Етіологічна значимість різних патогенів у пацієнтів з негонококовим уретритом: дослідження випадок-контроль

Негонококовий уретрит (НГУ) є одним з найбільш поширених захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) у чоловіків; характеризується запаленням уретри і часто пов’язаний з такими симптомами, як патологічні виділення, свербіж уретри та дизурія. Етіологія НГУ залишається нез’ясованою у 30-40% хворих. Представляємо до вашої уваги огляд статті M. Frоlund, P. Lidbrink, A. Wikström et al., у якій викладено результати кількісного ПЛР-аналізу 13 відомих або передбачуваних патогенів уретриту з метою вивчення їхнього взаємозв’язку.

Більш ніж половина випадків НГУ спричиняється інфікуванням Chlamydia trachomatis та Mycoplasma genitalium. Trіchomonas vaginalis також є поширеним патогеном для НГУ в деяких частинах світу, проте рідко зустрічається у Північній Європі. Інші менш поширені причини – це вірус простого герпесу (ВПГ) 1-го і 2-го типів, а також аденовірус людини. Роль уреаплазм у розвитку НГУ у чоловіків визначалась кількома дослідженнями, але оскільки уреаплазми є частиною уретральної флори більш ніж у 40% здорових, сексуально активних чоловіків, їх значення залишається суперечливим. За допомогою методик молекулярної біології було виділено два основ­них види уреаплазми – Ureaplasma urealyticum та Ureaplasma parvum. У деяких випадках наявність у флорі U.urealyticum дійсно було пов’язане з НГУ, однак просте якісне виявлення U. urealyticum не є однозначною причиною уретриту. Останнім часом доведено, що високий вміст U. urealyticum у першій порції сечі асоційований з чоловічим уретритом. З іншого боку, визначено, що бактерія значно частіше виявляється при НГУ у чоловіків з меншою кількістю сексуальних партнерів протягом життя, а повторний вплив на U. urealyticum призводить до зменшення ознак та симптомів уретриту. Таким чином, існує потреба в подальших дослідженнях щодо ролі уреаплазми.

Після усунення основних відомих причин НГУ більш ніж у третині випадків етіологія залишається нез’ясованою. З роками було визначено ряд інших патогенів, що також можуть стати причиною чоловічого НГУ, таких як Haemophilus sp., Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis і Streptococcus pneumoniae, однак контрольовані дослідження майже не проводились.

Методи дослідження

До даного дослідження етіологічних факторів НГУ методом випадок-контроль було залучено пацієнтів чоловічої статі, які відвідували три міські клініки з метою лікування ЗПСШ у Стокгольмі (Швеція) з червня 2008 по квітень 2012 р. Критеріями включення у дослідження були наявність скарг хворих на дизурію, самостійне повідомлення або виявлення при огляді уретральних виділень, а також наявність в мазку з уретри ≥ 10 поліморфноядерних лейкоцитів у полі зору при сильному збільшенні мікроскопа (х 1000). До контрольної групи входили чоловіки, у яких були відсутні специфічні симптоми уретриту та виявлено < 5 лейкоцитів в полі зору при мікроскопії. Відбір до контрольної групи проводився серед чоловіків з наявністю дерматологічних проблем (наприклад екземи), а також серед осіб, які потребували лікування кондилом. Випадки були класифіковані як гострий НГУ за умови усунення симптомів протягом 1-30 днів, та як хронічний – при тривалості симптомів понад 30 днів. Критерії виключення передбачали підозру на наявність гонореї при проведенні мікроскопії, вік до 18 років, наявність в анамнезі статевого контакту з партнером із встановленим інфікуванням C. trachomatis, N. gonorrhoeae або M. genitalium, лікування антибіотиками протягом останніх 3 міс або сечовипускання < 2 год до експертизи. Усі учасники дослідження знаходились під спостереженням одних і тих же клініцистів.

Окрім того, також було зафіксовано тип та тривалість симптомів, кількість сексуальних партнерів за останні 6 міс та протягом життя пацієнтів, інформація про сексуальні схильності та незахищений анальний або оральний секс протягом останніх 6 міс.

Після клінічного огляду було зібрано близько 20 мл від першої порції сечі, а 7-13 мл було відправлено до кафедри мікробіології та інфекційного контролю Датського державного інституту сироваток.

Результати

Характеристика досліджуваної групи

Усі 284 учасники дослідження відповідали критеріям включення і мали зразки першої порції сечі для аналізу. Серед них 211 були пацієнтами з НГУ та 73 – безсимптомними особами, які входили до контрольної групи. Серед хворих на НГУ 187 – з гострою формою, а 24 – хронічною. Поділ пацієнтів за віковими групами наведено у таблиці 1. Протягом останніх 6 міс у чоловіків усіх груп у середньому було по два сексуальних парт­нери. Разом із тим пацієнти з гострим НГУ статистично мали значно більшу кількість партнерів, ніж пацієнти з хронічним НГУ (р = 0,004; р = 0,006 у порівнянні між гострим і хронічним НГУ). Кількість сексуальних партнерів протягом життя у середньому дорівнювала 25 у контрольній групі, 30 у хворих на гострий НГУ та 15 у групі осіб з хронічним НГУ (р = 0,03). При попарному порівнянні пацієнти контрольної групи та групи гострого НГУ мали більше статевих партнерів протягом життя, ніж пацієнти з хронічним НГУ (р = 0,03 і р = 0,01 відповідно) (табл. 1).

У групі чоловіків з хронічним НГУ середня тривалість симптомів становила від 35 до 400 днів (у середньому 60 днів).

Оскільки до контрольної групи входили пацієнти, які відвідували клініку для лікування кондилом, їх оглядали частіше порівняно з хворими на НГУ (р = 0,0001) (табл. 1). Жоден з пацієнтів не був ВІЛ-позитивним.

Негонококовий уретрит, викликаний C. trachomatis

Жоден із пацієнтів контрольної групи не був інфікований C. trachomatis, у той час як 33% серед 187 чоловіків з гострим НГУ мали позитивний результат (р < 0,0001). C. trachomatis також була виявлена у 13% чоловіків з хронічним НГУ (р = 0,014).

Роль M. genitalium у розвитку негонококового уретриту

При проведенні однофакторного аналізу з’ясовано, що M. genitalium була пов’язана як з гострим, так і з хронічним НГУ (p < 0,0001). Пацієнти із симптоматичним перебігом НГУ (гострим чи хронічним) мали більше бактеріальне навантаження (в середньому 1,9 х 10⁴ ГЕ/мл при гострому НГУ та 1,6 х 10⁴ ГЕ/мл при хронічному), ніж в контрольній групі (в середньому 44 ГЕ/мл) (р = 0,007 і р = 0,04).

Зв’язок U. urealyticum та U. parvum з негонококовим уретритом

U. urealyticum була виявлена з аналогічною поширеністю в контрольній групі (11%), при гострому (20%) та хронічому (13%) НГУ (незначні відмінності, як і U. parvum [18; 16 і 25% відповідно]).

У контрольній групі для всіх досліджуваних патогенів багатофакторної моделі U. urealyticum була асоційована лише з гострим НГУ з корегованим відношенням шансів (ВШ) 3,5; (95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,3-8,9; р = 0,01). U. parvum, навпаки, зустрічалась більш часто при хронічному перебігу НГУ (ВШ 5,4; 95% ДІ: 1,09-27,1; p = 0,039) (табл. 2).

Кількісне визначення U. urealyticum у пацієнтів з негонококовим уретритом

Концентрації U. urealyticum були вищими як при гострому НГУ (в середньому 6,7 х 10³ ГЕ/мл), так і при хронічному (в середньому 5,5 х 10⁴ ГЕ/мл) у порівнянні з контрольною групою (в середньому 3,13 ГЕ/мл) (р = 0,002 та р = 0,02 відповідно). У той же час бактеріальне навантаження U. parvum було подібним у всіх трьох групах. Оскільки при багатофакторному аналізі було виявлено зв’язок U. urealyticum з гострим НГУ, проводили аналіз ROC-кривої для визначення граничної концентрації U. urealyticum для оптимального передбачення розвитку гострого НГУ. Оптимальним значенням є 1,3 х 10³ ГЕ/мл сечі. Площа під кривою (AUC) становила 84%, що свідчить про доволі непогану дискримінаційну силу. При одночасному застосуванні цього граничного значення 1 (1%) пацієнт з групи контролю та 30 (16%) – з гострим НГУ виявились позитивними щодо U. urealyticum (ВШ 14; 95% ДІ: 2.2-569; р = 0,0004). У багатофакторній моделі концентрація U. urealyticum ≥ 1,325 ГЕ/мл була пов’язана з гострим НГУ (ВШ 18,6; 95% ДІ: 2.3-150; р = 0,006).

У хворих на хронічний НГУ висока концентрація U. urealyticum була визначена у трьох (13%) пацієнтів (ВШ 10; 95% ДІ: 0,7-532; р = 0,049) (табл. 2). У багатофакторній моделі концентрація U. urealyticum ≥ 1,325 ГЕ/мл була пов’язана з хронічним НГУ (ВШ 19; 95% ДІ: 1-368; р = 0,048), як і M. genitalium (р < 0,0001), і U. parvum (ВШ 5,4; 95% ДІ: 1,1-27; р = 0,03).

Концентрація U. urealyticum, вік та кількість сексуальних партнерів протягом життя

Із 211 чоловіків, включених до дослідження, віком від 19 до 57 років (у середньому 25 років), 49 (23%) були інфіковані U. urealyticum. Однак не було виявлено лінійної залежності між віком та концентрацією U. urealyticum (р = 0,89). Інфіковані U. urealyticum пацієнти були значно молодшими (середній вік 25 років), ніж неінфіковані (середній вік 29 років) (p = 0,0005). Також вони були молодшими за пацієнтів, в яких виявлено C. trachomatis (в середньому 27 років) (р = 0,04). Кількість сексуальних партнерів протягом життя не відрізнялася у пацієнтів з/без наявності U. urealyticum.

У ході дослідження було доведено значний негативний лінійний зв’язок між кількістю статевих партнерів протягом життя та бактеріальним навантаженням U. urealyticum (р = 0,037). Прогнозована концентрація U. urealyticum знизилась на 2,2% для кожного додаткового статевого партнера.

Негонококовий уретрит, викликаний T. vaginalis

T. vaginalis не було виявлено в контрольній групі, проте визначено у двох (1%) чоловіків з гострим НГУ. Один з них також мав ко-інфекцію у вигляді M. genitalium, а інший – C. trachomatis.

ВПГ 1-го і 2-го типів та аденовірус у пацієнтів з негонококовим уретритом

В одного пацієнта контрольної групи з виявленими ураженнями статевого члена та із встановленим рецидивуючим генітальним герпесом в анамнезі визначено інфікування ВПГ 2-го типу. ВПГ виявлено у восьми (4%) чоловіків з гострим НГУ, троє з них мали зовнішні ураження. Шляхом логістичної регресії виявлено зв’язок ВПГ з гострим НГУ (ВШ 9,1; 95% ДІ: 1,1-77; p = 0,04) (табл. 2).

Аденовірус не був відмічений ні в одного із 73 пацієнтів контрольної групи, проте визначався у 5 (3%) чоловіків з гострим НГУ. Чотири з них мали аденовірус D та один хворий – аденовірус B. Усі випадки були зареєстровані в період від середини серпня до кінця березня.

S. рneumoniae, H. іnfluenzae, N. meningitides і M. catarrhalis при негонококовому уретриті

S. pneumoniae в середньому зустрічалася частіше у пацієнтів контрольної групи, ніж у хворих на гострий НГУ. Тенденція до підвищенння частоти виявлення H. influenzae визначена для гострого НГУ (5%) порівняно з контролем (0%) (р = 0,07).

H. influenzae не виявлялась у чоловіків з хронічним НГУ. Серед дев’яти хворих, у яких виявлено H. influenzae, один пацієнт був інфікований також M. genitalium (25 ГЕ/мл) і двоє – аденовірусом (типи В і D відповідно). Пацієнт з аденовірусом типу D також був інфікований U. urealyticum (7,1 х 10⁴ ГЕ/мл), що ускладнює визначення основної етіології. N. meningitidis була виявлена лише в одного (0,5%) хворого на гострий НГУ; у нього також зафіксовано інфікування U. urealyticum (5,5 х 10² ГЕ/мл).

Інфікування M. catarrhalis зареєстровано у трьох (2%) пацієнтів з гострим НГУ та в одного (4%) з хронічним НГУ, що не відрізняється значно від контрольного результату (0%).

Патоген-негативний негонококовий уретрит

Патоген-негативні випадки при відсутності у пацієнтів C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, T. vaginalis, ВПГ 1-го і 2-го типів та аденовірусу визначалися у 45 з 187 (24%) пацієнтів та у 8 з 24 (33%) – у групах з гострим і хронічним НГУ відповідно.

Діагностичні наслідки відмінностей в концентраціях між C. trachomatis і M. genitalium

Концентрація C. trachomatis була в 42 рази вищою, ніж M. genitalium серед усіх груп учасників дослідження і становила відповідно 5,9 х 10⁵ і 1,4 х 10⁴ ГЕ/мл (p < 0,0001). При граничній концентрації 1 х 10³ ГЕ/мл (для неконцентрованої сечі) у 68 з 69 пацієнтів (99%) виявлено інфікування C. trachomatis і лише в 74% (у 61 з 82 пацієнтів) випадків – інфікування M. genitalium (ВШ 23; 95% ДІ: 3,5-982; р < 0,0001).

Обговорення

У цьому дослідженні за методом випа­док-контроль авторами було проведено скринінг ПЛР з 13 різними патогенами НГУ для визначення релевантності мікроорганізмів у чоловіків з/без уретриту.

Як і очікувалося, C. trachomatis і M. genitalium мали найбільш виражений причинно-наслідковий зв’язок з уретритом, однак на відміну від деяких інших досліджень M. genitalium був настільки ж поширеним збудником, як і C. trachomatis для групи пацієнтів з гострим НГУ. Це певною мірою може пояснюватися виключенням з дослідження чоловіків, які мали в анамнезі контакт з інфікованим C. trachomatis партнером.

У даному дослідженні виявлено лише 3% пацієнтів, інфікованих M. genitalium, що опосередковано через мутацію в гені 23S рРНК зумовлює резистентність до макролідів. Низький рівень резистентності найкраще пояснюється особливостями Шведських стандартів лікування НГУ, у яких доксициклін використовується як препарат першої лінії замість розповсюдженої терапії азитроміцином 1 г, яку пропонується вибирати для макролідо-резистентних штамів. Для порівняння: у Данії, де азитроміцин використовується як терапія першої лінії, резистентність становить 40%.

Концентрація C. trachomatis в 42 рази перевищувала концентрацію M. genitalium, що підтверджує попередні дослідження та підкреслює важливість діагностичних тестів для M. genitalium з дуже низькою межею виявлення. Цілком імовірно, що навіть за допомогою оптимізованих аналізів будуть визначатися помилково негативні тести, що пояснить випадкові виявлення макролідо-резистентних M. genitalium при прийомі азитроміцину.

Нещодавні експерименти показали, що U. urealyticum присутня у більших кількостях у чоловіків з НГУ, і ці результати були підтверджені даним дослідженням. У багатофакторному аналізі саме лише виявлення U. urealyticum було суттєво пов’язано з гострою формою НГУ. Оскільки U. urealyticum також є досить поширеним патогеном у чоловіків без НГУ, автори припустили, що введення об’єктивно визначеного граничного значення методом аналізу ROC-кривої покращить специфіку виявлення U. urealyticum у клінічній практиці. Відповідно до аналізу кривої ROC клінічно значимим для пацієнтів з гострим та хронічним НГУ слід вважати концентрацію U. urealyticum ≥ 1,3 х 10³ ГЕ/мл у сечі (ВШ 18,6 та 19 відповідно). Варто уваги те, що гранична концентрація 1 х 10³ бактерій/мл сечі корелює з ранньою діагностикою з допомогою виділеної культури недиференційованих уреаплазм. Останнім часом було підтверджено збіг результатів кількісного ПЛР-аналізу та культурального дослідження щодо уреаплазм. Також було встановлено зворотний зв’язок між концентрацією U. urealyticum у сечі чоловіків та кількістю сексуальних партнерів у них протягом життя. У середньому чоловіки з U. urealyticum позитивним НГУ значно молодші від такого при НГУ іншої етіології. Отримані результати підтверджують вплив адаптації імунітету на зменшення проявів клінічної симптоматики, що пояснює наявність великої кількості колонізованих патогенами осіб з асимптоматичним перебігом інфекційного процесу.

Досить цікавими виявилися результати визначення зв’язку високої концентрації U. parvum з хронічним перебігом НГУ. Це може означати, що навіть безсимптомна у більшості чоловіків колонізація U. parvum іноді може призвести до запального процесу в уретрі. Однак можна стверджувати, що U. parvum була лише сурогатним маркером для інших уретрит-асоційованих бактерій, як це було запропоновано Манхартом та співавт.

Тенденцію до поєднання H. influenzae з гострим НГУ встановлено лише в 5% випадків. Привертає увагу те, що в даному випадку емпірична антибіотикотерапія доксицикліном може мати кращий ефект, ніж азитроміцин, оскільки чутливість до тетрациклінів набагато вища, ніж до макролідів.

У ході дослідження не було виявлено жодного зв’язку між НГУ та респіраторними патогенними S. pneumoniae, M. catarrhalis і N. meningitidis, усього було отримано декілька позитивних результатів. Отже, можливо, дане дослідження недостатньо потужне для виявлення такого зв’язку. У більшості випадків, описаних у літературі, де вказано респіраторні бактерії як причину НГУ, не проводились дослідження на більш поширені збудники, такі як C. trachomatis та M. genitalium. Для визначення ролі респіраторних бактерій у розвитку НГУ потрібні більш великі дослідження, проте, згідно з висновками авторів, діагностичний вихід скринінгу буде низьким.

У групі пацієнтів з хронічним НГУ 50% були M. genitalium позитивними. Незважаючи на те що учасники дослідження не приймали антибіотиків протягом попередніх 3 міс, не можна виключити прийому деякими з них доксицикліну у разі підозри на хламідійну інфекцію. Як альтернативний варіант лікарі бачили лише позитивний тест на C. trachomatis. Таким чином, дослідження на M. genitalium не проводилось.

У цьому дослідженні 24% з 187 чоловіків з гострим перебігом НГУ не були інфіковані C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, T. vaginalis, ВПГ 1-го та 2-го типів та аденовірусом, що є підставою для встановлення діагнозу ідіопатичного уретриту. Перспективним є розвиток новітніх технологій (наприклад дослідження мікробіому), які допоможуть визначити інфекційну причину ідіопатичного уретриту, що сприятиме більш ефективному лікуванню і зменшить негативні наслідки для пацієнтів.

Підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: M. Frоlund, P. Lidbrink, A. Wikström et al. Urethritis-associated Pathogens in Urine from Men with Non-gonococcal Urethritis: A Case-control Study. Acta Derm Venereol 2016; 96: 689-694.