Від урології до онкоурології: досягнення та перспективи


Під такою назвою у Києві 19-20 квітня 2018 р. проходила ювілейна науково-практична конференція, присвячена 10-річчю заснування відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку. Як і попередніми роками, наукова програма цього заходу включала актуальні питання діагностики та лікування патології сечостатевої системи. Засідання другого дня конференції були присвячені проблемі захворювань передміхурової залози. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей, виголошених у рамках даної секції.

Е. О. Стаховський, д.мед.н., професор, керівник науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку представив доповідь «Оцінка сучасних методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози».

Зміни, що відбуваються у сечовому міхурі при доброякісній гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), мають незворотний характер. Це зумовлено тим, що гладенькі м’язи на відміну від скелетних не гіпертрофуються, а заміщаються колагеном. Крім того, вікові порушення мікроциркуляції викликають ішемію та збільшення розвитку сполучної тканини.

У патофізіологічному процесі порушень сечовипускання при ДГПЗ виділяють такі фази:

• компенсації – часткова інфравезикальна обструкція; гіперактивний сечовий міхур, об’єм його в межах норми; помірне зниження показників урофлуометрії; залишкова сеча відсутня. Індекс симптомів за Міжнародною системою сумарної оцінки захворювань простати (International Prostate Symptom Score, IPSS) – 1-7 балів;
• субкомпенсації – прогресивне погіршання сечовипускання та скоротливої функції сечового міхура, збільшення його об’єму, зниження показників урофлоуметрії; об’єм залишкової сечі < 150 мл. Індекс симптомів IPSS – 8-19 балів;
• декомпенсації – сечовипускання різко порушене; стінка сечового міхура стоншена, трабекулярна, атонічна; різко знижені показники урофлоуметрії; об’єм залишкової сечі > 150 мл. Індекс симптомів IPSS – 20-35 балів (тяжкі), порушення функції верхніх сечовивідних шляхів, наявність каменів сечового міхура, гемат­урія, мегацист тощо.

Сучасними європейськими гайдлайнами з метою усунення симптомів сечових шляхів при ДГПЗ рекомендовано застосування двох груп препаратів – α₁-адреноблокаторів та інгібіторів 5α-редуктази. Лікарські засоби обох груп використовують при середніх та тяжких симптомах. Інгібітори 5α-редуктази можуть бути призначені при об’ємі передміхурової залози > 40 мл. Використання даних препаратів може запобігти прогресії захворювання з виникненням гострої затримки сечі та необхідності оперативного втручання. Комбінована терапія α-адреноблокаторами та інгібіторами 5α-редуктази може бути призначена при середніх та тяжких симптомах та за наявності факторів ризику прогресування ДГПЗ.

Останніми роками проведено ряд досліджень, у яких встановлено ефективність М-холіноблокаторів у лікуванні синдрому нижніх сечових шляхів у чоловіків. З урахуванням цих результатів було розроблено комбінований препарат везомні. Даний лікарський засіб містить два діючих компоненти – соліфенацин (6 мг, що відповідає 4,5 мг соліфенацину) і тамсулозин (0,4 мг, що відповідає 0,37 мг тамсулозину).

Соліфенацин впливає переважно на симптоми з боку сечового міхура, включаючи ургентні позиви і прискорене сечовипускання. Тамсулозин покращує симптоми спорожнення, підвищуючи максимальну швидкість потоку сечі, зменшує симптоми обструкції, розслабляючи гладкі м’язи передміхурової залози, шийки сечового міхура та уретри, а також покращує наповнення сечового міхура. На відміну від монотерапії тамсулозином, везомні за рахунок комбінованої дії значно знижує ургентні позиви і частоту сечовипускань, що сприяє покращенню якості життя пацієнтів.

Сьогодні існує багато варіантів лікування ДГПЗ, проте дотепер ідеального методу не розроблено. Трансуретральна резекція простати (ТУРП) визнана золотим стандартом терапії ДГПЗ.

Сучасні хірургічні методи лікування ДГПЗ:

• мінімальна інвазивна терапія;
• ендоскопічна трансуретральна хірургія;
• відкриті операції;
• лапароскопічні/роботоасистовані операції.

На завершення свого виступу професор Е. О. Стаховський зазначив, що у сучасних умовах доцільно втілювати нові малотравматичні, високоефективні методи лікування ДГПЗ. Біполярна ТУРП, вапоризація або ендоскопічна енуклеація гіперплазованих вузлів є дійсно мінімально інвазивними варіантами лікування.

Алгоритм вибору терапії ДГПЗ можна представити наступним чином:

• стадія компенсації – медикаментозне лікування препаратами везомні, фінастерид;
• об’єм простати < 100 мл – біполярна ТУРП;
• об’єм простати < 150 мл – ендоскопічна енуклеація: біполярна ТУРП/гольмієвий лазер;
• об’єм простати > 150 мл – відкрита аденомектомія.

Науковий співробітник науково-дослідного відділення променевої діагностики Національного інституту раку, к.мед.н. О. М. Гаврилюк виступила з доповіддю «Мультипараметрична МРТ в діагностиці захворювань передміхурової залози».

Як метод вибору неінвазивної візуалізації передміхурової залози МРТ використовується з 1980 р. Оцінка даних і складання висновку при інтерпретації зображень МРТ передміхурової залози проводяться за шкалою Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS, друга версія, 2014).

Зображення створюються з використанням мультипараметричного протоколу, що включає Т2-зважені зображення, дифузно-зважені зображення (DWI) і динамічне контрастне підсилення. Відповідно до системи PI-RADS оцінюються окремо периферійна і транзиторна зони простати. Уся послідовність зображень визначається за п’ятибальною шкалою:

• PI-RADS1: клінічно значущий рак вкрай маловірогідний;
• PI-RADS2: клінічно значущий рак маловірогідний;
• PI-RADS3: клінічно значущий рак сумнівний;
• PI-RADS4: клінічно значущий рак вірогідний;
• PI-RADS5: клінічно значущий рак вкрай вірогідний.

Критерії оцінки зображень периферійної і транзиторної зон наведено у таблиці.

Таблиця. Критерії оцінки Т2-зважених зображень та DWI передміхурової залози

Із доповіддю «Трансректальна біопсія передміхурової залози: методики, ефективність, недоліки» виступив к.мед.н, доцент кафедри урології, нефрології і андрології Харківського національного медичного університету, завідувач відділення онкоурології Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології імені В. І. Шаповала Г. Г. Хареба.

РПЗ – захворювання, що потребує обов’язкової патоморфологічної верифікації.

Показання до проведення біопсії простати:

• підвищення рівня простат-специфічного антигену (ПСА) у крові;
• виявлення при пальцевому ректальному дослідженні пухлини простати;
• візуалізація підозрілих на рак ділянок простати за результатами УЗД.

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урології (ЄАУ) біопсія передміхурової залози під контролем УЗД є стандартною діагностичною процедурою. Щодо доступу виконання цієї маніпуляції (трансректальний чи промежинний) чітких рекомендацій експерти ЄАУ не надають. Слід зазначити, що частота діагностування РПЗ є однаковою при обох доступах, проте при використанні промежинного методу спостерігається нижчий ризик розвитку інфекційних ускладнень. З урахуванням статистичних даних про найвищу (до 80% випадків) розповсюдженість раку у периферичній зоні простати рекомендується взяття біопсії саме з цієї ділянки. Сьогодні найкращим способом первинної біопсії вважається забір тканини з 12 точок.

Натепер для первинної діагностики РПЗ найчастіше використовується трансректальна біопсія простати (ТРБП) під контролем УЗД.

Переваги трансректального доступу:

• короткочасна процедура;
• можливість виконання в амбулаторних умовах;
• мінімальна травматизація тканин;
• відпадає необхідність застосування загальної анестезії або сильнодіючих місцевих анестетиків.

Недоліки ТРБП:

• можливість дослідження відносно меншої кількості зразків тканини порівняно з промежинним методом;
• вищий ризик інфікування;
• складність виявлення раку, локалізованого у передній частині простати.

У разі негативного результату первинної ТРБП показане повторне дослідження, якщо підозра на наявність РПЗ зберігається. Одним з методів для уточнення діагнозу РПЗ є сатураційна біопсія. При даному способі виконується взяття біоптатів з ≥ 20 (до 139) точок залози. Проведення сатураційної біо­псії як повторного дослідження сприяє виявленню раку у 30-43% випадків. Отже, якщо наявність пухлини не викликає сумнівів або виявлене при пальпації ущільнення не візуалізується, показано проведення ТРБП під контролем пальця.

Первинна промежинна біопсія (12-14 зразків) має переваги у разі необхідності взяття тканини з передньої частини залози. Результати і частота ускладнень при трансректальному і трансперинеальному доступах виконання сатураційної біопсії є аналогічними.

Проблемі виконання біопсій також була присвячена доповідь професора Е. О. Стаховського «Промежинна біопсія передміхурової залози: методика, ефективність та недоліки».

Біопсія передміхурової залози є золотим стандартом діагностики раку. На сучасному етапі використовуються такі методики:

• ТРБП під пальпаторним контролем;
• ТРБП під контролем УЗД;
• біопсія під контролем МРТ;
• під контролем поєднаного зображення МРТ і трансректального УЗД (ф’южн-біопсія).

Прицільна біопсія повинна виконуватися тільки при відомій локалізації пухлинного осередка.

Показання до трансперитонеальної біопсії:

• наявність хронічних захворювань кишечника;
• підвищений ризик інфікування та сепсису (цукровий діабет, імуносупресія тощо);
• локалізація пухлини в ділянці верхівки або передньої частини передміхурової залози;
• об’єм простати > 40 см³;
• відсутність анального отвору внаслідок попередніх хірургічних втручань.

Доповідач повідомив результати ряду зарубіжних досліджень, у яких порівнювали ефективність ТРБП і трансперитонеальної біопсії у діагностиці РПЗ. У більшості з них продемонстровано, що обидва доступи мають зіставні результати. Недоліками промежинної біопсії можна вважати необхідність госпіталізації хворого і проведення загальної анестезії.

На закінчення доповіді професор Е. О. Стаховський представив діагностичний алгоритм, розроблений у відділенні пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку. При визначенні у пацієнта підвищеного рівня ПСА і позитивних результатах пальцевого ректального дослідження виконується ТРБП під контролем УЗД. У випадках, якщо пухлина не пальпується ректально, хворого направляють на мультипараметричну МРТ, а після – виконують трансректальне УЗД. Виходячи з результатів цих досліджень, обирається варіант біопсії: трансректальна, промежинна або когнітивна (уявне поєднання зображень). Більш доцільним методом у цих випадках є промежинна біопсія.

Ю. В. Вітрук, к.мед.н., завідувач відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку виступив із доповіддю «Переваги комбінованої хіміогормонотерапії первинно-мета­статичного гормон-чутливого раку передміхурової залози».

На початку презентації доповідач представив дані щодо змін показника виживаності протягом усіх років розробки і впровадження лікування метастатичного раку передміхурової залози (мРПЗ). Так, за результатами дослідження Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE, 2016), адекватна терапія сприяє досягненню виживаності до 65 міс.

Стратегія підвищення показника виживаності при мРПЗ може включати ранній початок лікування або впровадження нових лікарських засобів, або комбінацію існуючих препаратів.

Вперше переваги комбінованого лікування продемонстровані у дослідженні Chemohormonal Therapy versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer (CHAARTED, 2015), в якому пацієнти отримували стандартну гормональну терапію або її комбінацію з хіміотерапією. У другій групі загальна виживаність пацієнтів становила 57,6 проти 44 міс у першій. У підгрупі хворих з високим ризиком метастазування відмічена ще більша перевага комбінованої терапії (різниця показників загальної виживаності у групах дорівнювала 17 міс).

У вже згаданому дослідженні STAMPEDE продемонстровано, що додавання хіміотерапії доцетакселом до тривалої андрогенної депривації сприяє поліпшенню загальної виживаності хворих на РПЗ.

Аналогічні результати було отримано у подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні ІІІ фази LATITUDE (2017), у якому порівнювали ефективність терапії абіратероном у поєднанні з преднізолоном і стандартним лікуванням з андрогендеприваційною терапією.

Висвітлюючи перспективи підвищення показника виживаності при мРПЗ, Ю. В. Вітрук провів паралель між цією патологією і ВІЛ/СНІД. Встановлено, що монотерапія імунодефіциту послідовно призводить до формування стійкості до різних препаратів. Упровадження комбінації антиретровірусної терапії в 90-х роках минулого сторіччя стало одним з найбільш вражаючих досягнень медичної науки, і сьогодні хворі, які рано отримують комбіноване лікування, можуть очікувати на добрий результат. Вочевидь, результати лікування раку простати, який є гетерогенним як клінічно, так і гістологічно, також можна покращити шляхом комбінованої терапії.

Сьогодні експерти Європейського товариства медичної онкології рекомендують комбінацію андрогендеприваційної терапії з доцетакселом як першу лінію терапії хворих на гормон-чутливий мРПЗ (рівень доказовості 1А).

Від групи авторів (академік НАН України, д.мед.н., професор В. Ф. Чехун; д.біол.н. Н.Ю Лук’янова; Т. В. Задворний) Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології імені Р. Е. Кавецього НАН України доповідь «Молекулярно-біологічні та епігенетичні маркери раку передміхурової залози» презентував Т. В. Задворний.

Натепер єдиним маркером, що використовується в клініці для скринінгу та моніторингу РПЗ, є ПСА. У той же час у низці багатоцентрових досліджень продемонстровано, що визначення цього показника не дозволяє з високим рівнем достовірності прогнозувати агресивність перебігу РПЗ. Тому доцільним є пошук нових прогностичних біомаркерів даної патології.

Доповідач представив результати власного дослідження, у якому порівнювали експресію декількох маркерів (лактоферин; пухлинно-стовбурові клітини CD44 i CD24; рівень мРНК NANOG) у пухлинній тканині хворих на РПЗ.

Схема. Алгоритм прогнозування агресивності перебігу РПЗ

 

Схема. Алгоритм прогнозування агресивності перебігу РПЗ

На основі отриманих результатів авторами було розроблено алгоритм прогнозування агресивності перебігу РПЗ (схема).

Огляд підготувала Вікторія Лисиця