Особенности этиологической лабораторной диагностики инфекций урогенитального тракта


В 2018 г. Американское общество инфек­ционных болезней (IDSA) и Американское общество микробиологии (ASM) обновили гайдлайн по особенностям лабораторной диагностики инфекционных заболеваний. Отдельным разделом представлены рекомендации по клинической микробиологической диагностике у пациентов урологического профиля. Описаны особенности забора, хранения, транспортировки материала и диагностических тестов для установления этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, таких как цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит и орхит. Представляем вашему вниманию основные положения данного документа.

Ключевые моменты лабораторной диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП):

• Моча не должна храниться при комнатной температуре более 30 мин. Если в ближайшие полчаса с момента получения образца не проводится посев мочи, полученный материал необходимо поместить в холодильник (температура 4 °С) или использовать специальный контейнер для транспортировки (содержит в качестве консерванта борную кислоту или другое вещество).
• Проведение культурального исследования мочи в качестве обязательного исследования при обнаружении пиурии должно быть утверждено локальным протоколом.
• Наличие трех или более видов бактерий в исследуемом образце мочи обычно свидетельствует о контаминации ее во время сбора, поэтому чревата ошибочность интерпретации такого анализа.
• Нецелесообразно отправлять в лабораторию исследуемый образец с сопроводительным комментарием «идентифицировать все, что вырастет», без предварительной консультации и предоставления информации, содержащей критерии, необходимые для интерпретации предполагаемой культуры.

Цистит, пиелонефрит

Рекомендации IDSA и ASM по диагностике ИМП представлены в таблице 1.

Проведение дифференциальной диагностики цистита и пиелонефрита проводится на основании клинических проявлений и результатов осмотра, а также результатов лабораторной диагностики (спектр возбудителей аналогичен для обоих заболеваний). Культуральное исследование только тех проб мочи, которые показали положительный результат на наличие пиурии при скрининге (тест-полоска на наличие лейкоцитарной эстеразы или других признаков лейкоцитурии), может повысить вероятность положительного результата в отношении определения патогенной флоры. В то же время иногда образцы с положительным скрининговым результатом на пиурию при культуральном исследовании дают отрицательные результаты в культуре и наоборот. Исследование по Граму не является подходящим методом для обнаружения лейкоцитов в моче, но его можно использовать в качестве опции для выявления большого количества грамотрицательных палочек при подозрении на уросепсис.

Учитывая весьма частое явление контаминации мочи комменсалами с поверхности кожи промежности или слизистой оболочки, для проведения культурального исследования следует собирать мочу, соблюдая меры предосторожности. Хотя в научных источниках стандартные гигиенические процедуры перед сбором мочи зачастую не дают ожидаемого эффекта, результаты проведения лабораторных исследований образцов, полученных без предварительного очищения кожи, обычно содержат смешанную флору. Также такие пробы при несоблюдении условий хранения и транспортировки в лабораторию (в течение более 1 ч с момента взятия образца) дают рост большого количества одного или нескольких потенциальных патогенов в культуре. Опре­деление истинного этиологического агента в таких случаях затруднено, поэтому рекомендовано проводить предварительные санитарно-гигиенические процедуры перед сбором мочи.

Использование cпециальных вакуумных систем для забора и транспортировки мочи или охлаждение сразу после сбора в некоторой степени ограничивает пролиферацию небольшого количества микроорганизмов, случайно попавших в образец, что в конечном итоге повышает точность диагностики. Моча, полученная путем катетеризации мочевого пузыря с соблюдением необходимых условий подготовки пациента, считается менее контаминированной. Если у одного и того же пациента при двукратно проведенном исследовании мочи, собранной катетером, определяется смешанная кишечная флора, следует исключить кишечно-мочевой свищ. Решение касательно проведения необходимых диагностических исследований следует принимать путем диалога между лечащим врачом и специалистом по лабораторной диагностике.

В посевах мочи, полученных у пациентов с мочевым катетером, который находится там более нескольких часов, определяется колонизирующая флора (из-за быстрого образования биопленки на поверхности катетера), что препятствует определению истинного этиологического агента. Поэтому не рекомендовано проведение микробилогических исследований мочи у больных с постоянным катетером. Для проведения такого исследования предлагается взятие пробы мочи сразу после установления нового катетера.

Проведение культурального исследования мочи из нефростомы или мочевых затеков имеет сомнительную клиническую значимость.

У пациентов с мочевыми стентами могут определяться множество микроорганизмов или коагулазонегативные стафилококки, высту­пающие в качестве патогенов. Важно, чтобы урологи и нефрологи, которые ведут пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящей системы, обсуждали необходимость различных исследований со специалистом по микробиологии. Пробы мочи таких больных могут содержать смешанную флору, и если для таких ситуаций разработаны конкретные критерии интерпретации, специалисты лаборатории должны владеть этой информацией и использовать соответствующие диагностические стандарты.

В лабораториях регулярно проводятся тесты на противомикробную чувствительность потен­циальных патогенов, выделяемых в значительном количестве.

Пробы мочи, полученные более инвазивными методами, при проведении цистоскопии или надлобковой пункции, должны быть четко идентифицированы. Предварительно следует обсудить конкретные диагностические методы, которые будут использованы, особенно если есть необходимость выделения бактерий в концентрациях < 1000 КОЕ/мл. Идентификация единичного потенциального патогена в количестве < 200 КОЕ/мл может быть значимой, например при остром уретральном синдроме. Но запросы на идентификацию всех микроорганизмов в культуре в количестве < 10 000 КОЕ/мл должны быть согласованы с лабораторией.

Несмотря на некоторые исключения, при наличии фебрилитета у младенцев и маленьких детей (2-24 мес) патологические изменения в моче, полученной путем катетеризации или надлобковой пункции, и выделение хотя бы одного микроорганизма в количестве > 50 000 КОЕ/мл, подтверждают диагноз. Более новые данные свидетельствуют о том, что выявление бактериального роста в количестве ≥ 10 000 КОЕ/мл в моче при наличии пиурии позволяет дополнительно выявить значительную часть детей с ИМП.

Выделение дрожжеподобных грибов, обычно Candida spp., даже в высоких концентрациях КОЕ/мл, нередко встречается у пациентов с ИМП некандидозной этиологии. Поэтому интерпретация результатов посева выявившего рост дрожжеподобных грибов, не так стандартизирована, как для бактериальных патогенов. Дрожжеподобные грибы в моче редко могут указывать на наличие системной инфекции, для подтверждения которой необходимо провести дополнительные тесты (например посев крови и определение уровня β-глюкана).

Для культивирования микобактерий туберкулеза лучше всего подходит первая утренняя порция мочи в количестве > 20 мл. Для проведения этого исследования необходим конкретный запрос в лабораторию, чтобы использовалась соответствующая обработка и среда.

Выявление аденовируса у пациентов с циститом обычно выполняется методом проведения амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). BK-по­лиомавирус, вызывающий нефропатию, лучше всего диагностируется путем количественной ПЦР крови, а не мочи. Оба исследования обычно доступны в центрах оказания помощи третьего уровня или в референтных лабораториях.

Простатит

Диагноз острого бактериального простатита ставится на основании клинических симптомов, данных физикального обследования в сочетании с положительными результатами посева мочи или секрета предстательной железы (табл. 2).

Диагностика хронического простатита более затруднена, а процент случаев с положительными результатами культурального исследования значительно ниже. С целью диагностики применяют стандартную 4-стаканную пробу (по Meares-Stamey) (рисунок): первая порции мочи – 10 мл, средняя порция, секрет предстательной железы и 10 мл мочи после массажа простаты. Результат считается положительным, если количество микроорганизмов в предпоследней порции (секрет простаты) в 10 раз превышает таковое в средней порции. Также используется вариант исследования только двух проб мочи: до и после массажа простаты. Следует помнить, что массаж простаты у пациента с острым бактериальным простатитом может вызвать бактериемию и/или септический шок.

Рисунок. Схема выполнения 4-стаканного теста

 

Рисунок. Схема выполнения 4-стаканного теста

Эпидидимит и орхит

Эпидидимит у мужчин моложе 35 лет чаще всего обусловлен возбудителями инфекций, передающимися половым путем (ИППП): Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Наиболее чувствительной и быстрой диагностической процедурой для выявления этих патогенов является метод NAAT. При этом в каждой имеющейся в продаже диагностической системе предусмотрен набор для сбора биоматериала. Проведение культурального исследования на Chl. trachomatis рекомендовано в ситуациях, когда существует подозрение на антибиотикоустойчивость данного патогена.

У мужчин старше 35 лет инфекционно-воспалительные заболевания яичка и придатка часто обусловлены грамотрицательными и грамположительными патогенами, аналогич­ными тем, которые вызывают ИМП и простатит. Для выявления бактериальных патогенов можно проводить посевы образцов тканей, полученных при хирургическом вмешательстве. Также целесообразно проведение исследования чувствительности к антибактериальным препаратам. Грибковая этиология эпидидимита и орхита, а также поражение микобактериями туберкулеза являются весьма редкими. Поэтому для подтверждения/исключения этих причин необходимо взаимодействие между лечащим врачом и специалистом лабораторной диагностики для обеспечения надлежащего отбора материала, подготовки и культивирования в специальных средах.

Бактериальный орхит может быть вызван как грамотрицательными, так и грамположительными патогенами, часто путем распространения инфекции из придатка яичка. Вирусный орхит чаще всего развивается на фоне вирусного паротита. Диагноз ставится путем определения в сыворотке крови соответствующих антител: IgM в острой стадии болезни и IgG в период выздоровления. Вирусная этиология эпидидимоорхита может быть обусловлена также вирусами Коксаки, краснухи, Эпштейна-Барр и ветряной оспы. При системных грибковых инфекциях, таких как бластомикоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз также могут быть поражены придатки или яички. Кроме того, причиной эпидидимоорхита может быть M. tuberculosis. В таблице 3 приведены особенности лабораторной диагностики эпидидимита и орхита.

Обзор подготовила Мария Арефьева

По материалам A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clinical Infectious Diseases, Volume 67, Issue 6, 31 August 2018, Pages e1-e94, https://doi.org/10.1093/cid/ciy381