Безопасное и эффективное обезболивание у пациентов с почечной коликой

страницы: 21-25

Предлагаем вашему вниманию обзор двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования интернациональной группы урологов относительно выбора инициальных анальгетиков и способа их применения у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу почечной колики. Ученые установили, что наиболее высокими профилями эффективности и безопасности у этой категории больных обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при внутримышечном введении.

Почечная колика возникает, как правило, в результате обструкции мочеточников камнями, перекрывающими отток мочи. Она характеризуется приступом острой боли в области поясницы, иррадиирующей в пах, с возможным наличием гематурии. Почечная колика считается одним из наиболее непереносимых видов боли, которую только может испытать человек. В США ежегодно регистрируется более 1 млн обращений в отделения неотложной помощи по причине почечной колики. Согласно статистическим данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, за 2012-2013 гг. отмечено 31 тыс. случаев госпитализаций со средней продолжительностью пребывания в стационаре 1 день и финансовыми затратами на оказание медицинской помощи этой категории больных свыше 19,3 млн фунтов стерлингов. В Великобритании и США частота почечной колики возросла за последнее десятилетие более чем на 50 %. Бесспорно, возникновение мучительной боли у таких пациентов сопряжено с необходимостью использования эффективного обезболивания в максимально короткие сроки.

Наиболее часто назначаемыми анальгетиками при почечной колике являются НПВП, опиоиды и парацетамол. Выбор обезболивающего препарата осуществляется не только с учетом его эффективности, но и возможности быстрого введения. На основе результатов нескольких исследований (Tramer M. R. et al., 1998; Tuomilehto H., Kokki H., 2002; Tveita T. et al., 2008) было сделано заключение, что внутривенное введение обладает преимуществами перед внутримышечным ввиду более быстрой абсорбции действующих веществ и удобства титрования их дозировок. Наряду с этим в клинической практике широко применяются НПВП для внутримышечного введения, являющегося более простым технически. Однако их использование может быть ограничено боязнью непредсказуемого всасывания лекарственных средств и развития почечной дисфункции. В то же время после приема лекарственных средств per os эффект наступает спустя относительно длительный промежуток времени (Thomas S. H., 2013). Диклофенак, кетопрофен и кеторолак – наиболее востребованные НПВП для парентерального применения, имеющие сопоставимую эффективность и безопасность (Cohen E. et al., 1998; Forrest J. B. et al., 2002). Хотя внутривенная аналгезия часто предпочтительнее, такой путь введения опиоидов пациентам, страдающим от мучительной боли, ограничивается необходимостью обеспечения венозного доступа и документов, регулирующих отпуск наркотических анальгетиков. Кроме того, внутривенная опиоидная аналгезия связана с развитием острой респираторной депрессии и негативным воздействием на моторику органов желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах отмечается растущая обеспокоенность в связи со злоупотреблением наркотическими средствами. В развивающихся странах, наоборот, такие препараты часто труднодоступны из-за бюрократических ограничений (Manjiani D. et al., 2014).

Согласно ряду исследований (Labrecque M. et al., 1994; Holdgate A., Pollock T., 2005), у пациентов с почечной коликой применение НПВП более предпочтительно, нежели опиоидов, в связи с меньшей необходимостью спасительной аналгезии и меньшим количеством побочных эффектов.

Вместе с тем результаты исследований, в которых сравнивались исходы внутримышечного введения НПВП и внутривенных инъекций опиоидов и парацетамола, не были исчерпывающими ввиду небольшого размера выборок, различий в оценке эффективности обезболивания, ненадлежащей рандомизации и маскировки как участников, так и экспертов.

Цель этого исследования заключалась в определении оптимальных инициальных анальгетиков и способа их применения у больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу почечной колики.

Материалы и методы исследования

вверх

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с тремя группами участников было проведено на базе отделения неотложной помощи Хамадского многопрофильного госпиталя (Доха, Катар). Всех пациентов в возрасте 18-65 лет, доставленных в больницу с почечной коликой, обследовали на предмет соответствия критериям включения в исследование. Интенсивность боли по десятибалльной числовой ранговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS) у них составляла ≥ 4 балла, что и являлось критерием включения. Это объяснялось тем, что парентеральную аналгезию обычно назначают лицам с умеренной или сильной болью, интенсивность которой по NRS-шкале оценивается как минимум в 4 балла. В ходе исследования мониторинг состояния пациентов осуществлялся круглосуточно 7 дней в неделю командой квалифицированных научных сотрудников.

Критериями исключения были наличие в анамнезе аллергии к любому из изучаемых препаратов, бронхиальной астмы, почечной или печеночной дисфункции/недостаточности, предыдущее участие в клинических исследованиях, беременность, боль в результате травматических повреждений (например автомобильной аварии, падений), а также использование анальгетиков за 6 ч до госпитализации. Пациенты с хроническим болевым расстройством или раком не были специально исключены из исследования.

Больных рандомизировали в соотношении 1:1:1 в группы применения диклофенака (75 мг/3 мл внутримышечно), парацетамола (1 г/100 мл внутривенное введение в течение 3-5 мин) и морфина (0,1 мг/кг внутривенные инъекции в течение 2-5 мин). Распределение видов терапии было маскированным для участников, клиницистов и остального исследовательского персонала. Внутривенный доступ был получен у всех участников, для каждого из которых был приготовлен пакет с тремя растворами: одним для внутримышечной и двумя для внутривенной инъекций. Таким образом, пациент получал инъекции одного из изучаемых анальгетиков (в зависимости от рандомизации по группам) и двух плацебо.

Дополнительное обезболивание в течение 30 мин после введения исследуемых анальгетиков не проводилось. Если участник не отмечал уменьшения боли через 30 мин, ему назначалась спасительная аналгезия морфином 3 мг внутривенно каждые 5 мин до тех пор, пока интенсивность боли по NRS-шкале не снижалась до ≤ 2 баллов или пациент отказывался от дальнейшего обезболивания.

Предполагалось, что для подтверждения диагноза все больные будут обследованы с помощью компьютерной томографии или УЗИ. Все группы пациентов получали эквивалентное лечение, за исключением изучаемых анальгетиков. После выписки из больницы им было предложено сообщать о случаях возникновения осложнений посредством 24-часовой телефонной связи или лично в отделении неотложной помощи. Кроме того, со всеми участниками связывались по телефону на 14-й день после включения в исследование, чтобы выяснить, живы ли они, и оценить частоту развития у них определенных неблагоприятных исходов, в т.ч. необходимости в диализе, осложнений после внутримышечных инъекций, желудочно-кишечного кровотечения. Также в это время им было предложено сдать дополнительный анализ крови для оценки функции почек.

Первичным исходом в исследовании было число пациентов, у которых удалось достичь значительного уменьшения боли, определяемого снижением ее интенсивности как минимум на 50 % от исходного уровня через 30 мин после введения анальгетика. Вторичными исходами являлись:

  • среднее количество баллов по NRS-шкале на 30-й минуте;
  • число участников, у которых интенсивность боли по NRS-шкале снизилась как минимум на 3 балла;
  • потребность в спасительной аналгезии;
  • число лиц с персистирующей болью (по NRS-шкале > 2 баллов) на 60-й минуте, даже после проведения спасительной аналгезии по стандартному протоколу;
  • число пациентов, у которых развились побочные эффекты во время активного лечения.

Участникам исследования было предложено оценить интенсивность боли от 0 (ее отсутствие) до 10 (максимально сильная боль, которую только можно представить) баллов на 30, 60 и 90-й минутах после введения анальгетиков.

Первичные и вторичные исходы определялись с помощью intention-to-treat (ITT) анализа (в популяции всех рандомизированных подлежащих лечению пациентов с первичным клиническим диагнозом почечной колики) и per-protocol (PP) анализа (в популяции лиц, завершивших лечение в соответствии с протоколом, у которых по результатам визуализационных исследований подтверждено наличие конкрементов в мочевыводящих путях).

Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (СО) или в виде медианы с межквартильным размахом (IQR), дискретные переменные – в виде процентов.

Результаты исследования

вверх

С августа 2014 по март 2015 г. авторы наблюдали 2806 пациентов с почечной коликой, из которых 1644 дали информированное согласие на участие в исследовании. Участники были рандомизированы на три группы терапии: диклофенаком (n = 547), парацетамолом (n = 548) и морфином (n = 549). Все они имели схожие исходные клинико-­демографические характеристики. Медиана возраста составляла 34,7 года (IQR 28,9-41,9). Большинство (83 %) пациентов были мужчины. Медиана исходных показателей по NRS-шкале достигала 8 (7-10) баллов. Из всех участников у 1605 (98 %) имелись заключения компьютерной томографии или УЗИ, согласно которым у 1316 (82 %) лиц обнаружены конкременты в мочевыводящих путях.

В ITT-популяции первичный исход в группе лечения диклофенаком был достигнут у 371 (68 %) пациента, парацетамолом – у 364 (66 %), морфином – у 335 (61 %) лиц со статистически значимой разницей между этими показателями в трех группах (p = 0,041). По сравнению с морфином диклофенак был достоверно более эффективным в достижении первичного исхода (отношение шансов [ОШ] 1,35; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,05-1,73; р = 0,0187). В то же время никакого различия в эффективности внутривенного введения морфина и парацетамола обнаружено не было (ОШ 1,26; 95 % ДИ: 0,99-1,62; р = 0,0629) (табл. 1).

Группы лечения

Исходы

Диклофенак
(n = 547)

Парацетамол
(n = 548)

Морфин
(n = 549)

р-показатель

Медиана оценки боли по NRS-шкале (IQR), баллы

Исходно

8 (7-10)

8 (7-10)

8 (7-10)

0,1689

На 30-й минуте

3 (2-5)

3 (2-5)

4 (2-5)

0,0049

На 60-й минуте

0 (0-2)

1 (0-3)

1 (0-4)

0,0001

На 90-й минуте

0 (0-1)

0 (0-2)

0 (0-2)

0,0001

Время до снижения интенсивности боли≤ 2 баллов, мин

60 (30-60)

60 (30-90)

60 (30-90)

0,0008

Первичный исход

К-во пациентов, у которых боль уменьшиласьна ≥ 50 % от начальной интенсивности через 30 мин после введения анальгетика, n (%)

371 (68)

364 (66)

335 (61)

0,041

ОШ (95 % ДИ);

р-показатель

1,35 (1,05-1,73);

р = 0,0187

1,26 (0,99-1-62);

р = 0,0629

1

 

Вторичные исходы

Среднее к-во (СО) баллов по NRS-шкале на 30-й минуте

3,3 (2,3)

3,3 (2,4)

3,8 (2,6)

0,0049

К-во лиц, у которых интенсивность болипо NRS-шкале снизилась на ≥ 3 балла на 30-й минуте, n (%)

448 (82)

448 (82)

429 (78)

0,190

К-во пациентов, нуждающихся в спасительной аналгезии, n (%)

63 (12)

111 (20)

126 (23)

< 0,0001

К-во лиц с персистирующей болью(по NRS-шкале > 2 баллов) на 60-й минуте, n (%)

131 (24)

162 (30)

207 (38)

< 0,0001

К-во пациентов, у которых развились побочные эффекты, n (%)

7 (1)

7 (1)

19 (3)

0,012

 

mazm164_23_2125_r-300x216.jpg

Рисунок. Количество больных с конкрементами в мочеточниках, у которых не удалось достичь существенного снижения интенсивности боли (≥ 50 % от исходного уровня)

В PP-популяции, т.е. у лиц с конкрементами в мочеточниках по результатам визуализационных исследований, первичный исход был достигнут в группе диклофенака у 303 (69 %) больных, парацетамола – у 295 (68 %), морфина – у 266 (60 %) лиц (рис.). Отмечена статистически значимая разница между этими показателями в трех группах (p = 0,009). У пациентов с конкрементами в мочеточниках обезболивание диклофенаком (ОШ 1,49; 95 % ДИ: 1,12-1,97; р = 0,0046) и парацетамолом (ОШ 1,40; 95 % ДИ: 1,06-1,85; р = 0,0166) по сравнению с морфином было значительно более эффективным (чаще достигался первичный исход) (табл. 2).

Группы лечения

Исходы

Диклофенак
(
n = 438)

Парацетамол
(n = 435)

Морфин
(n = 443)

р-показатель

Медиана оценки боли по NRS-шкале (IQR), баллы

Исходно

8 (7-10)

8 (7-10)

8 (7-10)

0,2614

На 30-й минуте

3 (1-5)

3 (2-5)

4 (2-5)

0,0016

На 60-й минуте

0 (0-2)

1 (0-3)

2 (0-4)

0,0001

На 90-й минуте

0 (0-1)

0 (0-2)

0 (0-3)

0,0001

Время до снижения интенсивности боли ≤ 2 баллов, мин

60 (30-60)

60 (30-90)

60 (30-90)

0,0001

Первичный исход

К-во пациентов, у которых боль уменьшилась на ≥ 50 % от начальной интенсивности через 30 мин после введения анальгетика, n (%)

303 (69)

295 (68)

266 (60)

0,009

ОШ (95 % ДИ);

р-показатель

1,49 (1,12-1,97);

р = 0,0046

1,40 (1,06-1-85);

р = 0,0166

1

 

Вторичные исходы

Среднее к-во (СО) баллов по NRS-шкалена 30-й минуте

3,3 (2,3)

3,4 (2,4)

3,8 (2,6)

0,0016

К-во лиц, у которых интенсивность болипо NRS-шкале снизилась на ≥ 3 балла на 30-й минуте, n (%)

367 (84)

361 (83)

345 (78)

0,049

К-во пациентов, нуждающихся в спасительной аналгезии, n (%)

55 (13)

100 (23)

110 (25)

< 0,0001

К-во лиц с персистирующей болью(по NRS-шкале > 2 баллов) на 60-й минуте, n (%)

104 (24)

128 (29)

180 (41)

< 0,0001

К-во пациентов, у которых развились побочные эффекты, n (%)

4 (1)

5 (1)

17 (4)

0,002

 

Среднее количество баллов по NRS-шкале на 30-й минуте после введения обезболивающих средств было наибольшим в группе морфина и наименьшим в группе диклофенака. При этом наблюдались статистически значимые различия этих показателей в трех группах как в РР- (р = 0,0016), так и в ITT-популяции (р = 0,0049) (табл. 1, 2). Через 30 мин после инъекции 1325 (81 %) больных отметили снижение интенсивности боли по NRS-шкале как минимум на 3 балла от исходного уровня со статистически значимой разницей между тремя группами при РР-анализе (p = 0,049). Достичь этого вторичного исхода удалось большему количеству пациентов из группы диклофенака по сравнению с группой применения морфина – у 367 (84 %) и 345 (78 %) лиц соответственно (р = 0,026).

Спасительная аналгезия потребовалась значительно большему числу пациентов, которым вводили морфин, нежели диклофенак (23 против 12 %; ОШ 2,31; 95 % ДИ: 1,65-3,22; р < 0,0001) и парацетамол (23 против 20 %; ОШ 1,96; 95 % ДИ: 1,40-2,75; р < 0,0001). Эти различия были статистически значимыми в трех группах при РР-анализе (p < 0,0001) и ITT-анализе (р < 0,0001).

Через 60 мин после аналгезии число участников с персистирующей болью (по NRS-шкале > 2 баллов) и потребностью в спасительном обезболивании было наименьшим в группе диклофенака, затем парацетамола и наибольшим в группе морфина со статистически значимыми различиями между группами при ITT-анализе (р < 0,0001). Побочные эффекты значительно реже регистрировались на фоне терапии диклофенаком (ОШ 0,31; 95 % ДИ: 0,12-0,78; р = 0,0088) и парацетамолом (ОШ 0,36; 95 % ДИ: 0,15-0,87; р = 0,0175) по сравнению с инъекциями морфина.

На 14-й день после включения в исследование посредством телефонной связи с 1503 (91 %) пациентами установлено, что 703 (47 %) из них в течение 3-й недели от начала лечения сдали анализ на определение концентрации креатинина в сыворотке крови. По его результатам у 25 обследованных диагностированы повышенные сывороточные уровни креатинина: у 11 лиц в группе диклофенака, у восьми – морфина и у шести пациентов из группы парацетамола. Однако у всех этих участников концентрация креатинина нормализовалась к 4-й неделе исследования. Ни в одной из групп не зарегистрировано случаев потребности в диализе, смерти, госпитализации по поводу желудочно-кишечного кровотечения, а также развития осложнений после внутримышечных инъекций в течение 2 нед наблюдения.

Обсуждение результатов

вверх

В этом исследовании было установлено, что внутримышечное введение диклофенака обеспечивает устойчивое купирование болевого синдрома при почечной колике и обладает более высокими профилями эффективности и безопасности по сравнению с внутривенными инъекциями морфина. У больных с наличием конкрементов в мочеточниках по результатам визуализационной диагностики внутривенное введение парацетамола сопровождалось более выраженным аналгетическим действием и меньшим количеством побочных эффектов, чем морфина. Полученные результаты противоречат традиционным представлениям клиницистов о том, что с помощью внутривенной аналгезии достигается более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, особенно при использовании наркотических средств.

У пациентов группы внутримышечного применения диклофенака наблюдался более длительный обезболивающий эффект, что проявлялось значительно меньшей потребностью в спасительной аналгезии. Случаев возможного развития осложнений после однократной внутримышечной инъекции диклофенака, включая почечную недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение и постинъекционный абсцесс (Hindle A., Spedding R., 2003), в этом исследовании зафиксировано не было. Установлено, что внутримышечное введение НПВП является безопасным для больных с почечной коликой, даже в ITT-популяции, в которой первичный диагноз был поставлен на основе клинических данных без учета результатов визуализационных методов. Это обстоятельство имеет большое значение в ситуации, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с сильной болью и нуждается в обезболивании до выполнения инструментальной диагностики.

Вывод о том, что диклофенак более эффективно, чем морфин, купирует болевой синдром, в этом и других исследованиях (Holdgate A., Pollock T., 2005; Ay M. O. et al., 2014; Kaynar M. et al., 2015) указывает на то, что НПВП следует рассматривать в качестве препаратов первой линии терапии почечной колики. Разница исходов терапии диклофенаком и парацетамолом была статистически значимой, хотя и небольшой по величине. Мнение о том, что действие парацетамола по меньшей мере эквивалентно таковому морфина, согласуется с результатами других исследований (Bektas F. et al., 2009; Serinken M. et al., 2012; Masoumi K. et al., 2014).

Показатели частоты острых побочных эффектов (3 %) и необходимости в спасительной аналгезии (23 %) у лиц, получавших морфин, в этом исследовании были ниже, чем приведенные другими учеными (Safdar B. et al., 2006; Bektas F. et al., 2009; Serinken M. et al., 2012). Это может быть связано с тем, что участниками данного исследования были преимущественно мужчины молодого возраста, которые в большинстве своем не страдали такими хроническими заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет. На фоне терапии НПВП были зарегистрированы единичные случаи осложнений, число которых в сравнении с глобальным применением диклофенака в клинической практике представляет собой небольшую долю (возникают у < 2 пациентов на 1 млн доз). В этом исследовании среди 1644 участников серьезных осложнений, в т.ч. пост­инъекционного некроза/абсцесса, желудочно-кишечного кровотечения, потребности в диализе или летального исхода, отмечено не было.

Это исследование имеет некоторые ограничения, в т.ч. включение пациентов из одной больницы, в основном молодых и здоровых мужчин. Однако выбранный медицинский центр – это учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь всему населению страны, по отношению к которому изучаемая выборка является репрезентативной. Кроме того, имеет место общность многих эпидемиологических характеристик патологии у участников этого исследования и исследований, проведенных в других странах. В соответствии с данными S. A. Strope et al. (2010), K. Sakhaee et al. (2012), F. Ahmad et al. (2015) почечная колика чаще встречается в возрастной группе 30-60 лет с соотношением мужчин к женщинам от 3:1 до 6:1.

Полученные результаты не могут быть экстраполированы на беременных женщин, пожилых людей, пациентов с диагностированными заболеваниями почек и печени, бронхиальной астмой, которые были исключены из исследования.

Среди сильных сторон этого исследования необходимо отметить, что оно является крупнейшим исследованием по изучению исходов экстренной аналгезии у пациентов с почечной коликой и предоставляет доказательные данные достаточной силы, демонстрирующие превосходство одной схемы терапии над другой.

Выводы

вверх

Авторы исследования пришли к выводу, что внутримышечное введение НПВП обеспечивает наиболее быстрый и стойкий обезболивающий эффект и может быть безопасно использовано в качестве первой линии терапии почечной колики у больных, поступивших в отделение неотложной помощи с этим диагнозом.

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: S. A. Pathan et al. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial.Lancet 2016; 387: 1999-2007.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 3 (22), 2016

  1. С.П. Пасєчніков, С.В. Нашеда, В.М. Шило

  2. С.П. Пасєчніков

  3. О.Б. Прийма

  4. С.П. Пасечников

  5. М.І. Бойко, І.С. Чорнокульський, О.М. Бойко та ін.

Содержание выпуска 2 (21), 2016

  1. С.П. Пасєчніков, С.В. Нашеда, О.М. Царьова

  2. І.І. Горпинченко, Ю.М. Гурженко, В.В. Спиридоненко

  3. В.К. Некрасова, Н.А. Коломийчук

  4. О.В. Рыкова

Содержание выпуска 1 (20), 2016

  1. Є.А. Литвинець, О.П. Сандурський, В.І. Тріщ

  2. С.П. Пасечников, В.Н. Шило

  3. Ю.Н. Гурженко, С.В. Возианова, В.В. Спиридоненко

  4. И.И. Горпинченко, Ю.Н. Гурженко

  5. А.Г. Дьяченко, П.А. Дьяченко, С.Л. Грабовый

  6. А.А. Ковалев

  7. С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков

  8. О.В. Рыкова