Лечение урогенитального трихомониаза у мужчин в условиях возросшей резистентности Trichomonаs vaginalis

В статье описаны этиология, патогенез и клинические проявления урогенитального трихомониаза у мужчин. Приведены данные литературы относительно роста резистентности Trichomonаs vaginalis к основным антипротозойным препаратам. Представлены результаты исследований эффективности тенонитрозола в лечении трихомонадной инфекции у мужчин.

Ключевые слова: трихомониаз у мужчин, уретрит, простатит, тенонитрозол.

В структуре инфекций, передающихся половым путем, одно из первых мест занимает трихомониаз. Во многих странах случаи выявления этой инфекции не подлежат обязательной регистрации, поэтому показатели распространенности и заболеваемости трихомониазом по данным различных источников могут существенно отличаться. Согласно оценкам ВОЗ, глобальная распространенность Trichomonаs vaginalis составляет 8,1% у женщин и 1,0% у мужчин. В мире ежегодно регистрируется около 200 млн новых случаев трихомониаза [1].

Уровень заболеваемости трихомониазом мужчин в общей популяции не определен. По данным разных авторов, он варьируется от 0 до 58%; среди обратившихся к дерматовенерологу составляет 6% и повышается до 10% при использовании современных методов диагностики [2].

Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения урогенитального трихомониаза у мужчин приобретает особую актуальность с учетом результатов ряда исследований, в которых T. vaginalis идентифицировали в ткани предстательной железы, пораженной доброкачественной гиперплазией или раком. Кроме того, в ходе многолетних эпидемиологических исследований установлено, что наличие трихомонадной инфекции повышает риск заражения ВИЧ [3].

Этиология и патогенез урогенитального трихомониаза

В организме человека обитает три разновидности трихомонад: Trichomonаs hominis (сапрофиты толстого кишечника), Trichomonаs tenax (в ротовой полости) и Trichomonаs vaginalis (поражает мочеполовые органы). Они отличаются друг от друга рядом морфологических и биологических особенностей. Патогенной является только T. vaginalis.

Свойства T. vaginalis [2]:

• способность повторять рельеф эпителиальной клетки, на которой они паразитируют; проникать в межклеточное пространство и внедряться в клетку хозяина;
• способность фиксировать на своей поверхности антитрипсин, что обеспечивает защиту от макроорганизма;
• контагиозность;
• наличие на поверхности протеолитических ферментов (гиалуронидазы, амилазы, каталазы и др.);
• вирулентность, зависящая от гемолитической активности;
• выраженный хемотаксис лейкоцитов (на поверхности трихомонад имеется гликопротеид фибринопектин, способствующий прикреплению паразита к лейкоцитам, эпителиальным клеткам, эритроцитам).

Входными воротами инфекции являются наружные половые органы. В ответ на внедрение трихомонад в тканях возникает инфильтративное воспаление. При уретритах трихомонадной этио­логии воспалительные изменения развиваются как в покровном эпителии, так и в строме, распространяясь в подэпителиальных слоях на разную глубину. Особенно плотно инфильтрация локализуется вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. При затяжном течении заболевания покровный эпителий уретры подвергается перерождению в многослойный плоский, а воспалительный инфильтрат постепенно замещается соединительной тканью, в результате чего формируется стриктура уретры.

Попав на слизистую уретры, трихомонады первые 12-24 ч локализуются на поверхности ладьевидной ямки, выстланной плоским эпителием. Размножаясь и распространяясь по слизистой, они достигают мест, выстланных цилиндрическим эпителием, через 24-36 ч. Через стенки сосудов просачивается серозная жидкость, которая разрыхляет связь между эпителиальными клетками и соединительной тканью. В результате нарушения питания клеток происходит дегенерация и слущивание эпителия. За счет действия протеолитических ферментов T. vaginalis возникают эрозии слизистой.

В уретральных железах и лакунах воспалительный процесс протекает по типу закрытых и открытых аденитов. По лимфатическим сосудам инфекция распространяется на придаточные половые железы, особенно на простату. Многие авторы считают, что именно предстательная железа является основным местом обитания T. vaginalis. В исследовании Jung-Hyun Kim et al. продемонстрирована способность трихомонад индуцировать воспаление путем адгезии к нормальным эпителиальным клеткам простаты [4]. Прикрепление T. vaginalis к эпителию предстательной железы приводит к активизации механизмов клеточной цитотоксичности, выработке провоспалительных цитокинов. Простатит развивается не у всех больных трихомониазом, однако паразиты обнаруживаются и в отсутствие воспаления. По данным разных авторов, частота асимптомного носительства трихомонад в предстательной железе варьируется от 10 до 28%.

Через 3-4 нед воспалительные явления стихают, происходит метаплазия эпителия: дегенеративный цилиндрический заменяется многослойным плоским.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза

Клинические проявления урогенитального трихомониаза отличаются большим разнообразием. Патогномоничных признаков данного заболевания и специфических морфологических изменений пораженных органов не существует.

Трихомониаз у мужчин протекает по типу многоочагового заболевания, вызывающего ряд осложнений. Уретрит осложняется простатитом (38% больных); эпидидимитом (8%); везикулитом (7%); куперитом (8%); циститом (4%) [2].

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма различают такие клинические формы трихомониаза:

• острый, подострый, торпидный (малосимп­томный);
• хронический (торпидное течение и давность заболевания > 2 мес или не установлена);
• трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

Первым проявлением острого трихомонадного уретрита являются разные по интенсивности зуд, жжение, иногда боль при мочеиспускании. При подострой форме воспалительные явления в уретре выражены гораздо слабее; определяется небольшое количество отделяемого из уретры. Объе­м его может увеличиваться при надавливании на уретру или при длительном воздержании от мочеиспускания. При торпидной форме больные жалуются на скудные периодические выделения по утрам, неприятные ощущения при мочеиспускании. Субъективные ощущения могут вообще отсутствовать или появляются императивные позывы к мочеиспусканию.

Поскольку более чем у 75% пациентов трихомониаз протекает бессимптомно, он длительное время может оставаться недиагностированным и нелеченным, что приводит к хронизации инфекции. Жалобы больных при хроническом течении этой патологии сводятся к наличию непостоянных скудных слизисто-гнойных выделений, учащенного мочеиспускания узкой струей.

Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме при отсутствии клинических признаков заболевания.

При осмотре объективно определяются гипер­емия и отечность в области наружного отверстия уретры; скудные или умеренные выделения; эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена.

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся простатит и везикулит.

Трихомонадный простатит характеризуется слабо выраженными симптомами – поражение простаты диагностируют у 53% лиц, считавших себя здоровыми. Бессимптомное течение трихомонадного простатита может продолжаться годами.

По характеру клинического течения различают острые, подострые и хронические простатиты. В зависимости от глубины поражения воспалительным процессом ткани железы выделяют три патоморфологические формы: катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит.

Острый простатит характеризуется болью, возникающей спонтанно или во время акта дефекации с иррадиацией в бедро и копчик, учащенными ургентными позывами к мочеиспусканию, наличием мутной или опалесцирующей мочи.

При катаральном простатите, когда воспаление локализуется в выводных протоках и примыкающих к ним железистых дольках, при пальпации железы изменений величины, конфигурации и консистенции не выявляют. При фолликулярной форме пальпаторно определяются выступающие узелки в неувеличенной или незначительно увеличенной железе. При паренхиматозной форме воспалительный процесс захватывает весь орган или одну из его долей, объективно выявляется значительное увеличение железы; поверхность гладкая или бугристая, консистенция твердая, доли неравномерные, срединная бороздка не определяется.

Подострое течение простатита характеризуется менее выраженными симптомами: болью, расстройствами мочеиспускания и изменениями железы. При хроническом простатите отмечается полиморфизм клинического течения. В одних случаях субъективные жалобы полностью отсутствуют, в других – они могут быть значительными. Нередко развивается эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, ослабляется чувство оргазма.

Диагностика урогненитального трихомониаза

Ввиду неспецифичности клинической симптоматики урогенитального трихомониаза, отсутствия патогномоничных признаков, верификация диагноза основана на результатах лабораторных исследований.

В настоящее время к основным лабораторным методам определения T. vaginalis относят микроскопический, культуральный, а также молекулярно-био­логические (иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию [ПЦР]).

Необходимым условием микроскопического исследования нативного препарата или влажного мазка отделяемого из уретры является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наибольшая чувствительность и специфичность данного метода установлена при клинически выраженных формах заболевания. У мужчин чувствительность микроскопического исследования нативного препарата низкая, поэтому для установления диагноза рекомендуются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), а также культуральное исследование. Целью молекулярно-биологических методов является обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis посредством тест-систем. Культуральное исследование показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопии. Однако бактериологический метод отличается большей трудоемкостью и длительностью, а также низкой в сравнении с ПЦР чувствительностью, что ограничивает его применение [5, 6].

Материалом для исследования у мужчин служат отделяемое из уретры, эякулят, секрет простаты и осадок мочи.

Для успешной диагностики трихомониаза необходимо придерживаться таких принципов, как [2]:

• неоднократное исследование изучаемого материала;
• сочетанное использование различных методов диагностики;
• забор материала из разных очагов;
• правильная техника забора и транспортировки материала.

Лечение урогенитального трихомониаза

Обнаружение T. vaginalis посредством любого из вышеперечисленных диагностических методов у пациента или у его сексуального партнера является абсолютным показанием к назначению терапии.

Цели лечения урогенитального трихомониаза:

• эрадикация T. vaginalis;
• клиническое выздоровление;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц (обязательно одновременное лечение половых партнеров).

Эффективная и своевременная терапия значительно влияет на распространение, течение и прогноз заболевания. Успех лечения зависит от правильного индивидуального подбора лекарственного средства, его фармакокинетики и фармакодинамики.

Среди методов лечения трихомониаза наибольшее распространение получило пероральное применение производных 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол). В то же время широкое применение этих лекарственных средств в течение многих лет во всем мире способствовало увеличению количества штаммов трихомонад, резистентных к их воздействию. На основании анализа данных литературы сделан вывод о том, что на протяжении более чем 50-летнего опыта применения метронидазола и других препаратов этой группы наблюдается неуклонный рост количества устойчивых к нему штаммов, что приводит к существенному снижению эффективности этиотропной терапии. Недостаточно из­ученными остаются вопросы распространенности лекарственно-устойчивых штаммов T. vaginalis среди больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и механизмы развития резистентности трихомонад к препаратам. В результате изучения штаммов T. vaginalis, полученных от пациентов, у которых этиотропная терапия метронидазолом оказалась неэффективной, были выявлены два типа резистентности к препаратам 5-нитроимидазольного ряда: аэробная и ана­эробная. В целом было продемонстрировано, что развитие резистентности T. vaginalis к метронидазолу – это многоступенчатый процесс, в основе которого лежит постепенное снижение (вплоть до утраты) активности гидрогеносомальных ферментов и/или нарушение метаболических флавинзависимых путей. В дальнейшем нарушается высвобождение и транспорт электронов, а также механизм генерации радикалов, необходимых для осуществления протистоцидного действия метронидазола. Среди других причин устойчивости трихомонад к антипротозойным препаратам некоторые авторы отмечают способность резистентных штаммов к продукции антитрипсина [7].

Согласно результатам исследований, всего 35% T. vaginalis чувствительны к метронидазолу, 55% – к тинидазолу. В 2006 г. на базе андрологического отделения и клинической лаборатории Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии имени В.И. Шаповала было проведено изучение динамики чувствительности трихомонад к антипротозойным препаратам на протяжении последних 10 лет [8]. Оказалось, что чувствительность T. vaginalis ко всем препаратам планомерно снижалась с 1997 по 2006 г. При этом чувствительность к метронидазолу и тинидазолу снизилась со средней (53,6 и 73,4% соотвественно) до низкой (35,7 и 54,6% соответственно); нифурантела, орнидазола, ниморазола соответственно с высокой (82,1; 94,5; 86,4%) до средней (67,2; 68,4; 62,4%). Исключение отмечено лишь в отношении чувствительности к тенонитразолу, уровень которой с высокого (87,4%) первоначального (в 1999-2000 гг.) к 2001 снизился до среднего (73,6%), однако к 2005 г. вновь повысился (76,4%) и, вопреки общей тенденции, еще вырос в 2006 г. до 82,3%.

С учетом вышеизложенного тенонитрозол (Атрикан), обладающий трихомонацидным (в отношении T. vaginalis) и фунгистатическим (в отношении грибов Candida spp.) действием, привлек внимание исследователей как альтернативный вариант этиотропного лечения трихомониаза.

Клиническая эффективность тенонитрозола в лечении хронического урогенитального трихомониаза

Проблемы при лечении трихомонадной инфекции возникают в случае хронических рецидивирующих форм. Kак правило, такие больные проходят несколько курсов антипротозойной терапии, в результате чего трихомонада приобретает резистентность к большинству препаратов.

В отделении сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» проведено исследование сравнительной эффективности различных противотрихомонадных препаратов: метронидазола, тинидазола, ниморазола, тенонитрозола, орнидазола у больных хроническим урогенитальным трихомониазом [9]. Участники исследования (n = 370; возраст 21-48 лет) были распределены на группы в зависимости от принимаемого препарата. Длительность заболевания у обследованных пациентов варьировалась от 3 мес до 8 лет.

В результате проведенной работы выявлено, что эффективность (по критерию эрадикации трихомонады) тенонитрозола составила 89,7% (для сравнения: метронидазола 40,4%, тинидазола 44,1%, ниморазола 85,7%, орнидазола 93,3%). При последовательном назначении орнидазола и тенонитрозола положительный эффект достигнут у 97,7% пациентов. Наиболее высокую чувствительность трихомонады проявили к препарату Атрикан (84,4%). Кроме того, при применении тенонитрозола реже наблюдались побочные эффекты (12 против 23,3% для метронидазола и 25% – тинидазола).

С целью изучения клинической эффективности препарата Атрикан у больных хроническим урогенитальным трихомониазом сотрудниками этого отделения было проведено еще одно исследование [10]. Под наблюдением находились 178 пациентов в возрасте от 19 до 47 лет и длительностью заболевания от 6 мес до 6 лет. Диагностика трихомониаза проводилась на основании общепринятых принципов обнаружения трихомонад: микроскопия окрашенных мазков, исследование нативного препарата, культуральный метод, а также метод ПЦР.

В составе комплексной терапии Атрикан применяли по схеме: 1 капсула (250 мг) дважды в сутки в течение 8 дней. С целью коррекции иммунного статуса назначали индукторы интерферона в сочетании с применением гепатопротекторов и антимикотических препаратов. Больные также получали симптоматическое и физиотерапевтическое лечение.

Через 30 дней после завершения курса лечения пациенты были повторно обследованы. В результате примененной терапии болевые ощущения были купированы у 99 (92,5%) из 107 мужчин, дизурические явления – у 129 (93,5%) из 138, уретральные выделения полностью ликвидированы у 137 (93,8%) из 146 больных. Зуд в уретре исчез у 144 пациентаов (95,3%) из 151.

При контрольной микроскопии секрета предстательной железы T. vaginalis выявлена у 15 (8,4%) из 178 пациентов, т.е. эффективность препарата в элиминации возбудителя составила 93,6%. В ходе исследования методом ПЦР после лечения возбудитель обнаружен у 16 (9,0%) больных, эффективность препарата по результатам этого исследования равна 91,0%.

Авторами исследования было отмечено улучшение сексуальной функции обследованных. Так, у 36 лиц (92,3%) из 39 были купированы симптомы ускоренной эякуляции во время полового акта, а у 11 (91,7%) из 12 отмечено исчезновение болезненного оргазма.

Во время лечения побочные явления, которые не потребовали отмены препарата, возникли у 19 (10,6%) больных. Нежелательные реакции проявлялись в виде субиктеричности склер, тошноты, тяжести в эпигастральной области, неинтенсивной головной боли и диспепсии.

Таким образом, на основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что Атрикан является высокоэффективным препаратом для лечения хронического урогенитального трихомониаза (эффективность 91,0-93,6%; р < 0,05); отличается хорошей переносимостью и небольшим количеством побочных эффектов (10,6 %; р < 0,05).

В исследовании И.А. Бабюк и соавт. [11] у 187 больных хроническим уретропростатитом Т. vaginalis (моно- и в ассоциациях) идентифицирована в 21,9% случаев. В качестве терапевтического антипротозойного средства авторами был выбран препарат Атрикан. Всем пациентам его применяли по схеме лечения хронического трихомониаза: во время еды по 250 мг два раза в сутки через 12 ч в течение 8 дней. Так как у 22 мужчин трихомонады выявлялись в ассоциациях с уреаплазмами и хламидийной инфекцией, через 4 дня после приема Атрикана назначали комбинацию антибиотиков (фторхинолоны и макролиды) с учетом спектра действия и степени диффузии в придаточные половые железы.

К окончанию курса лечения клинические проявления уретропростатита были купированы у всех пациентов. Контрольное наблюдение проводилось в течение 3; 6; 12 мес. Из общего количества пролеченных лишь в трех (7,3%) случаях отмечался рецидив трихомониаза. Таким образом, применение Атрикана в лечении трихомонадной инфекции дало положительный эффект в 92,7% случаев.

Итак, учитывая высокую клиническую эффективность тенонитразола, сохраняющуюся высокую чувствительность к нему Т. vaginalis, а также хорошую переносимость и благоприятный профиль безопасности, этот препарат может быть рекомендован для моно- или комбинированной терапии урогенитального трихомониаза.

Список использованной литературы

1. World Health Organization. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections – 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2012. pp. 1-20.

2. Дюдюн А.Д., Федотов В.П., Дюдюн С.А. Актуальные проблемы урогенитального трихомониаза (клиническая лекция). Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2012. № 1-4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-problemy-urogenitalnogo-trihomoniaza-klinicheskaya-lektsiya.

3. Leitsch D. Recent Advances in the Trichomonas vaginalis Field. Version 1. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-162.

4. Kim Jung-Hyun, Han Ik-Hwan, Kim Sang-Su. Interaction between Trichomonas vaginalis and the Prostate Epithelium. Korean J Parasitol. 2017; 55 (2): 213-218.

5. Гриценко В.А., Рищук С.В., Важбин Л.Б. и др. Презентация методических рекомендаций ВОЗ по трихомонадной инфекции с комментариями авторов. URL: https://cyberleninka.ru.

6. Abdolrasouli A., Amin A., Baharsefat M. et al. Persistent urethritis and prostatitis due to Trichomonas vaginalis: A case report. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2007; 18 (5): 308-310.

7. Позняк А.Л., Козлов С.С., Гудков Р.В. Проблема резистентности Тrichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам. Журнал инфектологии. 2011. Т. 3, № 4. С. 34-43.

8. Лесовой В.Н., Аркатов А.В., Kнигавко А.В., Kривицкий В.А. Динамика чувствительности влагалищной трихомонады к антипротозойным препаратам. Здоровье мужчины. 2006. №3. С. 144-145.

9. Kрасовский В.М. Применение метронидазола, тинидазола, ниморазола, тенонитрозола, орнидазола в лечении больных с хроническим урогенитальным трихомониазом. Здоровье мужчины. 2008. № 1. С. 26-30.

10. Гурженко Ю.Н., Возианова С.В., Спиридоненко В.В. Исследование эффективости тенонитрозола в лечении больных хроническим урогенитальным трихомониазом. Медичні аспекти здоров’я чоловіка. 2016. № 1 (20): 13-18.

11. Бабюк И.А., Толстопятов А.М., Дубровин М.О. Комплексное лечение мужчин, страдающих трихомонадным уретропростатитом. URL: https://medi.ru/info/263/.

Лікування трихомоніазу у чоловіків в умовах підвищеної резистентності Trichomonаs vaginalis

У статті описано етіологію, патогенез і клінічні прояви трихомоніазу у чоловіків. Наведено дані літератури щодо зростання резистентності Trichomonаs vaginalis до основних антипротозойних препаратів. Представлено результати досліджень ефективності тенонітрозолу в лікуванні трихомонадної інфекції у чоловіків.

Ключові слова: трихомоніаз у чоловіків, уретрит, простатит, тенонітрозол.

Treatment of urogenital trichomoniasis in men in conditions of increased Trichomonas vaginalis resistance

The article describes etiology, pathogenesis and clinical manifestations of urogenital trichomoniasis in men. Data on the growth of resistance of Trichomonas vaginalis to the main antiprotozoal drugs are given. The results of studies of the efficacy of tenonitrosol in the treatment of trichomonoadic infection in men are presented.

Keywords: trichomoniasis in men, urethritis, prostatitis, tenonitrosolе.

Подготовила Виктория Лисица