та молікути (54,4%). Також було визначено, що тканина передміхурової залози хворих на ДГПЗ переважно інфікована T. vaginalis (13,9%) та молікутами (12,9%). У генітальних екскретах ДНК молікутів виявлялись у 34,6%, а T. vaginalis – у 13,9% хворих. У 92,6% інфікованих пацієнтів з ДГПЗ відмічалась розбіжність результатів дослідження генітальних екскретів та тканини передміхурової залози: у 20,4% осіб збудники ІПСШ були відсутні в генітальних екскретах, а у 53,7% – у видаленій тканині передміхурової залози. У ході дослідження було встановлено, що у хворих на ДГПЗ у сечі, взятій після масажу передміхурової залози, виявлялась умовно-патогенна флора у 37,6% випадків, у видаленій тканині передміхурової залози – у 8,9%.

Продовжуючи дослідження у цьому напрямку, нами виявлено, що хронічний запальний процес у передміхуровій залозі та/або сечівнику у хворих на ДГПЗ вірогідно частіше зумовлений збудниками ІПСШ (60,6 ± 6,0%), ніж умовно-патогенними мікроорганізмами (42,4 ± 6,1%). При цьому ДНК T. vaginalis та U. urealiticum у таких хворих зі статистичною достовірністю виявлялись відповідно в 4 та 3 рази частіше, ніж у хворих без запального процесу. Окремо було зазначено, що наявність хронічного запального процесу в передміхуровій залозі та/або сечівнику вірогідно підсилює вираженість симптомів нижніх сечовивідних шляхів у хворих на ДГПЗ (IPSS становив 23,1 ± 0,7 бали проти 20,7 ± 1,0 у хворих без запалення), що відбувається за рахунок як іритативної, так і обструктивної складових.

– У якому напрямку ведуться дослідження на сучасному етапі?

Слід зазначити, що сьогодні дослідження щодо визначення пріоритетності впливу того чи іншого збудника ІПCШ у тканині передміхурової залози на характер перебігу захворювання, загрозу розвитку ускладнень у післяопераційному періоді лікування ДГПЗ відсутні. У той же час при постійному підвищенні поширеності ІПСШ ефективність їх лікування залишається все ще недостатньою. У зв’язку з цим безсумнівний інтерес становить вивчення особливостей впливу окремих збудників ІПСШ на характер перебігу та розвиток ускладнень при хірургічному лікуванні ДГПЗ.

Так, у відділі запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України» вперше проведено дослідження щодо вивчення особливостей розвитку ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на ДГПЗ в залежності від виду виявленого збудника ІПСШ. Проаналізовано результати обстеження та хірургічного лікування 225 хворих на ДГПЗ, яким проведена планова черезміхурова простатектомія.

Інфікованість збудниками урогенітального хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу, трихомоніазу вивчалася на підставі виявлення фрагментів ДНК вказаних мікроорганізмів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у зіскрібку із сечівника, секреті передміхурової залози і в інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози.

Для характеристики перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих враховували такі показники, як довготривала (більше 7 діб) або профузна (включаючи гемотампонаду сечового міхура) макрогематурія, нагноєння рани, розвиток гострого пієлонефриту, гострого уретриту, гострого орхіепідидиміту.

Після статистичної обробки отриманих даних встановлено, що у хворих на ДГПЗ, інфікованих збудниками ІПСШ, частота виникнення ранніх післяопераційних ускладнень з боку сечостатевих органів майже у 3 рази перевищує таку у неінфікованих (р < 0,05). Інфекційно-запальні ускладнення зустрічаються майже у 2,5 разу частіше в інфікованих хворих (р < 0,05). З них з достовірною різницею частіше виникає гострий уретрит (у 3,8) та гострий пієлонефрит (у 5,3 разу). Таке ускладнення, як довготривала або профузна макрогематурія, більш як у 4,5 рази вірогідно частіше спостерігалось у хворих на ДГПЗ, інфікованих збудниками ІПСШ.

Загальна частота ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на ДГПЗ, вірогідно більша в групах хворих, інфікованих трихомоніазом (90,0 ± 6,7%), хламідіозом (56,3 ± 12,4%) та асоціацією збудників (67,6 ± 7,7%) у порівнянні з хворими не інфікованими збудниками ІПСШ (19,2 ± 3,6%).

У пацієнтів з ДГПЗ, інфікованих мікоплазмозом, вірогідно рідше зустрічається нагноєння рани (у 3,3 разу), а в осіб з уреаплазмозом – довготривала або профузна макрогематурія (у 4,2 рази), ніж у неінфікованих хворих.

Окремо слід зазначити, що в осіб з ДГПЗ, інфікованих збудниками трихомоніазу, хламідіозу та асоціацією збудників ІПСШ, частота інфекційно-запальних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді достовірно вища ніж у неінфікованих хворих (p < 0,05). При цьому частота виявлення довготривалої або профузної макрогематурії у хворих на ДГПЗ із трихомоніазом – у 10,7 разу, з хламідіозом – у 6 разів та при асоціації збудників – у 3,9 рази вища в порівнянні з групою хворих неінфікованих збудниками ІПСШ відповідно.

Таким чином, нами встановлено, що інфікованість збудниками ІПСШ хворих на ДГПЗ впливає на перебіг раннього післяопераційного періоду, після планової черезміхурової простатектомії, шляхом підвищення в 4 рази частоти виникнення довготривалої або профузної макрогематурії та в 2,4 разу інфекційно-запальних ускладнень.

Інтерв’ю підготувала Марія Ареф’єва