Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію»*

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.12. Анафілаксія

Анафілаксія – це тяжка, загрозлива для життя генералізована або системна реакція гіперчутливості, яка характеризується швидким початком з небезпечними для життя порушеннями дихання та кровообігу і, як правило, пов’язана з проявами на шкірі та слизових оболонках.

Основними тригерами анафілаксії є харчові продукти, лікарські засоби (ЛЗ) і отрута перетинчастокрилих комах, а в 20 % тригер ідентифікувати неможливо.

Клінічні прояви анафілаксії залежать від того, які системи органів задіяні. Існують загальноприйняті критерії, для того щоб допомогти лікарям визначити ймовірність анафілаксії. Ці критерії значно поліпшили діагностику анафілаксії, а також продемонстрували високу точність (96,7 %) під час її діагностики. Симптоми і ознаки анафілаксії зазвичай розвиваються протягом від хвилин до двох годин після контакту з алергеном: протягом 30 хв при харчовій алергії і менше ніж 30 хв при алергії на парентеральні ЛЗ або отруту комах.

Клінічні критерії діагностики анафілаксії

Анафілаксія є дуже ймовірною, якщо є один з трьох варіантів клінічної симптоматики.

Варіант А: на фоні гострого початку анафілаксії (від декількох хвилин до декількох годин) визначають три наступні критерії:

• ураження шкіри, слизових оболонок або шкіри і слизових оболонок одночасно (наприклад генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);
• дихальну недостатність (наприклад задишка, дистанційні сухі хрипи – бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);
• знижений артеріальний тиск (АТ) або супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад гіпотонія, непритомність, нетримання сечі).

Варіант Б: одразу після контакту з ймовірним алергеном (від декількох хвилин до декількох годин) визначають два або більше наступні критерії:

• ураження шкіри, слизових оболонок (наприклад генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);
• дихальну недостатність (наприклад задишка, дистанційні сухі хрипи, бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);
• знижений АТ;
• супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад гіпотонія, непритомність, нетримання сечі);
• стійкі шлунково-кишкові симптоми (наприклад спастичний абдомінальний біль, блювання).

Варіант В: знижений АТ після впливу відомого алергена для цього пацієнта (від декількох хвилин до декількох годин):

• немовлята і діти: низький систолічний АТ (з урахуванням віку) або зниження систолічного АТ більш ніж на 30 % (низький систолічний АТ для дітей визначається так: менше 70 мм рт. ст. – для дітей від 1 міс до 1 року; менше ніж 70 мм рт. ст. + (2×вік дитини) – для дітей віком від 1 до 10 років; менше 90 мм рт. ст. – для дітей віком від 11 до 17 років;
• дорослі: систолічний АТ менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 30 % у порівнянні з базовим тиском людини.

Диференційна діагностика анафілаксії включає в себе інші захворювання органів і систем, які найчастіше уражені при анафілаксії.

Диференційна діагностика анафілаксії

Ураження шкіри або слизових оболонок:

• хронічна ремітуюча або фізична кро­пи­в’янка та ангіоневротичний набряк;
• пилково-харчовий алергічний синдром.

Захворювання органів дихання:

• гострий ларинготрахеїт;
• трахеальна або бронхіальна обструкція (наприклад сторонні речовини, дисфункція голосових зв’язок);
• астматичний стан (без патологічних змін з боку інших органів).

Серцево-судинні захворювання:

• вазовагальна реакція/непритомність;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• інфаркт міокарда;
• серцеві аритмії;
• гіпертонічний криз;
• кардіогенний шок.

Фармакологічна або токсична реакції на:

• етанол;
• гістамін, наприклад отруєння скумбрією;
• опіоїди.

Психоневрологічні захворювання:

• синдром гіпервентиляції;
• страх і панічний розлад;
• соматоформні розлади (наприклад психогенна задишка, дисфункція голосових зв’язок);
• дисоціативний розлад і конверсія (наприклад істеричний комок);
• епілепсія;
• цереброваскулярне порушення;
• психози;
• артефакт (симулятивний розлад);
• синдром Хойна;
• кома, наприклад метаболічна, травматична.

Ендокринологічні стани та захворювання:

• гіпоглікемія;
• тиреотоксичний криз;
• карциноїдний синдром;
• феохромоцитома.

Фактори ризику розвитку анафілаксії включають індивідуальні чинники, пов’язані з пацієнтом, а також зовнішні обставини.

Приклади ризиків і супутніх факторів анафілаксії

Фактори способу життя:

• фізичні навантаження;
• алкоголь, наркотики;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• інгібітори АПФ;
• β-аденоблокатори.

Індивідуальні фактори пацієнта:

• підлітковий вік, похилий вік, стать;
• інфекції;
• менструальний цикл;
• психогенний стрес.

Попередній стан здоров’я:

• астма та інші захворювання, залежні від IgE;
• серцево-судинні захворювання;
• мастоцитоз;
• підвищення базальної концентрації триптази.

Екстрена допомогапри анафілаксії

У пацієнтів з анафілаксією слід негайно оцінити функції дихальних шляхів, дихання, кровообігу. Смерть настає в результаті ураження верхніх, нижніх дихальних шляхів та/або внаслідок серцево-­судинних порушень.

Рекомендується перша лінія лікування з епінефрином внутрішньом’язово. При зупинці серця має бути негайно призначена серцево-легенева реанімація. Огляд представлений в додатку 7.

Перша лінія лікування

Епінефрин

Епінефрин впливає на α₁-рецептори і викликає звуження периферичних судин, тим самим спричиняє реверсію гіпотензії та набряку слизової оболонки, посилюючи частоту і силу серцевих скорочень. Це потенційно може врятувати життя пацієнта, і тому епінефрин повинен вводитись усім пацієнтам з анафілаксією, а також пацієнтам з клінічними ознаками, які можуть перерости в анафілаксію.

Не існує абсолютних протипоказань до лікування епінефрином у пацієнтів з анафілаксією; ризики переважають у літніх людей і пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Епінефрин слід вводити внутрішньом’язово в середину зовнішньої частини стегна. Введення епінефрину внутрішньом’язово має хороший профіль безпеки, хоча пацієнти можуть відчувати тимчасову блідість, серцебиття і головний біль. Епінефрин внутрішньом’язово (1 мг/мл) слід вводити дозою 0,01 мл/кг маси тіла до максимальної сумарної дози 0,5 мл. При використанні аутоін’єктора з епінефрином пацієнти вагою від 7,5 до 25 кг повинні отримати 0,15 мг; 25-30 кг – 0,3 мг. Доза може бути повторена принаймні після 5-хвилинного інтервалу.

На пацієнтів, яким необхідна повторна внутрішньом’язова доза епінефрину, добре діє внутрішньовенне вливання епінефрину. Введення епінефрину повинно бути обмежене тими пацієнтами, які не можуть бути стабілізовані за допомогою повторних доз епінефрину внутрішньом’язово, і здійснюватися лікарями у відділеннях інтенсивної терапії, лікарями-анестезіологами тощо. Введення епінефрину внутрішньовенно у пацієнтів з нормальним кровообігом може призвести до небезпечних для життя гіпертонії, ішемії міокарда і аритмій. Пацієнти, яким вводять епінефрин внутрішньовенно, повинні перебувати під наглядом, з підключенням до ЕКГ і пульсоксиметром.

При стридорі від набряку гортані розпилений епінефрин (2-5 мл, 1 мг/мл) може бути використаний на додаток до епінефрину внутрішньом’язово.

У випадку неадекватної реакції на дві або більше дози епінефрину внутрішньом’язово його можна вводити у вигляді вливання (інфузії) у відділенні невідкладної (екстреної) допомоги, інтенсивної терапії, з відповідним кардіомоніторингом, у супроводі лікарів.

Друга лінія лікування

Видалення тригера і виклик допомоги

Ймовірний тригер анафілаксії повинен бути негайно вилучений, якщо це можливо. Слід викликати службу швидкої медичної допомоги або реанімаційну бригаду.

Поза пацієнта

Пацієнта з анафілаксією слід покласти на спину з піднятими нижніми кінцівками, якщо він виявляє нестабільність кровообігу, перевести у позицію сидячи, якщо він виявляє дихальну недостатність, або у рятівне положення на боці, якщо пацієнт втратив свідомість (див. додаток 5).

Кисень

Всім пацієнтам з анафілаксією слід вводити високу концентрацію кисню через маску до 6-8 л за хвилину.

Інфузійна підтримка

Внутрішньовенні рідини повинні бути введені пацієнтам із серцево-судинною нестабільністю. Рідини, які слід обирати в даному випадку, це електроліти, і вони повинні бути введені у болюсах 20 мл/кг (5-10 мл/кг в перші 5-10 хв дорослому; 10 мл/кг дитині).

Інгаляційні β2-агоністи короткої дії

Інгаляційні β₂-агоністи короткої дії можуть бути додатково введені для полегшення симптомів бронхоспазму у пацієнтів з анафілаксією. Хоча епінефрин внутрішньом’язово входить до першої лінії лікування в екстрених ситуаціях, але в контро­льованих умовах в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) у присутності медичних співробітників, які мають досвід з лікування анафілаксії (наприклад пероральний провокаційний тест у клініці алергії), незначні хрипи можуть спочатку лікуватися інгаляційними β₂-агоністами короткої дії. Епінефрин внутрішньом’язово слід вводити, якщо реакції немає протягом 5 хв.

Третя лінія лікування

Блокатори Н₁- та Н₂-гістамінових рецепторів

Системні антигістамінні препарати (АГП) зазвичай використовують при анафілаксії, але вони були відзначені тільки як такі, що полегшують шкірні симптоми, в дослідженнях, у яких лише невелика частина учасників страждала на анафілаксію. Поєднання блокаторів Н₁- та Н₂-гістамінових рецепторів системної дії може надавати додаткові переваги над системними блокаторами H₁-гістамінових рецепторів у полегшенні деяких шкірних симптомів у пацієнтів, які страждають від гострої алергічної реакції. Існують задокументовані випадки, коли внутрішньовенне введення АГП призводило до гіпотонії, що може бути пов’язане зі швидкістю введення. АГП можливо призначати пацієнту з анафілаксією при стабільній гемодинаміці. Переважно потрібно використовувати блокатори Н₁-гістамінових рецепторів ІІ покоління.

Глюкокортикостероїди (ГКС)

ГКС широко використовують при анафілаксії і, як вважається, вони можуть запобігти затяжним симптомам анафілаксії, особливо у пацієнтів з супутньою астмою, а також з двофазною реакцією (хоча це ще не було доведено, і вони мають повільний початок дії). Парентеральне введення ГКС може бути призначене, як тільки були проведені перша і друга лінії лікування.

Глюкагон

Парентеральне введення глюкагону може бути корисним при лікуванні пацієнтів з анафілаксією, які не реагують на епінефрин, особливо для тих, хто приймає β-адреноблокатори.

Моніторинг та виписка

Пацієнтів, у яких виявляли дихальну недостатність, слід ретельно оглядати принаймні впродовж 6-8 год; пацієнтів, які виявляли нестабільність кровообігу, – 12-24 год у відділенні реанімації з наступним переведенням до відділення алергології. Перед випискою слід оцінити ризик майбутніх реакцій. Автоін’єктор з епінефрином має бути призначений особам, які мають ризик рецидиву.

Пацієнтів слід забезпечити випискою з рекомендаціями, у тому числі щодо заходів з уникнення алергена (якщо це можливо), та інструкцією щодо застосування автоін’єктора з епінефрином. Слід організувати диспансерний огляд, а також надати контактну інформацію групи підтримки пацієнтів.

VIII. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

Додаток 1. Для лікарів ЗОЗ, які надають первинну медичну допомогу, та лікарів-стоматологів Анкета-опитувальник для пацієнта

Додаток 1. Для лікарів ЗОЗ, які надають первинну медичну допомогу, та лікарів-стоматологів Анкета-опитувальник для пацієнта

Додаток 2. Для лікарів ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Картка реєстрації медикаментозної алергічної реакції

Додаток 2. Для лікарів ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Картка реєстрації медикаментозної алергічної реакції

Додаток 3. Для лікарів ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Анкета для визначення стану здоров’я пацієнта, наявності медикаментозної алергії та моніторингу прийому лікарських засобів

Додаток 3. Для лікарів ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Анкета для визначення стану здоров’я пацієнта, наявності медикаментозної алергії та моніторингу прийому лікарських засобів

Додаток 4. Показання для направлення пацієнта до лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого

Додаток 4. Показання для направлення пацієнта до лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого

Додаток 5. Зразок інформаційної картки основних дій при анафілаксії

Додаток 5. Зразок інформаційної картки основних дій при анафілаксії

Додаток 6. Екстрена допомога при анафілаксії

Додаток 6. Екстрена допомога при анафілаксії

Додаток 7. Алгоритм початкового лікування анафілаксії

Додаток 7. Алгоритм початкового лікування анафілаксії

Додаток 8. Алгоритм діагностики медикаментозної алергії (МА)

Додаток 8. Алгоритм діагностики медикаментозної алергії (МА)