Диагностика гипогонадизма у мужчин


сторінки: 36-39

Рекомендации Европейской ассоциации урологии 2018


Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчинэто клинические и/или гормональные изменения, обусловленные абсолютной или относительной (при резистентности тканей) недостаточностью половых гормонов. Андрогены, основным из которых является тестостерон, играют ключевую роль в развитии и поддержании функций мужской половой системы. Низкий уровень тестостерона может вызывать нарушения полового развития мужчины, что приводит к аномалиям мужской половой системы. В дальнейшем это может привести к снижению фертильности, сексуальной дисфункции, интенсивности формирования мышечной массы и костной минерализации, к нарушению метаболизма жиров и когнитивной дисфункции.

Руководство Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) содержит практические рекомендации по тактике ведения мужчин с первично низким уровнем тестостерона и возрастным его снижением, а также лиц с андрогенной недостаточностью, вызванной другими заболеваниями.

Предлагаем вашему вниманию обзор обнов­ленных (2018) рекомендаций по ведению пациентов с синдромом гипогонадизма в части лабораторной диагностики.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского гипогонадизма экспертами ЕАУ обновляются ежегодно. В версии 2018 г. осуществлен переход к модифицированной методологии Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Для каждой рекомендации в данном документе имеется соответствующий онлайн-рейтинг доказательности, который охватывает ряд ключевых аспектов, а именно:

  • общее качество доказательств, существующих для рекомендации;
  • значимость эффекта (индивидуальный или комбинированный);
  • достоверность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
  • баланс между желаемыми и нежелательными результатами;
  • влияние на вмешательство ценностей и предпочтений пациентов;
  • определенность этих ценностей и предпочтений пациентов.

Эти аспекты являются основой, которую рабочая группа использует для определения степени силы каждой рекомендации. Сила рекомендации в руководстве представлена словами «сильная» или «слабая».

Мужской гипогонадизм – клинический синдром, вызванный недостаточностью андрогенов, который может оказывать отрицательное влияние на различные функции и качество жизни пациентов.

Андрогены играют ключевую роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной и сексуальной функции, в формировании строения тела, эритропоэза, в состоянии мышц и костей, а также в динамике когнитивных функций. Низкий уровень циркулирующих андрогенов в периоде внутриутробного развития обусловливает нарушение формирования половых признаков, что приводит к врожденным аномалиям развития мужской репродуктивной системы (дисфункция яичек, крипторхизм, гипоспадия). На более поз­дних этапах онтогенеза андрогенодефицит может вызывать снижение фертильности, сексуальную дисфункцию, нарушение развития мышц и минерализации костей, расстройства метаболизма жиров и когнитивные нарушения, а также влиять на возникновение опухолей яичек. Снижение уровня тестостерона происходит в процессе старения. Факторами риска развития андрогенной недостаточности у взрослых мужчин являются ожирение, наличие хронических заболеваний, слабое общее состояние организма.

Диагноз «гипогонадизм» устанавливается на основании наличия признаков и симптомов, связанных с андрогенной недостаточностью, и определении низкого уровня тестостерона (по результатам не менее двух обследований) достоверным методом. Следует отметить, что со временем значительная часть мужчин выздо­равливает от вторичного гипогонадизма, что свидетельствует о важности повторных обследований, если терапия тестостероном была начата у пациентов без определенного заболевания гипоталамуса или гипофиза.

Обобщение рекомендаций ЕАУ по диагностике гипогонадизма у мужчин приведено в таблице.

Таблица. Рекомендации ЕАУ по диагностике мужского гипогонадизма

Рекомендация

Сила рекомендации

Диагностика дефицита тестостерона проводится только у мужчин с постоянными симптомами, предполагающими гипогонадизм

Сильная

Определение уровня тестостерона проводится утром (до 11.00), желательно натощак

Сильная

Повторить по меньшей мере дважды определение уровня общего тестостерона достоверным методом. Кроме того, измерить уровень свободного тестостерона у мужчин:

  • с уровнем общего тестостерона, близким к нижней границе нормы (8-12 нмоль/л) для более достоверной лабораторной диагностики;
  • с подозрением или подтвержденным изменением уровня ГСПГ

Сильная

Рассмотреть целесообразность определения уровня тестостерона при наличии заболеваний или приеме препаратов, часто обусловливающих андрогенную недостаточность, у пациентов, которым может быть показано лечение. Такие состояния включают:

  • сексуальную дисфункцию;
  • сахарный диабет 2-го типа;
  • метаболический синдром;
  • ожирение;
  • опухоли гипофиза после лучевой терапии области турецкого седла и другие заболевания в области гипоталамуса и турецкого седла;
  • прием препаратов, которые вызывают снижение уровня тестостерона, например глюкокортикоидов и опиатов;
  • хроническая обструктивная болезнь легких умеренной/тяжелой степени;
  • бесплодие;
  • остеопороз или низкотравматичные переломы;
  • ВИЧ-инфекция с саркопенией

Сильная

Определять уровень ЛГ и фолликулостимулирующего гормона для дифференцировки первичных и вторичных форм гипогонадизма

Сильная

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны; ЛГ - лютеинизирующий гормон.

Низкий уровень циркулирующих андрогенов может проявляться следующими признаками и симптомами:

  • маленький размер яичек;
  • мужское бесплодие;
  • уменьшение роста волос на теле;
  • гинекомастия;
  • снижение мышечной массы и силы;
  • висцеральное ожирение;
  • метаболический синдром;
  • инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа;
  • снижение минеральной плотности костей (остеопороз) с низкотравматичными переломами;
  • анемия легкой степени;
  • сексуальные расстройства:
    • снижение либидо;
    • эректильная дисфункция;
    • снижение частоты и ослабление ночных эрекций;
  • когнитивные и психовегетативные симптомы:
    • приливы;
    • изменение настроения;
    • усталость и раздражительность;
    • нарушения сна;
    • депрессия;
    • снижение когнитивных функций.

Наиболее распространенными симптомами возрастного гипогонадизма считаются снижение сексуального влечения и активности, эректильная дисфункция и приливы. Однако необходимо отметить, что эти симптомы могут наблюдаться у мужчин с нормальным уровнем тестостерона и возникать вследствие состояний, отличных от андрогенодефицита. Признаки и симптомы андрогенной недостаточности варьируют в зависимости от возраста начала, длительности и степени тяжести дефицита тестостерона. В результате исследования трех крупных выборок (Bhasin S. et al., 2011) определены референтные интервалы для нижней границы нормального уровня тестостерона (2,5%) с пороговым значением 12,1 нмоль/л для общего тестостерона и 243 пмоль/л для свободного тестостерона.

Учеными доказано (Vesper H. W. et al., 2009; Ahern T. et al., 2015), что у мужчин в возрасте 40-79 лет снижение частоты мыслей о сексе возникает при пороговом значении уровня общего тестостерона 8 нмоль/л, эректильная дисфункция – 8,5 нмоль/л, уменьшение количества утренних эрекций – 11 нмоль/л, снижение общей активности – 13 нмоль/л.

Наиболее сильным прогностическим фактором мужского гипогонадизма в возрастной категории 40-79 лет является сочетание трех симптомов (уменьшение мыслей о сексе, ослабление утренних эрекций и эректильная дисфункция) и уровня общего тестостерона < 8 нмоль/л или в пределах 8-11 нмоль/л при уровне свободного тестостерона < 220 пмоль/л.

Эти данные основаны на результатах анализов крови, взятых утром, когда средние уровни тестостерона являются самыми высокими.

При проведении лабораторной диагностики андрогенной недостаточности следует учитывать суточные изменения тестостерона. В большинстве случаев достаточно двукратного взятия анализов крови в утренние часы (в 7.00 и в 11.00), однако необходимо провести дальнейшее обследование, если разница показателей составляет > 20%. Как иммунологический анализ, так и анализы с применением масс-спектрометрии могут давать надежные результаты, если они валидированы.

В случаях несоответствия между уровнем тестостерона и клиническими проявлениями следует определить уровень свободного тестостерона. Для этого рекомендуется провести расчет значения свободного тестостерона с использованием показателя концентрации ГСПГ.

Гипогонадизм может иметь стертую клиническую картину, и он не всегда связан с низким уровнем тестостерона. Например, у мужчин с первичным поражением яичек часто определяется нормальный уровень тестостерона, а уровень ЛГ повышен, что можно рассматривать как субклиническую или компенсированную форму гипогонадизма. Клинические последствия изолированного повышения уровня ЛГ до конца непонятны, но у таких мужчин может развиться гипогонадизм в будущем.

Для дифференциальной диагностики первич­ных, вторичных форм и возрастного гипогонадизма требуется определение уровня ЛГ. При этом как уровень ЛГ, так и уровень тестостерона необходимо определять дважды в течение 30 дней, предпочтительно натощак.

Таким образом, диагностика мужского гипогонадизма основана на признаках и симптомах андрогенной недостаточности в сочетании со стабильно низким уровнем тестостерона.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: G. R. Dohle (Chair), S. Arver, C. Bettocchi, T. H. Jones, S. Kliesch.

Male Hypogonadism. EAU Guidelines.

Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018.

Поділитися з друзями: