Раціональна емпірична антибіотикотерапія гострих інфекцій сечостатевої системи в урологічному стаціонарі

У статті наведено результати оцінки клінічної та бактеріологічної ефективності, безпечності і переносимості аміноглікозиду Браксон при емпіричній антибактеріальній терапії гострих інфекцій сечостатевої системи. Обстежено 91 хворого з цим діагнозом і визначено видовий спектр уропатогенів. При завершенні курсу антибіотикотерапії встановлено, що загальна клінічна ефективність Браксону сягала 94,5 %, бактеріологічна – 93,3 %, причому відносно найбільш поширеного збудника Escherichia coli – 95,9 %. Це дає можливість рекомендувати Браксон як препарат першої лінії емпіричної антибіотикотерапії гострих інфекцій сечостатевої системи.

Ключові слова: гострі інфекції сечостатевої системи, антибактеріальний препарат, уропатогени, аміноглікозид, Браксон.

В урології питання лікування та профілактики інфекційно-запальних захворювань є однією з найбільш актуальних проблем. Це пов’язано з їх поширеністю, частим рецидивуванням, соціально-економічною значимістю, а також із прогресуючим зростанням резистентності мікроорганізмів до антибіотиків [11].

Незважаючи на досягнуті успіхи у вивченні етіо­логії і патогенезу, впровадження нових методів діагностики і лікування, інфекції сечостатевої системи (ІСС) продовжують залишатись однією з найбільш важливих проблем не тільки амбулаторної та стаціонарної урології, а й медицини в цілому [1, 18, 19].

Достатньо переконливо актуальність даної проблеми відображає короткий перелік відомих фактів. ІСС посідають друге місце після респіраторних захворювань за кількістю звернень по амбулаторну допомогу. У 7 % пацієнтів з гіпертермією діагностується бактеріально-запальний процес у нирках. Близько 30 % жінок віком до 24 років мали в анамнезі принаймні один епізод ІСС, підтверджений лікарем, та отримували з цього приводу антибактеріальну терапію [2].

Інфекційно-запальні захворювання передміхурової залози також посідають одне з провідних місць у структурі урологічної патології. Це можна пояснити такими причинами, як ігнорування елементарних правил гігієни та здорового способу життя, порушення імунного статусу, незахищені статеві контакти, наявність вогнищ хронічної інфекції.

В Україні щороку збільшується кількість хворих з інфекцією нирок. Так, якщо 1998 р. на обліку перебувало 519 654 пацієнти або 1034,24 на 100 тис. чоловік, 2008 р. – 738 696 і 1145,7 відповідно, а 2014 р. – вже 662 653 особи, що становить 1544,5 на 100 тис. чоловік [3-5].

Наведені показники мають не тільки медико-­соціальне значення. Слід звернути увагу і на економічний бік цього питання. Оскільки в доступній літературі ми не знайшли розрахунків, які проілюстрували б зростання витрат на лікування вказаної категорії хворих в Україні, наводимо дані зарубіжних дослідників. Більш ніж 8 млн щорічних звернень до лікарів, близько 100 тис. госпіталізацій на рік та приблизно 15 % усіх призначень антибіотиків у США припадають на пацієнтів з ІСС, витрати на лікування яких при цьому перевищують 1 млрд дол. [10, 12, 15]. Варто також зауважити, що епізоди внутрішньолікарняної бактеріурії підвищують вартість лікування хворого на 500-1000 дол. [6].

Епоха застосування антибактеріальної терапії тріумфально почалася з промислового виробництва і подальшого виходу на фармацевтичний ринок пеніциліну ще 1942 р. після його відкриття О. Флемінгом. З того моменту історія боротьби людства з патогенною мікрофлорою отримала новий напрямок розвитку. Однак у результаті більш ніж 70-річного протистояння стратегічна перевага мікроорганізмів стала вже очевидним і безпереч­ним фактом, не в останню чергу внаслідок надмірно активного і безконтрольного використання антибактеріальних препаратів (АБП).

Згідно із сучасними даними, в США, Канаді та Європі близько 40-50 % збудників ІСС резистентні до ампіциліну, 20-30 % – до ко-тримоксазолу та 5-10 % – до ципрофлоксацину [20, 21]. У той самий час у Південній Європі ступінь резистентності по відношенню до цих АБП становить близько 50 % і для E. coli вона є лише незначно меншою [20].

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології, однією з найбільш важливих проблем антибіотикотерапії є підвищення резистентності мікроорганізмів та неефективність лікування ІСС [7]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, останніми роками відзначається активне збільшення числа штамів E. coli, резистентних до фторхінолонів і цефалоспоринів.

Зрозуміло, що стартова антибактеріальна терапія гострого запального процесу, яка призначається емпірично, не завжди демонструє у хворих адекватну терапевтичну відповідь. Як відомо, вибір раціональної терапії кожного інфекційно-­запального захворювання, включаючи ІСС, – процес складний. Крім інформації про найбільш вірогідних збудників захворювання, необхідно мати дані про стан їхньої чутливості до АБП у даний час, у даному регіоні, у конкретній клініці. Зазначені критерії є вихідними у призначені емпіричної антибактеріальної терапії будь-якого гострого інфекційно-запального захворювання. Крім того, для лікування гострих ІСС повинна враховуватись переносимість АБП, їх наявність в аптечній мережі, природна активність відносно основних уропатогенів, ступінь виведення нирками для створення достатньо високої концентрації в сечі, а при емпіричній антибіотикотерапії гострого простатиту – ступінь проникнення в тканину передміхурової залози та її секрет [8, 13].

Відомо, що одним із підходів до зниження резистентності патогенної мікрофлори є використання схеми ротації АБП, тобто тимчасове вилучення із застосування в клініці/лікарні/регіоні засобу з низькою бактеріологічною ефективністю із заміною його антибіотиком з бактеріальною ефективністю не нижчою за 80 %. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології (2015), фторхінолони для лікування ІСС слід застосовувати у випадках, коли чутливість до них E. coli є не нижчою за 90 % [22].

Найбільш доступні клінічні дані відносно потенційної користі ротації антибіотиків стосуються саме аміноглікозидів [16, 17]. Багато досліджень з циклічного використання цієї групи антибіотиків було проведено на початку 80-х років минулого сторіччя внаслідок зростаючої резистентності серед грампозитивних уропатогенів, викликаної плазмідо-­медійованими аміноглікозидо-модифікуючими ферментами. Цей механізм резистентності виявився специфічним для гентаміцину та тобраміцину.

Одним з вітчизняних представників аміноглікозидів є Браксон (компанія «Юрія-Фарм») – антибіотик широкого спектра дії, діючою речовиною якого є тобраміцин. Випускається дозою 40 мг/мл (ампула по 1 та 2 мл розчину для ін’єкцій).

Згідно з інструкцією для медичного застосування лікарських засобів, до Браксону високу чутливість мають грамнегативні (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Е. сoli, Klebsiella spp., Serratia spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.), а також деякі грампозитивні патогени (Staphylococcus spp., у т.ч. стійкі до пеніцилінів та цефалоспоринів, деякі штами Streptococcus spp.). У поєднанні з пеніцилінами або деякими цефалоспоринами препарат є ефективним у лікуванні інфекцій, спричинених P. aeruginosa та Enterococcus spp. [14].

Браксон вводиться внутрішньом’язово (використовують відповідну дозу препарату, яка вводиться безпосередньо з ампули) або внутрішньовенно крапельно (препарат, розведений у 100-200 мл 0,9 % розчині натрію хлориду або 5 % розчині глюкози, вводиться протягом 20-60 хв). Разова доза для дорослих та дітей віком від 1 року – 1 мг/кг; добова – 3 мг/кг; максимальна добова доза – 5 мг/кг. Після внутрішньом’язового застосування препарат швидко розподіляється по органах і тканинах. Максимальна концентрація в сироватці крові досягається через 40-90 хв після введення. Терапевтична концентрація зберігається протягом 8 год. Понад 80 % введеної дози екскретується нирками.

При антибіотикотерапії запальних процесів передміхурової залози головну роль відіграють три фактори, які визначають поширення та концентрацію протимікробних агентів в простатичній рідині і тканинах, – розчинність ліпідів, константа дисоціації (рК_а) і зв’язування з білками. За даними зарубіжних дослідників, тобраміцин демонструє хорошу проникність та розповсюдження в тканинах передміхурової залози та її секреті [23].

Враховуючи той факт, що аміноглікозиди протягом останніх десятиріч в урологічних клініках України не мали широкого застосування в зв’язку з масовим виходом на фармацевтичний ринок цефалоспоринів 3-го та 4-го поколінь, а також фторхінолонів, є всі підстави очікувати високу ефективність цієї групи АБП у лікуванні ІСС. Дане припущення знайшло підтвердження в нашому попередньому дослідженні чутливості уропатогенів у хворих на ІСС, результати якого були опубліковані в попередньому номері журналу [24].

Мета цього дослідження полягала у вивченні клінічної та бактеріологічної ефективності, безпечності і переносимості препарату Браксон при емпіричній антибактеріальній терапії хворих на гострі ІСС.

Матеріали та методи дослідження

На базі клініки запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України» та відділення урології КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради» 2015-2016 рр. проведено лікування 91 хворого на ІСС віком від 18 до 49 років (середній вік 34 ± 2,1 року) (табл. 1). У дослідження було включено пацієнтів обох статей, які раніше не приймали аміноглікозиди та протягом останнього місяця взагалі не застосовували АБП. У дослідження не увійшли хворі на гострий простатит, у яких було виявлено збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Клінічні прояви захворювання та лабораторні показники оцінювались до початку, а також на 4-ту і 10-ту добу лікування. У разі необхідності схема антибіотикотерапії корегувалась згідно з даними антибіотикограми.

Таблиця 1. Розподіл хворих на гострі ІСС за нозологіями

Основними клінічними і лабораторними параметрами, що характеризують активність запального процесу, були біль, дизурія, симптоми інтоксикації (слабкість, тахікардія, нудота), підвищена температура тіла, озноб, лабораторні показники (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, лейкоцит- та бактеріурія, зміни рівня креатиніну крові). Обстежуваним також проводили сонографічний контроль.

Культуральне дослідження сечі з антибіотикограмою виконували усім хворим до прийому препарату і на 10-ту добу лікування. Результати вважали позитивними при виявленні збудників у сечі в кількості не меншій ніж 10⁴ КУО/мл.

Результати дослідження та їх обговорення

Усього культуральним методом ідентифіковано 104 збудники. У 13 (14,3 %) пацієнтів виявлено комбінацію двох збудників (табл. 2).

Таблиця 2. Видовий спектр збудників,виділених із сечі хворих на гострі ІСС

За даними нашого дослідження, встановлено, що в результаті комплексного лікування пацієнтів з ІСС препаратом Браксон відмічались виражена позитивна клініко-лабораторна динаміка та купірування або зменшення патологічних проявів захворювання. Отримані дані наведено в таблиці 3.

Загальна клінічна ефективність аміноглікозиду Браксон була досягнута у 94,5 % хворих на гострі ІСС (табл. 4).

Таблиця 4. Клінічна ефективність лікуванняпрепаратом Браксон хворих на гострі ІСС

Хорошим клінічним ефектом ми вважали повне усунення симптомів та ознак гострого запального процесу. Зниження інтенсивності симптомів інтерпретувалося як часткове покращення. Повне збереження клінічних проявів розцінювалось як відсутність відповіді на лікування.

Відсутність клінічного ефекту відмітили п’ять пацієнтів, у яких при бактеріологічному дослідженні був виявлений збудник, резистентний до Браксону. У зв’язку з тим у відповідності до результатів антибіотикограми у них було проведено заміну АБП.

Бактеріологічна ефективність Браксону (виражений позитивний ефект антибіотикотерапії) мала місце у 93,3 % хворих, причому ерадикації E. coli вдалося досягнути у 95,9 % випадків. Резистентними виявились по два штами E. coli, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. та один штам P. aeruginosa. У чотирьох випадках відбулась зміна уропатогена. Отримані дані наведено в таблиці 5.

Побічні ефекти терапії з боку травної системи у вигляді нудоти відмітили чотири (4,4 %) пацієнти, послаблення випорожнень – троє (3,3 %), головний біль – двоє (2,2 %) з пролікованих осіб. У двох (2,2 %) хворих з’явилися висипання та свербіж шкіри. Вищевказані небажані явища, які виникли під час лікування, не потребували відміни аміноглікозиду Браксон та дозволили завершити повний курс (10 днів) антибактеріальної терапії.

Аналіз на визначення рівня креатиніну сироватки крові на 4-ту та 10-ту добу лікування не виявив відхилень за межі максимального референтного значення у жодного з хворих.

Висновки

• Використання АБП Браксон у комплексному лікуванні ІСС забезпечило загальну клінічну ефективність у 94,5 % хворих.
• Загальна бактеріологічна ефективність Браксону відносно уропатогенів у пацієнтів з ІСС становила 93,3 %, а до найбільш поширеного збудника E. coli – 95,9 %.
• Отримані результати демонструють високу клінічну та бактеріологічну ефективність, хорошу переносимість та безпечність віт­чизняного аміноглікозиду Браксон, що разом із порівняно невисокою вартістю та дос­тупністю дозволяє рекомендувати його як антибактеріальний препарат першої лінії для емпіричної антибіотикотерапії гострих ІСС в урологічних стаціонарах.

Список використаної літератури

1. Перепанова Т. С., Палагин И. С. Актуальные вопросы терапии и профилактики урологических инфекций, стандарты и рекомендации по ведению пациентов с урологическими инфекциями // Вестник практического врача. – 2014. – № 3. – С. 14-17.

2. Mazzulli T. J. et al., 2002; Johnson, J. R. et al., 1987.

3. Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1988 р. / П. Л. Павлова, Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. – К. – 1999. – 125 с.

4. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2007-2008 рр. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева, Н. Г. Кравчук. – К. – 2009. – 192 с.

5. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2012-2013 рр. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. – К. – 2015. – 210 с.

6. Bjerklund Johansen T. E., Cek M., Naber K. G., Stratchounski L., Svendsen M., Tenke P. on behalf of the PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in Urology. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology departments // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51, № 4. – Р. 1100-1012.

7. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolo­gical% 20infections_LR.pdf

8. Лопаткин Н. А. Рациональная фармакология в урологии // Н. А. Лопаткин, Т. С. Перепанова. – М.: Литтерра, 2006. – С. 347-351.

9. Пасечников С. П., Сайдакова Н. А., Грицай В. С., Кузнецов В. В. Мониторинг видового спектра возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам в урологическом отделении // Урологія. – 2011. – Т. 15, № 2. – С. 9-16.

10. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs // Am. J. Med. – 2002. – Vol. 113 (Suppl. 1A). – P. 5S-13S.

11. Винаров А. З., Локшин К. Л. Современные принципы эмпирической антибиотикотерапии острых инфекций верхних мочевых путей в урологическом стационаре // Антибиотики и химиотерапия. – 2011. – № 56. – С. 11-12.

12. Urinary tract infections / Beuben D., Heer K., Pacala J., Potter J., Selma T., Small G., eds. Geriatrics at Your Fingertips. – New York: American Geriartrics Society, 2000. – P. 70-73.

13. Іванов Д. Д., Іванова М. Д. Європейська асоціація урологів 2015. Настанови щодо урологічних інфекцій // Почки. – 2015. – № 3 (13). – С. 47-58.

14. Никитин О. Д. Эффективная антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевых путей // Почки. – 2015. – № 4 (14). – С. 16-22.

15. Чистик Т. Современные возможности фитотерапевтического лечения острого и хронического цистита: фокус на Цисто-Аурин (экстракт золотарника обыкновенного) // Почки. – 2015. – № 3 (13). – С. 81-84.

16. Gerding D. N., Larson T. A., Hughes R. A. et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother. 1991; 35: 1284-1290.

17. Gerding D. N. Antimicrobial cycling: lessons learned from the aminoglycoside experience. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21 (1 suppl): S12-S17.

18. Пасечников С. П. Современный подход к эмпирической антибиотикотерапии в урологии // Здоров’я України. Темат. номер: Хірургія. Ортопедія. Травматологія. – 2013. – № 2 – С. 52.

19. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Не­ослож­ненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал. – 1997. – № 5 (24). – С. 1579-1588.

20. Острый неосложненный цистит. Рациональное терапевтическое решение: мультимодальная фитотерапия // Здоровье мужчины. – 2014. – № 3 (50). – С. 9-11.

21. Wagenlehner F. M., Wagenlehner C., Savov O. et al. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe, 2010; 49: 253-261.

22. European Association of Urology Guidelines, 2015 edition, urological infections. P. 6-77.

23. Charalabopoulos K., Karachalios G., Baltogiannis D. Penetration of Antimicrobial Agents into the Prostate. Chemotherapy, 2003, 49: 269-279.

24. Пасєчніков С. П., Нашеда С. В., Царьова О. М. Бактеріальна ефективність аміноглікозиду Браксон в умовах зростаючої антибіотикорезистентності уропатогенів // Медицинские аспекты здоровья мужчины. – 2016. – № 2 (21). – С. 36-39.

Рациональная эмпирическая антибиотикотерапия острых инфекций мочеполовой системы в урологическом стационаре

С. П. Пасечников, С. В. Нашеда, В. Н. Шило

В статье приведены результаты оценки клинической и бактериологической эффективности, безопасности и переносимости аминогликозида Браксон при эмпирической антибактериальной терапии острых инфекций мочеполовой системы. Обследован 91 больной с этим диагнозом и опреде­лен видовой спектр уропатогенов. По завершении курса антибиотикотерапии установлено, что общая клиническая эффективность Браксона достигала 94,5 %, бактериологическая – 93,3 %, причем в отношении наиболее распространенного возбудителя Escherichia coli – 95,9 %. Это позволяет рекомендовать Браксон как препарат первой линии эмпирической антибиотикотерапии острых инфекций мочеполовой системы.

Ключевые слова: острые инфекции мочеполовой системы, антибактериальный препарат, уропатогены, аминогликозид, Браксон.

Rational empiric antibiotic therapy of acute genitourinary infections in urological hospital

S. P. Pasechnikov, S. V. Nasheda, V. M. Shylo

The article presents the results of the evaluation of clinical and bacteriological efficacy, safety and tolerability of aminoglycoside Brakson for empirical antibacterial therapy of acute genitourinary infections. There were examined 91 patients with such diagnosis and identified the spectrum of uropathogens. After completing the course of antibiotic therapy the overall clinical efficacy of Brakson reached 94,5 %, bacteriological – 93,3 %, and for the most common pathogen Escherichia coli was 95,9 %. This fact allows to recommend Brakson as first-line empirical antibiotic therapy of acute genitourinary infections.

Keywords: acute genitourinary infections, antibacterial drug, uropathogens, aminoglycoside, Brakson.