Диагностика гипогонадизма у мужчин


Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчин – это клинические и/или гормональные изменения, обусловленные абсолютной или относительной (при резистентности тканей) недостаточностью половых гормонов. Андрогены, основным из которых является тестостерон, играют ключевую роль в развитии и поддержании функций мужской половой системы. Низкий уровень тестостерона может вызывать нарушения полового развития мужчины, что приводит к аномалиям мужской половой системы. В дальнейшем это может привести к снижению фертильности, сексуальной дисфункции, интенсивности формирования мышечной массы и костной минерализации, к нарушению метаболизма жиров и когнитивной дисфункции.

Руководство Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) содержит практические рекомендации по тактике ведения мужчин с первично низким уровнем тестостерона и возрастным его снижением, а также лиц с андрогенной недостаточностью, вызванной другими заболеваниями.

Предлагаем вашему вниманию обзор обнов­ленных (2018) рекомендаций по ведению пациентов с синдромом гипогонадизма в части лабораторной диагностики.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского гипогонадизма экспертами ЕАУ обновляются ежегодно. В версии 2018 г. осуществлен переход к модифицированной методологии Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Для каждой рекомендации в данном документе имеется соответствующий онлайн-рейтинг доказательности, который охватывает ряд ключевых аспектов, а именно:

• общее качество доказательств, существующих для рекомендации;
• значимость эффекта (индивидуальный или комбинированный);
• достоверность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
• баланс между желаемыми и нежелательными результатами;
• влияние на вмешательство ценностей и предпочтений пациентов;
• определенность этих ценностей и предпочтений пациентов.

Эти аспекты являются основой, которую рабочая группа использует для определения степени силы каждой рекомендации. Сила рекомендации в руководстве представлена словами «сильная» или «слабая».

Мужской гипогонадизм – клинический синдром, вызванный недостаточностью андрогенов, который может оказывать отрицательное влияние на различные функции и качество жизни пациентов.

Андрогены играют ключевую роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной и сексуальной функции, в формировании строения тела, эритропоэза, в состоянии мышц и костей, а также в динамике когнитивных функций. Низкий уровень циркулирующих андрогенов в периоде внутриутробного развития обусловливает нарушение формирования половых признаков, что приводит к врожденным аномалиям развития мужской репродуктивной системы (дисфункция яичек, крипторхизм, гипоспадия). На более поз­дних этапах онтогенеза андрогенодефицит может вызывать снижение фертильности, сексуальную дисфункцию, нарушение развития мышц и минерализации костей, расстройства метаболизма жиров и когнитивные нарушения, а также влиять на возникновение опухолей яичек. Снижение уровня тестостерона происходит в процессе старения. Факторами риска развития андрогенной недостаточности у взрослых мужчин являются ожирение, наличие хронических заболеваний, слабое общее состояние организма.

Диагноз «гипогонадизм» устанавливается на основании наличия признаков и симптомов, связанных с андрогенной недостаточностью, и определении низкого уровня тестостерона (по результатам не менее двух обследований) достоверным методом. Следует отметить, что со временем значительная часть мужчин выздо­равливает от вторичного гипогонадизма, что свидетельствует о важности повторных обследований, если терапия тестостероном была начата у пациентов без определенного заболевания гипоталамуса или гипофиза.

Обобщение рекомендаций ЕАУ по диагностике гипогонадизма у мужчин приведено в таблице.

Таблица. Рекомендации ЕАУ по диагностике мужского гипогонадизма

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны; ЛГ - лютеинизирующий гормон.

Низкий уровень циркулирующих андрогенов может проявляться следующими признаками и симптомами:

• маленький размер яичек;
• мужское бесплодие;
• уменьшение роста волос на теле;
• гинекомастия;
• снижение мышечной массы и силы;
• висцеральное ожирение;
• метаболический синдром;
• инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа;
• снижение минеральной плотности костей (остеопороз) с низкотравматичными переломами;
• анемия легкой степени;
• сексуальные расстройства:
  • снижение либидо;
  • эректильная дисфункция;
  • снижение частоты и ослабление ночных эрекций;
• когнитивные и психовегетативные симптомы:
  • приливы;
  • изменение настроения;
  • усталость и раздражительность;
  • нарушения сна;
  • депрессия;
  • снижение когнитивных функций.

Наиболее распространенными симптомами возрастного гипогонадизма считаются снижение сексуального влечения и активности, эректильная дисфункция и приливы. Однако необходимо отметить, что эти симптомы могут наблюдаться у мужчин с нормальным уровнем тестостерона и возникать вследствие состояний, отличных от андрогенодефицита. Признаки и симптомы андрогенной недостаточности варьируют в зависимости от возраста начала, длительности и степени тяжести дефицита тестостерона. В результате исследования трех крупных выборок (Bhasin S. et al., 2011) определены референтные интервалы для нижней границы нормального уровня тестостерона (2,5%) с пороговым значением 12,1 нмоль/л для общего тестостерона и 243 пмоль/л для свободного тестостерона.

Учеными доказано (Vesper H. W. et al., 2009; Ahern T. et al., 2015), что у мужчин в возрасте 40-79 лет снижение частоты мыслей о сексе возникает при пороговом значении уровня общего тестостерона 8 нмоль/л, эректильная дисфункция – 8,5 нмоль/л, уменьшение количества утренних эрекций – 11 нмоль/л, снижение общей активности – 13 нмоль/л.

При проведении лабораторной диагностики андрогенной недостаточности следует учитывать суточные изменения тестостерона. В большинстве случаев достаточно двукратного взятия анализов крови в утренние часы (в 7.00 и в 11.00), однако необходимо провести дальнейшее обследование, если разница показателей составляет > 20%. Как иммунологический анализ, так и анализы с применением масс-спектрометрии могут давать надежные результаты, если они валидированы.

В случаях несоответствия между уровнем тестостерона и клиническими проявлениями следует определить уровень свободного тестостерона. Для этого рекомендуется провести расчет значения свободного тестостерона с использованием показателя концентрации ГСПГ.

Гипогонадизм может иметь стертую клиническую картину, и он не всегда связан с низким уровнем тестостерона. Например, у мужчин с первичным поражением яичек часто определяется нормальный уровень тестостерона, а уровень ЛГ повышен, что можно рассматривать как субклиническую или компенсированную форму гипогонадизма. Клинические последствия изолированного повышения уровня ЛГ до конца непонятны, но у таких мужчин может развиться гипогонадизм в будущем.

Для дифференциальной диагностики первич­ных, вторичных форм и возрастного гипогонадизма требуется определение уровня ЛГ. При этом как уровень ЛГ, так и уровень тестостерона необходимо определять дважды в течение 30 дней, предпочтительно натощак.

Таким образом, диагностика мужского гипогонадизма основана на признаках и симптомах андрогенной недостаточности в сочетании со стабильно низким уровнем тестостерона.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: G. R. Dohle (Chair), S. Arver, C. Bettocchi, T. H. Jones, S. Kliesch.

Male Hypogonadism. EAU Guidelines.

Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018.