Медикаментозная экспульсивная терапия: эффективность и безопасность тамсулозина

Авторы некоторых недавно проведенных исследований подвергли сомнению клиническую целесообразность применения медикаментозной экспульсивной терапии. С целью оценки эффективности и безопасности тамсулозина для облегчения отхождения конкрементов в Китае было проведено мультицентровое проспективное рандомизированное исследование. Представляем вашему вниманию обзор статьи Zhangqun Ye, Guohua Zeng, Huan Yang et al., в которой изложены его результаты.

Медикаментозная экспульсивная терапия – это метод лечения, который заключается в назначении лекарственных средств (в частности селективного блокатора α-адренорецепторов тамсулозина) с целью расслабления гладкой мускулатуры и ингибирования перистальтики мочеточника. Эффективность тамсулозина была оценена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях и нескольких метаанализах. В целом результаты проведенных испытаний подтвердили целесообразность использования данного препарата для достижения более высоких показателей частоты выведения камней наряду с меньшей потребностью в аналгезии.

В предыдущем исследовании (2011), проводимом авторами статьи, было продемонстрировано превосходство тамсулозина над нифедипином в купировании почечной колики и облегчении отхождения конкрементов мочеточника.

В руководстве Европейской ассоциации урологии (2017) по ведению пациентов с уролитиазом применение α-адреноблокаторов рекомендовано в качестве одной из опций медикаментозной экспульсивной терапии, а именно для изгнания дистальных камней мочеточника размером > 5 мм. Вместе с тем в литературных источниках имеются сведения, позволяющие усомниться в эффективности α-адреноблокаторов в лечении мочекаменной болезни.

С целью разрешения этих противоречий было организовано мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием пациентов с почечной коликой, спровоцированной конкрементами мочеточника.

Материалы и методы исследования

Участники были включены в исследование при соответствии следующим критериям:

• возраст 18-60 лет;
• экстренная госпитализация по поводу почечной колики;
• наличие единичного камня в дистальном отделе мочеточника размером 4-7 мм, подтвержденное при обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ и/или бесконтрастной компьютерной томографии;
• унилатеральная локализация.

Критерии исключения:

• гипертермия;
• инфекции мочевыводящих путей;
• тяжелый гидронефроз;
• почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73м²);
• аномалии развития (единственная почка, подковообразная почка, удвоение мочевыделительной системы);
• уретростеноз;
• стриктура мочеточника в анамнезе;
• сахарный диабет;
• артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.);
• диагностированная беременность или подозрение на таковую;
• применение α-адреноблокаторов или кортикостероидов;
• хирургическое вмешательство на мочеточнике ипсилатерально или эпизоды спонтанного отхождения камня в анамнезе;
• известная или подозреваемая гиперчувствительность к изучаемым медикаментам.

Пациенты были рандомизированы на две равные группы, в одной из которых получали тамсулозин (0,4 мг/сут), в другой – плацебо. Прием препаратов продолжали до спонтанного отхождения камня (максимально в течение 28 дней) или до появления необходимости проведения вмешательства. Больным еженедельно проводили бесконтрастную компьютерную томографию брюшной полости. Кроме того, им при необходимости разрешалось использовать аналгезирующий препарат (суппозитории с диклофенаком 50 мг).

Первичной конечной точкой была частота выведения камня. Вторичные конечные точки включали время до изгнания камня, частоту использования анальгетиков во время лечения, среднюю дозу анальгетика при рецидивирующей почечной колике, а также частоту развития побочных эффектов.

Результаты

В исследование было включено 3296 пациентов; 1642 – входили в группу тамсулозина и 1654 – в группу плацебо. Обе группы были сопоставимы по демографическим и исходным характеристикам, в т.ч. по размеру камня (группа тамсулозина – 5,8 мм, плацебо – 5,7 мм).

В соответствии с полученными результатами при использовании тамсулозина достигнута более высокая частота выведения дистальных камней мочеточника по сравнению с плацебо (86 против 79%; p < 0,001) (табл. 1). Кроме того, в группе активного лечения был проведен анализ первичной конечной точки в подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу участников, стороне пораженного мочеточника и размеру камня. Согласно результатам такого анализа, тамсулозин оказывает значительное влияние на изгнание более крупных камней по сравнению с более мелкими. Различий в аспекте возраста, гендерной принадлежности и латерализации конкремента не обнаружено.

В отношении вторичных конечных точек получены следующие результаты. Применение тамсулозина ассоциировалось с более коротким периодом до изгнания дистальных камней мочеточника по сравнению с плацебо (148,3 против 248,7 ч; p < 0,001). У пациентов, получавших тамсулозин, реже наблюдалось рецидивирование почечной колики (1,9 против 9,4%; p < 0,001). Кроме того, им потребовалась более низкая доза диклофенака по сравнению с плацебо (86 против 236 мг; p < 0,001) для купирования болевого синдрома. В то же время между обеими группами не было выявлено существенной разницы (5,6 против 5,1%; p = 0,54) в частоте побочных эффектов. Возникшие в ходе лечения неблагоприятные явления перечислены в таблице 2.

Обсуждение

На сегодняшний день, насколько нам изве­стно, – это крупнейшее многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности тамзулозина. Авторами было продемонстрировано, что использование данного препарата является клинически эффективным и безопасным у лиц с дистальными камнями мочеточника и почечной коликой. При анализе в подгруппах обнаружена особая клиническая польза тамсулозина в выведении конкрементов размером > 5 мм. Полученные результаты дополнили доказательную базу эффективности тамсулозина в лечении мочекаменной болезни с большими дистальными камнями мочеточников.

В данном исследовании обнаружено, что применение тамсулозина способствует значительному снижению интенсивности почечной колики (понадобилось значительно реже применять аналгезирующие средства по сравнению с плацебо). Предполагается, что воздействие медикаментозной экспульсивной терапии на пассаж камня опосредуется путем расслабления гладких мышц мочеточника вследствие блокады α-адренергических рецепторов. Физиологически наиболее концентрировано α₁-адренорецепторы располагаются в дистальном отделе мочеточника, что обусловливает наиболее высокий потенциал положительного эффекта α-адреноблокаторов при конкрементах этой локализации. Аналогично результатам ранее опубликованных рандомизированных клинических исследований авторы представленного испытания обнаружили значительно более высокую частоту и меньшее время до изгнания дистальных камней мочеточника при приеме тамсулозина по сравнению с плацебо.

В недавно проведенных исследованиях Pickard et al. (2015) и Furyk et al. (2016) поставлена под сомнение терапевтическая приемлемость медикаментозной экспульсивной терапии. Однако следует учитывать, что в упомянутых исследованиях участвовали пациенты, у которых размер конкрементов был < 5 мм. Таким образом, можно отметить, что выводы Pickard et al. и Furyk et al. согласуются с таковыми авторов исследования, представленного в статье.

Результаты нескольких опубликованных метаанализов по оценке клинической эффективности медикаментозной экспульсивной терапии свидетельствуют о ее положительном влиянии. Согласно результатам двух систематически обзоров, частота отхождения камней на фоне приема α-адреноблокаторов составила 53-90% (Hollingsworth et al., 2006) и 77-90% (Seitz C., 2010). В исследовании Hollingsworth et al. (2016) был проведен анализ данных, полученных в подгруппах, стратифицированных по размеру камня. Было обнаружено значительное преимущество α-адреноблокаторов для изгнания более крупных камней (на 57% больше, чем в контрольной группе). Wang et al. (2017) обобщили данные восьми рандомизированных клинических исследований, продемонстрировав более высокую частоту отхождения крупных конкрементов у пациентов, получавших тамсулозин.

Выводы

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что применение тамсулозина значительно облегчает пассаж дистальных камней мочеточника и способствует купированию почечной колики. Анализ данных в подгруппах продемонстрировал высокую частоту изгнания камней размером > 5 мм при приеме тамсулозина и вместе с тем отсутствие разницы по сравнению с плацебо в отношении конкрементов ≤ 5 мм.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Zhangqun Ye, Guohua Zeng, Huan Yang et al. Efficacy and Safety of Tamsulosin in Medical Expulsive Therapy for Distal Ureteral Stones with Renal Colic: A Multicenter, Randomized,Double-blind, Placebo-controlled Trial. European Urology. 2018. 73. 385-391.