Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гендерна дисфорія»*

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Гендерна дисфорія», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування гендерної дисфорії в Україні з позиції забезпечення наступності видів медичної допомоги.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, психіатри, дитячі психіатри, психологи, сексопатологи, акушери-гінекологи, ендокринологи, хірурги, урологи та фахівці інших спеціальностей.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень) з метою дотримання вимог УКПМД.

Перелік скорочень

вверх

ВІЛ	Вірус імунодефіциту людини
ГнРГ	Гонадотропін-рілізінг гормон
ІПОіЛ	Індивідуальний план обстеження і лікування
ЕКГ	Електрокардіографія
ЗГТ	Замісна гормональна терапія
ЗОЗ	Заклад охорони здоров’я
КМП	Клінічний маршрут пацієнта
КТ	Комп’ютерна томографія
ЛПМД	Локальний протокол медичної допомоги
МКХ-10	Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я, 10-е видання
МОЗ України	Міністерство охорони здоров’я України
МРТ	Магнітно-резонансна томографія
УКПМД	Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
DSM-V	Посібник з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 5-те видання
FtM	Транссексуальний чи трансгендерний чоловік (female-to-male)
MtF	Транссексуальна чи трансгендерна жінка (male-to-female)

 

І. Паспортна частина

вверх

1. Діагноз: Діагнози, пов’язані з гендерною дисфорією.

2. Код МКХ-10: F64

3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики – сімейних лікарів, психіатрів, психіатрів дитячих, психологів, психотерапевтів, сексопатологів, акушерів-гінекологів, ендокринологів, ендокринологів дитячих, гінекологів дитячих, хірургів, хірургів дитячих, отоларингологів, отоларингологів дитячих, урологів, урологів дитячих; лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці; середнього медичного персоналу; інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з гендерною дисфорією; керівників ЗОЗ різних форм власності та підпорядкування.

4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги особам згендерною дисфорією, зменшення рівня дистресу, покращення якості життя пацієнтів.

8. Епідеміологія

Епідеміологічні дослідження захворюваності і поширення гендерної дисфорії, а також явищ транссексуалізму або трансгендерних і гендерно-неконформних ідентичностей в цілому не проводилися, а лише спроби отримати реалістичні оцінки, пов’язані з величезними труднощами. Навіть якби епідеміологічними дослідженнями було встановлено, що в усьому світі пропорція транссексуалів, трансгендерів однакова, ймовірно, культурні відмінності між країнами змінили б як поведінковий вираз різних статевих ідентичностей, так і ступінь, до якого гендерна дисфорія відмінна від статевої ідентичності індивіда.

Гендерна варіативність не є рідкістю. Опитуванням 10 000 осіб, що здійснювалось у 2012 р. Комісією з прав людини та рівності у Великобританії, встановлено, що 1 % від населення самоідентифікує себе деякою мірою в різних гендерних варіантах. Цю цифру не обов’язково вважати репрезентативною для всього населення.

В Україні аналогічні дослідження не проводились, та офіційної статистики за даною патологією немає.

ІІ. Загальна частина

вверх

Гендерна дисфорія означає дискомфорт або ди­стрес, що зумовлений розбіжністю між статевою ідентичністю індивіда і статтю, встановленою йому при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю і/або первинними та вторинними статевими ознаками).

Слід відрізняти гендерну дисфорію від трансгендерності (гендерної неконформності) – ступеня, в якому статева ідентичність, роль або гендерне самовираження індивіда відрізняється від культурних норм, приписаних особам певної статі.

Тільки деякі гендерно-неконформні індивіди відчувають гендерну дисфорію в певний момент свого життя.

Характеристики статі, включаючи ідентичності, які в силу стереотипів асоціюються зі встановленою при народженні статтю, є загальним та різноманітним в різних культурах людським феноменом, який не слід розглядати як по суті патологічний або негативний.

Невідповідність може бути пов’язана із забобонами, що існують у суспільстві, в результаті чого виникає психологічний дистрес. Цей дистрес не обов’язково притаманний транссексуалам, транс­гендерам або гендерно-неконформним особам.

Тому під гендерною дисфорією слід розуміти душевні страждання, що пов’язані з досвідом власної гендерної ідентичності пацієнта, що не відповідають фенотипу або статевій соціальній ролі, як правило, пов’язаній з цим фенотипом.

Наявність цього дистресу може призвести до виникнення у людини потреби звернення за медичною допомогою.

Так, градації гендерного досвіду між бінарним статевим стандартом «чоловік» або «жінка» в деяких пацієнтів викликають дискомфорт, який буде потребувати медичного втручання; в інших, можливо, буде достатньо мінімальних профілактичних заходів або зовсім без жодного. Існує зростаюче визнання того, що деякі особи не відносять себе до бінарної гендерної системи, і це матиме вплив на їх лікування. Самоописи пацієнтів включають такі поняття, як «пангендер», «полігендер», «агендер», «гендерквір» та ін. Існує певна кількість пацієнтів, які заперечують поняття «гендер» в цілому і бачать себе поза рамками будь-якого гендера та вимагають медичних послуг з гендерної нейтралізації від відповідних ЗОЗ, якщо їхній стан не викликаний тяжкими психічними захворюваннями, наприклад шизофренією.

Окремі особи можуть підпадати під формальні діагнози «трансвестизм подвійної ролі» або «фетишистський трансвестизм». Подекуди такі стани можуть бути викликані гендерною дисфорією. Відомі випадки, коли у певних пацієнтів із вказаних груп гендерна дисфорія досягла крайнього ступеня, перероджуючись у транссексуалізм.

Деякі люди відчувають гендерну дисфорію в такій мірі, що дистрес підходить під критерії формального діагнозу психічного розладу. Такий діагноз не є індульгенцією для засудження або для позбавлення громадянських прав та прав людини.

Таким чином, транссексуали, трансгендери і гендерно-неконформні індивіди не є по суті своїй хворими. Ймовірніше, якщо наявний дистрес від гендерної дисфорії, це є проблемою, яку можна діагностувати і для якої доступні безліч варіантів лікування.

Існує лікування, що допомагає людям з таким дистресом визначати свою гендерну ідентичність і знайти гендерну роль, яка найбільш для них зручна.

Найбільш серйозним ускладненням гендерної дисфорії є суїцид.

У дуже тяжких випадках та формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовуються на етапах вторинної та третинної медичної допомоги.

У цьому протоколі терміни використовуються в такому значенні.

Агендер – людина, яка не відносить себе ні до якого гендера. Фізіологічно може бути будь-якої статі і будь-якої зовнішності, хоча деякі агендери прагнуть виглядати андрогінно.

Андрогін – це особа з одним гендером, яка поєднує у собі жіночність і мужність. Її можна назвати «третьою статтю» – ані чоловіком, ані жінкою, яка об’єднує риси цих статей.

Бігендер – людина з «плаваючою», рухомою гендерною ідентичністю, яка виконує в суспільстві то традиційно «жіночу», то традиційно «чоловічу» роль, залежно від настрою, обстановки та оточення. Часто використовується для опису соціальної взаємодії людини.

Внутрішня трансфобія – дискомфорт з приводу власних трансгендерних почуттів або ідентичності як результат проекції на себе нормативних гендерних очікувань суспільства.

Гендерна ідентичність – глибоке усвідомлення тією чи іншою особою внутрішніх та індивідуальних особливостей гендерної приналежності, яка може як збігатися, так і не збігатися зі статтю, встановленою при народженні, включаючи індивідуальне відчуття свого тіла (за наявності свободи волі може супроводжуватися зміною зовнішності або фізіологічних функцій медичними, хірургічними або іншими засобами) та інші прояви, такі як одяг, мова та особливості поведінки.

Гендерна роль або самовираження – особливості індивіда, зовнішності та поведінки, які в даній культурі та історичному періоді вважаються чоловічими або жіночими (тобто більш типові для чоловічої чи жіночої соціальної ролі). Незважаючи на те, що більшість індивідів постають у соціумі в суто чоловічих або жіночих гендерних ролях, деякі розкриваються в альтернативній гендерній ролі, такій як, наприклад, гендерноневизначена або визначена трансгендерна. Усі люди схильні об’єднувати і чоловічі, і жіночі риси у своєму гендерному самовираженні різними способами і до різного ступеня.

Особи з небінарною статевою ідентифікацією (син. гендерквір) – трансгендери, які не бажають вписуватися в рамки, встановлені традиційно існуючим у культурі та суспільстві поділом між «жіночою» і «чоловічою» статтю і гендером.

Трансвестизм (син. кросдресінг) – носіння одягу та подача себе в гендерній ролі, які в даній культурі більш властиві протилежній статі.

Трансгендери – термін, що описує різнорідну групу індивідів, які перетинають або виходять за межі визначених культурою категорій статі. Статева ідентичність трансгендерів різною мірою відрізняється від статі, зареєстрованої при народженні.

Трансгендерність (гендерна неконформність) – ступінь, в якому статева ідентичність, роль або гендерне самовираження індивіда відрізняється від культурних норм, приписаних особам певної статі у конкретному суспільстві.

Транссексуал – особа, яка прагне змінити або змінила свої первинні та/або вторинні статеві ознаки за допомогою фемінізуючих або маскулінізуючих медичних втручань (гормонів та/або операцій), що звичайно супроводжуються довготривалою зміною гендерної ролі. Як правило, характеризується високим рівнем гендерної дисфорії.

Транссексуальність (транссексуалізм) – ­діагноз, що описує ознаки (діагностичні дані), притаманні транссексуалам, якщо відповідний діагноз встановлений особі.

MtF (male-to-female) (син. транс-жінка; транссексуальна чи трансгендерна жінка) – абревіатура, що описує індивідів, зареєстрованих при народженні чоловічої статі, які змінюють своє тіло та/або гендерну роль на жіноче тіло та/або роль.

FtM (female-to-male) (син. транс-чоловік; транссексуальний чи трансгендерний чоловік) – абревіатура, що описує індивідів, зареєстрованих при народженні жіночої статі, які змінюють своє тіло та/або гендерну роль на чоловіче тіло та/або роль.

2.1. Особливості процесу надання медичної допомоги

вверх

Для осіб, які потребують медичної допомоги у зв’язку з гендерною дисфорією, рекомендовані різні медичні втручання, що спираються на різні терапевтичні програмно-цільові підходи і мають на меті:

• зміни гендерного самовираження і ролі (що може включати епізодичне або постійне життя в іншій гендерній ролі, що збігається з гендерною ідентичністю людини);
• фемінізація або маскулінізація тіла шляхом гормональної терапії;
• зміна первинних та/або вторинних статевих ознак (наприклад грудей, зовнішніх та/або внутрішніх геніталій) шляхом хірургічної корекції;
• дослідження гендерної ідентичності, ролі і самовираження; робота з негативним впливом гендерної дисфорії і стигми на психічне здоров’я; полегшення внутрішньої трансфобії; збільшення соціальної підтримки та взаємодопомоги; поліпшення образу тіла або розвитку стресостійкості шляхом психотерапії (індивідуальної, для пар, сімейної або групової).

Для ефективного впровадження УКПМД «Гендерна дисфорія» у практику надання медичної допомоги у ЗОЗ потрібна система заходів щодо підвищення поінформованості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань діагностики та лікування гендерної дисфорії. Програма підготовки має включати основні питання:

• засвоєння практичних методів розпізнавання гендерної дисфорії та діагностики станів, пов’язаних із нею;
• формування навичок адекватного спілкування з такими пацієнтами;
• ознайомлення із сучасними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями, які надають первинну медичну допомогу.

Проведення таких занять доцільно організовувати в усіх ЗОЗ на етапі розробки і впровадження ЛПМД «Гендерна дисфорія».

Під медичним втручанням із корекції статевої належності при гендерній дисфорії слід розуміти заходи лікування в обсязі, які пацієнт вважає достатніми для зменшення негативного впливу гендерної дисфорії та формування ознак бажаної статі, роль якої особа спроможна виконувати у суспільстві.

Зміна статевої належності (зміна юридичної статі) також відноситься до заходів лікування гендерної дисфорії для пацієнтів, які живуть в обраній гендерній ролі певний час та планують подібне життя надалі. Воно здійснюється на підставі волевиявлення пацієнта, відповідності його медико-біологічним та соціально-психологічним показанням до зміни статевої належності та проходження медичного втручання, шляхом видачі медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності.

2.2. Первинна медична допомога

вверх

2.2.1. Скринінг осіб з проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі до поведінки та самовідчуття, встановлених їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю), направлення їх до лікарів-спеціалістів, зокрема до психіатра та психіатра дитячого, ендокринолога, гінеколога, хірурга, психолога, психотерапевта та ін. за потреби.

2.2.2. Первинна діагностика гендерної дисфорії з направленням до психіатрів, психіатрів дитячих у ЗОЗ, що надають спеціалізовану психіатричну допомогу.

2.2.3. Моніторинг реабілітації пацієнта із гендерною дисфорією після медичних втручань, що мали інвазивний оперативний характер.

2.2.4. Моніторинг соматичних та психічних порушень у пацієнтів із гендерною дисфорією під час та після хірургічної та гормональної трансформації.

2.2.5. Організація психосоціальної реабілітації пацієнтів із гендерною дисфорією.

2.2.6. Видача особі, якій було здійснено необоротне медичне втручання, медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності, затвердженого у встановленому порядку, на підставі якого надалі вирішується питання про відповідні зміни в її правовому статусі.

2.3. Вторинна медична допомога

вверх

2.3.1. Лікар-психіатр ЗОЗ надає спеціалізовану психіатричну допомогу особам після 18 років, психіатр дитячий – дітям та підліткам віком до 17 років.

• Проводять перевірку та/або оцінку стану психічного здоров’я пацієнта. Визначають причини, за якими пацієнт звертається по спеціалізовану медичну допомогу, за наявності симптомів станів, пов’язаних з гендерною дисфорією, встановлюють діагноз.
• Психіатричне обстеження дитини з проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статевого самовідчуття, статевою поведінкою та статтю, встановленою їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю) віком до 14 років проводиться за інформованою згодою обох батьків; після 14 років – обох батьків та дитини. Результати обстеження є конфіденційними, інформація про особливості статевого самосприйняття, поведінки та гендерну роль можуть бути повідомлені батькам у разі згоди дитини та впевненості психіатра дитячого в тому, що це не призведе до виникнення кризової ситуації в групі первинної підтримки дитини.
• У разі наявності супутніх психіатричних станів та розладів психіатр і психіатр дитячий проводять їх лікування. Будь-які терапевтичні втручання в межах спеціалізованої психі­атричної допомоги дітям із гендерною дисфорією можуть проводитися, якщо вони рекомендовані цим протоколом віком до 14 років за інформованою згодою обох батьків; після 14 років – обох батьків та дитини.
• За бажанням пацієнта надають рекомендації лікарю загальної практики – сімейному лікарю щодо змісту допомоги за місцем проживання.
• За бажанням пацієнта надають форму первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» (далі – форма № 027/о), для взаємообміну інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних ЗОЗ щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), проведенні досліджень, консультацій в інших ЗОЗ, лікування, диспансерного спостереження та інших рекомендацій хворому.

2.3.2. Психотерапевт

• Допомагає пацієнту усвідомити власні гендерні проблеми і знайти способи полегшення гендерної дисфорії. Допомагає досягти соціальної адаптації в обраній гендерній ролі.
• Для досягнення вищевказаного використовує заходи особистої, сімейної та групової психотерапії.
• За необхідності проводить повторний курс психотерапії.
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

2.3.3. Ендокринолог

• На підставі аналізів крові на гормони, проводить первинне консультування, що також включає в себе інформування пацієнта про дію гормональних препаратів та їх побічні ефекти та протипоказання до вживання.
• Призначає замісну гормональну терапію (ЗГТ).
• Проводить поточне консультування та за необхідності коригування курсу гормонального лікування.
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

2.3.4. Хірург

• За наявності бажання пацієнта, критеріїв до подібного виду медичного втручання (див. п. 4.7 розділу IV) проводить наступні медичні втручання:
  • для MtF-пацієнтів: збільшення грудей шляхом встановлення силіконових імплантів (мамопластика); пенектомія; орхіектомія; вагінопластика; лабіопластика; кліторопластика; операції з фемінізації обличчя; в окремих випадках емаскуляція;
  • для FtM-пацієнтів: видалення молочних залоз (мастоектомія); гістеректомія; вагіноектомія; метоідіопластика; фалопластика; уретропластика; створення неомошонки та ендопротезування яєчок, операції з маскулінізуючої пластики обличчя.
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

2.3.5. Отоларинголог

• За можливості проводить оперативне хірургічне втручання на голосових зв’язках, за бажанням MtF-пацієнта, з метою наближення голосу до жіночого.
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

2.4. Третинна медична допомога

вверх

2.4.1. Лікар-психіатр ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.

• Переглядає діагноз, встановлений пацієнту на етапі вторинної медичної допомоги, у разі незгоди з ним пацієнта.

2.4.2. Психотерапевт

• У випадках тяжкої гендерної дисфорії при неспроможності лікарів-психотерапевтів у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, стабілізувати стан пацієнта проводиться психотерапія за індивідуальною програмою.

2.4.3. Ендокринолог

• Проводить поточне консультування та, за необхідності, коригування курсу гормонального лікування.

2.4.4. Хірург

• За наявності бажання пацієнта, критеріїв до подібного виду медичного втручання (див. п. 4.7 розділу IV) проводить наступні медичні втручання:
  • для MtF пацієнтів: збільшення грудей шляхом встановлення силіконових імплантів (мамопластика); пенектомія; орхіектомія; вагінопластика; лабіопластика; кліторопластика; операції з фемінізації обличчя; в окремих випадках емаскуляція;
  • для FtM пацієнтів: видалення молочних залоз (мастоектомія); гістеректомія; вагіноектомія; метоідіопластика; фалопластика; уретропластика; створення неомошонки та ендопротезування яєчок, операції з маскулінізуючої пластики обличчя;
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

2.4.5. Отоларинголог

• За можливості проводить оперативне хірургічне втручання на голосових зв’язках, за бажанням MtF-пацієнта з метою наближення голосу до жіночого.
• За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Первинна медична допомога

вверх

3.1.1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Не існує доказової бази щодо специфічної профілактики гендерної дисфорії.

Особливої уваги потребують особи з групи ризику, які знаходяться під впливом несприятливих факторів середовища.

Необхідні дії

1. Профілактичні бесіди щодо шкоди, загрози життю і здоров’ю вживання психоактивних речовин (зокрема канабіноїдів).

2. Профілактичні бесіди щодо занедбаності, насильства в родині, сексуального насильства, булінга, соціальної занедбаності у соціально дез­адаптованих та маргінальних родинах.

3. Профілактичні бесіди щодо усунення конфліктів з родиною та групою первинної підтримки (стрес-менеджмент).

3.1.2. Діагностика

вверх

Положення протоколу

Діагноз гендерної дисфорії встановлюється тільки у ЗОЗ, що надають вторинну або третинну медичну допомогу.

Обґрунтування

До етіології виникнення проявів гендерної дисфорії не менш важливо віднести фактори, які підтримують або посилюють її, тому що вони є потенційними мішенями для втручання.

Необхідні дії

1. Скринінг осіб з проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі до поведінки та самовідчуття, встановлених їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю), направлення їх до лікарів-спеціалістів, зокрема до психіатра та психіатра дитячого, ендокринолога, гінеколога, хірурга, психолога, психотерапевта.

2. Виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду; поставити запитання: «Чи часто упродовж останнього місяця вас турбували думки про здійснення самогубства?»; направлення до психіатра.

3.1.3. Лікування

вверх

Необхідні дії

1. Сприяння дотриманню виконання рекомендацій лікаря-психіатра.

Для пацієнтів зі встановленим діагнозом передбачити можливість у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, курації у разі стабільного психічного стану, при достатньому соціальному функціонуванні та при узгодженні з лікарем-­психіатром.

2. Моніторинг побічних ефектів медикаментозного лікування, насамперед ЗГТ.

3. Діагностика та лікування соматичних захворювань згідно з положеннями відповідних медико-­технологічних документів.

3.1.4. Диспансерне спостереження

вверх

Обґрунтування

Для пацієнтів зі встановленим діагнозом передбачити можливість у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, курації у разі нестабільного психічного стану при достатньому соціальному функціонуванні та при узгодженні з психіатром.

Необхідні дії

1. Здійснювати моніторинг соматичних та психічних порушень у пацієнтів із гендерною дисфорією під час та після хірургічної та гормональної трансформації.

2. Проводити спостереження за пацієнтом із гендерною дисфорією з урахуванням хірургічної та гормональної трансформації.

3. Організація психосоціальної реабілітації пацієнтів із гендерною дисфорією.

4. Видача особі, якій було здійснено необоротне медичне втручання, медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності, затвердженого у встановленому порядку, на підставі якого надалі вирішується питання про відповідні зміни в її правовому статусі.

3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

вверх

3.2.1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Не існує доказової бази щодо специфічних методів профілактики гендерної дисфорії.

Необхідні дії

1. Рекомендації щодо здорового способу життя, самодопомоги та самостійної корекції впливу соціальних і психологічних чинників, які можуть зумовити розвиток гендерної дисфорії.

2. Інформування пацієнтів про різноманітність статевих ідентичностей та гендерних самовиражень і про різні можливості, доступні для полегшення статевої дисфорії.

3. Рекомендації пацієнту щодо дослідження різних можливостей з метою знаходження комфортної гендерної ролі та самовираження і підготовки до прийняття повністю обґрунтованого рішення щодо доступних медичних втручань, якщо необхідно.

4. Спрямування до ресурсів взаємодопомоги трансгендерної спільноти (громадських формувань трансгендерів).

5. У малолітніх чи неповнолітніх дітей профілактика спрямовується на пізнання пацієнтом його ідентичності, а також на вплив на мікро- і макрооточення дитини чи підлітка шляхом інформування про трансгендерність як суцільно нормального явища в людській поведінці.

3.2.2. Діагностика

вверх

Клініко-анамнестичні та психопатологічні методи

Обґрунтування

До етіології виникнення проявів гендерної дисфорії відносяться фактори, що підтримують або посилюють її, при цьому вони є потенційними мішенями для втручання.

Необхідні дії

1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості [можливості] психосоціальної самореалізації пацієнта).

2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Враховуються психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його розвитку у фізичному та психологічному плані, соматичні захворювання впродовж життя, звертається особлива увага на ті, які безпосередньо чи опосередковано впливають на нервову систему (травми, інтоксикації та ін.). Звертають увагу на шкідливі звички; фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори.

3. Клініко-психопатологічне дослідження психічного стану пацієнта за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю з описом психічного статусу та в динаміці.

4. За потреби обстеження в умовах психіатричного стаціонару в термін не менше 2 тиж.

5. Нагляд за пацієнтом із транссексуальною ідентифікацією протягом не менше 2 років.

6. Чітка фіксація інформації в плані лікування, коли зміна статевої ролі не планується.

Методи інструментального обстеження

Обґрунтування

При рентгенографії головного мозку можуть виявлятися пухлини чи травми, що можливо стали передумовою розладів з фоновими ознаками гендерної дисфорії.

Необхідні дії

Бажані (за необхідності проведення диференційної діагностики з психопатологічними розладами):

• електроенцефалографія;
• КТ, МРТ.

Методи лабораторного обстеження

Обґрунтування

Гендерна дисфорія може бути зумовлена генетичними порушеннями.

Необхідні дії

Бажані (за необхідності проведення диференційної діагностики з генетичними розладами):

• каріотипування.

3.2.3. Лікування

вверх

Амбулаторне лікування

Обґрунтування

Метою амбулаторного етапу лікування є зниження впливу гендерної дисфорії та забезпечення функціонального відновлення пацієнта.

Необхідні дії

Обов’язкові:

• психотерапія;
• гормональна терапія для осіб, які бажають змінити статеву належність (див. п. 4.6.4 розділу IV). Пацієнти повинні відчувати постійну гендерну дисфорію для того, щоб мати право на гормональну терапію. Психотерапевтична підтримка може продовжуватись під час приймання гормонів.

Бажані:

• гормональна терапія (див. п. 4.6.4 розділу IV).

Психотерапія

Обґрунтування

Це медичне втручання може бути початком або самостійним етапом лікування.

Особливу увагу слід приділяти прихильності пацієнта до лікування. Мінімальна тривалість психотерапії залежить від властивостей пацієнта.

Стратегія з поліпшення прихильності пацієнта до лікування повинна також включати психоосвіту його та членів родини, активне залучення їх до процесу терапії.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Проведення індивідуальних консультацій з лікарем-психотерапевтом. Кількість консультацій залежить від урахування виявлених потреб. Основна мета цих сесій – полегшення процесу соціалізації пацієнта. Методи лікування повинні бути доступними.

2. Проведення індивідуальної та (за можливості) групової психотерапії дасть можливість пацієнтам повніше усвідомити їх гендерну ідентичність, а також зрозуміти, чи мають вони бажання почати, продовжити або відмінити лікування.

3. Залежно від варіації гендерної дисфорії та ступеня її тяжкості, психосоціальна терапія може застосовуватись у вигляді тренінгу когнітивних функцій, тренінгу вирішення проблем, міжособистісної взаємодії, тренінгу комунікативних навичок, тренінгу позитивного самосприйняття та впевненої поведінки.

4. Психоосвітні заходи спрямовані на створення терапевтичного альянсу, активацію пацієнта, дотримання рекомендацій лікаря, залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта.

5. Проведення психотерапії вирішення проблем.

Бажані:

• сімейна терапія.

Стаціонарне лікування

Обґрунтування

Хірургічні втручання для зміни (корекції) статевої належності зазвичай здійснюються в умовах стаціонару, є продовженням гормональної терапії з метою позбавлення пацієнта гендерної дисфорії, викликаної наявністю первинних чи вторинних статевих ознак, шляхом їх видалення чи приведення зовнішнього вигляду до статевих ознак протилежної статі.

Вказаний вид лікування є бажаним, але не обов’язковим для осіб, які змінили/змінюють статеву належність.

Хірурги, відповідальні за основні, необоротні операції, не можуть покладатись на висновки попередніх спеціалістів і мають переконатися в тому, що обрана процедура для пацієнта є доцільною.

Необхідні дії

Бажані:

1. Передопераційна підготовка пацієнтів (загальні вимоги):

• поінформувати пацієнта про наслідки хірургічного втручання, в т.ч. про ризики та можливі ускладнення. Обговорити репродуктивні питання, особливо якщо втручання безповоротно позбавляє репродуктивної функції; отримати усвідомлену згоду пацієнта на хірургічне втручання;
• за 1 міс припинити приймання гормонів;
• призначити загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, кров на маркери ВІЛ;
• усунути інфекційні осередки (каріозні зуби, запальні процеси в пазухах носа, вухах);
• припинити прийом антикоагулянтів.

2. Проведення оперативних втручань:

Для MtF-пацієнтів:

• двобічна орхіектомія;
• пенектомія;
• емаскуляція;
• мамопластика;
• фемінізуюча пластика обличчя:
  • зменшення лоба та надбрівних дуг та зниження рівня лінії волосся на голові;
  • ринопластика;
  • підкреслення вилиць за допомогою імплантації до щік синтетичного або жирового наповнювача;
  • корекція форми вух і зміна їх положення;
  • підняття верхньої губи;
  • формування короткого, більш вузького підборіддя;
  • хондроларингопластика – видалення або зменшення виступаючого фрагмента в перед­ній частині щитоподібного хряща.

Для FtM-пацієнтів:

• гістеректомія;
• мастоектомія;
• оваріектомія;
• маскулінізуюча пластика обличчя.

3. Післяопераційний догляд та реабілітація пацієнта в залежності від виду хірургічного втручання. За необхідності лікування ускладнень.

Госпіталізація

Обґрунтування

За потреби з метою проведення обстеження для встановлення діагнозу можлива госпіталізація пацієнтів з гендерною дисфорією до психіатричного стаціонару в термін не менше 2 тиж.

Реабілітація

Обґрунтування

Реабілітація пацієнтів з гендерною дисфорією не потрібна, окрім випадків, коли заходи ЗГТ та хірургічного втручання не принесли задоволення та пацієнт знову відчуває незадоволення власною гендерною роллю.

Також проводиться післяопераційна реабілітація пацієнтів у залежності від виду хірургічного втручання.

Необхідні дії

Реабілітація здійснюється за допомогою методів психотерапії, вказаних у п. 4.5 розділу IV.

3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вверх

3.3.1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Відсутня доказова база щодо специфічних методів профілактики гендерної дисфорії.

Необхідні дії

1. Рекомендації щодо здорового способу життя, загальних засад самодопомоги та самостійної корекції впливу соціальних і психологічних чинників, які можуть зумовити розвиток гендерної дисфорії.

2. Інформування пацієнтів про різноманітність статевих ідентичностей та гендерних самовиражень і про різні можливості, доступні для полегшення статевої дисфорії.

3. Рекомендації пацієнту щодо дослідження різних можливостей з метою знаходження комфортної гендерної ролі і самовираження, підготовки до прийняття повністю обґрунтованого рішення щодо доступних медичних втручань, якщо необхідно.

4. Спрямування до ресурсів взаємодопомоги трансгендерної спільноти.

5. У пацієнтів дитячого та підліткового віку профілактика спрямовується на пізнання пацієнтом його ідентичності, а також на вплив на мікро- і макрооточення дитини чи підлітка шляхом інформування про трансгендерність як суцільно нормальне явище в людській поведінці.

3.3.2. Діагностика

вверх

Обґрунтування

Метою діагностики у ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, є консультування для уточнення діагнозів.

Діагностика проводиться за зверненням пацієнта або його законного представника, або за нап­равленням лікаря.

Клініко-анамнестичні та психопатологічні методи

Обґрунтування

До етіології виникнення проявів гендерної дисфорії не менш важливо віднести фактори, які підтримують або посилюють її, тому що вони є потенційними мішенями для втручання.

Необхідні дії

1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості [можливості] психосоціальної самореалізації пацієнта).

2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Враховуються психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його фізичного та психологічного розвитку, соматичні захворювання протягом життя; звертається особлива увага на ті, які безпосередньо чи опосередковано впливають на нервову систему (травми, інтоксикації та ін.). Звертають увагу на шкідливі звички; фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори.

3. Клініко-психопатологічне дослідження психічного стану пацієнта за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю з описом психічного статусу.

Методи інструментального обстеження

Обґрунтування

При рентгенографії головного мозку можуть виявлятися пухлини чи наслідки травми, що можливо стали передумовою розладів з фоновими ознаками гендерної дисфорії.

Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики.

Необхідні дії

Бажані (за необхідності проведення диференційної діагностики з психопатологічними розладами):

• електроенцефалографія;
• КТ, МРТ;
• ультразвукове дослідження.

Методи лабораторного обстеження

Обґрунтування

Гендерна дисфорія може бути зумовлена генетичними порушеннями.

Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики.

Необхідні дії

Бажані (за необхідності проведення диференційної діагностики з генетичними розладами):

• каріотипування.

3.3.3. Стаціонарне лікування

вверх

Обґрунтування

Хірургічні втручання для зміни (корекції) статевої належності зазвичай здійснюється в умовах стаціонару, є продовженням гормональної терапії з метою позбавлення пацієнта гендерної дисфорії, викликаної наявністю первинних чи вторинних статевих ознак, шляхом їх видалення чи приведення зовнішнього вигляду до статевих ознак протилежної статі.

Вказаний вид лікування є бажаним, але не обов’язковим для осіб, які змінили/змінюють статеву належність.

Хірурги, відповідальні за основні, необоротні операції, не можуть покладатись на висновки попередніх спеціалістів і мають переконатися в тому, що обрана процедура для пацієнта є доцільною.

Також до хірургічних втручань відносяться операції з косметичного виправлення недоліків або лікування тяжких ускладнень, що виникли внаслідок хірургічних втручань на етапі вторинної медичної допомоги.

Необхідні дії

Бажані:

1. Передопераційна підготовка пацієнтів (загальні вимоги):

• поінформувати пацієнта про наслідки хірургічного втручання, в т.ч. про ризики та можливі ускладнення; обговорити репродуктивні питання, особливо якщо втручання безповоротно позбавляє репродуктивної функції; отримати інформовану згоду пацієнта на хірургічне втручання;
• за 1 міс припинити приймання гормонів;
• загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, кров на маркери ВІЛ;
• усунути інфекційні осередки (каріозні зуби, запальні процеси в пазухах носа, вухах);
• припинити прийом антикоагулянтів.

2. Проведення оперативних втручань:

Для MtF-пацієнтів:

• фемінізуюча вагінопластика методами пенальної інверсії чи коловагінопластики;
• за необхідності – кліторопластика, лабіопластика;
• втручання з фемінізації голосу шляхом зменшення голосових складок та подовження передньої спайки.

Для FtM-пацієнтів:

• вагіноектомія;
• уретропластика;
• фаллопластика;
• метоідіопластика;
• протезування яєчок та/або скротопластика.

3. Післяопераційний догляд та реабілітація пацієнта в залежності від виду хірургічного втручання. За необхідності лікування ускладнень та виправлення косметичних недоліків.

IV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Діагностика гендерної дисфорії у ЗОЗ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу

Гендерна дисфорія характеризується тривалими стражданнями та дискомфортом від невідповідності власного тіла та/чи гендерної ролі, відчуття власної гендерної належності.

Гендерна дисфорія має багато проявів, що різняться від пацієнта до пацієнта. Прояви мають враховуватись для оцінки пацієнта, але вони скоріш є фоном, на якому розвинулося захворювання, ніж симптомом гендерної дисфорії.

Трансгендерні особи можуть мати широкий спектр сексуальної орієнтації, тому аспект сексуальної орієнтації та сексуальних вподобань має бути врахованим для оцінки особи з гендерною дисфорією, щоб розробити максимально ефективний план лікування. Але він не може бути підставою для відмови в наданні медичних послуг чи при вирішенні питання щодо зміни статевої належності.

Прояв гендерної дисфорії може викликати розвиток інших психопатологічних розладів, як правило, депресивного характеру, так і сама гендерна дисфорія в окремих випадках може бути вторинною щодо якого-небудь захворювання. Тому лікарю, який проводить діагностику, потрібно максимально оцінити психічний стан пацієнта. Якщо стан спровокований психопатологічним розладом чи захворюванням, слід вжити заходів щодо його стабілізації і керованості, після чого надавати медичні послуги з лікування гендерної дисфорії. Якщо розлади спровоковані впливом гендерної дисфорії, вжити заходів щодо їх терапії у процесі надання медичної допомоги з лікування гендерної дисфорії.

Можливі проблеми включають тривогу, депресію, заподіяння собі шкоди, образи і зневагу, поведінкову персеверацію, зловживання алкоголем чи наркотиками, сексуальні проблеми, особистісні порушення, розлади харчової поведінки, психотичні розлади і розлади аутичного характеру. Лікарі-психіатри повинні виявляти ці та інші проблеми психічного здоров’я і включати виявлені проблеми до загального плану лікування. Ці проблеми можуть бути суттєвим джерелом дистресу і залишені без лікування вони можуть утруднити процес дослідження статевої ідентичності та усунення гендерної дисфорії. Вирішення цих проблем може значно полегшити усунення гендерної дисфорії, можливі зміни гендерної ролі, прийняття обґрунтованих рішень про медичні втручання і поліпшення якості життя.

Гендерна дисфорія може супроводжуватися іншими психологічними чи психопатологічними проблемами. Тому важлива диференційна діагностика гендерної дисфорії і станів, що мають схожі ознаки, наприклад дисморфофобії, що виявляються в захопленні людини ідеями про власну кастрацію, пенектомію або клітородектомію.

Оцінка проводиться в амбулаторних умовах шляхом відвідувань пацієнтом лікаря-психіатра не менше ніж 2 роки.

Можливо при потребі проводити оцінку пацієнта в умовах психіатричного стаціонару.

Первісна оцінка осіб з можливою гендерною дисфорією включає соматичне і психопатологічне обстеження стану здоров’я, з приділенням особливої уваги психосексуальній історії та поточному існуванню. Досліджувати потрібно розумову діяльність протягом усього життя, включаючи будь-які історії розладів. Повинні бути виявлені та зафіксовані дитячі гендерні спогади, поведінка в дитинстві та підлітковому віці, зв’язок трансгендерності із можливим еротичним направленням. Описуються спроби пацієнта відповідати культурним гендерним очікуванням, що існують у суспільстві. Досліджується поточний сімейний чи інший статус відносин, обговорюється сімейна ситуація, які кроки гендерного переходу вже зроблено, чи вживає пацієнт психоактивні речовини.

Наявність гендерної дисфорії встановлюється за критеріями DSM-V (додаток 4), що ставить синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів. Формулювання синдромального діагнозу:

• транссексуалізм;
• трансвестизм подвійної ролі;
• розлад статевої ідентифікації у дитячому віці;
• інший розлад статевої ідентифікації;
• розлад статевої ідентифікації неуточнений;
• фетишистський трансвестизм.

Не є рідкісними випадки, коли в пацієнта можна спостерігати критерії, притаманні кільком нозологічним одиницям, і він може відчувати дискомфорт гендерної дисфорії за критеріями, не пов’язаними із транссексуалізмом.

Власне сам діагноз не повинен розцінюватись ані лікарем, ані пацієнтом як психопатологія. Він тільки описує особливості індивіда, його гендерної варіації та має бути врахованим при спільній з пацієнтом розробці індивідуального плану медичної допомоги.

Для виявлення осіб, які мають високий ризик суїциду, всім пацієнтам необхідно ставити запитання: «Чи часто протягом останнього місяця вас турбували думки про здійснення самогубства?»

Якщо жоден із вищевказаних діагнозів не підтвердився, необхідно розглянути вірогідність психопатологічного розладу, при якому трансгендерна поведінка є фоновою.

4.2. Показання для направлення на консультацію до психіатра (психолога/психотерапевта)

вверх

• прояви гендерної дисфорії відповідно до одного із синдромальних діагнозів;
• тяжка депресія (виражена дезадаптація у зв’язку з гендерною дисфорією);
• погіршення соматичного стану внаслідок терапії, що проводиться;
• побажання пацієнта.

Пацієнти з гендерною дисфорією, яка ускладнена депресією, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства по відношенню до оточуючих, терміново направляються до ЗОЗ вторинної медичної допомоги.

4.3. Вибір стратегії та алгоритму лікування

вверх

1. Всі пацієнти з гендерною дисфорією потребують індивідуалізованого підходу до лікування з урахуванням тяжкості гендерної дисфорії та психосоціальних особливостей.

2. Всім пацієнтам рекомендують дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, регулярної фізичної активності.

3. Важливим завданням лікаря-психіатра є інформування пацієнтів про різноманітність статевих ідентичностей та гендерних самовиражень і різні можливості, що доступні для полегшення гендерної дисфорії. Лікар-психіатр може полегшити дослідження особою цих різних можливостей з метою знайти комфортну гендерну роль та самовираження і підготуватися прийняти повністю обґрунтоване рішення щодо доступних медичних втручань, якщо необхідно. Цей процес може включати направлення на індивідуальну, сімейну або групову психотерапію та/або до ресурсів транс­гендерної спільноти і засобів взаємодопомоги. Лікар-психіатр і пацієнт обговорюють, коротко- і довготривалі наслідки, будь-які зміни до гендерної ролі і користь медичних втручань. Ці наслідки можуть бути психологічними, соціальними, фізичними, сексуальними, професійними, фінансовими та юридичними.

4. Лікар-психіатр розробляє та узгоджує із пацієнтом індивідуальний план обстеження і лікування (ІПОіЛ). Узгодження полягає в підписі пацієнтом своїх зобов’язань виконувати процедури, передбачені ІПОіЛ.

ІПОіЛ розробляється відповідно до результатів оцінки, з урахуванням діагнозу, пов’язаного з гендерною дисфорією, та побажання пацієнта щодо необхідних заходів та медичних втручань, рекомендованих чинним УКПМД.

ІПОіЛ повинен містити наступну інформацію:

• вихідні дані про пацієнта;
• передбачені лікувальні заходи та медичні втручання;
• дату із зазначенням призначення заходу чи втручання;
• дату проведеного заходу чи втручання;
• результати заходів чи втручань.

Залежно від успішності лікувальних заходів та медичних втручань ІПОіЛ може корегуватися. Будь-які зміни в ІПОіЛ погоджуються і засвідчуються підписом пацієнта.

5. Лікар-психіатр обговорює з пацієнтом можливість почати гендерний перехід. Вони також обговорюють дату початку та фіксують його в ІПОіЛ, аналогічно обговорюється частота відвідувань лікаря-психіатра пацієнтом з метою проведення поточного контролю за процесом лікування.

При гендерному переході відбувається соціальна адаптація пацієнта в бажаній гендерній ролі.

Роль лікаря-психіатра при гендерному переході полягає в допомозі пацієнту спрямувати правильний напрямок переходу, щоб його оточення сприймало його в гендерній ролі, що співпадає з його ідентичністю.

Не всі пацієнти можуть розпочати гендерний перехід відразу після затвердження ІПОіЛ. Частина з них має особливості приватного характеру чи побоюється втратити робоче місце, соціальний статус чи отримати конфлікт з оточенням або сім’єю за місцем проживання. З такими пацієнтами обговорюється можливість зміни оточення на більш лояльне до змін у гендерній ролі, пропонується пройти психотерапію для розкриття власного потенціалу, потім визначитись з початком гендерного переходу.

Частина пацієнтів має недостатньо маскулінних чи фемінних ознак для сприйняття їх в бажаній гендерній ролі. Таким особам пропонується пройти гормональну терапію, курс психотерапії та інші медичні втручання, що будуть передувати гендерному переходу.

6. Всім пацієнтам незалежно від діагнозу призначають психотерапію, метою якої є порушення гендерної бінарності в уявленні пацієнта та при прагненні змінити статеву належність, згоді розпочати гендерний перехід – терапію вирішення проблем для більш вдалої адаптації в бажаній гендерній ролі.

7. Особам, які бажають змінити статеву належність, пропонується направлення на ЗГТ до лікаря-­ендокринолога.

8. За бажанням пацієнта при проходженні медичних втручань з корекції статевої належності, а саме хірургічного втручання, може бути видане медичне свідоцтво зі зміни (корекції) статевої належності.

9. За бажанням пацієнта лікар-психіатр оцінює ефективність психосоціальної адаптації після медичних втручань.

4.4. Мета та етапи лікування

вверх

Традиційно етапи терапії поділяють на активне лікування, тривале (стабілізуюче) і підтримуюче (профілактичне).

Кінцевою метою лікування є досягнення ремісії, що означає не тільки відсутність симптомів (в значенні відсутності відповідно до критеріїв діагнозу захворювання, а також відсутності або наявності мінімальних залишкових симптомів), але також і явне поліпшення психосоціального функціонування та зайнятості. Проміжні цілі полягають у подальшій стабілізації і запобіганні рецидиву, виключенні субсиндромальних ознак і відновленні колишнього функціонального рівня; довгострокова мета – в запобіганні подальшим епізодам, підтримці функціональних можливостей і задовільній якості життя.

Проте найважливіша мета на всіх стадіях лікування захворювання полягає в тому, щоб запобігти самогубству як найбільш небезпечному результату депресії, зумовленої гендерною дисфорією.

Дуже важливим є регулярне відстеження і документування досягнення цілей лікування, оскільки від цього залежать рішення щодо подальшого лікування.

Критеріями (підставою) для початку будь-якого лікування є:

• наявність бажання пацієнта розпочати лікування;
• стійка гендерна дисфорія;
• вік 14 років та старше (у разі лікування малолітньої особи необхідна письмова згода від офіційних представників [батьків, опікунів]);
• здатність пацієнта приймати обґрунтовані рішення і давати згоду на лікування;
• підписана усвідомлена згода на лікування.

4.5. Психотерапія

вверх

Психотерапія не спрямована на зміну статевої ідентичності індивіда; скоріше вона може допомогти індивіду досліджувати гендерні проблеми і знайти способи полегшення статевої дисфорії за її наявності. Виходячи з загальної мети лікування допомогти пацієнту досягти довготривалого комфорту у вираженні своєї статевої ідентичності з реалістичними шансами на успіх у відносинах, освіті та роботі, психотерапія проводиться на різних етапах самостійно або із ЗГТ, безпосередньо при спілкуванні з лікарем чи з використанням дистанційних засобів спілкування.

Якщо гендерна дисфорія не тяжка або ж пацієнт віддає перевагу психотерапії, то вона може бути ефективною як монотерапія. При лікуванні тяжкої гендерної дисфорії поєднання психотерапії із ЗГТ зазвичай є більш ефективним, хоча потребує більших фінансових затрат.

Перша лінія психотерапії включає:

• когнітивно-поведінкову терапію;
• міжособистісну терапію;
• сімейну терапію.

Когнітивно-поведінкова терапія при гендерній дисфорії – це короткострокова (зазвичай 12-16 сеансів по одному на тиждень) сфокусована на симптомах психотерапія, заснована на передумові, що дискомфорт підтримується спотвореними уявленнями про себе, навколишній світ та майбутнє. Після того, як пацієнти вже здатні розпізнавати такі автоматичні моделі мислення, їх навчають більш адаптивним шляхам реагування. Особливістю когнітивно-поведінкової терапії при гендерній дисфорії є те, що особи повинні усвідомити, що трансгендерність цілком нормальне явище у людській поведінці. Це допоможе подолати внутрішню трансфобію та розкрити потенціал для подальшої соціалізації.

Завдання когнітивно-поведінкової терапії:

• з’ясування і дослідження гендерної ідентичності і гендерної ролі;
• зняття впливу стигми і стресу меншини на психічне здоров’я і розвиток людини;
• полегшення процесу розкриття гендерної ролі, що для окремих пацієнтів може включати зміни у вираженні гендерної ролі і застосування фемінізуючих/маскулінізуючих медичних втручань.

Міжособистісна терапія – це короткострокова (зазвичай 12-16 сеансів по одному на тиждень) психотерапія, сфокусована на одній або декількох ділянках проблемного функціонування, включаючи рольові переходи, міжособистісні рольові конфлікти, нерозв’язане переживання скорботи або дефіцит міжособистісних відносин. Міжособистісна терапія має сприяти вдалій соціалізації при гендерному переході.

4.6. Замісна гормональна терапія

вверх

ЗГТ вважається необхідним медичним втручанням при зміні (корекції) статевої належності, окрім випадків, коли пацієнту за медичними показниками ЗГТ протипоказана. Факт непридатності пацієнта для отримання ЗГТ встановлюється лікарем-ендокринологом на підставі даних лабораторних обстежень та клінічного моніторингу його стану.

4.6.1. Принципи проведення ЗГТ

Призначати ЗГТ слід в контексті відповідного загального клінічного підходу, включаючи:

• ретельне діагностичне обстеження з оцінкою ризиків ускладнень, з урахуванням супутніх захворювань, а також проведенням лабораторних досліджень за показаннями;
• надання пацієнтові необхідних відомостей і навчання необхідним навичкам;
• ретельний моніторинг лікування, особливо на початку проведення ЗГТ;
• моніторинг результатів лікування;
• періодичну перевірку прихильності пацієнта до лікування.

4.6.2. Вплив ЗГТ на організм пацієнта

Фемінізуюча/маскулінізуюча гормональна терапія буде викликати фізичні зміни, які найбільше відповідають статевій ідентичності пацієнта (додатки 2, 3).

Ступінь і швидкість фізичних змін частково залежать від дози, способу введення і препарату, що використовується, які вибираються у відповідності з конкретними медичними цілями пацієнта (наприклад зміни у вираженні гендерної ролі, плани зі зміни статі) і побічними явищами. У даний момент не існує доказів того, що реакція на гормональну терапію (можливо, за винятком зниження голосу у FtM-пацієнтів) може бути достовірно передбаченою на підставі віку, статури, етнічної приналежності чи зовнішності родичів. При рівності інших факторів немає ніяких підстав вважати, що схвалений лікарем тип або метод введення гормонів є ефективнішим, ніж будь-який інший у процесі досягнення бажаних фізичних змін.

Лікар-ендокринолог повинен інформувати пацієнта про фізичні зміни, що будуть викликані гормональною терапією, та зафіксувати факт інформування у медичній документації.

4.6.3. Обговорення питань щодо репродуктивної функції пацієнта

Лікар-ендокринолог повинен донести до пацієнта інформацію про можливу втрату репродуктивної функції та надати рекомендації щодо доступу до допоміжних репродуктивних технологій (див. п. 4.10 розділу IV).

4.6.4. Гормональне лікування

MtF-пацієнти

Нормальні ендокринні діапазони відрізняються між різними лабораторіями через різні методики аналізу, що не завжди відповідають одна одній. Лікарі-ендокринологи повинні використовувати дані своєї місцевої лабораторії при інтерпретації результатів, що повідомляються.

Перед початком лікування лікар-ендокринолог повинен донести пацієнту відомості про ризики захворювань, що можуть бути викликані гормональною терапією. Інформація щодо ризиків, пов’язаних з фемінізуючою/маскулінізуючою гормональною терапією для пацієнтів з гендерною дисфорією, наведені в додатку 1. Крім того, пацієнти мають бути інформовані щодо необхідності дотримання здорового способу життя: відмова від тютюнопаління, від вживання алкоголю, достатня фізична активність, збалансоване харчування тощо. Факт надання інформації необхідно зафіксувати у медичній документації.

Дослідження, які необхідно виконати перед початком лікування:

Вимірювання артеріального тиску, загальний клінічний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові із визначенням печінкових проб, рівня глюкози, електролітів, ліпідів, вільного тироксину Т4, рівня тиреотропного гормона, тесто­стерону, естрадіолу (< 100 пмоль/л) і пролактину (50-400 мОД/л).

Схема лікування:

• естрадіол 10-60 мкг перорально, естрадіол гель (3-4 рази на добу) або естрадіол трансдермальний пластир (50-150 мкг, 2-4 рази на тиждень), або гексестрол (зокрема для пацієнтів старших за 40 років)

у поєднанні з:

• аналогом ГнРГ (ін’єкція підшкірно 3,6 мг один раз кожні 4 тиж або 10,8 мг підшкірно кожні 12 тиж) або
• антиандрогенами: ципротерон (50-100 мг перорально) чи бікалутамід (12 мг перорально).

Дозування естрогенів залежить від результатів контролю рівнів циркулюючого естрадіолу, від застосованого препарату, особливостей організму та стану пацієнта.

За необхідності додатково можуть призначатись:

• спіронолактон (100-400 мг перорально) з метою блокади додаткових рецепторів андрогену;
• медроксипрогестерон (100 мг перорально двічі на день) або дидрогестерон (10 мг перорально двічі на день);
• фінастерид (5 мг перорально) з метою блокування перетворення тестостерону на більш активний дигідротестостерон, що може перешкоджати втраті волосся на голові і тесто­стеронзалежному росту волосся на тілі.

Моніторинг стану MtF-пацієнтів:

Моніторинг здійснюється один раз на 6 міс протягом 3 років і потім щорічно в залежності від клінічних оцінок та результатів.

Під час планового візиту виконуються наступні дослідження: вимірювання артеріального тиску, загальний клінічний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові із визначенням печінкових проб, рівня глюкози, електролітів, ліпідів, тестостерону, естрадіолу протягом 24 год після таблетки або 48 год після трансдермального вживання (рівні повинні бути у верхній половині нормального фолікулярного діапазону, 300-400 пмоль/л) і пролактину (< 400 мОД/л).

Моніторинг ефективності та ризиків фемінізуючої гормональної терапії у MtF-пацієнтів

Найкращою оцінкою ефективності гормонального лікування є клінічна реакція: чи перетворюється тіло пацієнта в жіноче, в той час як чоловічі статеві ознаки мінімізуються? З метою визначення доз гормональних препаратів, які дозволять досягти клінічної реакції, можна виміряти рівні тестостерону і естрадіолу.

Моніторинг небажаних явищ повинен включати клінічну оцінку стану пацієнта і лабораторні дослідження. Подальше спостереження включає ретельну оцінку наявності ознак серцево-судинних порушень і венозної тромбоемболії шляхом вимірювання артеріального тиску, маси тіла і пульсу, обстежень серця і легенів, огляду кінцівок щодо наявності периферичних набряків, локалізованого здуття або болю. Перелік лабораторних досліджень визначається ризиками гормональної терапії, наявністю індивідуальних захворювань, факторів ризику пацієнта, складом схеми гормональної терапії.

Особливості гормональної терапії після хірургічного втручання, що передбачає гонадоектомію

• Припинення прийому гормонів за 4 тиж до операції і призначення однієї дози аналогу ГнРГ (3,6 мг підшкірно). Відростання волосся може статися, якщо ефекти дії аналога ГнРГ припиняться приблизно після 4 тиж.
• Прийом гормонів не повинен бути відновлений протягом 4 тиж після операції, якщо немає ускладнень, а саме таблетки естрадіолу або трансдермальні пластирі для пацієнтів старших за 40 років.
• Продовження вживання антиандрогенів після гонадоектомії, як правило, не потрібне, але андрогени все ще можуть надмірно вироблятися наднирковими залозами. У такому разі може бути призначений фінастерид приблизно через 6 міс, якщо андрогенні ефекти і раніше викликали стурбованість.
• Необхідне спостереження стосовно остеопорозу, раку молочної та передміхурової залози.
• Ендокринологічні лабораторні дослідження проводяться один раз на 6 міс протягом 3 років, потім щорічно, якщо немає ускладнень.

FtM-пацієнти

Аналізи, що необхідні перед початком лікування

Вимірювання артеріального тиску, клінічний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові із визначенням печінкових проб, рівня глюкози, електролітів, ліпідів, вільного Т4 сироватки, тиреотропного гормона, пролактину (рівень < 400 мОД/л), естрадіолу у сироватці крові та тестостерону.

Схема лікування:

Для пацієнтів ≥ 18 років:

• аналог ГнРГ (ін’єкція 3,6 мг підшкірно один раз кожні 4 тиж або 10,8 мг підшкірно кожні 12 тиж) у поєднанні з тестостероном.

Для пацієнтів до 18 років:

• зворотна ЗГТ – аналог ГнРГ (3,6 мг підшкірно один раз кожні 4 тиж або 10,8 мг підшкірно кожні 12 тиж);
• частково зворотна ЗГТ (при схваленні законним представником гендерного переходу щодо наміру змінити статеву належність при досягненні 18 років) – аналог ГнРГ (3,6 мг підшкірно один раз кожні 4 тиж або 10,8 мг підшкірно кожні 12 тиж) у поєднанні із препаратами естрогенів чи андрогенів.

Доза андрогенів залежить від застосованого препарату тестостерону і особливостей організму та стану пацієнта.

Моніторинг стану FtM-пацієнтів

Моніторинг здійснюється один раз на 6 міс протягом 3 років і потім щорічно в залежності від клінічних оцінок та результатів.

Під час планового візиту проводяться наступні дослідження: вимірювання артеріального тиску, загальний клінічний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові із визначенням печінкових проб, рівня глюкози, електролітів, ліпідів, тестостерону (рівень < 10 нмоль/л), естрадіолу (рівень < 70 пмоль/л) та пролактину (рівень < 400 мОД/л). Якщо тестостерон приймається перорально, потрібно виміряти рівень дигідротестостерону протягом 3-4 год після приймання препарату.

Оцінка і зміни ризиків маскулінізуючої гормональної терапії у FtM-пацієнтів

Абсолютні протипоказання до терапії тесто­стероном включають вагітність, нестабільну ішемічну хворобу серця та неліковану поліцитемію з гематокритом 55 % або вище. Оскільки трансформація тестостерону в естроген може підвищити ризик у пацієнтів з анамнезом раку молочної залози або інших естрогенозалежних видів раку, до початку гормональної терапії необхідні консультації з лікарем-онкологом. Супутні захворювання, які можуть загострити прийом тестостерону, необхідно оцінити і лікувати, в ідеалі – до початку гормональної терапії. Консультація лікаря-­кардіолога може бути доцільна для пацієнтів, які мають серцево-судинні або цереброваскулярні захворювання.

Підвищена поширеність синдрому полікістозних яєчників була відзначена у FtM-пацієнтів навіть за відсутності прийому тестостерону. Хоча немає доказів зв’язку синдрому полікістозних яєчників із формуванням трансгендерної ідентичності, синдром полікістозних яєчників пов’язаний з підвищеним ризиком діабету, захворювань серця, високого артеріального тиску і раку яєчників та ендометрія. Ознаки і симптоми синдрому полікістозних яєчників необхідно оцінити до початку терапії тестостероном, тому що тестостерон може викликати багато з цих захворювань. Тестостерон може вплинути на плід, що розвивається, і пацієнткам із ризиком настання вагітності необхідне високоефективне запобігання вагітності.

Базові лабораторні величини важливі для оцінки як початкового ризику, так і можливих майбутніх небажаних явищ. Початкові лабораторні дані повинні бути засновані на ризиках фемінізуючої гормональної терапії, описані в додатку 1, а також на індивідуальних факторах ризику пацієнта, включаючи сімейний анамнез.

Моніторинг ефективності та ризиків при маскулінізуючій гормональній терапії у FtM-пацієнтів

Найкращою оцінкою ефективності гормонів є клінічна реакція: чи перетворюється тіло пацієнта в чоловіче, у той час як жіночі ознаки мінімізуються? Лікарі-ендокринологи можуть досягти хорошого клінічного ефекту з найменшою вірогідністю небажаних явищ за допомогою підтримки рівнів тестостерону в межах нормального чоловічого діапазону, уникаючи супрафізіологічних рівнів. У пацієнтів, які застосовують тестостерон внутрішньом’язово, деякі лікарі досліджують нижні рівні тестостерону, у той час як інші воліють перевіряти рівні в проміжку циклу.

Моніторинг небажаних явищ повинен включати клінічну оцінку стану пацієнта і лабораторні дослідження. Подальше спостереження включає ретельну оцінку наявності ознак серцево-судинних порушень і венозної тромбоемболії шляхом вимірювання артеріального тиску, маси тіла і пульсу, обстежень серця і легень, огляду кінцівок щодо наявності периферичних набряків, локалізованого здуття або болю. Перелік лабораторних досліджень визначається ризиками гормональної терапії, наявністю індивідуальних захворювань, факторів ризику пацієнта, складом схеми гормональної терапії.

4.7. Хірургічні втручання

вверх

4.7.1. Призначення хірургічних втручань

Виконувати хірургічні втручання слід в контексті відповідного загального клінічного підходу, включаючи:

• ретельне діагностичне обстеження з оцінкою ризиків ускладнень, з урахуванням супутніх захворювань, а також проведенням лабораторних досліджень за показаннями;
• надання пацієнтові необхідних відомостей і навчання необхідним навичкам;
• ретельний моніторинг лікування та його результатів.

4.7.2. Підстава для хірургічного втручання:

• бажання пацієнта;
• форма № 027/о.

4.7.3. Обговорення питань щодо репродуктивної функції пацієнта

Хірург має усвідомлювати, що хірургічні втручання для пацієнтів вкрай важливі і повинні розцінюватись, як бажане позбавлення аномалій, що покращить рівень їхнього життя.

Хірург повинен інформувати пацієнта про повну втрату репродуктивної функції внаслідок деяких втручань зі статево-реконструктивної хірургії та надати рекомендації щодо доступу до допоміжних репродуктивних технологій (див. п. 4.10 розділу IV).

4.7.4. Критерії придатності для певних видів хірургічного втручання

Для FtM-пацієнтів

• Реконструкція грудей (мастоектомія). Для гістеректомії та/або видалення придатків матки потрібна наявність в пацієнта виписки із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого за формою № 027/о, яким підтверджується наявність діагнозу, пов’язаного із гендерною дисфорією. Встановлюється додатковий критерій придатності до цього виду хірургічного втручання, окрім загальних, визначених в п. 4.7 розділу IV – 12 міс безперервної ЗГТ за необхідності (якщо пацієнт не має медичних протипоказань або з інших причин не приймає гормони).
• Вагіноектомія, уретропластика, фаллопластика, метоідопластика, протезування яєчок та/або скротопластика – 12 міс безперервної ЗГТ за необхідності (якщо пацієнт не має медичних протипоказань або з інших причин не приймає гормони) та принаймні 12 міс безперервного життя в гендерній ролі, яка збігається з гендерною ідентичністю.

Для MtF-пацієнтів

• Мамопластика – 18 міс ЗГТ до операції зі збільшення грудей, щоб максимізувати їх ріст та отримати кращі естетичні результати.
• Пенектомія, орхіектомія, емаскуляція, вагінопластика, кліторпластика та/або лабіо­пластика – 12 міс безперервної ЗГТ за необхідності (якщо пацієнт не має медичних протипоказань або з інших причин не приймає гормони) та принаймні 12 міс життя безперервно в гендерній ролі, яка збігається з гендерною ідентичністю.
• Інші хірургічні втручання, вказані у цьому розділі, здійснюються за основними критеріями придатності для хірургічного втручання.

4.7.5. Передопераційна підготовка – загальна для всіх видів хірургічних втручань.

• За 1 міс до хірургічного втручання припинити прийом гормонів.
• Вилікувати гострі та хронічні захворювання в стадії загострення.
• Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, обстеження на ВІЛ.
• Усунути інфекційні осередки (каріозні зуби, запальні процеси в пазухах носа, вухах).
• Припинити прийом антикоагулянтів.

4.8. Подальші заходи та загальна медична допомога

вверх

Обстеження молочної залози призначаються згідно з відповідними медико-технологічними документами.

MtF-пацієнтам повинні бути запропоновані рекомендації в залежності від захворювань передміхурової залози, оскільки простатектомія не є частиною статевої реконструктивної хірургії.

FtM-пацієнтам повинно бути запропоноване постійне обстеження захворювань шийки матки та аналізи на цитологію шийки матки згідно з відповідними медико-технологічними документами.

У зв’язку з підвищеним ризиком зменшення кісткової маси внаслідок лікування повинна бути запропонована кісткова денситометрія (в разі необхідності) згідно з відповідними медико-­технологічними документами.

4.9. Особливості надання медичної допомоги дітям із гендерною дисфорією (проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі, встановленої їм при народженні і пов’язаною з цим гендерною роллю зі статевим самовідчуттям та статевою поведінкою)

вверх

4.9.1. Клінічна картина гендерної дисфорії у дітей та підлітків

Деякі малолітні особи, починаючи з 2 років, мають окремі риси, які можуть розглядатися, як прояви дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі, встановленої їм при народженні, та гендерною роллю зі статевим самовідчуттям і статевою поведінкою. Вони можуть віддавати перевагу одягу, іграм та іграшкам, які зазвичай у суспільстві пов’язані з іншою статтю. У більшості дітей прояви трансгендерної поведінки та гендерна дисфорія зникає до пубертатного періоду. Частина з них позбавляється проявів дискомфорту в рамках культурально прийнятних форм поведінки, наприклад шляхом модифікації гендерного самовираження і ролі, що може включати в себе епізодичне або постійне життя в зміненій гендерній ролі, фемінізації або маскулінізації тіла без застосування медичних засобів, модифікації стилю поведінки та одягу в межах субкультури унісексу. Проте у деяких підлітків ці почуття посиляться, і відраза до тіла та до статевих соціальних функцій зросте у міру розвитку вторинних статевих ознак.

Багато пацієнтів, які звертаються з приводу гендерної дисфорії, не повідомляють про прояви трансгендерної поведінки в дитинстві або навмисно акцентують на ній увагу для отримання бажаного діагнозу, що дозволить їм змінити статеву належність.

4.9.2. Первинна медична допомога

Комплексне діагностичне обстеження кожної дитини сімейним лікарем має включати в себе оцінювання відповідності психосексуального розвитку її віку з направленням у разі потреби до лікарів-спеціалістів, зокрема до ендокринолога, медичного генетика, гінеколога, хірурга.

Підлітки, які належать до сексуальних та гендерних меншин, дуже часто стикаються зі специфічними проблемами розвитку. Якщо початковий скринінг свідчить про те, що питання сексуальної орієнтації, гендерної невідповідності або гендерної ідентичності мають клінічне значення, ці проблеми мають бути вивчені більш ретельно. Питання про сексуальні почуття, переживання статевої ідентичності або про поведінку гендерних ролей та гендерної ідентичності можуть допомогти прояснити будь-які проблеми, пов’язані зі статтю. Інформація має бути зібрана по ходу загального інтерв’ю у дитини та її батьків без осуду, без передчасних припущень про яку-небудь конкретну її сексуальну орієнтацію. Це може бути забезпечене, наприклад за допомогою використання гендерно-­нейтральної мови, поки підліток не задекларує чи продемонструє певну сексуальну орієнтацію. Сімейний лікар проводить скринінг дітей з проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі, встановленої їм при народженні і пов’язаною з цим гендерною роллю зі статевим самовідчуттям та статевою поведінкою.

Діагностика гендерної дисфорії у дітей віком до 17 років є виключно компетенцією психіатра дитячого. Для надання спеціалізованої психіатричної допомоги за рекомендацією дитячого психіатра дитина та її батьки можуть бути направлені сімейним лікарем до психолога/психотерапевта.

При дослідженні психосексуального розвитку, сексуальної орієнтації, гендерної невідповідності або гендерної ідентичності особлива увага має надаватися конфіденційності відносин лікаря та підлітків. Питання конфіденційності важливі з усіма пацієнтами, особливо з неповнолітніми, що належать до сексуальної та гендерної меншин. Потрібно враховувати їх попередній досвід для того, щоб визначити, чи можуть вони безпечно розкрити свою сексуальну орієнтацію іншим, не побоюючись упередженості або осуду. Будь-яка стигматизація при оцінюванні їх психічного здоров’я може викликати сором і порушити зв’язок із лікарем.

Враховуючи те, що розвиток статевої ідентичності є змінною величиною, бажано, щоб підліток самостійно задавав темп самопізнання при обстеженні та терапії. Підліток старший за 14 років може самостійно звернутися до лікаря загальної практики – сімейного лікаря. Корисно окреслити розумні очікування недоторканості приватного життя підлітка, механізми забезпечення контролю над прийнятним темпом розкриття. Сімейний лікар повинен мати на увазі потенційні ризики для підлітків передчасного розголошення їх сексуальної орієнтації, зокрема такі, як відмова від них сім’ї, відчуження від систем підтримки, що може спровокувати кризу.

Сімейні лікарі повинні бути знайомі зі стандартною практикою конфіденційності щодо неповнолітніх, а також мають захищати конфіденційність, коли це можливо, щоб зберегти клінічний альянс. Це особливо актуально при використанні засобів масової інформації, фіксації медичної інформації з використанням електронних медичних записів, при використанні яких конфіденційна інформація може легко розповсюджуватись.

4.9.3. Надання вторинної (спеціалізованої) психіатричної допомоги

Оцінка та діагностування гендерної дисфорії у дітей є виключно компетенцією лікаря-психіатра дитячого. Дітям за наявності у них гендерної дисфорії встановлюється діагноз «розлад статевої ідентифікації у дитячому віці», який після досягнення повноліття може бути переглянутий відповідно до діагностичних категорій у дорослих. Важливо забезпечити диференційну діагностику у тих підлітків, хто проявляє лише відмінності в статево-рольовій поведінці (гендерне інакодумство, яке не є розладом відповідно до критеріїв DSM-IV) від тих підлітків, відображення гендерної ідентичності яких дисонує з їх біологічною статтю (розлад гендерної ідентичності, що супроводжується вираженим гендерним нон­конформізмом).

При наданні спеціалізованої психіатричної допомоги дітям з розладами статевої ідентифікації лікар психіатр-дитячий має досліджувати сімейну динаміку, що має відношення до сексуальної орієнтації, гендерного дискомфорту і гендерної ідентичності, в контексті культурних цінностей молоді, сім’ї та громади.

Завдання психіатра дитячого при роботі з родиною – зміна її уявлень про дитину, надання їм підтримки. Більшість батьків відчувають дистрес, когнітивний дисонанс, тривогу чи гнів, почуття втрати, сорому і провини. Надалі більшість з них сприймають особливості своїх дітей і поводяться з ними толерантніше, здатні надати їм необхідну підтримку, хоча для цього може знадобитися час. Клініцисти повинні оцінювати уявлення батьків про те, що являє собою нормальна, прийнятна поведінка, їх культурні особливості, а також будь-які хибні уявлення або спотворені очікування з приводу гомосексуалізму. Хибні уявлення батьків можуть включати в себе побоювання, що їх дитина буде мати невпорядковані випадкові статеві відносини, приречена на інфікування ВІЛ, не зможе мати дітей, зганьбить себе в очах людей. У разі потреби психіатр дитячий повинен направити дитину, чи її родину до медичного психолога або психотерапевта. Групи підтримки можуть бути корисні для сімей, які знаходяться в кризовому стані. У разі сімейної патології може бути рекомендована сімейна терапія.

Діти часто погано передбачають реакцію своїх батьків, що підсилює травматизацію процесу розкриття. Підлітки, яких зневажають їх батьки, можуть відчувати глибоку ізоляцію, що негативно позначається на формуванні їх ідентичності, почутті власної гідності, а також здатності до інтимності. Стигматизовані підлітки часто схильні до відсіву зі школи, безпритульності (що може призвести до сексуальної експлуатації або ризикової сексуальної поведінки), наркотизації, алкоголізації, депресії та самогубства. Клініцисти повин­ні прагнути пом’якшити будь-які ірраціональні почуття сорому і провини, зберегти емпатійність підлітка, підтримати сімейні відносини, де це можливо. Діти з коморбідними розладами психіки повинні мати доступ до терапії.

Булінг трансгендерів має несприятливі наслідки для їх психічного здоров’я, зумовлює розвиток хронічної депресії, тривоги і думок про самогубство. Сімейна терапія може бути корисною, коли сексуальна та гендерна меншість молоді є переслідуваною в своїх сім’ях. Психотерапія може допомогти запобігти чи полегшити ненависть до самого себе, пов’язану з ідентифікацією з агресором. Психіатри дитячі також мають проводити консультації та психоосвітню роботу зі школами, поліцією чи іншими органами і установами, що пропагують дотримання політики терпимості, щоб захистити молодих людей, які можуть стати жертвами переслідувань або залякування.

Хибні погляди стосовно трансгендерів як таких, що беруть участь в численних, безладних сексуальних контактах, не підтверджується емпіричними дослідженнями. Якщо така поведінка і спостерігається, вона не повинна пояснюватися, як частина нормального підліткового статевого потягу чи результат формування трансгендерної особистості. Випадки проміскуїтету у підлітків, як відомо, можуть бути пов’язані з сексуальним розбещенням у дитинстві, випадками сексуального насильства з боку членів групи первинної підтримки дитини, сімейною дисфункцією. Потрібно також розглянути можливість подвійної діагностики коморбідних розладів психіки (гіпоманіакального чи маніакального стану при біполярному розладі, депресивного розладу).

Лікар-психіатр дитячий повинен:

• інформувати і виступати на захист дітей та підлітків з гендерною дисфорією та їх сімей у їх громадах. Це особливо важливо, зважаючи на той факт, що малолітні та неповнолітні пацієнти, які не відповідають запропонованим суспільством гендерним нормам, можуть відчувати в подібних закладах нападки та тиск, піддаватися ризику соціальної ізоляції, депресії та іншим негативним наслідкам;
• надавати малолітнім та неповнолітнім пацієнтам та їх сім’ям інформацію і направлення до мереж взаємодопомоги (відповідні громадські формування та їх інформаційні ресурси), таких як групи підтримки для батьків дітей-трансгендерів.

4.9.4. Медичні втручання

Психотерапевтичне лікування. Запропоновані методи лікування включають втручання, спрямовані на зниження бажання бути особою іншої статі, зниження соціального відчуження, зменшення гендерного дисонансу, встановлення обмежень на вираз гендерно-дисонуючої поведінки, а також лікування коморбідних психічних розладів.

Не існує ніяких доказів того, що сексуальна орієнтація може бути змінена за допомогою терапії і що спроби зробити це можуть бути шкідливими.

Оперантне обумовлення змінює сексуальні фетиші, воно не змінює гомосексуалізму. Психічні зусилля зі зміни сексуальної орієнтації за допомогою «репаративної терапії» у дорослих виявили мало чи взагалі не показали ніяких змін у сексуальній орієнтації, в той час як продемонстрували ризик заподіяння значної шкоди для самооцінки. Дослідження зусиль, щоб застосувати ці терапевтичні техніки у дорослих, були піддані критиці за нездатність адекватно враховувати ризики, такі як збільшення туги, відрази до себе, розвиток депресивних та тривожних розладів, токсикоманій, зростання суїцидального ризику.

Відсутні вагомі з медичної точки зору підстави для профілактичних заходів, а також докази того, що розвитку гомосексуалізму у дорослих можна запобігти шляхом відповідного виховання. Навпаки, такі заходи можуть заохочувати до відмови родин від дітей, підривати самооцінку трансгендерів, зв’язаність і турботу в сім’ях, які є важливими захисними факторами проти суїцидальних намірів і спроб. З огляду на те, що немає ніяких доказів того, що зусилля по зміні сексуальної орієнтації є ефективними, корисними або необхідними, і ймовірність того, що вони несуть ризик значної шкоди, такі втручання не бажані.

Рекомендована нова стратегія лікування, спрямована на заохочення позитивних відносин з батьком і однолітками чоловічої статі, формування типових гендерних навичок, а також підвищеної материнської підтримки чоловічої ролі спирається на техніки психоосвітньої роботи з батьками, тренінги соціальної компетентності (формуванні навичок соціальної взаємодії з однолітками) та шкільні консультації щодо усунення гендерного дисонансу у хлопчиків.

Рекомендована стратегія лікування, що заохочує терпимість до гендерної неузгодженості, встановлюючи обмеження на прояви гендерно-­дисонуючої поведінки, яка може спровокувати нетолерантність та ворожість однолітків. З огляду на відсутність однозначних даних рандомізованих контрольованих випробувань ефективності лікування, спрямованого на усунення гендерного дисо­нансу, зазначені методи потребують подальшого дослідження.

Лікарі-психіатри дитячі повинні бути поінформовані щодо інформаційних ресурсів, які мають відношення до підтримки підлітків та молоді, що належить до гендерних меншин та членів їх сімей.

Особливості проведення ЗГТ неповнолітнім пацієнтам із гендерною дисфорією

Перш ніж розглядати варіанти медичного втручання у неповнолітніх пацієнтів, як зазначено вище, необхідно провести всебічне вивчення психологічних, сімейних і соціальних аспектів. Тривалість цього вивчення може значно відрізнятися, залежно від складності ситуації. Фізичні втручання повинні розглядатися в контексті підліткового розвитку. Деякі погляди пацієнта щодо переконань з приводу ідентичності можуть твердо дотримуватися і чітко висловлюватися, створюючи хибне враження незворотності. Зрушення пацієнта в бік трансгендерності може статися в основ­ному на догоду батькам і не зберегтися надовго чи провокувати розвиток гендерної дисфорії.

Гормональні втручання для неповнолітніх пацієнтів підрозділяються на дві категорії або стадії.

1. Повністю оборотні втручання. Включають застосування аналогів ГнРГ для придушення секреції естрогена або тестостерону і таким чином затримання фізичних змін, що викликані статевим дозріванням. Альтернативні варіанти лікування включають прогестини (найчастіше медроксипрогестерон) або інші препарати (такі як спіронолактон), які зменшують вплив андрогенів, що виділяються яєчками підлітків, які не отримують аналоги ГнРГ. Тривалий прийом пероральних контрацептивів (або депо медроксипрогестерону) може використовуватися для припинення менструацій.

2. Частково оборотні втручання. Включають гормональну терапію для маскулінізації або фемінізації тіла. Деякі зміни, викликані гормонами, можуть вимагати відновних операцій для звернення їх впливу (наприклад гінекомастія, викликана естрогенами), у той час як інші зміни – незворотні (наприклад зниження голосу, викликане тестостероном).

Повністю незворотні втручання неповнолітнім пацієнтам у ЗОЗ України не проводяться.

Поетапний процес рекомендується для того, щоб варіанти лікування залишалися доступними протягом перших двох стадій. Перехід від однієї стадії до іншої не повинен відбуватися, поки не пройде достатньо часу для того, щоб підліток і його батьки повністю звикли до результатів попередніх втручань.

4.10. Доступ до допоміжних репродуктивних технологій та реалізація прав на батьківство/материнство, а також на усиновлення в пацієнтів із гендерною дисфорією

вверх

Багато пацієнтів із гендерною дисфорією хотіли б мати дітей. Оскільки певні медичні втручання (ЗГТ та статево-реконструктивна хірургія) обмежують чи припиняють фертильність, їм бажано прийняти рішення щодо фертильності до початку лікування. Відомі випадки, коли люди, які проходили гормональну терапію і статево-реконструктивну хірургію, згодом шкодували про свою нездатність стати батьками генетично рідних дітей.

Медичні фахівці повинні обговорити репродуктивні можливості з пацієнтами до початку лікування гендерної дисфорії. Таке обговорення має відбутися, навіть якщо пацієнти не зацікавлені в даних питаннях на момент лікування (це характерно для більш молодих людей). Раннє обговорення є бажаним, але не завжди можливим. Якщо індивід не здійснив хірургічного втручання з гонадоектомією, може бути наявна можливість зупинити приймання гормонів на час, досить довгий для того, щоб вроджені гормони відновилися, дозволяючи продукуватися зрілим гаметам.

Доступ до допоміжних репродуктивних технологій відбувається на етапі вторинної та третинної медичної допомози (див. п. 6 розділу VІІ).

MtF-пацієнтів, особливо тих, які ще не мають дітей, необхідно поінформувати про можливості зберігання сперми і порадити їм подумати про розміщення сперми в банк до гормональної терапії. Сперму необхідно брати до початку гормональної терапії або після припинення терапії до тих пір, поки кількість сперматозоїдів не зросте знову. Кріоконсервування повинно обговорюватися, навіть якщо якість сперми низька. У дорослих з азооспермією можлива біопсія яєчок з подальшим кріоконсервуванням матеріалу для збереження сперми, проте процедура може бути безуспішною.

Можливості репродукції для FtM-пацієнтів включають заморожування ооцитів (яйцеклітин) або ембріона. Заморожені гамети та ембріон можна пізніше використати для виношування сурогатною матір’ю. Дослідження жінок із хворобою полікістозу яєчників показують, що яєчники можуть частково відновлюватися під впливом високих рівнів тестостерону. Короткочасне припинення прийому тестостерону може дозволити яєчникам відновитися для продукування яйцеклітин; успіх, ймовірно, залежить від віку пацієнта і тривалості лікування тестостероном.

Осіб слід інформувати, що дані технології доступні не скрізь і можуть бути досить вартісними.

Особливу групу пацієнтів становлять препубертатні або пубертатні підлітки, у яких ніколи не розвинеться репродуктивна функція відповідно до їх біологічної статі у зв’язку із вживанням блокаторів або гормонів протилежної статі.

Пацієнтам із гендерною дисфорією не рекомендовано відмовляти в можливостях репродукції, а якщо репродукція вже неможлива внаслідок медичного втручання – то й в усиновленні дитини.

Додаток 1

Ризики, пов’язані з гормональною терапією

вверх

 

Рівень ризику	Фемінізуючі гормони	Маскулінізуючі гормони
Ймовірний підвищений ризик	Венозна тромбоемболічна хворобаА Жовчні камені Підвищений рівень ферментів печінки Набір ваги Гіпертригліцеридемія	Поліцитемія Набір ваги Акне Андрогенна плішивість (облисіння) Синдром апное
Ймовірний підвищений ризик з наявністю додаткових факторів ризику	Серцево-судинні захворювання
Можливий підвищений ризик	Гіпертонія Гіперпролактинемія або пролактіномаА	Підвищений рівень ферментів печінки Гіперліпідемія
Можливий підвищений ризик з наявністю додаткових факторів ризику	Діабет 2- го типуА	Дестабілізація певних психопатологічних розладів Серцево-судинні захворювання Гіпертонія Діабет 2-го типу
Немає підвищеного ризику або ризик невизначений	Рак молочної залози	Втрата щільності кісток Рак молочної залози Рак шийки матки Рак яєчників Рак матки

 

^А Ризик при прийомі оральних естрогенів вищий, ніж при прийомі трансдермальних.

Додаток 2

Вплив та очікуваний період дії фемінізуючих гормонів

вверх

Вплив	Очікуваний початок дії фемінізуючих гормонів на організм пацієнта	Очікуваний термін максимального впливу фемінізуючих гормонів на організм пацієнта
Перерозподіл жиру за жіночим типом	3-6 міс	2-5 років
Зниження м’язової маси/сили	3-6 міс	1-2 роки
Розм’якшення шкіри/знижена маслянистість	3-6 міс	Невідомо
Зниження лібідо	1-3 міс	1-2 роки
Зниження спонтанних ерекцій	1-3 міс	3-6 міс
Чоловіча сексуальна дисфункція	Індивідуально	Індивідуально
Збільшення грудей/збільшення молочних залоз	3-6 міс	2-3 роки
Зменшення розміру яєчок	3-6 міс	2-3 роки
Пригнічення спермогенезу	Індивідуально	Індивідуально
Витончення та уповільнений ріст волосся на тілі та обличчі	6-12 міс	> 3 років
Припинення чоловічого облисіння	Ріст волосся припиняється через 1-3 міс	12 років

 

Додаток 3

Вплив та очікуваний період дії маскулінізуючих гормонів

вверх

Вплив	Очікуваний початок дії маскулінізуючих гормонів на організм пацієнта	Очікуваний термін максимального впливу маскулінізуючих гормонів на організм пацієнта
Маслянистість шкіри/акне	1-6 міс	1-2 роки
Ріст волосся на обличчі/тілі	3-6 міс	3-5 років
Втрата волосся на голові (облисіння за чоловічим типом)	> 12 міс	Індивідуально
Збільшення м’язової маси/сили	6-12 міс	2-5 років
Перерозподіл жиру за чоловічим типом	3-6 міс	2-5 років
Припинення менструацій	2-6 міс	Індивідуально
Збільшення клітора	3-6 міс	1-2 роки
Атрофія піхви	3-6 міс	1-2 роки
Зниження голосу	3-12 міс	1-2 роки

 

Додаток 4

Співставлення класифікації та критеріїв гендерної дисфорії за DSM-V,Американської психіатричної асоціації (2013) і діагнозів, які можуть бути пов’язаніз гендерною дисфорією за МКХ-10

вверх

Гендерна дисфорія, що вимагає специфічного медичного втручання, класифікується відповідно до діагностичних критеріїв діючих діагностичних систем, таких як DSM-V або МКХ-10.

Існують два основних критерії для діагностики гендерної дисфорії згідно з критеріями DSM-V і окремі критерії на кожну нозологічну одиницю відповідно до критеріїв МКХ-10.

DSM-V

МКХ-10

Гендерна дисфорія (у підлітків або дорослих) А. Відзначена розбіжність між своєю вираженою гендерною та встановленою статтю тривалістю не менше ніж 6 міс, має прояви 2 або більше з наступних показників: 1) помітна невідповідність між своєю вираженою гендерною ідентичністю та первинними та/або вторинними статевими ознаками (або в підлітків – очікуваними вторинними статевими ознаками); 2) сильне бажання позбутися своїх первинних та/або вторинних статевих ознак через наявність зазначеної несумісності зі своєю вираженою гендерною ідентичністю (або в підлітків існує наявне бажання запобігти розвитку очікуваних вторинних статевих ознак); 3) сильне бажання мати первинні та/або вторинні статеві ознаки іншої статі; 4) сильне бажання належати до іншої статі (або до альтернативної статі, що відрізняється від встановленої при народженні статі); 5) сильне бажання виглядати як особа іншої статі (або якої-небудь альтернативної статі, що відрізняється від встановленої при народженні статі); 6) тверде переконання, що пацієнт має типові почуття і реакції іншої статі (або якої-небудь альтернативної статі, що відрізняється від встановленої при народженні статі). В. Стан, пов’язаний із клінічно значущим дистресом або пошкодженням у соціальній, професійній або іншій важливій сфері функціонування, або зі значно підвищеним ризиком страждання, таким як розлади або інвалідність.

Діагнози, пов’язані з гендерною дисфорією: Розлади статевої ідентифікації (F64) Транссексуалізм (F64.0) Бажання жити і сприйматися оточуючими як особа протилежної статі, зазвичай супроводжуване відчуттям дискомфорту від своєї анатомічної статі або почуттям недоречності своєї статевої приналежності. Бажання піддатися хірургічному втручанню або отримати гормональне лікування з тим, щоб досягти, наскільки це можливо, відповідності бажаній статі. Трансвестизм подвійної ролі (F64.1) Періодичне носіння одягу протилежної статі для того, щоб насолодитися тимчасовою участю в житті протилежної статі, але без будь-якого бажання змінити свою стать, в т.ч. і хірургічним шляхом, і без статевого збудження, яке супроводжує переодягання Розлад статевої ідентифікації в юності або у зрілому віці не транссексуального типу Виключений: фетишистський трансвестизм (F65.1) Розлад статевої ідентифікації в дитячому віці (F64.2) Розлад, який спочатку зазвичай виявляється в ранньому дитинстві (і завжди задовго до пубертатного періоду) і характеризується стійким і сильним стражданням з приводу своєї статі одночасно з сильним бажанням бути особою іншої статі або наполегливою вимогою визнати його таким. Існує постійна заклопотаність одягом і заняттями осіб іншої статі і відмова від особливостей своєї статі. Цей діагноз повинен ставитися лише при глибокому порушенні статевої ідентифікації; наявності рис шибеника у дівчинки або дівочих рис у хлопчика недостатньо для його постановки. Розлади статевої ідентифікації, неуточнені (F64.9) Ця рубрика передбачає кодування розладів статевої рольової поведінки, що характеризуються транзиторним прагненням особи імітувати звички, притаманні протилежній статі. Рубрика використовується у випадках, коли розлад не відповідає діагностичним критеріям F64.1 та F64.2. Фетишистський трансвестизм (F65.1) Відчуття приналежності іншій статі досягається контактом з одягом іншої статі в результаті переодягання. Переодягання сприяє або є єдино можливим засобом досягнення оргазму. Якщо для порушення необхідна присутність декількох представників іншої статі, які спостерігають за пацієнтом, переодягненим у фетиші протилежної статі, то це призводить до конфлікту між поведінкою і мораллю, а також до порушення соціальних контактів. Серед бажаних фетишів переважає нижня білизна, панчохи, взуття протилежної статі, косметика